Guía de Trabajo Personal

Inestabilidad Crónica de Tobillo

Inestabilidad Crónica de Tobillo

Una de las lesiones más frecuentes de la extremidad inferior, corresponden a los

esguinces lateral de tobillo. Se considera que entre el 20 a 30 % de estos esguince
pueden desarrollar inestabilidad mecánica o funcional de la articulación de
tobillo.(1)(2)
En su sintomatología se destaca la sensación de falta de control articular
(inseguridad) y molestias permanentes junto a alteraciones mecánicas de la
articulación como bloqueos, chasquidos o clics, o bien asociadas a episodios agudos
de esguinces recurrentes, que se presentan con tumefacción, dolor e impotencia
funcional.(2)
La Organización Mundial de la Salud ha clasificado los efectos de las enfermedades
en términos de impedimentos, que se refieren a problemas en la estructura o
función del cuerpo; limitaciones en la actividad, que se refieren a las dificultades en
la ejecución de las actividades; y las restricciones a la participación, que se refieren a
los cambios en situaciones de la vida, a menudo implican un componente físico. Las
deficiencias asociadas a la inestabilidad crónica de tobillo incluyen el aumento de la
laxitud ligamentosa y los déficits propioceptivos. La limitación en la actividad
afectan a la ejecución de actividades tales como el caminar o el salto,
desencadenando en el tiempo restricciones en la actividad deportiva como
laboral.(3)
El tratamiento puede ser abordado desde un entrenamiento de rehabilitación
funcional o simplemente dependiendo de la gravedad y su comportamiento optar
por la intervención quirúrgica.

Concepto de inestabilidad

El concepto de inestabilidad crónica de tobillo se asocia a la presencia de una

patología, ocasionada por una lesión residual, relacionada a una variada
sintomatología como la falta de seguridad, alteración en la percepción de la
estabilidad del tobillo, dando lugar a reiteradas lesiones por inversión forzada de
tobillo.
En la literatura se ha descrito dos formas de inestabilidad de tobillo, la inestabilidad
mecánicas y la inestabilidad funcional. La inestabilidad mecánica se define como un
movimiento del tobillo más allá del límite fisiológico con una alteración de las
propiedades elásticas de los ligamentos fijadores, especialmente los fascículos tibio
peroneo astragalino. En otras palabras corresponde a una laxitud anormal
aumentada (signo objetivo). (2)
Dentro de las causas se encuentran la laxitud cápsulo ligamentoso, cambios en la
artrocinemática y degeneración articular con su respectiva irritación sinovial.
Las articulaciones que más se ven afectadas son la tibioperoneo-astragalina,
subastragalina y peroneo-tibial distal.(1)
La otra forma de inestabilidad corresponde a la funcional, que se asocia a una
alteración en la función, resultando en episodios recurrentes en los que el tobillo
puede ceder.
Otra definición considera que la inestabilidad funcional corresponde a una
sensación subjetiva de desequilibrio del tobillo, debido a un déficit propioceptivo y
neuromuscular. (1)
Se ha establecido la existencia de un retraso en el tiempo de activación de los
músculos peroneos ante movimientos de inversión repentinos, en sujetos con
inestabilidad articular del complejo periastragalina(4).
Varios estudios han documentado la existencia en la capacidad de mantener el
equilibrio durante el apoyo monopodal en sujetos que han sufrido esguinces de
tobillo(5)(6).

Consideraciones de la inestabilidad mecánica:

Lentell et al, informaron que la existencia de más de 5° de inclinación del astrágalo

entre los tobillos es considerado como un requisito necesario para el manejo
quirúrgico para la laxitud anatómica de tobillo(7).
Ryan en 1994, publico “Mechanical stability, muscle strength, and proprioception in
the functionally unstable ankle”, donde midió la inclinación y el desplazamiento
anterior del astrágalo para evaluar la estabilidad talocrural a 45 sujetos con
antecedentes de esguince recurrente de tobillo. Mediante la utilización de una escala
de cinco puntos de inestabilidad mecánica, observo que solo 11 de los sujetos (24%)
presentaban una inestabilidad mecánica.
Karlsson et al, en su publicación “‘The effect of external ankle support in chronic
lateral ankle joint instability’”, informaron que mediante la utilización de
radiografía, evaluaron a 20 sujetos con inestabilidad funcional unilateral usando un
dispositivo Telos device, el estrés a la inversión y del cajón anterior con magnitudes
conocidas. El resultado de la investigación arrojo que existía un aumento de la
inclinación y de la traslación anterior del astrágalo en los tobillos involucrados en la
comparación respecto a los no evaluados.
Birmingham et al(8), evaluaron la máxima inversión pasiva y la máxima resistencia
en 30 sujetos con inestabilidad funcional unilateral. No encontraron diferencias
significativas, pero concluyeron que la inestabilidad funcional puede existir en
ausencia de inestabilidad mecánica.
Wilkerson and Nitz(9), en su estudio “Dynamic ankle stability: Mechanical and
neuromuscular interrelationships”, informaron que la rotación del astrágalo en el
plano transversal puede ser la manifestación más importante en la laxitud de los
ligamentos del tobillo. Sugieren que la falta en la relación entre la inestabilidad
funcional y mecánica se debe a la insuficiente rigurosidad en el método para
cuantificar la inestabilidad rotatoria del astrágalo.
Consideraciones de la inestabilidad funcional.

