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RESUMO HÉRNIAS

Maria Clara Valente

 ANATOMIA DA REGIÃO INGUINAL:


 Pele rebate, atinge o subcutâneo que é dividido em fáscia de camper (TCF mais delgada
que a scarpa, basicamente não se vê), TCS e a fáscia de scarpa (em continuidade com a
bolsa escrotal vai formar-se a túnica dartos), aponeurose (TCD) do músculo oblíquo
externo, músculo oblíquo interno, músculo transverso do abdome, fáscia transversalis
(nervo ilio-inguinal próximo ao funículo)
 M. oblíquo interno insere-se no tubérculo púbico e forma um arco inguinal, o transverso
também se insere no tubérculo púbico e também forma um arco (tendão conjunto,
atualmente área conjunta)
 Deixam uma área de fraqueza abaixo dessa foice, é uma área mais propensa a herniação.
Pior em pessoas que possuem uma área de inserção alta.
 Quem dá origem ao m. cremaster é o músculo oblíquo interno e reveste o funículo
espermático
 Trigono de Hasselbach (diferencia hérnia inguinal direta e indireta – hérnia indireta tem
origem congênita manutenção do pertuito peritoneovaginal): vasos epigástricos
inferiores, borda lateral do reto abdominal e o ligamento de poupart (inguinal).
 Quais músculos formam a região inguinal: oblíquo externo, interno e transverso do
abdome
 Quais nervos passam pela região inguinal? De cima para baixo, nervo ilio-hipogástrico
(mais lesado, incisão do oblíquo externo), ilio-inguinal (corre junto com o funículo) e ramo
genital do genitofemural (dentro do funículo)
 Quais vasos? Plexo panpiniforme, a. testicular e vasos epigástricos
 Quem compõe a área conjunta? Tendão do oblíquo interno e transverso abdominal
 HÉRNIAS INGUINAIS:
 São as hérnias mais comuns 75%, sendo as indiretas as mais comuns. Esta condição é mais
comuns em homens e do lado direito, isso devido à atrofia mais tardia do conduto
peritoneovaginal (CPV).
 As hérnias indiretas são secundárias a alterações congênitas decorrentes do não
fechamento do CPV, uma espécie de túnel criado pela descida do testículo. Normalmente
esse conduto é obliterado totalmente, recebendo o nome de ligamento de Cloquet. O
equivalente feminino é o divertículo de Nuck, decorrente da descida do ovário.
 Se não há o fechamento, há uma maior predisposição ao aparecimento de: hérnias,
hidrocele do cordão e hidrocele comunicante.
 Lateralmente aos vasos epigástricos inferiores – indiretas – e mediais – diretas
 Qual o exame padrão-ouro diagnóstico? Exame físico. Como é feito?
 Queixas mais frequentes? Dor e sensação de peso relacionado ao esforço.
 Como as hérnias podem se apresentar? Redutível – sai enquanto faz valssalva e para
quando interrompe a manobra, o saco herniário retorna à cavidade abdominal
espontaneamente ou através da manobra de Taxe, Encarcerada - chega com a hérnia e
não tem dor (cirurgia deve ser feita o quanto antes) e não é redutível, Estrangulada –
comprometimento vascular, dor, sofrimento visceral (urgência).
 EXAME FÍSICO: deve ser realizado com o paciente em pé. Deve-se observar a presença de
abaulamento na região inguinal em repouso e durante a manobra de Valsalva. Em hérnias
volumosas o saco herniário pode insinuar-se para dentro da bolsa escrotal, o que define
as hérnias inguinoescrotais. A seguir, é feita a manobra para identificar se a hérnia é direta
ou indireta. O examinador introduz o dedo no anel inguinal externo que é palpado através
da bolsa escrotal; introduzimos o indicador na porção mais inferior da bolsa escrotal e
invaginamos o saco herniário para o interior do canal inguinal, até encontrarmos o orifício
inguinal externo. Solicitamos que o paciente realize a manobra de Valsalva. Caso a
protrusão venha de encontro ao dedo, é indireta, já se for sentida na polpa digital é direta.
Ou realiza-se a manobra de Landivar (obstrui o anel interno por cima da pele e pede para
fazer Valsalva. Se houver abaulamento trata-se de hérnia direta, pois o orifício de saída
do saco herniário indireto (anel interno) está obstruído). Por fim, checar a presença de
outras hérnias.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: hidrocele, varicocele, linfonodomegalia inguinais, lipomas e
tumores do testículo e epidídimo.
