Management of Diabetic Foot Ulcers: A Review

La prevalencia de la diabetes mellitus (DM) está creciendo en proporciones epidémicas en los EE.
UU. Y se ha informado que es la razón más común para los ingresos hospitalarios en los países
occidentales. Sigue habiendo un aumento alarmantemente constante en la incidencia de DM tipo
2 (DM2), especialmente entre los jóvenes y los obesos. Las complicaciones a largo plazo
relacionadas con la diabetes también es probable que aumenten en la prevalencia. En particular,
el pie diabético está asociado con la morbilidad y la discapacidad, lo que conduce a un deterioro
significativo de la calidad de vida. Las personas con DM desarrollan úlceras del pie debido a
neuropatía (deficiencias sensoriales, motoras y autonómicas), isquemia o ambas. La lesión inicial
puede ser por un traumatismo mecánico o térmico agudo o por un esfuerzo mecánico repetitivo o
continuo.

Desde ulceraciones en el pie hasta neuropatía y enfermedad vascular periférica, los desafíos son
importantes y pueden dar lugar a amputaciones e incluso a muerte prematura. Para abordar estos
desafíos, se debe emplear un diagnóstico temprano y un enfoque de equipo multidisciplinario.
Manejar las numerosas comorbilidades es esencial para el tratamiento.

Debido a la longevidad de los pacientes con DM, se espera que las complicaciones asociadas a la
diabetes aumenten en la prevalencia. La Asociación Estadounidense de Diabetes informó
recientemente que la DM2 representa alrededor del 90% al 95% de todas las personas con DM.
Hoy en día, muchas hospitalizaciones para pacientes con DM son para afecciones de las
extremidades inferiores, como ulceración, infección o gangrena. Las úlceras del pie diabético
(UPD) son dolorosas y costosas tanto para el paciente como para el sistema de atención médica.
Cada año, más de 1 millón de personas con DM en el mundo pierden una pierna como
consecuencia de esta enfermedad. La mayoría de las amputaciones relacionadas con DM están
precedidas por una úlcera en el pie.

Las ulceraciones del pie diabético son la afección del pie más común que conduce a la amputación
de la extremidad inferior (Figura 1). Alrededor de 14 millones de personas en los EE. UU. Con DM
diagnosticada y no diagnosticada experimentarán cambios patológicos en sus extremidades
inferiores que, cuando se combinan con traumatismos e infecciones menores, pueden provocar
problemas graves en los pies. Aunque la tríada de vasculopatía, neuropatía y susceptibilidad a la
infección son los principales factores permisivos en su patogénesis, la DFU también se puede
atribuir a otros factores de riesgo importantes. La presencia de neuropatía periférica y
enfermedad arterial periférica (PAD) se consideran los factores de riesgo más importantes para
todos los tipos de complicaciones del pie diabético.

El cuidado óptimo de la ulceración del pie depende de la comprensión del médico tratante de la
fisiopatología involucrada, la familiaridad con los principios de tratamiento aceptados y el
conocimiento de que un enfoque de equipo coordinado y multidisciplinario logrará mejor el
objetivo del salvamento de la extremidad. Se deben realizar todos los esfuerzos para prevenir las
lesiones en los pies y, cuando estén presentes, las úlceras existentes se deben tratar de manera
rápida y agresiva, lo que a menudo puede prevenir una exacerbación del problema y disminuir la
incidencia de amputaciones. Incluso cuando las úlceras se han curado, los pacientes con DM y los
antecedentes de una úlcera de la extremidad inferior deben considerarlo una afección de por vida
que requiere monitorización para evitar la recurrencia.
Esta revisión proporciona una breve descripción general de DFU, incluida la etiología, la
evaluación, el tratamiento y la prevención, para proporcionar a los médicos los marcadores
clínicos, la evidencia y las recomendaciones de tratamiento DFU.

ETIOLOGÍAS

Múltiples factores de riesgo contribuyen al desarrollo y la patogénesis de las UPD. La neuropatía y

la PAD son los principales factores en la patogénesis de las úlceras del pie diabético. Sin embargo,
hay varios factores adicionales que conducen a la aparición de complicaciones en el pie. Reiber y
sus colegas determinaron que el 63% de las úlceras de sus pacientes se atribuyeron a la tríada
crítica de neuropatía sensorial periférica, trauma y deformidad.

