Nama : Hasna Mujahidah

NIM : 04011381320025
Kelompok Tutorial 4

LEARNING ISSUE
Hubungan Hipertensi dengan Stroke
Definisi
Hipertensi didefinisikan oleh “joint national committee on detection, evaluation andtreatment
of high blood pressure (JNC)” sebagai tekanan yang lebih tinggi dari
140/90mmHg dan diklasifikasikan sesuai derajat keparahannya, mempunyai rentang dari
tekanan darah normal tinggi sampai hipertensi maligna. Keadaan ini dikatagorikan sebagai
primer/esensial (hampir 90% dari semua kasus) atau sekunder, terjadi sebagai akibat dari
kondisi patologis yang dapat dikenali dan seringkali dapat diperbaiki

Cerebravaskular Disease
(CVD) atau stroke adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan terjadinya
penurunan sitem syaraf secara tiba-tiba selama 24 jam. Stroke disebabkan oleh
gangguan pada aliran darah ke otak baik karena penyumbatan pembuluh darah (stroke
iskemik) atau pecahnya pembuluh darah yang menyebabkan
perdarahan pada otak dan daerah di sekitarnya (stroke hemoragik). Sekitar 87% dari semua
jenis stroke adalah stroke iskemik. Dan 13% adalah stroke hemmoragik

Insidensi
Survey yang dilakukan oleh American Stroke Association pada tahun 2007, didapatkan
sekitar 795.000 jiwa di Amerika mengalami infark serebral, dimana 610.000 merupakan
serangan pertama dan 185.000 adalah serangan berulang. Setiap 40
detik, penderita srtoke bertambah. Tingkat kematian yang disebabkan oleh stroke adalah 251
per 100.000 penduduk, dimana sekitar 2200 penderita meninggal setiap harinya, dan 1orang
meninggal setiap 39 detik. Dari tahun 1997 hingga 2007, angka kematian ini meningkat
sebesar 27,8%. Penyakit serebrovaskular adalah penyebab ketiga yang paling
umum menyebabkan kematian pada orang dewasa dan merupakan satu dari banyak
penyebab disfungsi neurologik, dan hipertensi merupakan faktor resiko yang paling banyak
menyumbang terhadap kejadian stroke.
Di Eropa, diperkirakan terdapat 100-200 kasus stroke baru per 10.000 penduduk per tahun.
Penelitian lain yang dilakukan di Eropa pada tahun 2009, didapatkan insiden stroke pada laki-
laki adalah 239 per 100.000 penduduk dan 63 per 100.000 penduduk pada wanita, dimana
76%-nya adalah penderita hipertensi pada laki-laki dan 67% pada wanita.
Penelitian yang dilakukan di Pakistan pada tahun 2007, didapatkan kesimpulan bahwa stroke
didapatkan paling banyak pada penderita hipertensi dan hipertensi merupakan faktor risiko
yang paling berperan pada stroke
Di Indonesia sendiri, dari hasil survey SKRT dilaporkan bahwa angka kejadian
stroke di rumah sakit di beberapa propinsi dari tahun 1984 sampai dengan 1986 meningkat,
yaitu 0,72 per 100 penderita pada 1984, naik menjadi 0,89 per 100 penderita pada tahun
1986. Dilaporkan pula bahwa prevalensi stroke pada tahun 1996 adalah 35,6 per 100.000
penduduk.
Penelitian prospektif tahun 1996/1997 mendapatkan 2.065 pasien stroke dari 28 rumah sakit
di Indonesia. Survei Departemen Kesehatan RI tahun 2007 pada 987.205 subjek dari 258.366
rumah tangga di 33 propinsi mendapatkan bahwa stroke merupakan penyebab kematian
utama pada usia > 45 tahun (15,4% dari seluruh kematian). Prevalensi stroke rata-rata adalah
0,8%, tertinggi 1,66% di Nangroe Aceh Darussalam dan terendah0,38% di Papua.
Menurut Yayasan Stroke, di indonesia diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 orang
terkena serangan stroke. Sekitar 2,5% atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat
ringan maupun berat. Jumlah penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan
hanya menyerang penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan
produktif