La inestabilidad funcional fue atribuida inicialmente a un déficits propioceptivos. Un

reciente estudio(10) establece que la inestabilidad funcional puede ser debido a una
serie de deficiencias en los mecanismos que proporcionan el control neuromuscular
a la articulación de tobillo.Un déficit en las aferencias propioceptivas, conlleva a un
retraso o enlentecimiento de la musculatura, preferentemente de los peroneos. Por
lo que si estos no responden de manera adecuada condicionan que la articulación de
tobillo se encuentre desprotegida, creándose un circulo vicioso entre el esguince de
tobillo, la información propioceptiva y la respuesta muscular deficiente,
produciendo un nuevo esguince, conformándose un cuadro de inestabilidad crónica
de tobillo.
Los ligamentos laterales y la cápsula de la articulación de talocrural y subastragalina
han demostrado estar ricamente inervado por mecanorreceptores.
La alteración de los receptores ligamentosos podrían disminuir la capacidad
detectar cambios en la posición articular.
Dichos receptores son más sensibles a los cambios de tensión al movimiento
articular cercano en los extremos del rango de movimiento. En respuesta a la
información aferente proveniente de los receptores, se genera una respuesta
eferente que modula la actividad muscular, retrasando o revirtiendo la dirección del
movimiento articular.
Se establece que los ligamentos laterales de tobillo reparan nuevo tejido colágeno
posterior a la lesión. Esto da lugar a la aparición de un tobillo mecánicamenteestable
después del proceso de cicatrización.Sin embargo, poco se sabe sobre el proceso de
reparación de los mecanorreceptores y sus fibras nerviosas aferentes después de
una lesión ligamentosa. Por otra parte el tejido nervioso posee un proceso de
reparación bastante lento en comparación a otros tejidos del cuerpo. Esto puede
resultar en la presencia de un tobillo mecánicamente estable que carece de la
capacidad para evaluar con exactitud la posición articular.
Los receptores en el tejido muscular y tendinoso que cruzan la articulación de
tobillo, también puede detectar el movimiento y la posición articular, que
normalmente se realiza sincronizado con la aferencias de los mecanorreceptores
articulares.

Referencia: Norkin CC, Levangie PK. Joint structure and function: a com- prehensive
analysis. Philadelphia (PA): FADavis, 1992
Inestabilidad funcional tras un esguince lateral de tobillo

Alteración del control postural

Varios autores han documentado la existencia de alteración del control postural o

del equilibrio asociados a una inestabilidad funcional.
Este concepto fue descrito inicialmente por Freeman et al(6) usando la prueba de
Romberg modificada. El método de evaluación de la capacidad del equilbrio fueron
preferentemente subjetivos, sin embargo esta investigación sentó las bases para la
presente forma de rehabilitación de la articulación de tobillo. Freeman et al,
demostraron que un régimen de ejercicios propioceptivos mediante un platillo de
wobble podría significativamente la incidencia de la inestabilidad funcional tras un
esguince de tobillo.
Mediante la técnica de estabilometría, la cual fue desarrollada para evaluar los
trastornos del equilibrio de pie. Esta medición consiste en la medición de los
parámetros de fuerza de reacción del suelo y la coordinación del centro de presión,
mientras que la persona evaluada se encuentra en apoyo monopodal sobre la
plataforma.
Tropp et al(11), utilizando la estabilometría, demostraron un aumento en la
oscilación postural y un mayor riesgo de sufrir una lesión de tobillo en los jugadores
fútbol con inestabilidad funcional de tobillo.
Por otra parte, Friden et al, en su estudio “A stabilometric technique for evaluation
of lower limb instabilities”,determinaron la existencia de una alteración en la
oscilación postural entre sujetos con lesión y sin lesión de tobillo, afirmando que el
uso de tobillera en el lado lesionado mejoraba dicho parámetro.

