EMERGÊNCIAS

UROLÓGICAS
Prof Sessin Akl Gajar
 Emergências Urológicas
 Urgências I
1. Trauma de Rim, ureter, bexiga e uretra

 Cólica Renal

 Urgências II
1. Priapismo
2. fratura peniana
3. Escroto Agudo
4. Anúria obstrutiva
5. Retenção urinária
6. Hematúria
7. Parafimose
Urgencias I
Trauma Geniturinário
Traumatismo Urinário
TRAUMA RENAL
 TRAUMA RENAL
 Traumatismo Externo – principal causa de
morte entre jovens e terceira causa no
Brasil.
 Trauma genitourinário – 3 A 10%.
 Trauma fechado 90% e penetrante 10%
 Rim é o orgão mais acometido em
crianças, em traumas fechados.
 Seguir as diretrizes do ATLS.
 TRAUMA RENAL
ETIOLOGIA

 TRAUMA CONTUSO

 TRAUMA PENETRANTE
TRAUMA CONTUSO RENAL
ÉRESPONSÁVEL POR 70 A 90% DE TODOS
OS CASOS

 ACIDENTES AUTOMOBILÍSTICOS

 ESPORTES VIOLENTOS
Trauma Renal
 TRAUMA RENAL PENETRANTE

É responsável por 10% dos traumas renais

 80%dos traumas estão associados a

lesões intraperitoneais
Trauma Renal Penetrante
 TRAUMA RENAL
Mecanismo do trauma
Trauma Renal
Classificação
Lesões Renais Menores Lesões Renais Maiores

 Contusão renal  Lacerações complexas

 Laceração simples  Hematoma perirrenal

 Hematoma subcapsular  Ruptura renal

 Lesões do pedículo
 Trauma Renal

Diagnóstico
 História clínica

 Rx simples de abdomen

 Ultrassonografia

 Urografia excretora

 Tomografia computadorizada

 Ressonância magnética

 Arteriografia
 Trauma Renal

Rx Simples de Abdomen
 Partes moles e ósseas

 Efeito de massa, deslocamento da alças

 Perda da sombra do psoas – urina, sangue

 Pneumoperitôneo – perfuração
 Trauma Renal

Urografia excretora

 Pode definir a lesão em 90% dos casos

 Hipotensão Arterial – falso diagnóstico

A gravidade do caso impede a

realização
 Trauma Renal
Tomografia Computadorizada
 É o melhor exame quando disponível

 Estadia precisamente a lesão renal

 Informação intra e extra-peritoneal

 Define a perfusão renal

 Define extravasamento urinário

 Suplantou a arteriografia
 Pedir Tomografia
Em pacientes com suspeita de trauma em Rim
com:

1. Hematúria Macroscópica

2. Hematuria microscópica + hipotensão

3. Crianças: Hematúria macro ou micro (>50

hemacias/campo) mesmo normotensa.
Tomografia Computadorizada
Tomografia Computadorizada
 Indicação de Arteriografia*
Diagnóstica e terapêutica.

*Pacientes hemod. Estáveis com:

 Grandes segmentos desvascularizados

 Lesão do pedículo
 Hipoperfusão renal
 Pseudoaneurismas
 Trombose
 Recidiva de Sangramentos segmentares
TRAUMA RENAL - Arteriografia
 Trauma Renal
Tratamento
 Avaliação Radiológica (TC ou PIV one shot) e das
Condições Clinicas do paciente (Estável ou Instável).

 Tratamento conservador em 85% - traumas contusos

e/ou lesões menores

 Cirurgia : Traumas penetrantes ou Lesões grau IV e V

 Lesão viscerais associadas – mais grave

 Controle do pedículo renal – EVITAR nefrectomia

intempestiva
Indicações de Exploração Cirúrgica do
Trauma Renal:

1. Instabilidade hemodinâmica com

Hematoma Pulsátil ou em expansão do
retroperitônio durante a laparotomia.

