Respiración y Ventilación

Muchos de los cambios que ocurren en la vía aérea y los pulmones en pacientes
adultos mayores son difíciles de atribuir solamente al proceso de senilidad. Pueden ser
el resultado de exposición crónica, a lo largo de su vida, a agentes contaminantes tales
como el humo del tabaco y otras toxinas del medio ambiente. La pérdida de las
reservas respiratorias, producto de los efectos del envejecimiento y por enfermedades
crónicas, requiere una monitorización cuidadosa del sistema respiratorio del paciente
geriátrico. La administración de oxígeno suplementario es imperativa, pero debe
hacerse con mucha cautela, porque algunos adultos mayores dependen del estímulo
hipóxico para mantener la ventilación. La administración de oxígeno puede llevar a la
pérdida de este mecanismo, produciendo retención de Co2 y acidosis respiratoria. Sin
embargo, en situaciones de trauma agudo se debe corregir la hipoxemia
administrando oxígeno y aceptando el riesgo de la hipercapnia. Si la insuficiencia
respiratoria es inminente, es necesario realizar intubación endotraqueal y
proporcionar ventilación mecánica. Las lesiones en el tórax ocurren con frecuencia
similares en pacientes de todas las edades, pero la tasa de mortalidad en los adultos
mayores es más alta. Las lesiones en las paredes del tórax con fracturas costales o las
contusiones pulmonares son comunes y no muy bien toleradas. Los pacientes mayores
de 65 años con fracturas costales múltiples presentan tasas mayores de morbilidad y
mortalidad. Del mismo modo, el neumotórax simple y el hemotórax son mal tolerados.
En presencia de estas lesiones en los pacientes geriátricos debe considerarse el ingreso
a la Unidad de Cuidados Intensivos para observación debido a que la aparición de la
insuficiencia respiratoria puede ser gradual o inmediata. La insuficiencia respiratoria se
produce por el aumento del trabajo respiratorio combinado con la disminución de la
reserva de energía. Un adecuado control del dolor y una limpieza pulmonar vigorosa
son esenciales para obtener un resultado satisfactorio. El equilibrio entre un adecuado
control del dolor y los efectos secundarios de los narcóticos puede ser difícil en los
adultos mayores, por lo que el uso de catéteres epidurales puede mejorar la evolución
en estos pacientes. Las complicaciones pulmonares como atelectasias, neumonía y
edema pulmonar, ocurren con gran frecuencia en los adultos mayores. La reserva
cardiopulmonar marginal, unida a una infusión demasiado entusiasta de fluidos
cristaloides, aumenta un potencial edema pulmonar o empeora las contusiones
pulmonares existentes. Aunque aparentemente se trate de lesiones menores, muchas
veces es necesaria la hospitalización.

Circulación

 Cambios con la edad

A medida que el corazón envejece, hay una pérdida progresiva de sus funciones. A la
edad de 65 años, cerca del 50% de la población sufre estenosis de las arterias
coronarias. El índice cardiaco cae linealmente con la edad y la frecuencia cardiaca
máxima empieza a decaer más o menos desde los 40 años de edad. La fórmula para
calcular la frecuencia cardiaca máxima es 220 menos la edad en años del individuo. A
pesar de que la frecuencia cardiaca en reposo varía muy poco, la respuesta
taquicárdica máxima disminuye con la edad.

La causa de la disminución de las funciones es multifactorial. El volumen total de la

sangre disminuye y el tiempo de circulación aumenta, hay un aumento de la rigidez
miocárdica, disminuye la velocidad de conducción electrofisiológica y hay pérdida de la
masa celular miocárdica. También cambia la respuesta endógena de la secreción de
catecolaminas con estrés, lo que posiblemente esté relacionado con la reducción de la
sensibilidad del receptor de la membrana celular. Estos cambios predisponen al
corazón envejecido a nuevas entradas de arritmias. Además, el mal funcionamiento
diastólico hace al corazón más dependiente del llenado de las aurículas para aumentar
su volumen de eyección. Después de los 50 años de edad, el riñón pierde masa
rápidamente. Esta pérdida afecta a nefronas enteras y está acompañada por la
disminución en la tasa de filtración glomerular y flujo sanguíneo renal. La creatinina en
el suero usualmente se mantiene en los límites normales, quizá debido a la reducción
en la producción de la creatinina muscular. El riñón del adulto mayor es menos capaz
de reabsorber sodio, excretar potasio o iones de hidrógeno. La máxima capacidad de
concentración de los riñones de un octogenario es de solamente 850 msm/kg, 70% de
la capacidad de un riñón de 30 años de edad. Se observa una disminución en la
producción y en la respuesta del riñón a renina y angiotensina. Como resultado, la
depuración de creatinina está muy reducida en los adultos mayores, y el riñón
envejecido es más susceptible a lesiones por hipovolemia, por medicamentos y por
otras nefrotoxinas.