Klasifikasi Stroke
Stroke dapat dibagi menjadi dua kategori utama yaitu, stroke perdarahan dan stroke
iskemik. Dua kategori ini merupakan suatu kondisi yang berlawanan. Pada stroke hemoragik
kranium yang tertutup mengandung darah yang terlalu banyak,
sedangkan pada stroke iskemik terjadinya gangguan ketersediaan darah pada suatu area di
otak dengan kebutuhan oksigen dan nutrisi area tersebut. Setiap kategori dari stroke dapat
dibagi menjadi beberapa subtipe, yang masing-masing mempunyai strategi penanganan yang
berbeda.
1. Stroke Hemoragik
Diakibatkan karena pecahnya suatu mikroaneurisma dari Charcot atau etat crible diotak.
Dapat dibedakan berdasarkan:
a. Perdarahan Intraserebral (PIS)
Perdarahan langsung ke jaringan otak atau disebut perdarahan parenkim otak. Perdarahan
intraparenkim spontan (non-traumatik) paling sering terjadi pada usia pertengahan dan lanjut,
dengan insiden puncak pada usia sekitar 60 tahun. Sebagian besar disebabkan
oleh ruptur sebuah pembuluh intraparenkim kecil. Penyebab
mendasar yang paling sering menyebabkan perdarahan parenkim otak primer adalah
hipertensi yang menyebabkan lebih dari 50% kasus perdarahan dan secara klinis bermakna.
Sebaliknya, perdarahan otak merupakan penyebab sekitar 15% kematian pada pasien dengan
hipertensi kronis. Pada perdarahan jenis ini arteri yang berfungsi memvaskularisasi otak
ruptur atau pecah, sehingga akan menyebabkan
kebocoran darah ke otak, dan kadang menyebabkan otak tertekan karena adanya penambahan
volume cairan. Pada orang dengan hipertensi kronis terjadi proses degeneratif pada otot dan
unsur elastik dari dinding arteri. Perubahan degeneratif ini dan ditambah dengan
beban tekanan darah tinggi, dapat membentuk penggembungan-
penggembungan kecil setempat yang disebut aneurisma Charcot- Bourchard.
Aneurisma ini merupakan suatu locus minorus resisten (LMR). Pada lonjakan
tekanan darah sistemik, misalnya sewaktu marah, saat aktivitas yang mengeluarkan tenaga
banyak, mengejan dan sebagainya, dapat menyebabkan pecahnya LMR ini. Oleh karena itu
stroke hemoragik dikenal juga sebagai "Stress Stroke".
Ancaman utama perdarahan intraserebral adalah hipertensi intracranial akibat
efek masa hematom. Tidak seperti infark, yang meningkatkan tekanan intracranial secara
perlahan ketika edema sitotoksik yang menyertainya bertambah berat, perdarahan intracranial
meningkatkan tekanan intracranial dengan sangat cepat.
b. Perdarahan Subarakhnoid (PSA)
Penyebab tersering dari perdarahan ini adalah ruptumya aneurisma arterial yang terletak di
dasar otak dan perdarahan dari malformasi vaskuler yang terletak dekat
dengan permukaan piamater. Penyebab yang lain dapat berupa perdarahan diatesis, trauma,
angiopati amiloid, dan penggunaan obat. Pecahnya aneurisma ini menyebabkan perdarahan
yang akan langsung berhubungan dengan LCS, sehingga secara cepat dapat menyebabkan
peningkatan TIK. Jika perdarahan berlanjut dapat mengarah ke koma yang dalam maupun
kematian. Perdarahan subarakhnoid yang bukan karena aneurisma sering berkembang dalam
waktu yang lama. Aneurisma yang menjadi sumber PSA dan PIS mempunyai perbedaan letak
dan ukuran. Pada PIS aneurisma sering muncul pada arteri-arteri di dalam parenkim otak dan
aneurisma ini kecil. Sedangkan aneurisma pada perdarahan subarakhnoid muncul dari arteri-
arteri diluar parenkim dan aneurisma ini mempunyai ukuran lebih besar.

2. Stroke Infark
Pada keadaan normal, aliran darah ke otak adalah 58 ml/ 100 gr jaringan otak/ menit. Bila hal
ini turun sampai 1 8 mU/100 gram jaringan otak setiap menit maka aktivitas
listrik neuron terhenti tetapi struktur sel masih baik, sehingga gejala klinis masih reversibel.
Penurunan aliran darah ini jika semakin parah dapat menyebabkan jaringan otak mati, yang
sering disebut sebagai infrak. Jadi, infark otak timbul karena iskemik otak yang lama dan
parah dengan perubahan fungsi dan struktur otak yang ireversibel.
Perjalanan klinis pasien dengan stroke infrak akan sebanding dengan tingkat penurunan
aliran darah ke jaringan otak, seperti yang dijelaskan di atas. Perjalanan klinis ini akan dapat
mengklasifikasikan iskemik serebral menjadi 4, yaitu :
a. Transient ischemic Attack (TIA), adalah suatu gangguan akut dari fungsi fokal serebral
yang gejalanya berlangsung kurang dari 24 jam dan disebabkan oleh thrombus atau
emboli. Berdasarkan definisi stroke yang sudah dibahas di atas, maka TIA ini sebenarnya
tidak termasuk ke dalam kategori stroke karena durasinya yang kurang dari 24 jam.
b. Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND).
Seperti juga pada TIA gejala neurologis dari RIND juga akan menghilang, hanya saja waktu
berlangsungnya lebih lama, yaitu lebih dari 24 jam, bahkan sampai 21 hari.
Jika pada TIA dokter jarang melihat sendiri peristiwanya sehingga pada TIA diagnosis
ditegakkan hanya berdasar keterangan pasien saja, maka pada RIND ini ada kemungkinan
dokter dapat mengamati atau menyaksikan sendiri. Biasanya RIND membaik dalamwaktu 24
-48 jam. Sedangkan PRIND (Prolonged Reversible Ischemic Neurological Deficit) akan
membaik dalam beberapa hari, maksimal 3-4 hari.

3. Stroke In Evolusion (progressing stroke)

Pada bentuk ini gejala / tanda neurologis fokal terus memburuk setelah 48 jam.
Kelainan atau defisit neurologik yang timbul berlangsung secara bertahap dari yang bersifat
ringan menjadi lebih berat.

4. Complete Stroke Non Haemmorhagic

Completed stroke diartikan bahwa kelainan neurologis yang ada sifatnya sudah menetap,
tidak berkembang lagi. Kelainan neurologis yang muncul bermacam-macam,tergantung pada
daerah otak mana yang mengalami infark.