Otros factores también implicados en la vía causal a la ulceración fueron la isquemia, el callo y el
edema. La infección rara vez estuvo implicada en la etiología de estas lesiones, aunque una vez
que se ha desarrollado una úlcera, se descubrió que la infección y la EAP eran las principales

causas de la amputación. Muchos de los factores de riesgo para la úlcera del pie también son
factores predisponentes para la amputación, ya que las úlceras son los antecedentes primarios
que conducen a la amputación.

Otras causas que contribuyen a la ulceración que se han identificado son sexo (masculino),
duración de DM mayor de 10 años, edad avanzada, alto índice de masa corporal, ulceración previa
y otras comorbilidades, como retinopatía, nivel de hemoglobina glicosilada, movilidad articular
limitada, deformidad del pie (pie de Charcot, amputación parcial previa del pie, etc.), altas
presiones plantares y hábitos inadecuados de autocuidado del pie (Tabla 1).

EVALUACIÓN

La evaluación clínica debe incluir un examen minucioso y sistemático de la extremidad inferior al

iniciar el tratamiento con DFU. Es importante realizar una evaluación exhaustiva del tamaño y la
profundidad de la úlcera, y la evaluación debe incluir una descripción de su apariencia y la
medición de su diámetro en cada visita. La evaluación de la presencia de infección local y sistémica
y el potencial de osteomielitis, utilizando una pequeña sonda roma estéril, es fundamental para
determinar la profundidad de penetración y el seguimiento a lo largo de las vainas de los tendones
(Figura 2). El sondaje directo al hueso (prueba positiva de sonda a hueso) tiene un alto valor
predictivo para la osteomielitis subyacente, incluso sin signos agudos de infección. Además,
inspeccionar la herida por gangrena, necrosis, celulitis o infección e inspeccionar el calzado para
determinar su calce apropiado, objetos extraños y patrones de desgaste puede proporcionar
información sobre otras complicaciones y problemas subyacentes.

La enfermedad arterial periférica está directamente relacionada con los trastornos de las
extremidades inferiores, como la claudicación intermitente, el dolor en el esfuerzo, el dolor en
reposo y, en casos graves, la isquemia crítica de las extremidades y la gangrena. Los pulsos
bilaterales de las extremidades inferiores deben ser palpados rutinariamente. Cuando los pulsos
de la dorsal del pie o de la arteria tibial posterior están ausentes o disminuidos, se indican
presiones segmentarias Doppler a los dedos del pie, registro del volumen del pulso, presión de
perfusión cutánea o evaluación del oxígeno transcutáneo, y debe buscarse la consulta vascular.

La isquemia es causada por enfermedad arterial oclusiva periférica de vasos más grandes, no por
microangiopatía. La entrada deficiente de las arterias se asocia no solo con la cicatrización de la
úlcera dañada, sino también con la infección subsiguiente, la gangrena y la amputación.

La neuropatía periférica diabética se caracteriza por la pérdida de la sensación protectora, lo que

permite la ulceración en áreas de alta presión. La neuropatía sensorial periférica medida por los
umbrales de percepción de la vibración puede impartir un riesgo de ulceración de 3.4 veces a 32
veces. En varios estudios, se ha demostrado que los pacientes insensibles a un monofilamento de
10 g, comúnmente utilizados para evaluar la neuropatía periférica, tienen un riesgo de ulceración
de 2,2 a 18 veces mayor. En el amplio estudio poblacional Northwest West Diabetes Foot Care
Study, la pérdida de la sensibilidad protectora del monofilamento de 10 g aumentó el riesgo de
ulceración en un 80%, mientras que los reflejos anormales en el tobillo aumentaron este riesgo en
un 55%.

La neuropatía periférica se ha demostrado como un fuerte factor de riesgo para la ulceración del
pie en muchos estudios transversales y está presente en> 80% de los pacientes afectados. Estudios
recientes sugieren que la sensación de deterioro hace que el pie sea cada vez más vulnerable al
daño causado por lesiones mecánicas, térmicas o relacionadas con la presión. La neuropatía
autónoma en virtud de la anhidrosis posterior causa sequedad de la piel y, por lo tanto,
vulnerabilidad a la fisuración.