Déficit propioceptivo

Se ha documentado que los sujetos con inestabilidad funcional de tobillo poseen una
disminución de la sensación de movimiento articular. Lentell et al, evaluaron el
movimiento a la inversión pasiva a una velocidad de 0,3°/seg, pidiéndoles a los
sujetos evaluados que intentaran sentir el movimiento de la articulación. Los
resultados demostraron que existía un aumento del movimiento a la inversión antes
de que detectaran el movimiento, en los sujetos con inestabilidad en comparación al
grupo control(7).
Glencross y Thornton en 1981 documentaron en su publicació “Position sense
following joint injury” que los sujetos con inestabilidad poseían un menor sentido de
posición articular al realizar la flexión plantar en el segmento inestable en
comparación con el lado no afectado.
Freeman et al(6), propusieron la teoría de la desaferenciación articular para
explicar el desarrollo de la inestabilidad funcional posterior a un esguince de tobillo.
De acuerdo a esta teoría, la estabilidad dinámica de tobillo depende de la actividad
de los eversores, los cuales se deben activar rápidamente ante la solicitación en
inversión para evitar daño en las articulaciones. En los pacientes con inestabilidad
de tobillo, podría existir un retraso de la respuesta refleja de los peroneos debido a
una alteración de la aferencias articulares y ligamentosas.
Por otra parte Konradsen yRavn(4), documentaron que sujetos con inestabilidad de
tobillo en comparación con sujetos sin dicha condición, poseían un patrón similar de
reacción a la inversión repentina. Así mismo, observaron que existía un retardo en
el tiempo de activación en la reacción de 84 ms en relación a 69 ms en los sujetos
sanos, sugiriendo una deaferenciación de la estabilidad refleja y comprobar la teoría
de un déficit propioceptivo. Karlsson y Andersson en su publicación “The effect of
external ankle support in chronic lateral ankle joint instability”, también
encontraron retraso en el tiempo de activación del peroneo largo y corto en sujetos
con inestabilidad unilateral de tobillo. Además, señalaron que al aplicar un vendaje
(tape) se redujo el tiempo de activación, sugiriendo que el estimulo táctil en la piel
podría contribuir a tiempo más cortos de reacción.
Lofvenberg et al, “Prolonged Reaction Time in Patients with Chronic Lateral
Instability of the Ankle”, compararon el tiempo de reacción de los peroneos largos y
tibial anterior, contralateral e ipsilarealdurante el movimiento de inversión súbita
en sujetos con inestabilidad funcional y en un grupo control. Concluyeron que en
sujetos con inestabilidad de tobillo existía una disminución en la reacción de los
perones y del tibial anterior, con valores de media de 65 ms frente a 49 ms en el
peroneo largo y 68 ms frente a 49 ms en el tibial anterior.
En contraste con lo anterior, Konradsen et al(12), evaluaron el tiempo de activación
de los peroneos en respuesta a una inversión súbita antes y después del bloqueo
regional de tobillo y el pie con anestesia local. Como respuesta a esta intervención
los sujetos evaluados experimentaron una alteración de la sensibilidad de los
receptores articulares y ligamentosos, pero el sentido de la posición articular se
mantuvo. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los tiempos de
activación de los peroneos a la inversión súbita antes y después de bloqueo. Estos
autores concluyen que los receptores musculares podrían ser responsables del
control dinámico de la inversión a diferencia de los receptores presentes en la
articulación como en los ligamentos.
En un siguiente estudio “Ankle Inversion Injuries: The Role of the Dynamic Defense
Mechanism”Konradsen et al, examinaron el rol de la musculatura de tobillo en la
estabilidad frente a una inversión súbita en 10 sujeto sanos. La actividad EMG de los
peroneos se estableció en un valor medio de 54ms durante la inversión. Además
midieron la eversión subtalar y el tiempo de activación de los peroneos.
Concluyeron que la eversión subtalar ocurría a una velocidad de 176 ms después de
la inversión, por lo tanto los autores concluyeron que la musculatura del tobillo no
puede reaccionar lo suficientemente rápido para proteger la articulación de una
lesión en el caso de un estrés repentino de inversión.
La información aferente alterada proveniente de las articulaciones, ligamentos,
músculos y receptores nociceptivos pueden desencadenar una serie de potenciales
eléctrico durante el mecanismo de lesión o debido al derrame articular, distensión
capsular, daño en los ligamentos, lesión del nervio (Nervio peroneo y tibial
posterior), y la sensación de dolor.
Petrik et al en su articulo “The effects of an isolated ankle effusion on H-reflex
amplitude, viscoelasticity, and postural control of the ankle ” demostraron un
incremento significativo (p <0.05) en la amplitud del reflejo H de los gastrocnemio
provocado por el derrame articular del tobillo afectado. Esto sugiere que el derrame
de tobillo puede tener una influencia en el control neural.
En resumen, la inestabilidad funcional no parece ser resultado de un trastorno de
control reflejo del tobillo. Probablemente debe existir un mecanismo más alto de
que controle la función muscular de tobillo para proporcionar la estabilidad durante
las actividades.

Factores de riesgo

• Inestabilidad articular: Inestabilidad mecánica o funcional.

• Hipomovilidad posterior a la lesión
- Articulación subastragalina, tibio-peroneo-astragalina, tibio peroneo
distal o tibio peonea proximal.
- Flexión dorsal limitada por tensión del compejo soleo-gastro; adherencias
articulares post-inmovilización.
- Subluxación
- Disminución en el deslizamiento astragalino posterior
- Hipomovilidad de la articulación tibio-peronea proximal produce
limitación de la dorsiflexión de tobillo.
• Déficit en la fuerza muscular peronea
• Variación en la longitud y anchura del arco plantar
- La mayor incidencia de esguinces de tobillo se observa en sujetos con un
arco longitudinal disminuido(13).
- Existe un incremento en el riesgo de sufrir esguinces de tobillo, debido a
un aumento del ancho del pie. Durante un traumatismo en inversión, el
aumento de la anchura del pie variaría el momento de la fuerza lesional,
haciéndolo mayor(14).
• Obesidad
• Biomecánica de la marcha.
- una desviación lateral del centro de presión durante la fase inicial de
apoyo (Mayor pronación)
- Aumento de la posición de inversión del retropié durante la fase de apoyo
(Alteración propioceptiva)

Clínica y exploración física

La razón por la cual los pacientes consultan es debido a la sensación de

inseguridad y molestias permanentes, asociadas a alteraciones mecánicas del
complejo articular de tobillo, como bloqueos, chasquidos o clics; o bien por
una serie de episodios agudos de esguinces recurrentes.
En la exploración física se puede observar cierta hipersensibilidad con
tumefacción en la región peri-maleolar.
 Los signos encontrados durante la exploración pueden ser más sutiles que
los típicos encontrados en un trauma agudo, con mínima equimosis y
tumefacción. La laxitud ligamentosa es más fácil explorada en pacientes con
lesión crónica, debido a que pueden presentar manos dolor.
La laxitud se evalúa mediante la maniobra de cajón anterior y la de
inclinación del astrágalo.

Exploración por imagen

Radiografía en estrés:
Esta prueba se considera de mayor valor para la detección de inestabilidad
mecánica, mediante la maniobra de cajón anterior y de la laxitud en varo de tobillo
con inestabilidad crónica.
Esta proyección se realiza forzando la postura de tobillo manualmente, o con
artromotores o incluso con el mismo paciente forzando de manera activa y en carga
en varo(15).
Osificación del complejo ligamentoso
externo en un tobillo inestable.

