ACTA DE ELECCIÓN DE SUPERVISOR DE SEGURIDAD

Y SALUD EN EL TRABAJO
OBRA: XXXXXXX

En la ciudad de Moquegua,..… de………………, siendo las……..... Horas del día ..…...........

del 2017, en las Instalaciones ubicadas en……………………………………………………, se
procede a dar Inicio al proceso de elección del “Supervisor de Seguridad y Salud en trabajo,
según lo establecido en Ley 29783 “Ley de seguridad y salud en el trabajo” Art. N° 39
“.- El empleador que tenga menos de veinte (20) trabajadores debe garantizar que la
elección del supervisor de seguridad y salud en el trabajo se realice por los trabajadores”,
para el periodo …………….…………..hasta la culminación de la Obra; esto con la finalidad
de Implementar los registros y documentos del SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO, así como el cumplimiento de la Norma G 050 “Seguridad en la
construcción” se cumple con realizar la designación del SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO a través del siguiente procedimiento:

1) Habiendo concluido el proceso de votación a las.....…. horas, se procede a la elección y

asignación de los votos.

2) Una vez realizado el conteo de los votos se han obtenido los siguientes resultados:

NÚMERO
CANDIDATO DE
VOTOS
CANDIDATO N° 01:
Nombre: DNI :
CANDIDATO N° 02:
Nombre: DNI :
CANDIDATO N° 03:
Nombre: DNI :
VOTOS EN BLANCO:

VOTOS ANULADOS:

TOTAL VOTOS:
3) Tomando en consideración el resultado del conteo de los votos y por el Orden de mérito, el
candidato elegido como supervisor de Seguridad y Salud en el trabajo es el:

Sr(a)……………………………………………………….………………………………

De esta manera se da por concluida el proceso de elección del SUPERVISOR DE SEGURIDAD

Y SALUD EN EL TRABAJO, por el periodo de la Gerencia, Sub Gerencia, Oficina, Área, Proyecto
o Ficha de Mantenimiento, siendo las……… horas, del ………de …………..… del 2017, luego los
trabajadores proceden a firmar el acta en señal de conformidad.

___________________________ __________________________________
Residente de Obra/Responsable Supervisor de Seguridad y Salud en el trabajo
Gerente/Sub Gerente/Jefe de Área (Persona Designada para Implementar S.G.S.S.T.)

LISTA DE TRABAJADORES
N° NORMBRE DNI CARGO FIRMA