Las grietas no curadas en la piel pueden provocar fácilmente una infección, especialmente en
presencia de PAD. La neuropatía tiene una manifestación insidiosa y no homogénea, lo que
dificulta la identificación de su aparición y un desafío para los pacientes y los médicos.

Sacco y sus colegas revisaron la literatura actual y el Consenso Internacional sobre la

recomendación del Pie Diabético y concluyeron que se presta la mayor atención a los pacientes
con ulceración inminente del pie en lugar de intentar desarrollar y mejorar las técnicas de
evaluación que detectan deterioros tempranos. Proponen que se haga un esfuerzo para detectar
pacientes en riesgo de desarrollar polineuropatía diabética. Aunque el umbral de percepción de la
presión monofilamento de 10 g es una técnica de detección común para la detección temprana,
las pruebas del umbral de percepción de la vibración pueden ser más sensibles.

Los autores proponen que diferentes tamaños de monofilamentos probablemente podrían ayudar
a determinar el estado de la enfermedad, como lo hacen las pruebas de vibración. Además de la
considerable subjetividad de ambos métodos de evaluación de la sensibilidad, son
indiscutiblemente recursos clínicos que pueden contribuir a la detección temprana de DPN. Los
estudios futuros deberían centrarse en desarrollar estrategias de evaluación y herramientas que
detecten mejor los cambios neuropáticos tempranos. El diagnóstico precoz de problemas
inminentes ayudará a prevenir complicaciones que amenacen a los pacientes.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad del pie diabético se centra principalmente en evitar la
amputación de la extremidad inferior y se debe llevar a cabo a través de 3 estrategias principales:
identificación del pie en riesgo, tratamiento del pie con enfermedad aguda y prevención de
complicaciones adicionales. El objetivo principal en el tratamiento de las DFU es obtener el cierre
de la herida. El tratamiento precoz y agresivo de las UPD a menudo puede evitar una exacerbación
del problema y la posible necesidad de amputación. El objetivo de la terapia, por lo tanto, debe ser
la intervención temprana para permitir la pronta cicatrización de la lesión y, una vez curada, evitar
su recurrencia.

El manejo de la úlcera del pie está determinado en gran medida por su gravedad (grado),
vascularidad y presencia de infección. Se debe utilizar un enfoque de equipo multidisciplinario
debido a la naturaleza multifacética de las úlceras del pie, así como para manejar las numerosas
comorbilidades que acompañan a estos pacientes. La elección de los métodos de tratamiento está
determinada por las características del paciente y la úlcera. Igualmente importante es la capacidad
de los pacientes para cumplir con el tratamiento, así como con la ubicación y la gravedad de la
úlcera.

El reposo, la elevación y la eliminación de la presión (descarga) son componentes esenciales del

tratamiento y deben iniciarse en la primera presentación. Estudios recientes proporcionaron
evidencia que indicó que una descarga adecuada promueve una curación de DFU más rápida. El
calzado que no se ajusta bien debe desecharse y reemplazarse con un dispositivo de descarga
adecuado para mitigar la presión en el sitio de la úlcera. Aunque muchas modalidades de descarga
están actualmente en uso, solo unos pocos estudios describen la frecuencia y la tasa de curación
de heridas asociadas con su uso.

El yeso de contacto total (TCC) se considera la terapia estándar superior en el tratamiento de las
úlceras neuropáticas debido a su capacidad comprobada de redistribuir la presión, lo que
promueve el cierre expedito de la herida. Otro beneficio inherente es garantizar la adherencia del
paciente con la descarga y la reducción de los niveles de actividad. Los ensayos controlados
aleatorios previos han demostrado que los pacientes tratados con TCC curaron un mayor
porcentaje de úlceras plantares a un ritmo más rápido que los pacientes de los grupos de control.
Un único estudio demostró evidencia histológica de una angiogénesis más rápida con la formación
de tejido de granulación en el grupo de castración en comparación con el grupo de tratamiento
estándar.