 Fatores de risco associados? Todo fator que leva ao aumento da pressão abdominal. HPB,
tosse crônica, constipação, cirrose é a principal (ascite) e pressão abdominal.
 HÉRNIA DIRETA SÓ TEM A VER COM FRAGILIDADE DA PAREDE ABDOMINAL POSTERIOR.
Mais comum a direita devido a descida do PPV.
 Classificação de Nyhus:
 TIPO I – hérnia indireta com anel inguinal profundo está normal (até 2cm), típica de
criança, pertuito peritoneovaginal ainda não fechou. Por isso não se coloca tela em
crianças.
 TIPO II – hérnia indireta com anel inguinal interno alargado, porém com parede posterior
preservada (não é muito grande, pois o alargamento do AII exagerado destrói a parede
posterior.
 TIPO III – Defeitos na parede posterior
 A – Hérnia direta (doença do colágeno, inserção alta)
 B – Hérnia indireta com alargamento do anel interno e destruição da parede posterior
(mista) - grande
 C – Hérnia femoral
 TIPO IV – Hérnias recidivadas
 A – Direta
 B – Indireta
 C – Femoral
 D – Mistas ou combinadas
 Classificação de Gilbert
 TIPO I – Hérnia indireta, anel inguinal interno não dilatado.
 TIPO II – Hérnia indireta, anel inguinal interno dilatado <2cm ou menos de uma polpa
digital.
 TIPO III – Hérnia indireta ou escrotal, anel dilatado > 2cm ou mais de duas polpas digitais
 TIPO IV – Hérnia direta com destruição da parede posterior
 TIPO V – Hérnia direta recorrente no tubérculo púbico ou diverticular
 TIPO VI – Hérnia combinada direta/indireta
 TIPO VII – Hérnia femoral
 Tratamento:
 EXCLUSIVAMENTE CIRÚRGICO
 A decisão quanto ao momento cirúrgico adequado irá depender do tipo de hérnia. Os
pacientes que apresentam encarceramento agudo referem história de dor aguda na
região inguinal, geralmente após algumas situações de aumento súbito da pressão
abdominal, acompanhada de abaulamento irredutível.
 Excluída a possibilidade de estrangulamento: redução manula (manobra de Taxe), uso de
analgésicos, pode-se usar a posição de trendelenburg para facilitar. Se for irredutível ->
tratamento cirúrgico imediato (risco de encarceramento).
 Como excluir estrangulamento: presença de achados de obstrução intestinal (distensão
abdominal, parada da eliminação de gases e fezes, náuseas e vômitos), mas paciente em
BEG, hemodinamicamente estável, sem sinais de peritonite, sem dor abdominal ou
inguinal intensa e exames laboratoriais sem alterações, pode-se tentar a redução manual.
 Um tempo de evolução inferior a 6h fala a favor de ausência de sofrimento isquêmico
das estruturas.
 REDUÇÃO PROIBIDA: sinais de comprometimento isquêmico, queda do estado geral,
hiperemia local, dor local intensa, dor abdominal intensa, hipotensão, alteração em
exames laboratoriais e de imagem (leucocitose e sinais de isquemia na TC). Se evolução
maior que 6-8h muito provável que já apresente algum dos sinais acimas, intervenção
cirúrgica imediata é recomendada.
 HÉRNIA ESTRANGULADA É EMERGÊNCIA CIRÚRGICA, A ABORDAGEM DEVE SER
PREFERENCIALMENTE ATRAVÉS DA REGIÃO INGUINAL, POIS PERMITE A REALIZAÇÃO
DA ENTERECTOMIA SEGUIDA DE ANASTOMOSE PRIMÁRIA.
 A LAPAROTOMIA EXPLORADORA SÓ É RECOMENDADA NO CASO DE REDUÇÃO
ACIDENTAL OU INDEVIDA DE SACO HERNIÁRIO ESTRANGULADO, COMO PODE
ACONTECER DURANTE A INDUÇÃO ANESTÉSICA.
 LICHTENSTEIN – padrão ouro, reparo com menos de 1% de recidiva. Tension free e
correção com tela.
