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1 Hemorragia Digestiva

Maria Beatriz Moliterno Perondi

TÓPICOS IMPORTANTES ad equada e in vestigação diagnós ti ca precisa. Por outro


lado, na maioria das vezes, as hemorragias digestivas na in-
• A hemorragia digestiva em crianças é incomum, mas pode ser fâ ncia são em pequena quant idade e auto lim itadas, fazen-
extremamente grave. do com que sej am basta nte raros os episódios q ue possam
• Muitas causas siio comuns entre adultos e crianças, mas algumas ameaçar a vida.
doenças são eKdusivas da iníãncia, justificando uma investigação Embora mu itas das cau sas de hemorrag ia digestiva se-
diferenciada. jam comuns entre adultos e crianças, sua frequ ência d ifere
• História de ingestão de alimentos de coloração vermelha ou muito co nfo rm e a faixa etá ria e, além d isso, algumas doen-
medicamentos, história de doenças prévias {hematológicas ou ças são exclusivamente ped iátr icas, justificando uma abor-
gástricas) ou de sangramentos anteriores são dados
dagem diferenciada para esta po pulação.
fundamentais para o diagnóstico.
O sangramento pode ocorrer cm qualquer lugar do
• As causas mais comuns de hemorragia digestiva alta são as lesões
trato gastr int est inal, e sua identificação pode ser bem com -
erosivas do estõmago e esõíago.
plicada. Felizmente, os sangramentos do intestino delgado,
• Os sangramentos secundários a hipertensão portal geralmente
que são aqueles cuja localização torna a investigação mais
são de maior volume e gravidade.
d ifícil, são os menos frequent es, enquanto as lesões erosivas
• As causas mais comuns de hemorragia digestiva baixa são as
fissuras anorretais e as enterocolites iníecciosas.
do estômago e esôfago são as mais enco ntradas. Os sangra-
mentos secundários a hipertensão portal não são m uito
• A endoscopia digestiva é o método diagnóstico de escolha nas
crianças com hemorragia digestiva alta, porque além de
frequentes, mas são graves o suficiente para se rem conside-
diagnóstica, é muitas vezes terapêutica. rados, ao passo que as malformações vascu lares são raras
• A maioria dos sangramentos é em pequena quantidade e na infância.
autotimitada, não necessitando de tratamento especifico. De fo rma d id át ica dividem-se as hemorragias digesti-
• A estabilização da via aérea e hemodinãmica é sempre prioridade
vas em altas, aci ma do ângu lo de Treitz, e baixas, que apre-
no atendimento. se ntam sang ram entos abaixo deste ponto.
• A endoscopia digestiva é o método terapêutico mais utilizado.
• Medicamentos que podem ser utilizados na hemorragia digestiva Epidem iolog ia
alta: bloqueadores H,, inibidores da bomba de próton, antiácidos.
agentes citoprotetores e drogas vasoativas. Existem poucos estudos epidemiológicos sobre a he-
• Com o advento de novas técnicas endoscópicas e drogas mais morragia digestiva na infância, e sua incidência não é bem
eficazes, o tratamento cirUrgico é cada vez menos utilizado. estabelecida; parece ser um evento incomum, mas não raro.
Não são descritos estudos em pacientes ambulatoriais; ao
co ntrário, a maioria dos estudos é limitada à hemo rragia d i-
gestiva alta em pacientes internados em terapia intensiva.
Um estudo prospectivo em terapia intensiva relatou uma in-
cidência de 6,4% de hemorragia digestiva alta, mas apenas
0,4% dos ep isód ios foram considerados clinicamente graves.
Outros estudos mostraram uma incidência de até 25% para
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES pacientes criticamente doentes que não tinham recebido
profilaxia. Em relação a hemorragia digestiva baixa, um es-
A hemorragia digestiva é inco mum em crianças, mas tudo com mais de 40.000 pacientes mostrou que o sangra-
pode signifi car uma situação de extrema gravidade para mento retal fo i a queixa principal em um departamento de
esta população. Ela está associada a uma apresentação clí- emergê ncia em 0,3% dos pacientes, mais de 50% tinham
nica que gera muita an siedade e preocupação nos pais, pa- menos de l ano de idade. Neste mesmo estudo, apenas 4 pa-
cientes e na equipe méd ica, necessitando de um pronto- cientes apresentaram doenças graves, com risco de morte de-
socorro sistematizado, com urna ress uscitação fluídica vido a hemorragia digestiva baixa.
211 4 PRONTO-SOCORRO • SEÇÃO XIII - EMERGE.NCIAS PEDIÃTRICAS