Las desventajas potenciales del TCC incluyen la necesidad de experiencia en su aplicación

adecuada, la necesidad de cambios semanales de lanzamiento y los costos relacionados. Aunque
se han introducido varios dispositivos nuevos como alternativas al TCC, solo se han publicado
varios estudios clínicos que demuestran su eficacia.

Si no son factibles los rodamientos sin peso con muletas, silla de ruedas o dispositivos más
efectivos, incluso se puede usar un inserto atenuador de la presión en un zapato postoperatorio
simple hasta que se realice una derivación de especialidad.

El desbridamiento de los tejidos necróticos, callosos, fibrosos y senescentes es uno de los pilares
de la terapia de úlceras. Se considera el primer y más importante paso terapéutico que conduce al
cierre de la herida en pacientes con DFU. El tejido no saludable se debe desbridar bruscamente
para hacer que el tejido sangrante visualice por completo la extensión de la úlcera, así como para
detectar cualquier absceso o senos nasales subyacentes. Se ha informado que el desbridamiento
agudo regular (semanal) se asocia con una curación más rápida de las úlceras en comparación con
un desbridamiento menos frecuente.

Wilcox y sus colegas indicaron que el desbridamiento frecuente sanó más heridas en menos
tiempo (p <0,001). Cuanto más frecuente sea el desbridamiento, mejor será el resultado de la
curación. Existen diferentes tipos de métodos de desbridamiento, que incluyen quirúrgicos,
enzimáticos, autolíticos, mecánicos y biológicos. El desbridamiento quirúrgico o agudo puede
convertir una úlcera crónica en una herida aguda que tiene más probabilidades de cicatrizar. El
desbridamiento adecuado siempre debe preceder a la aplicación de agentes tópicos para la
curación de heridas, apósitos o procedimientos de cierre de heridas. Por el contrario, una herida
que no recibe el desbridamiento necesario es una que no ha sido tratada adecuadamente.

Existen numerosos tipos de apósitos que se han desarrollado en la última década y que
promueven la curación de heridas. Pocos han sido sometidos a estudios clínicos formales para
determinar la eficacia o la efectividad para ayudar a los médicos clínicos a utilizarlos.

Yazdanpanah y sus colegas argumentaron que los vendajes deberían conferir equilibrio de
humedad, secuestro de proteasa, estimulación del factor de crecimiento, actividad
antimicrobiana, permeabilidad al oxígeno y la capacidad de promover el desbridamiento autolítico
para facilitar la producción de tejidos de granulación y el proceso de re-epitelización. Además,
debe tener un tiempo prolongado de acción, alta eficiencia y protección contra la contaminación o
infección. El grupo notó que ningún vendaje individual cumple todos los requisitos de un paciente
diabético con úlcera de pie. La elección del vendaje depende en gran medida de las causas de DFU,
ubicación de la herida, profundidad, cantidad de cicatriz o mugre, exudados, estado de los
márgenes de la herida, presencia de infección y dolor, necesidad de adhesividad y conformabilidad
del vendaje (Tabla 2) .

TERAPIAS AVANZADAS

En 2003, Sheehan y sus colegas informaron que un cambio del 50% en el área de la úlcera del pie
después de 4 semanas de observación es un fuerte predictor de curación a las 12 semanas.
Además, las heridas que no logren una reducción del 50% en el área después de 4 semanas deben
volver a evaluarse y considerarse para modalidades de tratamiento avanzado si no existen
impedimentos identificados para la cicatrización de la herida. Estos hallazgos han servido como un
punto fundamental de decisión clínica en el cuidado de las UPD en los últimos años para la
identificación temprana de los pacientes que pueden no responder al estándar de atención. En la
actualidad, la mayoría de los protocolos de atención de heridas recomiendan el uso de terapias
estándar durante al menos 4 semanas antes de que se consideren las terapias avanzadas.