2. Se Estabilidade Hemodinâmica:
Trauma penetrante ou Contuso grau 4
ou 5
 Trauma Renal
CONDUTA
 Instável penetrante ou
contuso com Hematoma  Estável (Contuso ou
pulsátil retroperit ou PIV+ penetrante até grau 3)
 Estável Grau 4 e 5
 Estável grau 3 se laparotomia

Cirurgia*
TC
 Observação
 *PIV one shot  Monit.Hematócrito
 Evitar Nefrectomia  Repouso
intempestiva.
 Hidratação
 Antibiotico
TRAUMA URETERAL
Trauma Ureteral
 Trauma Ureteral
Incidência
 <1% das lesões traumáticas externas

 80% Lesões iatrogênicas – Histerectomia (54%),

cirurgia coloretal (14%), cirurgia pélvica de ovário e
bexiga (8%) e Ureteroscopia (2%)

 20 % Lesões externas (PAF 90%) – Associadas

a lesões de Intestino Delgado, Cólon e Rim.
 Trauma ureteral penetrante
Lesões associadas
 Intestino Delgado – 77
 Colon – 55
 Vasos ilíacos – 24
 Fígado – 8
 Veia Cava – 8
 Estômago – 7
 Rim – 4
 Baço – 2
 Manifestações clínicas

 Dor
 Tumoração local – Urinoma
 Peritonite
 Febre e Infecção secundária
 25 a 40% - sem Hematúria.
 Saída de urina pela ferida operatória
 Anúria – se lesão bilateral.
 Trauma ureteral
Diagnóstico
 Durante a cirurgia podemos notar a saída de
urina do ureter seccionado

 Uso de corantes (azul de metileno) – facilita a

localização

 Pielografia retrógrada

 UroTC (15 min pós contraste)

 Dosagem da creatinina e de eletrólitos das fístulas

 Lesões do ureter
Conduta
 Anastomose termino-terminal com derivação –
nefrostomia ou duplo “J”

 Ureterocalicostomia.

 Auto transplante para as lesões extensas

 Transureteroureterostomia

 Reimplante do ureter com técnica anti-refluxo

Trauma Ureteral
Tratamento
Transureteroureterostomia
 Trauma Ureteral
Complicações
 Estenose ureteral

 Fístula ureteral

 Formação de Abscesso

 Sepsis
TRAUMA VESICAL
Mecanismo da Lesão Vesical

 Lesões diretas por fratura óssea

 Lesõesatravés do efeito hidráulico

explosivo após trauma contuso

 Lesões secundária a trauma penetrante

 Trauma Vesical
Diagnóstico
 História clínica e exame físico
(Hematúria Macroscópica (95%) + Fratura
pélvica)

 Rx simples de abdomen
(fraturas pélvicas e efeito de massa)

 Cistografia (por TC ou Rx)

- Exclui também lesão uretral
 Trauma Vesical
Classificação
 Bexiga em Lágrima

 Contusão Vesical

 Ruptura intraperitoneal

 Ruptura extraperitoneal
Trauma de Bexiga
Bexiga em lágrima
 Bexiga em Lágrima

 Rigorosamente não há lesão vesical

 Lesão dos músculos e vasos pélvicos

 Hematoma pélvico comprimindo a

bexiga
 Trauma Vesical
Contusão vesical
 Trauma não penetrante

 Lesão parcial da parede vesical

 Hematúria

 Cistografia - normal
 Trauma Vesical
Ruptura extraperitoneal
 Maioriadas lesões traumáticas e 15% tem
lesão de Uretra associada.

 Lesõesnas paredes antero-laterais

associada com fraturas pélvicas

O extravasamento do contraste é visível

abaixo da linha que atravessa o teto das
cavidades acetabulares
 Trauma Vesical
Ruptura intraperitoneal

 Mecanismo de lesão: Ruptura da cúpula

pelo aumento rápido da pressão
Intravesical.
 O contraste é visível na cavidade
peritoneal acima do nível das cavidades
acetabulares e poderá delinear alças
intestinais
 Trauma Vesical
Tratamento

Lesão penetrante ou
Bexiga em lágrima e Ruptura Extraperitoneal
contusão vesical leve Ruptura intraperitoneal