 Evaluación y manejo

Un peligro latente constante en la evaluación de los pacientes adultos mayores

traumatizados es la impresión errónea de que presión arterial y frecuencia cardiaca
"normales" indican normovolemia. Debe instituirse de manera temprana la
monitorización del sistema cardiovascular. Por lo general, la presión arterial aumenta
con la edad; así, una presión sistólica de 120 mm Hg puede representar hipotensión en
un adulto mayor cuya presión normal antes de la lesión era de 170 o 180 mm Hg. Una
pérdida significativa de sangre puede estar enmascarada por la ausencia de
taquicardia temprana y la presencia de hipotensión se puede retrasar. Además, la alta
postcarga crónica inducida por la elevada resistencia vascular periférica puede limitar
el volumen sistólico y, por último, la perfusión cerebral, renal, coronaria y periférica.
Los pacientes geriátricos tienen reservas fisiológicas limitadas y pueden tener
dificultades en generar una respuesta adecuada a las lesiones. Los pacientes adultos
mayores gravemente lesionados, hipotensos y con acidosis metabólica casi siempre
mueren, sobre todo si han sufrido lesiones encefálicas. Una vez corregidos para una
menor y más magra masa corporal, los requerimientos hídricos son similares a los de
los pacientes más jóvenes. Los adultos mayores hipertensos en terapia crónica con
diuréticos pueden tener una contracción crónica del volumen vascular y deficiencia del
potasio sérico. Por ello, es muy importante realizar una monitorización cuidadosa de la
administración de soluciones cristaloides para prevenir trastornos de electrolitos. Los
pacientes geriátricos deben ser reanimados de manera similar a los pacientes más
jóvenes. No obstante, debido a la alta incidencia de enfermedad cardiaca, son más
sensibles a una sobrecarga de volumen. Para el paciente mayor lesionado, el nivel
óptimo de hemoglobina es un punto de controversia. Muchos autores sugieren que las
personas mayores de 65 años deben ser mantenidas con concentraciones de
hemoglobina mayores a 10 mg/dl para maximizar la capacidad de transporte y de
distribución de oxígeno. Existe poca evidencia en la literatura que avale dicha
conducta. No se recomiendan las transfusiones indiscriminadas por los riesgos
presentes de infecciones, alteración de la respuesta inmune del huésped con las
consiguientes complicaciones, así como el aumento de la viscosidad sanguínea por el
aumento del hematocrito que afecta adversamente la función miocárdica. La
indicación para transfusión sanguínea debe ser la misma que para pacientes más
jóvenes. Son cruciales el pronto reconocimiento y la corrección de los defectos de la
coagulación, incluyendo el revertir la anticoagulación farmacológica. Por la limitada
reserva cardiaca que los pacientes adultos mayores pueden tener, es necesario hacer
una evaluación rápida y completa en busca de todas las fuentes de pérdida de sangre.
El FAST es un examen rápido para determinar la presencia de líquido intraabdominal y
a nivel del saco pericárdico. En los pacientes adultos mayores, el manejo clínico (no
quirúrgico) de lesiones de órganos sólidos en el trauma abdominal debe ser realizado
por un cirujano con experiencia. El riesgo del manejo no quirúrgico puede ser mayor
que el riesgo de una operación temprana. Frecuentemente, el retroperitoneo no es
reconocido como una fuente de pérdida de sangre. Los pacientes adultos mayores
pueden desarrollar una hemorragia retroperitoneal exanguinante después de sufrir
fracturas relativamente menores de la pelvis o de la cadera En los pacientes con
fracturas de pelvis, de cadera o de vértebras lumbares que manifiesten continua
pérdida de sangre sin una fuente específica, debe considerarse la realización inmediata
de una angiografía e intentar controlarla con embolización a través de un catéter. En
los adultos mayores, debido al proceso de envejecimiento y al estado de
enfermedades preexistentes, se requiere una monitorización cercana, especialmente
en el caso de lesiones con pérdida aguda de volumen intravascular y shock. Los
pacientes que en la evaluación inicial parecen tener solo lesiones menores, o incluso
no haber sufrido ninguna lesión, pueden tener una mortalidad significativa (hasta un
44%). Casi el 33% de los pacientes adultos mayores que no mueren directamente, a
consecuencia de las lesiones sufridas, mueren de una falla orgánica secuencial
"inexplicable" que puede reflejar un temprano e insospechado estado de
hipoperfusión. El fracaso en reconocer el transporte inadecuado de oxígeno crea un
déficit de este del cual el paciente geriátrico no es capaz de recuperarse. Debido a la
asociación de enfermedad de arterias coronarias, la hipotensión causada por
hipovolemia desencadena una alteración de la función cardiaca por isquemia
miocárdica. Por lo tanto, el shock hipovolémico y cardiogénico pueden coexistir. En
estos casos la monitorización invasiva temprana y agresiva, incluyendo un catéter en la
arteria pulmonar, puede ser beneficiosa. Después de restaurar el volumen en estos
pacientes, la reanimación hemodinámica puede requerir el uso de inotrópicos. El
traslado inmediato a un centro de trauma puede salvar la vida de estos pacientes.