neuro musculares (paralisia cerebral) ou hérn ia de hiato, é a


ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
causa ma is frequente de hemorragia digestiva alta. Out ras
causas de esofagite em crianças que podem leva r a sa ngra-
Hemorragia digestiva alta
mentos são: lesão traumática por corpo estra nho, lesão quí-
As principais ca usas de hemorragia digestiva alta estão mica por agentes cáusticos ou med icamentos e infecções
relacionadas na Tabela 274.1 e são classificadas de aco rdo por Candida albica11S, Aspergillus, herpes simples ou cito-
co m a idade e a frequência. megalovírus.
No pe ríodo neonatal é co mum a ingestão de sa ngue
materno durante o pa rto ou posteriormente nas ma madas Gastropatias
se a mãe apresentar fiss uras mamárias. Podem ocor rer sa n-
gra mentos verdadeiros dev ido a esofagites, gastrites ou úl - A criança pode apresenta r úlcera péptica por várias cau-
ceras, qu e acometem prematuros ou recém- nasc idos de sas. Sua in cidência na faixa etária pediátrica ainda é pouco
te rmo. Em algumas ocasiões os achados s.1o relacionados estudada, mas é uma causa importante de hemorragia diges-
ao estresse provocado por internação em terapia intensiva, tiva alta. As úlceras de estresse são com uns em pacientes em
mas muitas vezes não se encont ra um fator de risco asso- unidade de terap ia inte nsiva com lesões do sistema nervoso
ciado. A coagulopatia devido à deficiência de vitamin a K, central, trau ma raqu imed ular, qualq uer tipo de choque,
leva ndo a hemorragia digestiva alta, praticamente não exis- sepse e ve nti lação mecâ nica po r mais de 48 horas. Também
te mais devido à rotin a de administração desta vitam ina ocorrem com mais frequência em grandes queimados, poli-
em todos os recém-nascidos. Raros casos de fa lha de trata - traumatizados e no pós- operatório. Todas estas são situações
mento com vitami na K, uso de antibióticos modificando a em que ocorre dimi nuição da perfusão da mucosa gástrica
flora ou má-absorção de gordu ras por fib rose cistica ainda ou desequ ilíbrio na produ ção ácido-péptica. Ulcera ções e
são fa tores de risco para esta doença. A hematêmese ta m- erosões gástricas também podem ocorrer em crianças em uso
bém pode ocorrer em pacientes com alergia à proteín a do de algumas medicações como co rticostero ides, anti-inflama-
leite de vaca. Em neonatos criticamente doentes, outras tórios não hormonais e ácido aceti ls.1licílico. Existem ainda
causas de sangra mento alt o são desc rit as, como uso de me- relatos de gastrite ca usada por t rauma co nsta nte pela sonda
dicações, prin cipalmente anti-in flamatórios não ho rm o- gástrica. Embora a infecção por Helicobacter pylori possa
nais (indo metaci na), distúrbios de coagulação provocados causar úlcera gastroduodenal em crianças, a gastrite nodular
por insuficiência hepática por sepse, doenças metabólicas difusa é o achado mais com um nesta faixa etária. Rara men-
ou lesões isquêmicas. Ca usas mais raras de sangramento te, os nódulos que são agregados li nfoc itários policlonais da
alto nesta faixa etária inclu em dupli cações intestinais, este- mucosa tornam-se um !infa ma de baixo grau com sua super-
nose hi pertrófica do piloro, fa ixa de constricção duodenal fície ulcerad a e irregular. Outros tumores gástricos ulcerati -
ou ant ral e tecido pa ncreático ect ópico no estô mago. vos são muito raros em crianças e incluem leiom iossarcomas,
teratomas e hemangiopericitomas.
A sí ndro me de Mall ory-Weiss é definida por lace ração
Esofagites
da m ucosa gástrica, logo abaixo da junção gastroesofagiana ,
Em lactentes, a esofagite erosiva ca usada por refluxo podendo se este nd er até a mucosa esofágica. Ocor re classi-
gastroesofágico patológico, geralm ente associado a doenças camente depois de vá rios episódios de vômitos, a prin cípio