•Cateterismo vesical •Cateterismo vesical •Exploração cirúrgica

(Sutura da lesão /
•Drenagem do Cateterismo vesical)
Retroperitoneo*
•Evitar Peritonite
Indicações de cirurgia (Rafia):
 Lesões Intraperitoneais

 Lesões Extraperitoneais:
- Lesões penetrantes
- Lesões de colo vesical
- Presença de fragmento ósseo na parede
vesical
- Lesão retal associada
- Se laparotomia
- Se Fixação interna de uma fratura pélvica.
TRAUMA URETRAL
 Trauma uretral
Anatomia
 URETRA ANTERIOR – peniana e bulbar

 URETRA POSTERIOR –membranosa e

prostática

 DIAFRAGMA UROGENITAL – separa a

uretra anterior da posterior ou seja a
pelve do períneo.
Anatomia Uretra
 Trauma Uretral
 Uretra
Bulbar e Membranosa – menos
móveis e mais lesadas

 Lesão Bulbar – queda a cavaleiro

 Lesão Membranosa – fraturas pélvicas

 Trauma de Uretra
 Sangue no meato uretral ou Uretrorragia (Uretra
Anterior)

 Mecanismo do trauma - Fratura pélvica

(Uretra posterior)
- Queda Cavaleiro
(Uretra anterior)
 Disuria e retenção urinária

 Hematúria + Fratura Pelve – 15% Chance de lesão

uretra + Bexiga
 Trauma Uretral
Etiologia
 Acidentes automobilísticos

 Quedas de alturas

 Procedimentos urológicos

 Traumatismos diretos

 Fratura peniana

Trauma de Uretra – 4 a 14% das fraturas de Bacia e 10

a 17% associadas a lesões de Bexiga
 Lesão uretral anterior
 História de queda

 Instrumentação uretral

 Uretrorragia / Sangue em Meato uretral

 Dificuldade para urinar

 Retenção urinária

 Hematoma e/ou Edema no períneo ou genitália.

 Associada a dor Peniana, Escroto ou testicular com

edema ou equimose.
Lesão de Uretra Anterior
 Lesão uretral Posterior
 Fraturas dos ossos pélvicos – 10%

 Associada a lesão de Bexiga 15%

 Dificuldade para urinar e retenção urinaria

 Não há sinais de hematoma no períneo

 Hematoma acima do diafragma urogenital

 EDR – Próstata elevada

Lesão uretral Posterior
 Trauma de Uretra

Suspeita Diagnóstico Conduta

Sangue Meato
Uretrografia Ret. Cistostomia
Tipo de trauma
Evitar Sonda  Especialista
 Trauma Uretral
Diagnóstico
 Uretrocistografia

O cateterismo uretral deve ser evitado

 Trauma de Uretra
Conduta
Clinico/Cirurgião x Urologista

Uretra Anterior Uretra Posterior

1. Sondagem (Fio guia ou 1. Realinhamento

endosc.) combinado/ Sondagem
(hemod. Estável)
2. Cirurgia (Reparo
primária) 2. Cistostomia

3. Cistostomia 3. Cirurgia/ Reparação tardia

 Uretra anterior
 Lesão parcial:
1- Sonda Foley 14 + Controle rad. (Realinha.)
2- Endoscopica (Realinha.)
3- Cirurgia

Leão completa, penetrante e fratura peniana:

1- Cirurgia

 Lesão por PAF alta energia

1- Cistostomia – cirurgia após 3 meses
 Uretra posterior
 Lesão parcial:
1- Sonda Foley 14 (Cuidado + fio guia)
2- Sondagem endoscópica

 Lesão completa:
1- Realinhamento Fechado (combinado A+R)
2- Cistostomia e reparo tardio 3 meses
3- Cirurgia imediata
 Trauma Uretral
Complicações
Cistostomia Realinhamento Sutura primária

Estenose 97% 53% 44%

Incontinência 4% 5% 21%

Impotência 19% 26% 16%

IMAGENS DE SUTURA PRIMARIA
FIM
Urgência II
1. Priapismo
2. fratura peniana
3. Escroto Agudo
4. Anúria obstrutiva
5. Retenção urinária
6. Hematúria
7. Parafimose
1- PRIAPISMO
 PRIAPISMO

 Ereção patológica, prolongada, dolorosa

e não relacionada com do desejo sexual
ou excitação sexual

> 4 hs

 Corpo cavernoso cheio

 Corpo esponjoso vazio

 PRIAPISMO
Etiologia

 Primário – idiopático em 50%

 Secundário– trauma medular, injeção de

drogas, neoplasia e anemia falciforme
 Classificação
 Baixo Fluxo (isquêmico, venoso)
- Oclusão dos vasos emissários – alta pressão
ou por Aumento da viscosidade sanguínea.