Se han logrado mejoras significativas en el tratamiento de las ulceraciones, y en la actualidad los

médicos tienen varias opciones terapéuticas avanzadas para el tratamiento de las UPD crónicas. Se
ha demostrado que estas nuevas tecnologías aumentan la probabilidad de cierre completo de la
herida en ulceraciones del pie difíciles de curar en pacientes con diabetes. Entre estos se
encuentran los factores de crecimiento derivados de plaquetas recombinantes, un equivalente de
piel viva humana y un sustituto dérmico derivado de fibroblastos humanos. El equivalente de piel
con ingeniería tisular (Apligraf) y la dermis humana (Dermagraft) son tipos de apósitos
biológicamente activos que se derivan de fibroblastos de prepucios neonatales.

Los avances más recientes para terapias de cuidado de heridas son terapias de células madre,
principalmente derivadas de médula ósea y, más recientemente, derivadas de placenta,
incluyendo corion de amnios humano deshidratado (Epifix) y matriz amniótica con células madre
mesenquimales (Grafix). Debido al gasto de estos productos, no pueden usarse universalmente en
el tratamiento de UPD, sino que se usan y se reservan para las heridas difíciles de curar.

Además, la terapia de presión negativa ha asumido un papel importante en el tratamiento de las

heridas traumáticas, agudas y crónicas y ha demostrado su eficacia en la curación de las UPD. La
oxigenoterapia hiperbárica y varias modalidades biofísicas se han estudiado y han demostrado ser
eficaces en la curación de una amplia variedad de heridas crónicas durante la última década,
aunque los resultados varían según el estudio, y ninguna modalidad avanzada se ha vuelto
universal en su aplicación.

La Tabla 3 enumera la mayoría de las tecnologías de cuidado de heridas comúnmente utilizadas en

la práctica clínica actual. A pesar de que se han publicado ensayos controlados aleatorios que
respaldan el uso de la mayoría de estas modalidades, la falta de datos sólidos que demuestren la
eficacia para el uso de tales opciones de tratamiento permanece.

El tratamiento de cualquier isquemia subyacente es fundamental para lograr un resultado exitoso.

La consulta quirúrgica vascular debe obtenerse con la presentación de una herida isquémica y en
los casos en que las úlceras no muestran signos de progreso a pesar del tratamiento adecuado. La
revascularización se realiza comúnmente en pacientes con isquemia crítica de las extremidades y
DFU, pero también se realiza en pacientes con arteriopatía menos grave. El objetivo es restaurar
un pulso palpable en el pie afectado. La tasa de ulceración-ulceración por revascularización varía
del 46% al 91% al año y parece mejorar en los pacientes con reconstrucción arterial distal y
restauración del flujo pulsátil.

Los enfoques endovasculares son cada vez más comunes en pacientes cuya enfermedad arterial es
más limitada o la morbilidad es una preocupación importante. Los estudios informan que aún no
se ha determinado el papel exacto de los procedimientos endovasculares aislados, aunque tales
intervenciones se realizan con frecuencia junto con la angiografía que precede a los
procedimientos reconstructivos vasculares. Sin embargo, en muchos de estos estudios, la curación
fue a menudo un criterio secundario, y no se describió la herida inicial o su tratamiento.

DESAFÍOS

Dentro de la configuración de VA existe una amplia gama de comorbilidades de pacientes que con
frecuencia presentan a los médicos con desafíos únicos. A menudo, estos pacientes son mayores y
tienen muchas condiciones de salud mental y social, incluidos autolesiones, abuso de drogas, falta
de adherencia, problemas psicológicos y falta de recursos o apoyo financiero y / o educativo.
Muchos de estos pacientes tienen comorbilidades asociadas con la diabetes que pueden retrasar
la curación de sus ulceraciones.
Los mandatos de VA a nivel de todo el sistema han implementado equipos multidisciplinarios de
cuidado de los pies. Los equipos identifican a los veteranos en riesgo de complicaciones en las
extremidades inferiores; proporcionar atención preventiva; rastrear el cuidado de los pies de alto
riesgo en todo el continuo de atención ambulatoria, hospitalaria y de rehabilitación; y
proporcionar educación, ortesis y apoyo social. A fines de la década de 1990, la VHA implementó
un programa nacional de detección y derivación del riesgo del pie, realizado principalmente en
atención primaria. Para 1998, según lo determinado por las revisiones de registros médicos, el
95% de los veteranos se sometieron a un examen visual, el 84% tuvieron palpación de pulsos y el
78% se sometieron a un examen sensorial. Además, aproximadamente el 83% de los pacientes se
sometieron a un examen de monofilamento y el 85% de los individuos con factores de riesgo
fueron derivados a especialistas de los pies en 2004. Los veteranos con mayor riesgo de
complicaciones de las extremidades inferiores reciben rutinariamente cuidado preventivo de los
pies, como educación o prescripción de zapatos terapéuticos en el VHA.