Tobelo 274J -Principais cousu de hemorragia digestivo oito

0-30 dias 1 m• s-2anos 3-S anos > S anos


Ingestão de sangue materno úlce ra péptica úlcera péptica Varizes
Gastri1e/esofagite Corpo estranho Gastrites · Esofágicas
· Esiresse · Medicações • Gásiricas
- Sepse Úlce ra de estresse Esofagite - Duodenais
- Intolerância ao leite de vaca Esofagite derefluxo Úlcera péptica
- Trauma pela sonda nasogástrica Gastrites - Esofágkas ú lcera de estresse
ú lceras gastroduodenais · Estresse · Gástricas Gastropatia da hipertensão portal
Coagulopatias · Medicações - Duodenais Coagulopatias
- Associadas a infecção Ingestão cáustica Gastropatia da hipertensão portal - Púrpura tromboci topênica
- Doença hemorrágica do RN Estenose hipertrófica do piloro Epistaxes - Quimioterapia
Malformações vasculares Slndrome de Mallory-Weiss Slndrome de Mallory-Weiss Sínd rome de Mallory-Weiss
Duplicações lngeitãocáustica Hemobi lia
Idiopática Malformações vasculares
Hemobilia
CAPITULO 274 - HEMORRAGIA DIGESTIVA 211 5

com conteúdo gástrico e depois com hematêmese. A gas- e podem ser foca is, como o hemangioma gástrico, a fís tula
tropa tia da hi pertensão portal é responsável por 10 a 50% aortoesofágica e a lesão de Dieulafoy (variação co ngê nita
das hemorragias digestivas altas em pac ientes com hiper- de artér ia calibrosa qu e ap resenta t rajeto até a submucosa
tensão po rtal. gást rica), ou podem ser difusas, corno a telangectasia he-
morrágica hereditária, a hemang iomatose neonatal ou a
Varizes gastroesofágicas sí ndro me de Kasabach -Me rritt. O ut ras causas mais ra ras
incluem duplicações intestinais no t rato gastr intestinal
O sa ngram ento deco rrente das va rizes gastroesofágicas alto, vasculites (púrp ura de Henoc h-Schonlein ), gastri te
cor responde a 10% a 15% do total das hemorragias digesti- va riolifor me, ru ptura de pseudocisto panc reático, pól ipos
vas na faixa etária pediátrica, são co nsequência da hiperten- gástricos, sí ndrome de Munchausen e corpos estranhos.
são po rtal devido a lesões intra-hepáticas ou extra- hepáti -
cas, mas raram ente pode ocorrer associada a malfor mações Hemorragia digestiva baixa
vasculares ou ca rdiopatias congênitas. Em geral, os pacien-
tes com hiperte nsão portal têm ci rrose hepática, que deve As pr inc ipais ca usas de hemo rragia d igestiva ba ixa es-
ser considerada principalmente em doenças co mo atres ia de tão relacio nadas na Tabela 274.11 e são classifi cadas de
vias biliares, fibro se cística, colangite esclerosante, hepatite acordo com a idade e a frequência .
autoimune, hepat ite virai, defi ciência de alfa - 1-antit ri psi na, No período neo natal , o diagnóstico ma is impo rtante
doe nças de depósito de glicogênio e esteatoses. As ca usas que deve se r excluído na presença de hemorragia d igesti va
não cirrót icas de hipertensão portal intra -hepáticas são baixa é a en teroco lite necrotiza nte, que ocorre principal-
be m menos frequ entes e incl uem a fibrose hepática congê- mente nos recém- nascidos pré- termo hos pitalizados. A en-
nita, doenças vcnooclusivas e esquistossomose. terocolite necrotizante é uma doença grave, associada à ne-
Entre as causas de hipertensão portal extra -hepáticas, a crose intesti nal, que ap rese nta taxas de mortalidade de até
trombose de veia porta é a mais com um e representa ca usa 40%. Ao contrário, quando o recém-nascido se encont ra em
im porta nte de hemorragia digestiva alta, sendo identificada bom estado geral, o diagnóstico mais provável é de alergia ao
em 40% das crianças e adolescentes com hemorragia por va- leite de vaca ou de deglutição de sangue materno. Ou tras
ri zes. Outras causas s.:io trombose de veia esplênica e obstru- poss ibilidades diagnósticas são má ro tação intestinal, doen -
ção de veia hepát ica (síndrome de Budd-Ch iari). A atresia de ça de Hi rschspru ng, coagulopat ias e fissuras anorreta is.
vias biliares é a principal causa de insuficiência hepática na Em lactentes, as ca usas mais co muns de hemo rragia di -
faixa etá ria pediátri ca, requer procedimento ci r(Jrgico preco- gestiva baixa são as fiss uras anorretais. Outras causas impor-
ce e mesmo com tratamento adeq uado as varizes esofágicas tantes s.:io a enteroco lite in flamatória ou alérgica causada
se desenvolvem em 50 a 60% dos casos. Os episódios de san- pela intolerâ ncia ao leite de vaca, que tem uma prevalência
gramento podem oco rrer no pri meiro ano de vida e a pla- de até 7,5%. A intussuscepção ocor re gera lm ente até os 3
quetopenia causa da por hiperesplenismo (ocorre em 10% anos de idade, gera lmente é idiopática ou assoc iada à hiper-
dos pacientes) pode tornar o quadro ai nda mais grave. plasia linfoide do íleo ter mi nal, e ocorre frequen tement e na
região ileocecal. O paciente se apresenta com dor abdom i-
Outras ca usas nal importante e pode ap resentar sangue misturado nas fe-
zes, com aspecto de "geleia de framboesa". O divertículo de
Algumas parasitoses co mu ns em nosso meio, co mo a Meckel, encontrado em 2% da população, é a causa ma is co-
estrongiloidíase e a gia rdíase, podem leva r a hemor ragia di- m um de hemorragia digest iva baixa maciça na criança. O
gestiva alta. As anomalias vasculares são raras em cria nças san gramento, ge ralmente indolo r, é dev ido à ulceração da