Patofisiologi
1. Endotel
Endotel adalah lapisan sel epitelial yang berasal dari mesoderm yang membatasi dinding
pembuluh darah dan dinding pembuluh limfe. Endotel terletak di antara sirkulasi darah dan
pembuluh darah. Fungsi utama endotel adalah : 1. mengatur tonus pembuluhdarah,
2. mengatur adesi lekosit dan inflamasi, dan 3.mempertahankan keseimbangan antara
trombosis dan fibrinolisis. Fungsi endotel ini dilakukan oleh substansi-substansi khusus yang
dikelompokkan dalam 2 golongan besar yaitu Endothelium Derived Relaxing Factors
(EDRFs) dan Endothelium Derived Contrcting Factors (EDCFs)
EDRFs
Substansi yang tergolong EDRFs adalah : nitric oxide (NO), prostasiklin, dan
faktor relaksasi hiperpolarisasi (Endothelium Derived Hyperpolarizing Factor, EDHF).
NOmerupakan EDRFs terpenting yang terbentuk dari transformasi asam amino L-arginin
menjadi sitrulin melalui jalur L-arginine-nitric oxide dengan bantuan enzim NO
sintetase(NOS). NO diproduksi atas pengaruh asetilkolin, bradikinin, serotonin, dan bertindak
sebagai reseptor endotel spesifik. NOS diaktivasi oleh adanya robekan pada pembuluh darah
dan estrogen, sebaliknya aktivasi NOS dihambat oleh asam amino dalam sirkulasi dan oleh
ADMA (asymmetrical dimethylarginine).
Pada pembuluh darah, sintesis NO mempengaruhi tonus pembuluh darah
sehingga berperan pada pengaturan tekanan darah, selain itu pada sistem saraf pusat NO meru
pakanneurotransmiter yang menjalankan beberapa fungsi termasuk pembentukan ingatan.
Prostasiklin dihasilkan endotel sebagai respons adanya shear stress dan hipoksia. Prostasiklin
meningkatkan cAMP pada otot polos dan trombosit. NO dan prostasiklin secara
sinergistik menghambat agregasi trombosit sehingga dengan adanya kedua zat ini terjadilah
penghambatan aktivasi trombosit secara maksimal
EDCFs
Endotel juga menghasilkan faktor kontraksi yang disebut EDCFs seperti ET-1 (endotelin-
1), tromboksan A2 (TXA2), prostaglandin H2 (PGH2) , dan angiotensin II. Pembuluh darah
intramiokard lebih sensitif terhadap efek vasokontriksi ET-1 daripada arteri koronaria,
sehingga endotel berperan penting dalam pengaturan aliran darah koroner. Hingga kini
terdapat 3 isoform endotelin, yaitu : endotelin-1, endotelin-2, dan endotelin-3. Telah
ditemukan dua reseptor endotelin, yaitu reseptor ETA dan ETB. Reseptor ETB berperan
dalam pembentukan NO dan prostasiklin, hal ini menjelaskan mengapa endotelin memiliki
efek vasodilatasi sesaat. ET-1 menyebabkan vasodilatasi pada konsentrasi rendah dan terus-
menerus menimbulkan kontraksi pada konsentrasi tinggi sehingga dapat menyebabkan
iskemi, aritmia dan kematian (otot) jantung. Angiotensin II menyebabkan proliferasi dan
migrasi sel otot polos melalui reseptor AT1, selain itu angiotensin II memproduksi
vasokonstriktor poten dan menyebabkan retensi garam dan air. Hal ini merupakan komponen
utama dalam
patogenesis berbagai penyakit vaskuler seperti hipertensi. Pada keadaan tertentu seperti
penuaan, menopause, dan keadaan patologis seperti hipertensi,
diabetes melitus, aterosklerosis, sel endotel teraktivasi untuk menghasilkan faktor konstriksi
seperti EDCF (TXA2, PGH2) danradikal bebas yang menghambat efek relaksasi NO.
Radikal bebas dapat menghambat fungsi endotel dengan menyebabkan rusaknya NO.
Ketidakseimbangan antara faktor kontraksi dan relaksasi yang terjadi pada endotel inilah
yang disebut disfungsi endotel. Sumber lain menyebutkan disfungsi endotel merupakan
perubahan fungsi sel endotel yang berakibat pada kegagalan availabilitas NO, sehingga
disfungsi endotel harus dibedakan dari kerusakan endotel yang berarti terjadinya kerusakan
anatomi endotel.
2. Hipertensi dan disfungsi endotel
Apabila ditinjau secara sederhana maka tekanan darah ditentukan oleh 2 faktor penting
yaitu :a. Curah jantung b. Tahanan perifer. Saat seseorang mengalami stress psikologis, maka
akan merangasang saraf simpatis untuk mengeluarkan NE (norepinefrin). Pelepasan NE ini
sendiri akan menyebabkan terjadinya reaksi ligand-
reseptor, yang mana NE sebagai ligand dapat melekat pada reseptor di pembuluh
darah (α1), ginjal (β1), jantung(β1). Pada pembuluh darah (α1) akan terjadi reaksi
vasokonstriksi sehingga endotel-endotel di pembuluh darah merapat dan menyebabkan
resistensi perifer meningkat & otomatis tekanan darah juga ikut meningkat. Hal tersebut
menyebabkan hipertensi, jika sel endotel ini terus terpapar oleh tekanan darah yang tinggi
terus menerus maka akan menyebabkan sel endotel menjadi disfungsi, NO ( nitrit oxite) yang
biasa diproduksi oleh sel endotel menjadi berkurang sehingga sel endotel tidak dapat
relaksasi dan akan terjadi terus vasokonstriksi, dan permeabelitasnya menjadi berkurang
sehingga lama kelamaan dapat menimbulkan terjadinya arterosklerosis.
Pada jantung adanya NE akan meningkatkan heart rate & kontraksi dari jantung yang
mana dapat meningkatkan cardiac output (COP), COP ini sendiri akan menyebabkan
resistensi perifer pada pembuluh darah sama halnya pada saat kejadian NE yag berikatan
dengan reseptor (α1) di pembuluh darah, jadi hal ini juga dapat menyebabkan arterosklerosis.
Pada reseptornya di ginjal, NE akan menyebabkan aktifasi sekresi renin meningkat, dan
kitatahu renin akan menstimulasi perubahan angiotensin menjadi angiotensin
I, angiotensin Iakan berubah menjadi angiotensin II yang berpengaruh vasokonstriksi pada
pembuluhdarah, pada Pituitari Posterior akan merangsang pengeluaran ADH, dan ADH
berperan dalamretensi air, pada adrenal cortex angiotensin merangsang pengeluaran
aldosteron yag berperansebagai retensi air & Na. akibat retensi air & Na akan meningkatkan
blood volume, yang akhirnya berpengaruh pada venous return yang meningkat dan juga CO.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa disfungsi endotel pada hipertensi esensial disebabkan