La resonancia nuclear magnética (RNM), puede ser de gran ayuda para el estudio
del estado del complejo ligamentoso (lesiones concomitantes causantes de dolor
crónico de tobillo).
La literatura describe que la RNM posee una especificidad muy alta para la lesión
ligamentosa, pero su sensibilidad es baja, por lo que frente a un paciente
sintomático, una resonancia negativa, debiera ser revisada cuidadosamente.
La ecografía permite valorar aquellos ligamentos lesionados como consecuencia de
traumatismos que provocan roturas parciales o completas. Debido a que es una
técnica no invasiva permite una valoración inmediata durante la fase aguda.
La ecografía de tobillo es útil para el diagnostico de las lesiones agudas de los
ligamentos peroneo astragalino anterior y peroneo calcáneo. En ocasiones esta
técnica es más adecuada que la RNM, debido a que la orientación oblicua de los
ligamentos facilita su visualización ecográfica.
Durante el procedimiento, se puede observar dentro del ligamento un
engrosamiento de predominio hipoecoico que interrumpe su patrón fibrilar.
Cuando el desgarro ligamentoso es completa se aprecia con claridad una imagen
lineal anecoica que cruza la totalidad del ligamento.
 A) B)

A) Se observa un predominio hipoecoico entre el peroné (PER) y el astrágalo (AST).

B) Se observa el Ligamento peroneo astragalino indemne.

Actividad Práctica

Observación:

Se comienza a evaluar desde que el paciente entra en la consulta, evaluando las fases
de la marcha (Fase de apoyo, Fase de balanceo).
Además se debe observar las compensaciones efectuadas por la persona, en los
planos sagital, frontal y horizontal.

Valoración Funcional:

Actividades funcionales de la extremidad inferior:

- En cuclillas (ambos tobillos dorsiflexión simétricamente)

- De pie sobre los dedos del pie (ambos tobillos deben estar en flexión
plantar de forma simétrica)
- Ponerse en cuclillas y saltar en el extremo de una sentadilla
- Pararse en un pie
- De pie sobre los dedos de los pies, uno a la vez
- Subir y bajar escaleras
- Caminar sobre los dedos del pie
- Correr hacia delante
- saltar y entrar en una posición en cuclillas completa
Observar la postura:

Se debe observar la alineación y la relación con las piernas y los muslos.

Observe a la persona desde la vista anterior, lateral y posterior con y sin carga de
peso.
Sin carga, el talo se considera fijo, mientras en carga de peso el talo se mueve para
adaptarse a las necesidades mecánicas del pie y la pierna.

Apoyos en cadena cinética cerrada:

Supinación del retropié:

- El talón adopta una posición en

inversión
- Se produce una aducción del antepíe
con flexión plantar subtalar y
mediotarsiana, aumentando el arco
longitudinal.
- Se produce una rotación lateral de la
pierna en relación al pie.
- La tibia se mueve en extensión en
relación al fémur.
Pronación del retropié:

- En esta posición ocurre lo contrario a

la posición en supinación.
- El pie adopta una posición en
eversión (cañcáneo).
- Se produce un movimiento de
desplazamiento medial de astrágalo y
una flexión plantar.
- La pierna rota medialmente
- La tibia se mueve en flexión en
relación a la rodilla.
- En los niños, los pies adoptan una
posición de pronación, que durante el
crecimiento se mueve hacia la
supinación.
- Esta pronación inicial se debe al
cojinete adiposo en el arco
longitudinal.
- En posición bípeda, cercano al 60% del peso debe caer en los talones y el
40% en las cabezas de los metatarsianos.
La Supinación del pie produce una rotación lateral de la tibia, pronación del ante píe,
la fascia plantar y los ligamentos se tensas para proporcionar estabilidad en la
marcha.

La Pronación del pie produce una rotación medial de la tibia, el retropié va a

pronación y el ante pie se mueve en supinación; la fascia plantar y los ligamentos se
tensan a medida que absorben el impacto con el suelo.

El ángulo de divergencia o ángulo de Fick

generalmente va de los 5 a 18°.
Cara posterior del Pie:

El tendón calcáneo puede esta

dispuesto verticalmente
considerándose “normal” o puede
tener cierto grado de divergencia,
asociado a un pie plano o caída del
arco longitudinal medial.

Inspección estructural:

Arco longitudinal lateral:

- Esta formado por el calcáneo, cuboides y el 4-5to Metatarsiano.

- Es mas estable y menos ajustable que el arco longitudinal medial.
- Se mantiene por la acción de los tres fibulares, el abductor del dedo
mínimo, y el flexor corto de los dedos: fascia plantar, los ligamentos
largos y cortos plantares.
Arco longitudinal medial:

- Esta formado por la tuberosidad del calcáneo, el talo, el navicular, las tres
cuñas, el 1-3er hueso metatarsiano.
- Se mantiene por la acción muscular del tibial anterior, el tibial posterior,
el flexión largo de los dedos, el flexor largo del ortejo mayor, el abductor
del OM, flexor largo de los dedos, la fascia plantar y el ligamentos
calcaneonavicular plantar.

Arco transverso:

- Consiste en el navicular, cuneiformes, cuboides y huesos metatarsianos.

- Se divide en tres partes: tarsal, metatarsal posterior y metatarsal
anterior.
- Es mantenido por el tibial posterior, tibial anterior, fibular largo y fascia
plantar.
Alteraciones mecánicas de pie

Pie Plano: Esta condición puede ser por causas congénitas o posterior a un trauma.
Otros causas podría ser la debilidad muscular, la laxitud ligamentosa, pie pronado o
parálisis.

Pie cavo: Su causa es congénita o debido a una enfermedad neurológicas.