Tobelo 274JI - Pl'lnclpols cousu de hemornglo digestivo bolu em crlonçu

0-30 dias 1 anos 3-S anos > Sanos


Ingestão de sangue materno lntolerãncia ao leite de vaca (colite Enterocolite infecciosa Enterocolite infecciosa
Enterocolite necrotizante alérgica) Fissuras anorretais Doença inflamatória intestinal
Intolerância ao leite de vaca (colite lntussuscepçâo Pólipos juvenis Pólipos juvenis
alérgica) Má rotação intestinal lntussuscepc;ão Sindrome hemolitica urêmica
Coagulopatias Divertículo de Meckel Divertículo de Meckel Hemorroidas
- Associadas a infecção Sindrome hemotítica urêmica Slndrome hemolrtica urémica Fissurasanorretais
- Doença hemorrágica do RN Púrpura de Henoch-Schonlein Púrpura de Henoch-Schonlein Anomalias vasculares
Fissuras anorretais Hiperplasia linfonodular Doença inflamatória intestinal Hemorragia gastrintestinal alta
Má rotação intestinal Duplicaçõesgastrintestinais Anomalias vasculares
Doença de Hirschsprung Enterocolite infecciosa Ouplicaçôes gastrintestinais
Hemorragia gastrintestinal alta Hemorragia gamintestinal alta Hemorragia gastrintesti nal alta
Fissurasanorretais Anomalias vasculares
211 6 PRONTO-SOCORRO • SEÇÃO XIII - EMERGE.NCIAS PEDIÃTRICAS