Tseng y sus colegas evaluaron las tendencias ajustadas al riesgo en amputaciones entre veteranos
con diabetes durante un período de 5 años e informaron una disminución en las tasas de
amputación observadas para todos los tipos de amputaciones de extremidades inferiores (LEA) y
entre todos los grupos raciales.74 Implementación de tales programas universales para el cribado
de los pies, rastreado a través de medidas de rendimiento, puede haber contribuido a una
disminución de las LEA y mejores resultados en la población de pacientes con VA.

PREVENCIÓN

Un pie diabético sano e intacto se mantiene mejor con una estrategia de tratamiento preventivo
constante y recurrente. La prevención de la recurrencia de la úlcera sigue siendo un desafío clínico
importante. Andrews y sus colegas demostraron que las tasas de recurrencia oscilan entre el 28%
a los 12 meses y el 100% a los 40 meses.75 Informan que la mayor incidencia de reulceración es en
el sitio de una ulceración previa, y observan que una úlcera recién cicatrizada está cubierta de piel
frágil y después de la curación completa, hay un área de tejido de mayor densidad (cicatriz). El
corte entre las diferentes densidades tisulares a menudo contribuye a nuevas úlceras.

Después de que la úlcera sana, el paciente y sus cuidadores deben incorporar medidas preventivas
en los planes de atención para reducir el riesgo de recurrencia de la herida. Un estudio reportado
por Barshes y sus colegas demostró que la mayoría de las personas con diabetes no reciben
cuidado de los pies recomendado por las guías, incluidos los exámenes regulares de los pies.
Identificar a los pacientes con diabetes en riesgo de ulceración requiere un examen de los pies,
que incluya los sistemas vascular y neurológico, las afecciones de la piel y la estructura del pie.
Entre las complicaciones de la diabetes, la amputación de un miembro inferior se considera
prevenible.

Debido a que hay un gran efecto beneficioso de la educación del paciente sobre la reducción de
las LEA, un horario flexible para la educación sobre la diabetes, que ofrece educación

en cualquier momento para la máxima comodidad de los pacientes en lugar de centrarse en la

conveniencia del proveedor de atención médica es fundamental. El manejo conservador de los
problemas en los pies también ha reducido el riesgo de amputación mediante procedimientos
simples, como el uso adecuado de los pies, la limpieza, el desbridamiento quirúrgico agresivo y el
manejo de la úlcera basado en la evidencia. Esto se logra mejor a través de un enfoque
multidisciplinario que involucra a un equipo de especialistas y personal que brinda un proceso
coordinado de atención, que incluye un paciente motivado para asegurar su éxito.

CONCLUSIONES

Los autores han descrito los componentes de la evaluación y el tratamiento que pueden ayudar a
asegurar la curación exitosa de las úlceras del pie en pacientes diabéticos. Estos enfoques deben
usarse siempre que sea posible para reducir la alta morbilidad y el riesgo de complicaciones graves
que resultan de las úlceras del pie. Los avances en el tratamiento de las heridas diabéticas crónicas
son prometedores; sin embargo, las anomalías fisiopatológicas intrínsecas que conducen a las
úlceras en primer lugar no se pueden ignorar. Ninguna terapia conocida será efectiva sin el manejo
concomitante de isquemia, infección y descarga adecuada.

No todas las complicaciones del pie diabético pueden prevenirse, pero es posible reducir
drásticamente su incidencia a través de programas adecuados de manejo y prevención. El enfoque
de equipo multidisciplinario que combina la experiencia de muchos tipos de proveedores de
atención médica para los trastornos del pie diabético se ha demostrado como el método óptimo
para lograr tasas favorables de rescate de la extremidad en el paciente diabético de alto riesgo.