Se produce por un aumento del arco longitudinal medial.
Las cabezas de los metatarsianos se encuentran más abajo en relación al retropié.
Los tejidos en la cara plantar están acortados.
Exostosis: Corresponde al crecimiento anormal de hueso desde una superficie ósea.
Ocurre en zonas de irritación como respuesta al sobre uso, trauma o al exceso de
presión.
Las zonas comunes de exostosis son el dorso de la articulación tarsometatarsiana, la
cabeza del quinto metatarsiano, el calcáneo, la inserción de la fascia plantar y la cara
superior del navicular.

Hallux Valgus: Es la desviación medial de la cabeza del primer metatarsiano en

relación al centro del cuerpo y una desviación lateral de la cabeza en relación al
centro del pie. Su etiología es variada.
Al desviase el metatarsiano medialmente, la base de la falange proximal es llevada
con ella, y la falange pivotea sobre el músculo aductor del ortejo mayor que se
inserta en el, ocasionando una desviación de la falange distal hacia lateral en
relación al centro del cuerpo.
Hallux Rígido: Es cuando la flexión dorsal o la extensión del Hallux esta limitada
debido a la osteoartritis de la primera articulación metatarsofalángica.
Esta rigidez también puede ser por causa de una anormalidad anatómica del pie,
una anormalidad en el largo del primer hueso metatarsiano, la pronación del
antepié, o por un trauma.

Dedo en garra (Claw Toe): Es

una deformidad que se caracteriza
en una hiperextensión de la
articulación metatarsofalángicas y
flexión de las articulaciones
interfalángicas proximal y distal.

Dedo en martillo (Hammer

Toe): Es una deformidad en
flexión de las articulaciones
interfalangicas proximales.
Las articulaciones interfalángicas
distales se encuentran en posición
neutra o ligeramente en flexión.

Dedo Mallet: Se caracteriza en

una contractura en flexión de la
articulación interfalángica distal.
La interfalángica proximal y
metatarsofalángica se encuentran
en posción neutra.
Palpación:

Medial:

- Identifique y dibuje el maléolo medial.

- Dibuje un línea perpendicular al plano de la planta del pie, desde el borde
posterior del maléolo medial.
- Justo posterior a esta línea a nivel del borde inferior del maléolo, se
encuentra el tubérculo medial de la tuberosidad posterior del talo
(Bastante prominente).
- Posterior a esta línea también puede encontrar el tendón calcáneo.
- Bajo el borde inferior del maléolo medial y anterior a esta línea, se ubica
el sustentaculumtali o tuberosidad menor del calcáneo, prominencia del
calcáneo que sustenta la cabeza del talus. Para palparlo se debe realizar
eversión-inversión. El tendón del musculo tibial posterior pasa por
encima de esta estructura.
- Traccione ahora el hallux e identifique una “V” que delimita la línea
articular con el 1er Metatarsiano.
- Continúe por el dorso en dirección al maléolo buscando la segunda “V”,
que es la línea articular entre el primer metatarsiano y la primera cuña.
- Donde termina la cuña y cercano al tubérculo menor del calcáneo,
encontrará el tubérculo del navicular, lugar donde se inserta el musculo
tibial posterior, por lo que se puede verificar realizando una inversión de
tobillo.
- Túnel del tarso:En esta estructura se encuentra, el tendón del musculo
tibial posterior que llega hasta el tubérculo del navicular; el tendón del
flexor largo de los dedos, el que se dirige por plantar a la base de la 1 era
falange de 2do al 5to dedo; la arteria tibial posterior, el nervio tibial y
tendón del flexor largo del Hallux que ve por la planta hasta la base de la
1era falange del Hallux.
- Desde el maléolo medial salen las 4 porciones del ligamento deltoideo. La
primera porción tibiotalar posterior, porción tibiocalcánea, porción
tibionavicular y la porción tibiotalar anterior que es más superficial y va
hasta el cuello del talus.
- Desde el sustentáculumtali hasta la tuberosidad del navicular está el
ligamento resorte, el cual en un pie plano se encuentra distendido o laxo y
permite palpar la cabeza del talus.
Lateral:

- Identificar el maléolo lateral, que es más distal que el maléolo medial.

- Trace una línea perpendicular en relación a la planta del pie que va
posterior al borde posterior del maléolo lateral.
- Posterior a esta línea, a nivel del borde inferior del maléolo lateral, se
encuentra el tubérculo lateral de la tuberosidad posterior del talo.
- Inferior al borde inferior del maléolo lateral está la tróclea fibular que es
parte del calcáneo, que es el lugar donde se dividen los tendones
fibulares.
- Anteroinferior al maléolo hay un hundimiento que se denomina el seno
del tarso, donde se encuentra el ligamento interóseo. Y un poco más distal
a este se encuentra el musculo pedio o extensor corto de los dedos.
- Inferior a esta zona se puede palpar la tuberosidad del 5 to metatarsiano,
el borde anterior del calcáneo y la dimensión lateral del cuboides.
- Dentro de las estructuras más relevantes encontramos el ligamento
colateral lateral del tobillo compuesto por 3 porciones: el ligamento
fibulotalar anterior que llega hasta el cuello del talus y mide 2 cm de
ancho. El ligamento fibulocalcáneo que va hasta la tróclea fibular, el
ligamento fibulotalar posterior, que se extiende hasta el tubérculo lateral
de la tuberosidad posterior del talo.
- Los tendones fibulares que se bifurcan en la tróclea: el tendón fibular
corto, que va hasta la base del 5to metatarsiano, y el tendón del fibular
largo, que se extiende por palmar hasta la base del 1er metatarsiano y la
cuña medial.
Evaluación de la movilidad activa de la articulación de tobillo y pie.