oleh penurunan availabilitas NO. Pendapat lain menyatakan bahwa hipertensi
esensial berhubungan dengan perubahan fungsi dan morfologi endotel menyebabkan
peningkatan volume sel sehingga endotel mencembung ke dalam lumen. Pada pembuluh
darah yang hipertensi, interaksi antara endotel dengan trombosit dan monosit meningkat.
Pendapat lain tentang mekanisme terjadinya kerusakan NO adalah produksi stres oksidatif.
Stres oksidatif yang berupa ROS (Reactive Oxygen Species) terutama anion superoksida ini
dapat bergabung dan menghancurkan peroksinitrat yang menghasilkan NO, sehingga terjadi
efek negatif terhadap struktur dan fungsi pembuluh darah
3. Disfungsi endothel dan arteriosclerosis
Arteriosklerosis adalah sekelompok kelainan pembuluh darah yang ditandai oleh penebalan
dan hilangnya elastisitas arteri. Lesi awal dari atherosklerosis secara patologi anatomi,
terdapat tiga jenis Arteriosclerosis, yaitu:1. Atheroslclerosis; ditandai oleh pembentukan
ateroma (plak di tunika intima yang terdiridari lemak dan jaringan ikat) 2. Monckeberg's
medial calcific sclerosis; yang ditandai dengan kalsifikasi tunika media 3. Arteriolosklerosis;
ditandai oleh proliferasi atau penebalan dinding arteri kecil dan arteriol.
Pada keadaan normal, endotelium menghalangi penetrasi molekul-molekul besar seperti
lipoprotein dengan densitas rendah dan sangat rendah (LDL, VLDL) ke dalam
intima,sedangkan lipoprotein dengan densitas yang lebih tinggi dengan molekul yang lebih
kecil dapat bergerak bebas ke dalam dan keluar intima. Sel-sel endotelium juga
menghasilkan prostasiklin (PGI2) dan oksida nitrit yang dapat mencegah penumpukan
platelet.
Peninggian permeabilitas endotelium merupakan kelainan pertama akibat terjadinya jejas
arteri yang merupakan suatu respons nonspesifik yang disebabkan oleh virus, toksin,
kompleks imun, produk-produk yang dilepaskan oleh sel-sel darah putih atau platelet-platelet
yang teraktivasi, dan stress fisik yang tidak lazim. Hal ini juga dapat disebabkan oleh
adanya peninggian konsentrasi lipoprotein dalam darah. Bila lipoprotein memasuki intima
akibat peninggian permeabilitas kapiler, maka senyawa protein utama dari LDL dan VLDL
(apolipoprotein B) berikatan dengan glikosoaminoglikan, terutama dermatan sulfat sehingga
lipoprotein menumpuk di dalam intima.
Kemudian, LDL tersebut diubah oleh sel-sel sekitarnya (teroksidasi) dan ditangkap oleh
reseptor yang ada pada makrofag (scavenger cells). Selanjutnya, terjadi perubahan-
perubahan kimia dari LDL dan menghasilkan monocyte chemotactic factor yang merupakan
sitotoksik terhadap sel-sel endotelium. monosit akan masuk sampai ke dasar tunika intima
dan kemudian berubah jadi makrofag. Makrofag bermigrasi sambil memfagosit LDL yang
tertimbun dan terbentuklah sel foam / sel sabun yang berisi droplet-droplet lipid dan
menyebabkan permukaan endothelium menjadi tidak rata. Selanjutnya, terjadi
peninggian permeabilitas endotel terhadap lipid. Limfosit T juga terlibat (kemotaksis monosit
dan penetrasi intima juga merupakan awal dari abnormalitas).
Kerusakan endotel juga merangsang platelet-platelet untuk bertumpuk, degranulasi,dan
menghasilkan adenosin difosfat serta tromboksan A2. Adenosin difosfat dan tromboksan
A2 selanjutnya menyebabkan penumpukan platelet. Plateletplatelet, sel endotelium,
makrofag, dan limfosit T menghasilkan cytokines like colony stimulating factors, insulin
like growth factor-1, TGF-ß, interleukin-1, and tumor nekrosis factor. Semua ini bekerja
menghasilkan suatu faktor yang diketahui sebagai platelet derived growth factor (PDGF)
yang menyebabkan selsel otot polos terpisah, masuk ke dalam intima dan mengambil
lipoprotein untuk membentuk sel busa, menghasilkan elastin dan kolagen, kemudian
membentuk plak fibrosa. Selain migrasi makrofag, terjadi migrasi SMCs (Smooth
MuscleCells) dari tunica media vasa menuju tunica intima yang menimbulkan akumulasi
matriks. Adanya akumulasi matriks ekstra selular misalnya serabut serabut hialin, kolagen,
elastin, dan fibrosa yang diproduksi oleh SMCs akan menimbulkan kalsifikasi
dan fibrosis plak ateroma sehingga elastisitas dan diameter pembuluh darah berkurang.
4. Hubungan hipertensi dan stroke
Aliran darah otak (ADO) adalah jumlah darah yang menuju ke otak. Otak orang dewasa
menggunakan 20% darah yang di pompa oleh jantung pada saat keadaan istirahat,dan darah
dalam keadaan normal mengisi 10% dari ruang intracranial. ADO secara ketat meregulasi
kebutuhan dari metabolik otak, rata-rata aliran ADO dipertahankan 50 ml per 100gram
jaringan otak per menit pada manusia dewasa.
Sangat penting untuk mempertahankan ADO dalam batas yang normal karena terlalu banyak
ADO dapat meningkatkan tekanan intrakranial sehingga dapat menekan dan
merusak jaringan otak, sedangkan terlalu sedikit ADO akan menyebabkan suplai darah yang
tidak adekuat. Iskemik akan terjadi jika aliran darah ke otak di bawah 18-20 ml per 100 gram
otak permenit dan kematian jaringan otak terjadi bila ADO turun di bawah 8-10 ml per
100 gram jaringan otak per menit. Di dalam jaringan otak terdapat biochemical cascade atau
yangdisebut sebagai iskemik cascade yang menyebabkan jaringan otak menjadi iskemik,
yanglebih lanjut menyebabkan kerusakan dan kematian dari sel-sel otak.
ADO ditentukan oleh beberapa faktor seperti viskositas darah, kemampuan pembuluh darah
dalam berdilatasi, tekanan perfusi serebral yang ditentukan oleh tekanan darah dan
tekanan intrakranial. Pembuluh darah serebral mempunyai kemampuan untuk mengubah
aliran darah dengan cara mengubah diameter lumen pembuluh darah, proses ini disebut
dengan autoregulasi. Konstriksi pembuluh darah akan terjadi bila tekanan darah meningkat
dan akan berdilatasi bila tekanan darah menurun.