Déficit Neurológico: Lesión Encefálica y de la Médula Espinal

 Cambios con la edad

 A los 70 años de edad, la masa encefálica disminuye aproximadamente en un
10%. Esta pérdida es reemplazada por líquido cefalorraquídeo.
Concomitantemente, la duramadre se adhiere fuertemente al cráneo. Mientras
el aumento del espacio creado alrededor del cerebro puede servir para
 protegerlo de contusiones, también causa el estiramiento de los puentes
venosos parasagitales, haciéndolos más susceptibles a rupturas por impactos.
Esta pérdida de volumen también permite más movimiento al cerebro en
respuesta a la aceleración/desaceleración angular. Cantidades significativas de
sangre pueden acumularse alrededor del cerebro de un adulto mayor antes de
que se presenten otros síntomas. A los 70 años, el flujo de sangre cerebral se
reduce en un 20% y esta reducción es mayor si la enfermedad ateroesclerótica
ocluye las arterias cerebrales. Hay una disminución en la conducción periférica
debido a la desmielinización. La adquisición y retención de información
reducidas pueden causar cambios clínicos sutiles en el estado mental del
paciente. La agudeza auditiva y visual disminuye, se deteriora la percepción de
las vibraciones y el sentido de posición, así como aumenta el tiempo de
reacción. En suma, para complicar el proceso de evaluación del paciente mayor
lesionado, estos cambios lo colocan en mayor riesgo de lesiones. Finalmente, al
evaluar a un adulto mayor, las enfermedades preexistentes o su tratamiento
pueden causar confusión. En la columna, los cambios más dramáticos ocurren
en los discos intervertebrales. La pérdida de agua y de proteínas afecta la forma
y la compresibilidad del disco. Estos cambios pasan el peso de la columna a las
facetas, a los ligamentos y a los músculos paraespinales, lo que contribuye a la
degeneración de las facetas articulares y al desarrollo de estenosis espinal.
Estas alteraciones colocan progresivamente a la columna y la médula espinal en
alto riesgo de lesiones. Este riesgo aumenta en presencia de osteoporosis,
aparezca o no en estudios radiológicos. Finalmente, la osteoartritis puede
causar estenosis difusa del canal medular e inmovilidad segmentaría haciendo
más probable la lesión medular.

 Evaluación y manejo

Los pacientes mayores con lesiones craneoencefálicas tienen menos contusiones

cerebrales graves que los pacientes más jóvenes. De cualquier manera, el adulto
mayor tiene mayor incidencia de hematomas subdurales e intraparenquimatosos.
Los hematomas subdurales son casi tres veces más frecuentes en los pacientes
mayores que en los jóvenes. En parte, esto se puede deber a que los adultos
mayores pueden estar tomando medicamentos anticoagulantes por enfermedades
cardiacas o cerebrales. La rápida pesquisa del uso de anticoagulantes, y una
consiguiente corrección con componentes sanguíneos puede mejorar la evolución.
Un hematoma subdural puede producir una disminución neurológica de comienzo
gradual, en especial en los pacientes mayores. De hecho, un hematoma subdural
crónico consecuencia de una caída anterior puede ser la causa de una caída
posterior que lleve a una hospitalización en la unidad de trauma. Una tomografía
(TAC) de cráneo proporciona una rápida, precisa y detallada información de daños
en la estructura cerebral, cráneo y elementos de soporte. Se recomienda el uso
libre de esta modalidad en pacientes mayores con lesiones cerebrales. Las lesiones
de la columna cervical parecen ser más comunes en pacientes mayores
traumatizados, aunque pueden estar más ocultas y ser más difíciles de diagnosticar
si hay osteoporosis u osteoartritis. La presencia de osteófitos puede complicar el
diagnóstico de las fracturas. La degeneración de los ligamentos intervertebrales
puede aumentar el nivel de subluxaciones intervertebrales fisiológico. La estenosis
preexistente del canal medular, causada por osteófitos anteriores y por hipertrofia
posterior de los ligamentos, aumenta el riesgo de síndrome medular central y
anterior. Frecuentemente, estas lesiones son el resultado de extensiones leves de
la columna en el caso de caídas o de choques vehiculares. La resonancia magnética
nuclear es de gran utilidad para hacer el diagnóstico de estas lesiones.