Flexión Plantar:

Es aproximadamente de 50°.
Involucra un movimiento de
inversión de pie, cuando se
realiza en cadena cinética
cerrada. Si a la movilidad se
ve restringida, podría
deberse a una inestabilidad
del pie o a un ineficiencia del
tibial posterior. El balance
muscular entre el tibial
posterior y los fibulares
confieren protección al
ligamento en resorte,
ademñas de dar estabilidad
al retropié en la fase de Toe
Off.

A, Flexión plantar. B, Dorsiflexión. C, Supinación.D, Pronación.E, Extensión de los dedos. F, Flexión de

los dedos.

Flexión dorsal:

Es de aproximadamente 20°, partiendo desde un pie ubicado a 90°.

Supinación:

La supinación corresponde a una combinación de flexión plantar, aducción e

inversión de 45° a 60° .
Pronación:

La pronación es una combinación de flexión dorsal, abducción y eversión de 15° a

30 °.
***Revise, los rangos articulares de los movimientos de los dedos.
 A B

C D

E F

G H

Movimientos activos (sin carga de peso):A, Flexión plantar. B,Dorsiflexión. C, Supinación. D, Pronación. E,
Extensión de los dedos. F, Flexión de los dedos. G, Separación de los dedos. H, Aproximación de los dedos.
 Movilidad pasiva de tobillo y pie.

Goniometría:

*** Revise, forma de evaluación goniométrica de la articulación de tobillo y pie.

Valoración del juego articular del tobillo

• Determine movilidad según la escala de Paris (0-6), el endfeel.

1.Deslizamiento anteroposterior de la fíbula distal.(Evaluación y tratamiento)

2. Distracción tibioastragalina. (Evaluación y tratamiento)

- Posición de reposo 5 - 10°

3. Deslizamiento anterior del astrágalo: (Evaluación y tratamiento)

4. Deslizamiento posterior del astrágalo: (Evaluación y tratamiento)

5. Distracción del astrágalo: (Evaluación y tratamiento)

Uso: Movimiento de juego articular necesario para todos los movimientos clásicos
de la articulación tibio-astragalina y subastragalina.
Técnica: distracción grado II más flexión de rodilla.

6. Deslizamiento lateral del calcáneo:

Evaluación neurológica
Reflejos:

A) L3-L4 Rotuliano
B) L5 Tibial Posterior
C) S1-S2 Aquiliano

Evaluación motora por Miotomas:

Neurodinámica

Nervio Ciático (TEPE)

Prueba de flexión: elevación de la pierna recta/extendida.

- Produce tensión sobre las raíces nerviosas lumbosacras y el nervio ciático.
- Produce rotación pélvica a 10 ° de flexión de cadera y una flexión de columna
lumbar.
- No diferencia las estructuras.
- La rotación medial de la cadera aumenta la tensión sobre el plexo
lumbosacro.
- La aducción de cadera incrementa la respuesta del TEPE.
- La extensión de la rodilla aumenta la longitud del lecho del nervio ciático
hasta 60mm y es responsable del 49% del alargamiento del lecho neural.
- La dorsiflexión de tobillo aumenta la tensión sobre le nervio tibial
(Diferenciación).
- La eversión tensa el nervio tibial posterior, ya que este discurre por la cara
medial del tobillo por detrás del maléolo. (32mmHg, es decir 7 y 16 veces)

Procedimiento:

Posición paciente: Supino y alineado.

No se coloca almohada bajo la cabeza.
Movimiento: Flexión de cadera con extensión de rodilla.
Tratante:
Mano distal: sujeta la parte posterior de la pierna
proximal al tobillo.
Mano proximal: se ubica en la cara anterior de rodilla a
nivel de la meseta tibial.
Movimientos de sensibilización: Rotación interna y
aducción de cadera.
Prueba de neurodinámica del nervio tibial:

Indicación: Para síntomas localizados a lo largo del

recorrido del nervio tibial y sus ramificaciones,
incluyendo el nervio tibial posterior.
El dolor se ubicara en la pantorrilla, dolor en el talón
(fascia plantar) y dolor en la planta del pie.
Técnica: Flexión dorsal / Eversión:
Elevación de la pierna recta
Respuesta normal: Estiramiento de la pantorrilla
(gemelo interno) extendiéndose hacia la parte medial
del tobillo y la superficie plantar del pie.
ROM: 30 a 70°

Prueba de neurodinámica del nervio peroneo:

Indicación: disfunciones que afectan la

zona anterolateral de la pierna y tobillo y el
dorso del pie.

Tratante: de pie mirando e inclinado en

dirección caudal. La mano caudal pasa por
debajo de la superficie plantar del pie.
(flexión plantar y inversión). La mano
proximal se ubica sobre la cara anterior de
la meseta tibial. (rodilla en extensión).
Movimientos: flexión plantar / inversión de
tobillo y pie y elevación de la pierna recta.
Respuesta normal: estiramiento y tirantez
de la región anterolateral de la pierna,
tobillo y pie.
Prueba de neurodinámica del nervio sural

Indicaciones: Cuando lo síntomas aparecen en

el lado posterolateral de la pierna, tobillo y pie.
Tratante:
La mano distal pasa medialmente alrededor del
pie.
La mano proximal pasa medialmente alrededor
de la tibia y rodilla
Movimiento: flexión dorsal / Inversión y
elevación de la pierna recta.