Hipertensi dapat menimbulkan perubahan patologik yang berbeda pada pembuluh darah
sedang dan pembuluh darah kecil otak. Berdasarkan ini stroke yang timbul akibat
hipertensi dapat dibedakan atas dua golongan yang gambaran patologi dan kliniknya berbeda.
Pada pembuluh darah sedang, seperti a. karotis, a vertebrobasilaris atau arteri
di basal otak, perubahan patologiknya adalah berupa aterosklerosis, dan manifestasi kliniknya
adalah stroke iskemik. Di sini peranan hipertensi hanyalah sebagai salah satu faktor risiko
disamping faktor-faktor lain seperti diabetes mellitus, hiperlipidemia, merokok dan lain-lain.
Pembuluh darah kecil otak, ialah cabang-cabang penetrans arteri yang menembus ke
dalam jaringan otak, berukuran diameter 50–200 mikron. Dasar kelainan pada pembuluh
darah jenis ini adalah spasme dan lipohialinosis; spasme terjadi pada hipertensi akut seperti
hipertensi maligna, dan manifestasi kliniknya adalah Infark lakunar. Lipohialinosis juga
terjadi pada
hipertensi kronik, pembuluh darah dengan lipohialinosis ini dapat mengalami mikroaneurisa
yang dapat pecah dan terjadi Perdarahan Intraserebral.
c. Patogenesis stroke iskemik
Terdapat 3 mekanisme patofisiologi utama yang mendasari terjadinya stroke
iskemik meliputi penyakit pembuluh darah besar (aterosklerosis), penyakit pembuluh darah
kecil (arteriosklerosis) dan adanya emboli (kardioembolik). Pada stroke iskemia terdapat
gangguan suplai darah ke otak baik disebabkan oleh pembentukan trombus atau emboli.
Kurangnya aliran darah serebral menyebabkan hipoperfusi jaringan, hipoksia jaringan dan
kematian selotak.
Hilangnya perfusi ke otak dalam beberapa detik sampai menit menyebabkan terjadinya
cascade iskemik yang menyebabkan gambaran pusat sentral area infark irreversible yang
dikelilingi area penumbra (potensial reversibel). Saat ada gangguan aliran darah ke otak
otomatis otak akan kekurangan asupan O2 dan glukosa untuk proses fosforilasi
oksidatif. Terjadilah proses oksidasi anaerob yang menghasilkan asam laktat. Otak
mengalami asidosis, akibatnya terjadi denaturasi protein, influks Ca 2+ , udem glial, dan
terjadi produksi radikal bebas.
Gangguan vaskularisasi otak secara mendadak misalnya karena iskemi dapat menyebabkan
hilangnya sel-sel otak pada inti daerah iskemi secara mendadak, daerah inti ini dikelilingi
oleh daerah yang masih berpotensi untuk mengalami kematian juga, daerah ini
yang dikenal sebagai penumbra atau daerah periinfrak. Potensi penumbra yang masih
dimungkinkan untuk mengalami rejuvenasi atau terselamatkan dari kematian inilah yang
merangsang penelitian-penelitian tentang perubahan proses fisiologi yang terjadi
beberapa jam atau hari setelah stroke. Telah diketahui bahwa proses iskemi dan reperfusi
mampu merangsang produksi reactive oxygen species (ROS), disfungsi mitokondria dan
pelepasanglutamat yang akan diikuti oleh depolarisasi yang berulang dan mampu menyebabk
an perubahan kandungan elektrolit baik intra maupun ekstraseluler (kalsium, potasium, zinc).
Perubahan eksitabilitas saraf dan elektrolit yang terjadi secara mendadak pada fase awal
stroke dapat menyebabkan perubahan struktur saraf-saraf di daerah peri-infrak sehingga dapat
mempengaruhi ketahanan hidup saraf-saraf didaerah tersebut.
Di sisi lain kekurangan O2 dan glukosa akan menyebabkan deplesi ATP sehingga pompa Na-
K-ATPase juga mengalami kegagalan. Hal ini akan menyebabkan proses depolarisasi
membran sehingga terjadilah Na influks. Na masuk ke intrasel dengan membawa Cl- dan
H20, akibatnya sel akan mengalami pembengkakan dan osmolisis. Terjadinya
depolarisasi sel dan pembengkakan sel akan menyebabkan glutamate keluar ke ruang
ekstraseluler. Hal ini akan memacu reseptor-reseptor glutamate padasel. Ada 2 bentuk
reseptor glutamat yaitu:
1 . Reseptor metabotropik
Reseptor yang bergandengan dengan protein G dan memodulasi second messenger dalam sel,
seperti inositol tiophospat, kalsium, dan nukleotid siklik.
2. Reseptor ionotropik
Reseptor yang berhubungan dengan saluran ion membran. Reseptor ini dibagi lagi
menjadi:reseptor NMDA (N-methyl ID-aspartate ), AMPA ( al p h a-amino-3- h idroksi-5-
met h yl-D-aspartate), dan reseptor kainate. Rangsangan pada setiap reseptor glutamat
ionotropik akan menyebabkan depolarisasi membran oleh karena masuknya ion yang
bermuatan positif dan secara tidak langsung merangsang voltage gated calcium channel.
Reseptor NMDA dapat memasukkan kalsium dan natrium ke dalam sel dan rangsangan
yang berlebihan akan menyebabkan kelebihan Ca2+ ke dalam neuron. Reseptor AMPA-
kainate berhubungan dengan saluran ion dan agak kurang permeable terhadap Ca2+.
Masuknya kalsium kedalam neuron dapat mengaktivasi nuclear enzymes, misalnya
proteinkinase C, Ca Calmodulin / dependent protein kinase II, fosfolipase, nitrit oxide sintesa,
endonuklease, dan ornitin dekarboksilase.
Semuanya ini menyebabkan kerusakan sel membran dan struktur neuron lainnya sehingga
terjadi kematian sel. Radikal bebas, asam arakhidonat dan nitrit oksida yang timbul karena
proses di atas akan menimbulkan kerusakan neuron selanjutnya. Dalam beberapa jam dan
hari setelah serangan stroke, gen spesifik akan teraktivasi dan menyebabkan pelepasan
sitokin dan faktor-faktor lain yang menyebabkan inflamasi serta gangguan pada
mikrosirkulasi. Proses tersebut menyebabkan iskemik penumbra secara progresif semakin
memburuk dan kemudian bersatu dengan inti infark. Hal ini terjadi dalam beberapa jam
setelah onset stroke. Tujuan utama dari terapi akut iskemik stroke adalah menyelamatkan
area hipovolemia pada iskemik penumbra. Area hipovolemia bisa diselamatkan dengan
menghambat proses iskemik (neuronal protection)
dengan menurunkan durasi iskemik (memperbaiki aliran darah pada daerah yang iskemik).