 BASSINI E ZIMMERMAN – da parede posterior, vycril, reforça a parede posterior. Tendão
conjunto no ligamento inguinal (bem na beirada, pois é o mesmo local que vai colocar a
tela, sutura em chuleio) e fáscia transversalis na cinta ileopectinea (ZIMMERMAN). São
usadas em cirurgia contaminada, pois não pode-se usar tela.
 SHOULDICE: mais complexa de se realizar. Imbricação de 4 planos músculo-aponeuróticos
– fáscia transversalis fixa no transverso, traz o transverso e fixa no o. interno, traz o o.
interno e fixa no externo. Canadá.
 STOPPA: reparo pré-peritoneal. Bom para hérnias RECIDIVADAS. Incisão suprapúbica,
descolamento pré-peritoneal e colocação de tela por baixo. Reparo pré-peritoneal,
músculos todos acima. Corrige sem usar um sítio já operado.
 VIDEOLAPAROSCOPIA TEP (retroperitoneal) E TAPP (transperitoneal): negativo: aumenta
o custo e risco anestésico. Positivo: retorno precoce às atividades e menos dor (principal
complicação pós-operatória. Paciente com DPOC não suporta um pneumoperitoneo.
 TÉCNICA DE LINCHEINSTEIN: primeiro tempo – reforço da parede posterior, rebate o
funículo espermático. Vai suturando o tendão conjunto com o ligamento inguinal, até
chegar no anel inguinal interno, se faz um novo anel inguinal só com o reforço da parede
posterior (BASSINI). Segundo tempo – colocação da tela. Tela de polipropileno, faz uma
incisão no meio dela, onde será o novo anel inguinal, coloca em cima do local e vai fixando
ao redor da região de fraqueza. O primeiro ponto é no tubérculo púbico, local de maior
recidiva. Passa o funículo por dentro da tela. Fixa no ligamento inguinal e no oblíquo
interno. Fixa a outra ponta da tela no ligamento inguinal e fixa na outra extremidade da
tela, é o ponto de Lincheinstein. “Tension Free”- LEMBRAR.
 TÉCNICA DE BASSINI: reforço suturando o ligamento inguinal com o tendão conjunto. O
último ponto é dado próximo ao funículo espermático, criando um novo anel inguinal
interno.
 ZIMMERMAN: ao invés de pegar no ligamento inguinal, pega na fáscia transversalis.
 SHOULDICE: disseca até a fáscia transversalis e faz um corte. Tendo dois planos. Dobra
um dos planos e sutura uma na outra. A ponta dobrada sutura no transversal. Sutura o
transversal sobre o interno. Sutura o interno no externo. E depois o externo no próprio
externo, criando 4 camadas. Planos imbricados.
 TEP – TOTALLY EXTRAPERITONEAL APPROACH: sem pneumoperitoneo. Entra com o
oscópio pelo umbigo e passa até chegar próximo ao peritoneo, insufla um balão e cria
uma espaço o extraperitoneal. Entra com as pinças e a tela e fixa a tela.
 TAP – Transabdominal Preperitoneal Approach: entra, faz o pp, olha para a região
inguinal, corta o peritoneo, entra na região pré-peritoneal, coloca a tela e depois rafia o
peritoneo. Tela não pode ficar em contato com viscera abdominal.
 Você pode transformar uma TEP numa TAP, quando há ruptura do peritoneo na TEP.
 QUAL A MELHOR TÉCNICA? 1) QUEIXA – CRESCIMENTO – CIRURGIA
 2) QUEIXA – DOR – TC DE ABDOME, USG INGUINAL, RM ABDOME
 SE HÉRNIA ENCARCERADA: ABERTA. VIDEO AUMENTA A PRESSÃO ABDOMINAL E NÃO
CONSEGUE REDUZIR, ALÉM DE ESTAR MUITO ADERIDA.
 SE UNILATERAL: ABERTA (MAIOR PARTE DOS CIRURGIÕES) OU VÍDEO.
 SE BILATERAL: VIDEO, POIS COM UMA SÓ INCISÃO CONSEGUE COBRIR OS DOIS LADOS
COM UMA ÚNICA TELA E INCISÃO. MENOR TEMPO CIRÚRGICO E MENOS DOR.
 RECIDIVADA: SE FOI OPERADA PRIMEIRO POR VIDEO, A MELHOR É ABERTA. E VICE-VERSA.
OU SEJA, ALTERNAR A TÉCNICA.