 Alto Fluxo (não isquêmico, arterial)

- Fístula arteriovenosa por trauma
 PRIAPISMO
Diagnóstico

 História clínica e exame físico

 Dopplerfluxometria

 Gasometria
Achados Priapismo Priapismo
Isquêmico Não Isquêmico

Rigidez Total Presente Nem sempre

Dor peniana Presente Pouca ou nenhuma

Gasometria Alterada Normal

Dç Hematológica Frequente Infrequente

Uso de drogas Sim Não

Intracavernosa

Trauma perineal Não Possível

Tumescencia crônica Não Frequente

 PRIAPISMO
Tratamento
PRIAPISMO – BAIXO PRIAPISMO – ALTO
FLUXO FLUXO
 Aspiração e  Bolsa de gelo
irrigação

 Aumentar o fluxo  Embolização

sangüíneo venoso arterial
atráves de shunt

 Tratar o mais rápido

possível
 PRIAPISMO

< 6hs > 6 hs

ASPIRAÇÃO + FENILEFRINA ASPIRAÇÃO + GASOMETRIA

BAIXO FLUXO ALTO FLUXO

DETUMESCÊNCIA PO2<30 PO2>80
PCO2>60 PCO2<40

LAVAGEM GELO LOCAL+

SIM NÃO
C/ SF 0.9% OBSERVAÇÃO
+
FENILEFRINA

LAVAGEM EREÇÃO
AMBULATORIO DETUMESCENCIA MANTIDA
C/ SF 0.9%
+ EREÇÃO
DETUMESCÊNCIA
FENILEFRINA MANTIDA

EMBOLIZAÇÃO
AMBULATORIO
AMBULATORIO ENDOVASCULAR

DETUMESCENCIA CIRURGIA +
HEMATOLOGIA
Tratamento sistêmica (anemia
falciforme, talassemia...)

 Hidratação venosa
 Alcalinização
 Oxigenio
 Transfusão sanguínea
 PRIAPISMO
Complicações
 Fibrose do corpo cavernoso – impotência

 Disfunção
sexual é de 50% independente
da modalidade de tratamento, porém
bem menor no priapismo de alto fluxo
2- Fratura peniana
 Fratura peniana
 Intercurso sexual, masturbação ou
ereção noturna.
 Estalido durante o ato sexual – dor e
detumescência peniana imediata.
 Grande edema, equimose e
deformidade peniana “em berinjela”.
 10 a 38% - Lesão uretral associada –
Uretrorragia, hematúria e dificuldade
para urinar
 Complicações : Tortuosidades e Disf. Erétil
Fratura peniana
Fratura peniana
 3- Escroto Agudo

 Quadro doloroso escrotal de instalação

recente, acompanhado de sinais
inflamatórios ou não.
 ESCROTO AGUDO
ISQUEMIA INFECÇÃO TRAUMA OUTROS

Torção de Orquiepidimite Contuso Varicocele

cordão

Torção de Gangrena de Penetrante Hidrocele

apêndice Test Fournier

Infarto Espermatocele
testicular

Tumor de Hérnia inguinal

testículo
Por que é uma emergência?