Diagnosis
Diagnosis yang dapat dilakukan yaitu pemeriksaan riwayat medis pemeriksaan
fisik termasuk pemeriksaan neurologis untuk mengevaluasi tingkat kesadaran,
sensasi, fungsi(visual, motor, bahasa) dan menentukan penyebab, lokasi, dan luasnya stroke.

Tanda dan Gejala Stroke

Serangan stroke jenis apa pun akan menimbulkan defisit neurologis yang bersifatakut,
tergantung dari area otak yang terkena, yaitu:
- Hemidefisit motorik
- Hemidefisit sensorik
- Penurunan kesadaran
- Kelumpuhan nervus fasialis (VII) dan hipoglossus (XII) yang bersifat sentral
- Gangguan fungsi luhur seperti kesulitan berbahasa (afasia) dan gangguan fungsi intelektual
(demensia)
- Buta separuh lapang pandang (hemianopsia)
- Defisit batang otak

Stroke merupakan penurunan sitem syaraf secara tiba- tiba selama 24 jam tanpa adanya
penyebab lainnya selain kelainan vaskuler. Hingga sekitar 50% stroke diakibatkan oleh
peningkatan tekanan darah dan hipertensi . Insidensi stroke meningkat sekitar 25%setiap
kenaikan tekanan sistolik 10 mmHg, dan tekanan diastolik lebih dari 110 mmHg. Baik stroke
iskemik maupun hemoragik memiliki hubungan yang kuat dengan hipertensi. Setiap
kenaikan tekanan sistolik 20 mmHg resiko terjadinya stroke iskemik dan hemoragik meningk
at 2,23 – 3,18 kali. Di Indonesia, menurut Survei Departemen Kesehatan RI tahun 2007 pada
987.205 subjek dari 258.366 rumah tangga di 33 propinsi mendapatkan bahwa stroke
merupakan penyebab kematian utama pada usia > 45 tahun (15,4% dari seluruh kematian).
Prevalensi stroke rata-rata adalah 0,8%. Mekanisme hipertensi dapat
menyebabkan stroke sendiri terjadi melalui disfungsi endotel yang menyebabkan
aterosklerosis, lipohialinosis dan aneurisma pembuluh darah yang didukung dengan faktor
resiko lainnya antara lain diabetes mellitus, dislipidemia, dan gayahidup seperti kebiasaan
merokok.
ANALISIS MASALAH
1. Bagaimana mekanisme dari: Mulut mengot?
Jawab:
Mulut mengot terjadi karena terdapat kerusakan pada nervus VII yang berfungsi untuk
mengendalikan otot wajah untuk menciptakan ekspresi.

2. Bagaimana intepretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik?

Jawab:
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Interpretasi dan Mekanisme Abnormal
Fisik Nilai Normal

GCS GCS 15 Normal, 7-15

TD Hipertensi (200/110 Abnormal, 120/80 Tn. Budi memiliki riwayat

mmHg) mmHg hipertensi yang tidak
terkontrol

Nadi 96x/menit Normal, 60-

100x/menit

RR 20x/menit Normal, 16-

24x/menit

Temperatur 37,20C Normal, 36,50C-

37,50C

Kepala Konjungtiva tidak Normal

anemis
Sklera tidak ikterik

Leher Tidak ada Normal

pembesaran KGB

Thoraks Simetris, Retraksi Normal

tidak ada

Abdomen Datar, lemas, nyeri Normal

tekan (-) dan defans
muskular (-), bising
usus normal

Ekstremitas Edema -/- Normal

3. Bagaimana intepretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan neurologis?

- Refleks patologis babinsky (+) pada kaki kanan?
 Jawab:
Tes ini dilakukan dengan menggoreskan ujung palu reflex pada telapak kaki pasien mulai
dari tumit menuju ke atas bagian lateral telapak kaki setelah sampai di kelingking goresan
dibelokkan ke medial dan berakhir dipangkal jempol kaki. Tanda positif responnya
berupa dorso fleksi ibu jari kaki disertai pemekaran atau abduksi jari-jari lain. Tanda ini
spesifik untuk cedera traktus piramidalis atau upper motor neuron lesi. Tanda ini tidak bias
ditimbulkan pada orang sehat kecuali pada bayi yang berusia di bawah satu tahun. Tanda
ini merupakan reflex patologis.