 COMPLICAÇÕES:
COMPLICAÇÃO ABERTO LAPAROSCÓPICO
INTRAOPERATÓRIO 1,9% 4,8%
PRECOCE 19,4% 24,6%
RETENÇÃO URINÁRIA 2,2% 2,8%
INFECÇÃO URINÁRIA 0,4% 1%
ORQUITE 1,1% 1,4%
INFECÇÃO DA FERIDA 1,4% 1%
NEURALGIA, DOR 3,6% 4,2%
RISCO DE VIDA 0,1% 1,1% (DE CARA ARTÉRIA E
VEIA FEM. ALÉM DO
PNEUMOP. RISCO DE
PEGAR GRANDES VASOS)
TARDIA 17,4% 18%
SEROMA – MAIOR COMP. 3% 9%
DE TODO PROC. CIRUR.
ORQUITE CRÔNICA 2,2% 1,9%
INFECÇÃO DA TELA 0,6% 0,4%
DOR CRÔNICA 14,3% 9,8%
RECORRENCIA 4,9% 10,1%
 Infecção da ferida – complicação muito comum, risco estimado de 1-2%, menos comum
nos reparos videolaparoscopicos e associação com comorbidades do paciente
(obesidade, diabetes, tabagismo x paciente hígido) e antibioticoprofilaxia (a critério do
cirurgião devido ao reparo utilizar prótese), lesões nervosas – causa a dor crônica, os
nervos que correm na região: íleo-inguinal, íleo-hipogástrico, ramo genital do nervo
genitofemoral e ramo femoral do n. genitofemoral; se o paciente sente dor um cima da
ferida – íleo-hipogástrico; se na face medial da coxa – íleo-inguinal; se sente parestesia –
secção completa do nervo, (prefiro parestesia do que dor crônica – por isso alguns
seccionam o íleo-hipogástrico); se na face anterior da coxa – ramo femoral do nervo
genitofemoral – videolaparoscopia; se na bolsa escrotal – ramo genital do nervo
genitofemoral, orquite isquêmica – trombose das veias do plexo panpiniforme – como o
funículo é reparado, por manipulação cirúrgica, acaba mexendo muito na vascularização
e causando estase venosa – congestão testicular e com o passar dos meses atrofia
testicular, congestão venosa e aumento testicular, lesão do ducto deferente – muito rara,
quando se abre a ap. do oblíquo externo isola o funículo, uma das primeiras coisas a
serem palpadas quando está difícil de encontrar o funículo, basicamente uma vasectomia,
recorrência – ocorre entre 1-3% dos casos em 10 anos, diretas são mais propícias a
recorrência do que a indireta, pois nas diretas o fator causal normalmente continua. A
taxa de vídeo e convencional são iguais, não se vê uma melhor que a outra, com mais
benefícios. O tratamento sempre envolve técnica alternativa.
 25% das outras hérnias:
 HÉRNIAS FEMORAIS
 3% das hérnias
 Encontradas em mulheres obesas acima de 45 anos
 20% dos casos são bilaterais
 Rebatendo o ligamento inguinal para cima, no trígono.
 Mais comuns em mulheres e obesas, mais comum do lado direito, canal femoral é
estreito, do lado esquerdo o colón sigmoide fecha a região e impede a passagem de
estruturas. No direito não tem, mais fácil a herniação. As hérnias femorais são mais fáceis
de estrangular devido ao canal femoral ser estreito e mais rígido.
 Trígono femoral é importante para cirurgião vascular, ligamento inguinal superiormente,
sartório (medial) e adutor longo
 Canal femoral, fica medialmente a veia femoral e abaixo do ligamento inguinal
 Técnica de McVay: rebate o ligamento inguinal para cima, rafia o ligamento de cooper no
tendão conjunto. Quando chega na veia femoral para de rafiar no tendão conjunto e
passa para a rafiar no ligamento inguinal. Técnica de litchenstien para hérnia femoral,
pega a tela, faz um charuto e coloca dentro do canal, a tela é fixada na região medial, no
ligamento inguinal, inferior no ligamento pectíneo e não dá o lateral para livrar a veia
femoral.
 HÉRNIA UMBILICAL
 Comum em criança. Persistência do anel umbilical após o nascimento. Se o defeito for
pequeno (<2cm), não opera e espera até os 5 anos, pois pode haver o fechamento
espontâneo. OPERAR SE: não fechar após 4-6 anos, >2cm, associada à DVP, concomitante
a hérnia inguinal
 Adultos com aumento da pressão abdominal constante, obesidade (s/visc), gravidez
(s/visc), ascite (concomitância a presença de vísceras abdominais no saco herniário),
esportista e HPB. OPERAR SE: hérnia sintomática e concomitante à ascite volumosa.