Examen muscular

Test de tensión muscular selectiva (TTMS)

Este se realiza cuando se sospecha que el problema del paciente tiene origen en el
tejido contráctil (vientre, tendón, inserción).
Este test además evalúa la inervación muscular y la capacidad contráctil mediante
una contracción isométrica fuerte.

Procedimiento:

Ubicar la articulación involucradas en posición de reposo.

Se le solicita al paciente “no deje que mueva la pierna (Segmento)”.

Valoración:

- Fuerte sin dolor: No hay lesión en músculos examinados

- Fuerte con dolor: en el músculo examinado existe lesión local o tendinosa,
avulsión parcial de la inserción.
- Débil con dolor: Existe lesión grave en la región articular (Fractura) con
pseudoparesia muscular.
- Débil sin dolor: el músculo está denervado o existe una ruptura completa.
Posición de reposo articular:

Pruebas de longitud muscular

Test de longitud muscular Gastrocnemio -Sóleo

Test de longitud muscular Tibial Anterior
Test de longitud muscular Tibial Posterior

Test muscular manual

Flexión plantar de tobillo (Gemelo – Sóleo):

Paciente se para en la
extremidad a evaluar, con la rodilla
extendida.
Para evaluar el grado 5
(Normal),4 (Bien),3 (Regular) se le
solicita al paciente elevar el talón del
suelo en todo el arco de movimiento
de flexión plantar.
Instrucción: “manténgase
sobre la pierna derecha, de puntillas
ahora y luego abajo. Repita 20 veces.
(20 elevaciones de talón, completa y
sin fatiga. Esto equivale a un 60% de
actividad EMG máxima de los flexores
plantares)
Grado 2 (mal)
Revisar libro de Pruebas Funcionales Musculares de Daniels – worthingham’s.

Grado 1 (escaso) y Grado 0 (nulo)

*** Revisar test de fuerza muscular de peroneos, tibial anterior y tibial

posterior.
 Pruebas especiales de Tobillo-Pie

a) Test de traslación anterior:

El paciente está en decúbito lateral. El examinador de pie frente a la extremidad a
tratar. Con una mano estabiliza la tibia y con la otra mano traduce una fuerza
anterior a través del maléolo del peroné hacia anterior.
Si se produce dolor durante la traslación o si el movimiento es mayor en la afectada
que en el otro lado, la prueba se considera positiva para una lesión de la
sindesmosis.

SENSIBILIDAD: 82
ESPECIFICIDAD: 88

b) Test de desplazamiento anterior (Cajón anterior)

Paciente en supino o prono. El tobillo se posiciona en posición de ligera flexión

plantar fuera de la camilla. El examinador realiza un deslizamiento anterior del
calcáneo y el talo sobre la tibia.
Un aumento exagerado de traslación anterior en relación a la otra extremidad, se
considera como un test positivo. (Ligamento Talofibular anterior)

SENSIBILIDAD: 78-100
ESPECIFICIDAD: 75-100
 c) Talar Tilt Test:

Paciente en decúbito lateral. Esta prueba pretende determinar si el ligamento

calcaneofibular esta comprometido.
Con el pie en 90° se evalúa el ligamento calcáneo peroneo, mediante una inclinación
en inversión y eversión.

d) Test de sensibilidad medial

Paciente en supino o sedente

El examinador realiza una presión en el área del ligamento deltoídeo.
El test será positivo si produce dolor a la palpación.
e) Test de Thompson:

Paciente en decúbito prono o en posición de rodilla en una camilla, con los

pies al borde de ella. Mientras el paciente esta relajado, el examinador
aprieta la musculatura flexora plantar. La ausencia de flexión plantar indica
que la prueba es positiva (desgarro tendón calcáneo).

f) Test de dorsiflexión forzada (Test para el pinzamiento anterior de

tobillo).
Paciente en sedente. El evaluador estabiliza el extremo distal de la tibia y
ubica su pulgar sobre el aspecto anterolateral del talo y aplica presión.
El test será positivo si se reproduce dolor en el aspecto anterolateral del
pie durante la dorsiflexión forzada.

SENSIBILIDAD: 95
ESPECIFICIDAD:88
 g) Evaluación de edema de tobillo:

Paciente en supino o sedente. Mediante una cinta métrica comenzando en

la región medial de la cara anterior del tobillo, el examinador envuelve la
cinta alrededor de ambos maléolos, pasando por la planta del pie
dibujando un 8.
El test será positivo si nota diferencia en la medición en relación a la
extremidad contralateral.

Tratamiento

El tratamiento en la siguiente sección solo se centrará en la inestabilidad

crónica de tobillo y no en un cuadro agudo de esguince de tobillo.

Según la evidencia disponible se india que el abordaje kinésico o tratamiento

conservador debe considerarse como primera opción para el tratamiento de
disfunciones crónicas de tobillo. Tras la lesión, el comienzo del abordaje
conservador debiera durar entre 8 a 12 semanas. Si posterior al tiempo ya descrito,
las molestias persisten, se debiera optar por una intervención quirúrgica.(16)

Se establece que el ejercicio terapéutico debiera aconsejarse debido a que

podría optimizar la recuperación de la función del tobillo. Este tratamiento debiera
centrarse en restablecer la propiocepción, aumentar la fuerza muscular, mejorar la
amplitud del movimiento articular, restablecer un patrón adecuado de marcha y la
reincorporación a la práctica deportiva(16)
Ejercicio funcionales y propiocepción