4. Bagaimana cara pemeriksaan

- N. VII
Jawab:
VII Fasialis Gabungan Sensorik: Menerima rangsang dari bagian anterior lidah
untuk diproses di otak sebagai sensasi rasa

Motorik: Mengendalikan otot wajah untuk menciptakan

ekspresi wajah

Cara pemeriksaan sensorik : dengan memberikan sedikit berbagai zat di 2/3 lidah bagian
depan seperti gula, garam dan kina. Pasien disuruh menjulurkan lidah pada waktu diuji dan
selama menentukan zat-zat yang dirasakan klien disebutkan atau ditulis dikertas oleh klien.
Cara pemeriksaan motorik : Pemeriksaan saraf fasialis dilakukan saat pasien diam dan atas
perintah (tes kekuatan otot) saat pasien diam diperhatikan :
· Asimetri wajah
Kelumpuhan nervus VII dapat menyebabkan penurunan sudut mulut unilateral dan kerutan
dahi menghilang serta lipatan nasolabial, tetapi pada kelumpuhan nervus fasialis bilateral
wajah masih tampak simetrik.
· Gerakan-gerakan abnormal (tic facialis, grimacing, kejang tetanus/rhisus sardonicus
tremor dan seterusnya.
· Ekspresi muka (sedih, gembira, takut, seperti topeng)
- Tes kekuatan otot
1. Mengangkat alis, bandingkan kanan dan kiri.
2. Menutup mata sekuatnya (perhatikan asimetri) kemudian pemeriksa mencoba membuka
kedua mata tersebut bandingkan kekuatan kanan dan kiri.
3. Memperlihatkan gigi (asimetri)
4. Bersiul dan mencucu (asimetri / deviasi ujung bibir)
5. Meniup sekuatnya, bandingkan kekuatan udara dari pipi masing-masing.
6. Menarik sudut mulut ke bawah.

5. Apa diagnosis banding?

Jawab:
Stroke hemoragik, bell’s pallsy

6. Apa Etiologi?
Jawab:
i. Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor risiko utama terjadinya stroke. Hipertensi meningkatkan
risiko terjadinya stroke sebanyak 4 sampai 6 kali. Makin tinggi tekanan darah
kemungkinan stroke makin besar karena terjadinya kerusakan pada dinding pembuluh
darah sehingga memudahkan terjadinya penyumbatan/perdarahan otak.3 Sebanyak 70%
dari orang yang terserang stroke mempunyai tekanan darah tinggi.
ii. Diabetes Melitus
Diabetes melitus merupakan faktor risiko untuk stroke, namun tidak sekuat hipertensi.
Diabetes melitus dapat mempercepat terjadinya aterosklerosis (pengerasan pembuluh
darah) yang lebih berat sehingga berpengaruh terhadap terjadinya stroke.24 Menurut
penelitian Siregar F (2002) di RSUP Haji Adam Malik Medan dengan desain case control,
penderita diabetes melitus mempunyai risiko terkena stroke dengan OR: 3,39. Artinya
risiko terjadinya stroke pada penderita diabetes mellitus 3,39 kali dibandingkan dengan
yang tidak menderita diabetes mellitus.
iii. Penyakit Jantung
Penyakit jantung yang paling sering menyebabkan stroke adalah fibrilasi atrium/atrial
fibrillation (AF), karena memudahkan terjadinya penggumpalan darah di jantung dan
dapat lepas hingga menyumbat pembuluh darah di otak. Di samping itu juga penyakit
jantung koroner, kelainan katup jantung, infeksi otot jantung, pasca operasi jantung juga
memperbesar risiko stroke. Fibrilasi atrium yang tidak diobati meningkatkan risiko stroke
4-7 kali.
iv. Transient Ischemic Attack (TIA)
Sekitar 1 dari seratus orang dewasa akan mengalami paling sedikit 1 kali serangan iskemik
sesaat (TIA) seumur hidup mereka. Jika diobati dengan benar, sekitar 1/10 dari para pasien
ini kemudian akan mengalami stroke dalam 3,5 bulan setelah serangan pertama, dan
sekitar 1/3 akan terkena stroke dalam lima tahun setelah serangan pertama.12 Risiko TIA
untuk terkena stroke 35-60% dalam waktu lima tahun.24
v. Obesitas
Obesitas berhubungan erat dengan hipertensi, dislipidemia, dan diabetes melitus. Obesitas
meningkatkan risiko stroke sebesar 15%. Obesitas dapat meningkatkan hipertensi, jantung,
diabetes dan aterosklerosis yang semuanya akan meningkatkan kemungkinan terkena
serangan stroke.
vi. Hiperkolesterolemia
Kondisi ini secara langsung dan tidak langsung meningkatkan faktor risiko, tingginya
kolesterol dapat merusak dinding pembuluh darah dan juga menyebabkan penyakit
jantung koroner. Kolesterol yang tinggi terutama Low Density Lipoprotein (LDL) akan
membentuk plak di dalam pembuluh darah dan dapat menyumbat pembuluh darah baik di
jantung maupun di otak. Kadar kolesterol total > 200 mg/dl meningkatkan risiko stroke
1,31-2,9 kali.
vii. Merokok
Berdasarkan penelitian Siregar F (2002) di RSUP Haji Adam Malik Medan dengan desain
case control, kebiasaan merokok meningkatkan risiko terkena stroke sebesar 4 kali.
Merokok menyebabkan penyempitan dan pengerasan arteri di seluruh tubuh (termasuk
yang ada di otak dan jantung), sehingga merokok mendorong terjadinya aterosklerosis,
mengurangi aliran darah, dan menyebabkan darah mudah menggumpal.
viii.Alkohol
Konsumsi alkohol yang berlebihan dapat mengganggu metabolisme tubuh, sehingga
terjadi dislipidemia, diabetes melitus, mempengaruhi berat badan dan tekanan darah, dapat
merusak sel-sel saraf tepi, saraf otak dan lainlain. Semua ini mempermudah terjadinya
stroke. Konsumsi alkohol berlebihan meningkatkan risiko terkena stroke 2-3 kali.
ix. Stres
Hampir setiap orang pernah mengalami stres. Stres psiokososial dapat menyebabkan
depresi. Jika depresi berkombinasi dengan faktor risiko lain (misalnya, aterosklerosis
berat, penyakit jantung atau hipertensi) dapat memicu terjadinya stroke. Depresi
meningkatkan risiko terkena stroke sebesar 2 kali.
x. Penyalahgunaan Obat
Pada orang-orang yang menggunakan narkoba terutama jenis suntikan akan
mempermudah terjadinya stroke, akibat dari infeksi dan kerusakan dinding pembuluh
 darah otak. Di samping itu, zat narkoba itu sendiri akan mempengaruhi metabolisme
tubuh, sehingga mudah terserang stroke. Hasil pengumpulan data dari rumah sakit Jakarta
tahun 2001 yang menangani narkoba, didapatkan bahwa lebih dari 50% pengguna narkoba
dengan suntikan berisiko terkena stroke