 Defeitos com >2cm corrigir logo
 Tratamento eletivo durante o transplante hepático, se estiver na fila de transplante.
Tratamento de urgência em caso de ruptura.
 Tela de polipropileno se anel > 3cm (2,5cm)
 HÉRNIA EPIGÁSTRICA
 Qualquer hérnia entre o xifoide e o umbigo, na linha alba. Não costuma conter vísceras.
Afeta 3-5% da população, é mais comum em homens.
 Dor muito intensa, difícil de palpar, normalmente é pequena. Dor surda em mesogástrio,
recorrer a exame de imagem. Melhora quando dorme. Tratamento é cirúrgico.
 Outros efeitos associados em 20% dos casos, ou seja, normalmente existe mais de um. Se
forem muitos -> tela.
 HÉRNIA INCISIONAL
 Deiscência aponeurótica pós cirúrgica. Se não houve deiscência de pele, espera, a região
vai reperitonizar e depois hernia. Prefere-se a correção aberta.
 CAMADAS: PERITÔNEO/VISCERAS, MUSCULO-APONEUROTICO, TCS E PELE
 Normalmente infecção do sítio cirúrgico, obesidade, diabetes, ascite, quimioterapia para
o CA, idade avançada, neoplasia – ÍNDICE DE RECIDIVA AUMENTADO.
 Defeito < 2cm = reparo primário
 Defeito> 2 cm = tela de polipropileno
 Preferencialmente abordagem convencional para a retirada da pele.
 HÉRNIAS ESPECIAIS:
 LITTRÉ – era um francês cirurgião e anatomista, ao operar uma hérnia inguido-escrotal e
ao explorar o saco herniário percebeu que havia conteúdo visceral, uma alça de delgado,
uma “língua”. Era um divertículo de Meckel á 20cm da válvula ileocecal, normalmente no
íleo, costuma ter mucosa gástrica ectópica nele, por isso produz ácido que, quando em
contato com a mucosa intestinal, ocorre sangramento e evolui com diverticulite,
hemorragia digestiva. O divertículo tinha base larga, não ressecou (indicações para
ressecar: se de base curta, inflamado, complicado).
 AMYAND – dor em FID e abaulamento. Ou é apendicite ou é uma hérnia estrangulada.
Presença de apendicite dentro do conteúdo do saco herniário de uma hérnia inguinal.
Presença de apêndice no saco herniário, mas a descrição original foi apendicite.
 DE GARENGEOT – também escreveu uma hérnia com apendicite dentro, mas era uma
hérnia femoral.
 RICHTER – hérnia umbilical que tinha apenas uma alça de delgado entrando parcialmente
(borda antemesentérica), necrose por pinçamento, com estrangulamento, sem pegar
toda a circunferência, de uma alça de delgado, não importando o local onde ela estiver.
Uma causa muito comum são os portais da videolaparoscopia.
 SPHIGEL – acima da linha semilunar – dois folhetos, abaixo – só um folheto, fáscia
transversalis. São as hérnias que surgem na linha semilunar ou de Sphigel. É difícil de
visualizar na inspeção, sendo de difícil diagnóstico. Uso de métodos de imagem, USG, TC
(melhor exame) ou RM. Paciente queixa de muita dor e não pode haver incisão no local.
 LOMBARES – são as do trígono superior – Gryenfelt - (borda inferior da décima segunda
costela, músculo denteado menor e o oblíquo interno) e do trígono inferior – Petit - (crista
ilíaca, latíssimo do dorso e oblíquo externo).
 Reparo é feito com sutura e fios inabsorvíveis e tela, em pacientes mais idosos evita-se o
uso de tela (complicações da presença de corpo estranho)
 Hérnia obturadora: mais comum em mulheres e pessoas debilitadas, fraqueza da
membrana obturatória, herniação do nervo obturatório. Compressão do nervo
obturador. SINAL DE HOWSHIP-ROMBERG – sinal em toda a parte interna da coxa, não
melhora a movimentação, as vezes melhora sem explicação plausível.
 Hérnia por deslizamento: parte da parede do saco herniário é formado por viscera.
Normalmente cólon e bexiga. É uma variante das hérnias inguinais indiretas.