 Viabilidade da função reprodutiva

 Viabilidade da função hormonal

 Período crítico de salvamento do

Testículo de 6 a 8 hs
(80% em < 5 horas)
Gangrena de Fournier
Torção Testicular
X
Orquiepididimite
 TORÇÃO TESTICULAR X
ORQUIEPIDIMITE
 IDADE
 INÍCIO
 DOR SÚBITA
 NÁUSEA
 FEBRE
 EXAME FÍSICO (sinal de Prehn)
 HEMOGRAMA
 ULTRASSOM C/ DOPPLER
 CINTILOGRAFIA
 Torção Orquiepidimite
Idade -- Pré pubere - Adultos Jovens
- Adolescentes - Idosos
Início Repentina ou após Gradual
atividade fisica (Antecedentes de
(Antecedentes de dor) uretrite, ITU, prostatismo,
sonda)
Dor - Forte intensidade - Forte intensidade
- Progressão Rápida - Progressão lenta
- Sem alivio - Alvio com elevação do
testiculo (Sinal de Prehn)
Náuseas e Febre Presente Febre predominante
Prostração
Anorexia
Exame físico - Testículo doloroso a - Testículo doloroso
palpação. - Sinais de Flogose
- Horizontalizado, predominantes
elevado (Sinal de Angel) - Testiculo mais baixo
- Perda do reflexo que o contralateral
cremastérico - Tem reflexo
cremastérico
 OBS:
Em caso de suspeita ou dúvida, optar
sempre pela EXPLORAÇÃO CIRÚGICA

 Usg c/ Doppler – Diminuição com ausência do

fluxo vascular

 Cintilografia e RNM – Demandam Tempo

O TEMPO NÃO PODE SER DESPERDIÇADO em

caso de suspeita de Torção.
Torção Testicular
Torção Testicular
 ORQUIEPIDIDIMITE
Tratamento
 Analgésico

 Antiinflamatório

 Antibiótico (cefalosporinas, quinolonas ou

Sulfa/trimetoprim)

 Bolsa de gelo

 Suspensório escrotal

 Repouso
 TORÇÃO TESTICULAR
Tratamento
 Até
6 horas – Detorcer o testículo e
Orquidopexia bilateral

 Após6 horas – Orquiectomia e

Orquidopexia contralateral

 Em caso de dúvida – sempre OPERAR

4- Anúria Obstrutiva
 Definição

É a diminuição da diurese a níveis inferiores a 50 ml/24 hs,

secundária a obstrução pós renal.

 Etiologia:

Litíase obstrutiva em rim único ou bilateral (60%)

Neoplasias (útero, bexiga, próstata, reto, linfoma) (32%)
Iatrogênica (3%)
Fibrose retroperitoneal (5%)
 Diagnóstico

 Anamnese e exame físico

 Laboratorial
Cr e U , Na , K , acidose metabólica.

 Por Imagem
Rx abdome, US, Tc helicoidal, Pielografia, UroRNM.
 Tratamento

 Clinico - Suporte (sol polarizante, hemodiálise)

 Cirúrgico (depende da etiologia e local

obstruído)
- Litíase (duplo J, Nefrostomia)
- Neoplasias (Duplo J, derivaçao urinária)
- Iatrogênica (Duplo J, Cirurgia)
5- RETENÇÃO URINÁRIA
AGUDA
(RUA)
 Definição
É a incapacidade de eliminar naturalmente, através
da micção, a urina contida na bexiga

 Etiologia
Obstrutiva (estenose de uretra, HPB, CaP, neo vesical,
esclerose de colo vesical)
Funcional (BN, medicamentosa, psicogênica)

 Quadro clínico
Dor intensa, desejo miccional, ansiedade, agitação,
incontinência paradoxal, globo vesical palpável.
RETENÇÃO URINÁRIA
 Obstrução infravesical

- Toque

- Exame da genitália
 Tratamento
- Cateterismo vesical de alivio/demora
- Punção esvaziadora vesical.
- Cistostomia suprapúbica por punção
- Cistostomia suprapúbica aberta
PASSOS DO CATETERISMO VESICAL
 6- Hematúria
 É a hemorragia do trato urinário

 2/3 dos casos tem origem em 3 doenças:

1. Tumor de bexiga
2. HPB – varizes
3. Cistites hemorrágicas

 Diagnóstico etiológico
1. USG
2. tc
3. AngioRNM
4. Cistoscopia

 Tratamento:
Etiologia/ Interromper o sangramento
7-PARAFIMOSE