Werhagen et al(17), establecieron que el entrenamiento propioceptivo en el

tratamiento de esguinces de tobillo en atletas, causa una disminución en el riesgo de
sufrir un nuevo episodio, siendo comparable a individuos que nunca han sufrido
dicha lesión. De la misma forma Elis E et al(18), documentaron que posterior a un
entrenamiento propioceptivo durante 6 semanas, proporcionaba mejora
significativamente en el sentido de posición articular y en el control postural como
también en la mejora en los tiempos de reacción muscular.
Stasinopoulos(19), informo que el entrenamiento propioceptivo era más efectivo, si
se comparaba con un programa técnico o el uso de órtesis, en jugadores de voleibol.
Vries JS et al(20), recomiendan que para reducir el tiempo de regreso a la actividad
laboral y deportiva, el proceso de rehabilitación después de la cirugía para la
inestabilidad crónica de tobillo tiene que ser de tipo funcional, con movilización
temprana de la articulación de tobillo y sin inmovilización durante seis meses.
Ejercicios tipo: Lea capítulo 22 “Theankle and foot” página 788-791, el
“TherapeuticExercise” Kisner C., Colby L.
StarExcursion Balance Test(21)

El SEBT es un test funcional que incorpora una postura de apoyo nonopodal con el
alcance máximo de la pierna a evaluar.
Para realizar el test se debe marcar en el suelo con una cinta de papel una estrella
con 8 puntas, cada una a 45° en dirección anterior, posterior, medial, lateral,
posterolateral, posteromedial, anteriolateral y anteriomedial.

Procedimiento: El sujeto se debe parar en el centro del asterisco con apoyo

monopodal. El objetivo de esta prueba es poder registrar el alcance más lejano con
la extremidad no apoyada en las 8 direcciones, mientras se mantiene el equilibrio
con la pierna contralateral.
La extremidad de apoyo debe estar en dorsiflexión de tobillo, flexión de rodilla y
flexión de cadera.Cada paciente debe recibir una demostración verbal y visual del
test por parte del examinador, para que luego este pueda realizar 6 ensayos de
práctica en cada una de las direcciones.Después de ensayar se les pedirá a cada
paciente que realice una actividad aeróbica (bicicleta o trote) durante 5 minutos,
para posterior realizar estiramiento de los cuádriceps, isquiotibiales y tríceps sural.
Durante la prueba, el paciente debe tocar ligeramente el punto más lejano con la
porción más distal del pie. Luego debe regresar a la posición de inicio después de
cada alcance.El evaluador medirá la distancia del centro del asterisco al punto de
alcance con una cinta métrica.Se le dará un tiempo de 15 segundo entre cada alcance
para evitar fatiga muscular. Se realizan 3 alcances en cada dirección y se registra el
mejor de ellos.La dirección de los alcances serán en dirección a las agujas del reloj o
contraria al sentido del reloj, dependiendo de la extremidad a evaluar.
Ambas extremidades deben ser evaluadas. Si al final de la evaluación se observa una
diferencia de 10% o más.

El procedimiento se deberá repetir si:

a) El sujeto no toca la línea
b) Levanta el pie de apoyo
c) Pierde el equilibrio en cualquier dirección
d) El sujeto carga peso en la extremidad de alcance.

Este test puede ser utilizado como evaluación o como tratamiento.

Movilización articular

En un estudio realizado por Ardevol et al(22), documentaron que en sujetos con

esguinces de tobillos grado III, el entrenamiento funcional durante 15 días en
comparación a una inmovilización de 21, es más efectivo en el retorno de la
actividad funcional y con menor persistencia de los síntomas post-lesion en los
controles realizados en el 3er y 6to mes. Además, observaron que estos sujetos
poseían una menor laxitud ligamentosa.

En una revisión sistemática realizada por Van der Wees et al(23), documentaron
que cuatro estudios que evaluaron la movilización articular del astrágalo en
dirección anterio-posterior, durante 3 sesiones y con un seguimiento de dos
semanas tuvo un efecto positivo en el aumento de la amplitud de movimiento a la
dorsiflexión como también un aumento en la velocidad de la zancada.

Por otra parte Pellow y Brantingham en su estudio “Theefficacy of adjustingtheankle

in thetreatment of subacute and chronic grade I and grade II
ankleinversionsprains.”, informaron que un maniobra de ajuste en distracción de la
mortaja, proporcionaba un efecto positivo sobre la amplitud de movimiento en la
dorsiflexión, sobre el dolor y la funcionalidad después de un mes de seguimiento.
Incremento de la fuerza muscular

La evidencia disponible respecto al incremento de la fuerza muscular es bastante

pobre, pero el entrenamiento de la fuerza puede ser un complemente esencial para
el fin del proceso de rehabilitación.

El plan de ejercicios para la ganancia de fuerza muscular, tiene el objetivo de otorgar

un refuerzo a la musculatura estabilizadora del complejo articular (Musculatura
fibular). Cada programa de ejercicio deben seguir una progresión desde lo
isométrico hasta actividades isotónicas (concéntrico/excéntrico)(1).
El objetivo de esta etapa, es lograr un refuerzo de la musculatura estabilizadora del
complejo articular, permitiendo un balance apropiado entre la musculatura
peronea,, tibiales y tríceps sural.

Ejercicios tipo: Lea capítulo 22 “Theankle and foot” página 788-791, el

“TherapeuticExercise” Kisner C., Colby L.
Uso de Taping

El uso de Taping permite otorgar control y limitación del movimiento de tobillo

durante el proceso de inestabilidad, laxitud ligamentosa o lesiones
capsuloligamentosa.
Verhagen et al(17) menciona que el uso de un vendaje disminuya la incidencia de
sufrir un esguince.

Vendaje Neuromuscular

https://www.youtube.com/watch?v=ZCz29veADtA

Vendaje funcional

https://www.youtube.com/watch?v=ptfeQd05nMg

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