7. Pathogenesis?
Jawab:
Terdapat 3 mekanisme patofisiologi utama yang mendasari terjadinya stroke
iskemik meliputi penyakit pembuluh darah
besar (aterosklerosis), penyakit pembuluh darah kecil (arteriosklerosis) dan adanya emboli
(kardioembolik). Pada stroke iskemia terdapat gangguan suplai darah ke otak baik
disebabkan oleh pembentukan trombus atau emboli. Kurangnya aliran darah serebral
menyebabkan hipoperfusi jaringan, hipoksia jaringan dan kematian selotak.
Hilangnya perfusi ke otak dalam beberapa detik sampai menit menyebabkan terjadinya
cascade iskemik yang menyebabkan gambaran pusat sentral area infark irreversible yang
dikelilingi area penumbra (potensial reversibel). Saat ada gangguan aliran darah ke otak
otomatis otak akan kekurangan asupan O2 dan glukosa untuk proses fosforilasi
oksidatif. Terjadilah proses oksidasi anaerob yang menghasilkan asam laktat. Otak
mengalami asidosis, akibatnya terjadi denaturasi protein, influks Ca 2+ , udem glial, dan
terjadi produksi radikal bebas.
Gangguan vaskularisasi otak secara mendadak misalnya karena iskemi dapat
menyebabkan hilangnya sel-sel otak pada inti daerah iskemi secara mendadak, daerah inti
ini dikelilingi oleh daerah yang masih berpotensi untuk mengalami kematian juga, daerah
ini yang dikenal sebagai penumbra atau daerah periinfrak. Potensi penumbra yang masih
dimungkinkan untuk mengalami rejuvenasi atau terselamatkan dari kematian inilah yang
merangsang penelitian-penelitian tentang perubahan proses fisiologi yang terjadi
beberapa jam atau hari setelah stroke. Telah diketahui bahwa proses iskemi dan reperfusi
mampu merangsang produksi reactive oxygen species (ROS), disfungsi mitokondria dan
pelepasanglutamat yang akan diikuti oleh depolarisasi yang berulang dan mampu menyeba
bkan perubahan kandungan elektrolit baik intra maupun ekstraseluler (kalsium, potasium,
zinc).Perubahan eksitabilitas saraf dan elektrolit yang terjadi secara mendadak pada fase
awal stroke dapat menyebabkan perubahan struktur saraf-saraf di daerah peri-infrak
sehingga dapat mempengaruhi ketahanan hidup saraf-saraf didaerah tersebut.
Di sisi lain kekurangan O2 dan glukosa akan menyebabkan deplesi ATP
sehingga pompa Na-K-
ATPase juga mengalami kegagalan. Hal ini akan menyebabkan proses depolarisasi
membran sehingga terjadilah Na influks. Na masuk ke intrasel dengan membawa Cl- dan
H20, akibatnya sel akan mengalami pembengkakan dan osmolisis. Terjadinya
depolarisasi sel dan pembengkakan sel akan menyebabkan glutamate keluar ke ruang
ekstraseluler. Hal ini akan memacu reseptor-reseptor glutamate padasel. Ada 2 bentuk
reseptor glutamat yaitu:
1 . Reseptor metabotropik
Reseptor yang bergandengan dengan protein G dan memodulasi second messenger dalam
sel, seperti inositol tiophospat, kalsium, dan nukleotid siklik.
2. Reseptor ionotropik
Reseptor yang berhubungan dengan saluran ion membran. Reseptor ini dibagi lagi
menjadi:reseptor NMDA (N-methyl ID-aspartate ), AMPA ( al p h a-amino-3- h idroksi-5-
met h yl-D-aspartate), dan reseptor kainate. Rangsangan pada setiap reseptor glutamat
ionotropik akan menyebabkan depolarisasi membran oleh karena masuknya ion yang
bermuatan positif dan secara tidak langsung merangsang voltage gated calcium channel.
Reseptor NMDA dapat memasukkan kalsium dan natrium ke dalam sel dan rangsangan
yang berlebihan akan menyebabkan kelebihan Ca2+ ke dalam neuron. Reseptor AMPA-
kainate berhubungan dengan saluran ion dan agak kurang permeable terhadap Ca2+.
Masuknya kalsium kedalam neuron dapat mengaktivasi nuclear enzymes, misalnya
proteinkinase C, Ca Calmodulin / dependent protein kinase II, fosfolipase, nitrit oxide sint
esa,endonuklease, dan ornitin dekarboksilase.
Semuanya ini menyebabkan kerusakan sel membran dan struktur neuron lainnya sehingga
terjadi kematian sel. Radikal bebas, asam arakhidonat dan nitrit oksida yang timbul karena
proses di atas akan menimbulkan kerusakan neuron selanjutnya. Dalam beberapa jam dan
hari setelah serangan stroke, gen spesifik akan teraktivasi dan menyebabkan pelepasan
sitokin dan faktor-faktor lain yang menyebabkan inflamasi serta gangguan pada
mikrosirkulasi. Proses tersebut menyebabkan iskemik penumbra secara progresif semakin
memburuk dan kemudian bersatu dengan inti infark. Hal ini terjadi dalam beberapa jam
setelah onset stroke. Tujuan utama dari terapi akut iskemik stroke adalah menyelamatkan
area hipovolemia pada iskemik penumbra. Area hipovolemia bisa diselamatkan dengan
menghambat proses iskemik (neuronal protection)
dengan menurunkan durasi iskemik (memperbaiki aliran darah pada daerah yang iskemik).