mucosa gástrica ectópica. As vascul ites co mo a púrpura de tória e o exame físico são essenciais para realização do diag-
Henoch-Schonl ein ou a síndrome hemolítica urêmica ta m- nóstico preciso e da terapêutica adequada.
bém pode m causar sangramentos devido à ulceração da A hemo rragia digestiva alta caracteri1. a-se pelo apare-
mucosa intestinal decorrente da isquemia. cimento de hematêmese e/ou melena. A hcmatêmcsc se
Em crian ças pré-escolares (2 a 5 anos), as principais ap resenta com vômitos com s.:1ngue vivo ou em "borra de
causas de hemorra gia digestiva baixa são as enterocolites in- ca fé", que é ge ralmente relac ionada a sangramentos mais
fecciosas e os pólipos. A enterocolite infecciosa deve ser lentos que entraram em contato com o suco gástrico. A me -
considerada em qualquer criança qu e apresente diarreia lena (fezes enegrec idas e co m odo r caracteristico ) pode
com sa ngue. Os principais agentes envolvidos s.:io Salmonel- apa rece r cm sangramentos at ivos ou pregressos e normal-
ln, SIIigelfa, Yersi11ia e11terocoliticn, Campylobncter jejwii, Es- me nte oco rre em sa ngramentos superiores a 50- 100 mL em
cherichia coli, Entaemoeba histolytica e Clostridium difficile. 24 horas. Também pode oco rrer a hematoq uczia, princ i-
Ocasionalmente, agentes como Herpes simplex, Clilamydia palmente cm lactentes, dev ido ao trâ nsito intestinal mais
tmchomatis e Neisseriae gonorrhea também podem causar acelerado. Na hemorragia digestiva ba ixa tanto pode oco r-
sangra mentos. Em pacientes imunodeprimidos, Citomega- re r o sa ngra men to vivo (misturado nas fezes ou não) como
lovirus, Mycobacteriwn avium, aspergilose e tifilite são ca u- a melena.
sas possíveis. Ex istem dois principais tipos de pólipos gas- Na avaliação in ic ial, deve-se questionar sobre sa ngra-
tr intestinais na infâ ncia: os hemartomas, inclu indo pólipos mc ntos anterio res, histór ia fa miliar de desordens sanguí -
juvenis e doe nça de Peutz-Jehgers, e os adeno mas, que in - neas, medicações que podem indu zir a ulcera ções ou afetar
cl uem a po lipose adenomatosa familiar. Os pólipos solitá- a fu nção plaqu etá ria e/ou a coagulação. A coloração do
ri os são mais comuns, geralmente hemarto mas e benignos. sa ngramento (ve rm elho vivo ou escu ro), se o sangue está
Por outro lado, os pólipos fa miliares, a sindrome da polipo- mist urado nas fezes, além do tempo e da quanti dade esti-
se juvenil e a doença de Peutz-Jehgers, que são ma is raros, mada de sangramen to ta mbém são dados importa ntes.
podem progredir para malignização. As doenças inflamató- Sin tomas assoc iados, principalmente dispeps ia, dor abdo-
ri as intestinais, como a doença de Crohn e a colite ulcerat i- mi nal, disfagia, perda de peso, cresci mento inad equado, fe-
va, apa recem em crianças mai ores e adolescentes, podendo bre, fad iga, dor pa ra evacuar, diarreia, obstipação, ictcricia
ocorrer diarreia sanguino lenta e estado geral compromet i- e aparecimento de hematomas devem se r pesquisados. Não
do. Outras ca usas que devem ser lembradas são as raras le- esquece r de questionar sobre co midas ou medicações que
sões vasculares, principalmente hemangiomas, ingestão de podem mimet iza r sa ngramentos, como suco de beterraba
corpo estranho e síndrome de Mun chausen. ou ferro.
Ao exame físico deve-se avaliar o estado hemod in ãmi -
ACHADOS CLINICOS co do paciente, checando se apresenta pu lsos finos, enchi-
mento capilar lento, taquica rdia, alterações da pressão arte-
A hemorragia digestiva pode se apresentar de vá rias rial ou do nível de consciência. É im portante lembrar que
formas e são muitos os diagnósticos possíveis. Assi m, a his- geralmente apenas co m perdas de mais de 25% da vo lcmia

Tlbola 274Jll - Prlnclpols -·ele hlstdrla • uama flslco poro o dlogMstico do podenlO com homorrogla dlgostlvo

História Exameffsko Diagnóstico provável


lngesta alimentar recente de coloração vermelha Normal Sem hemorragia digestiva
Vômitos com sangue Sinais de sangramento nasal Epistaxe
Aumento do volume abdominal, icterícia, edema Sinais de hipertensão portal Varizes esofágicas e/ou gástricas,
gastropatiahipertensivadifusa
Epigastralgia, uso de medicamentos Dor epigástrica à palpação úlceras ou gastrites
Hematomas, sangra mento espontâneo, Petéquias, hematomas. sangramento de Coagulopatias, plaquetopenia
medicamentos, antecedente familia r mucosas, sangramento em local de punçáo
Dor ao evacuar, sangue vivo não misturado nas fezes Fissuras anais, obstipação Obstipação, fi ssuras anais
Sangramento retal maciço vivo, indolor Palidez cutânea, necessidade de transfusão Divertículo de Meckel
Dor abdominal, fezes em "geleia de framboesa: Massa abdominal, dor abdominal, palidez. lntussuscepçáo
vômitos apatia, irritabilidade
Sangramento intermitente, vivo, indolor Possibilidade de palpação do pólipo ao exame retal Pólipos
Antecedente familiar úlceras orais Sindrome de Peutz-Jehgers
Pigmentação de lábios, mucosa oral
Diarreia com sangue e muco, dor abdominal, febre Dor abdominal, aumento dos ruídos intestinais Enterocolite infecciosa
História prolongada, sintomas crônicos de perda Retardo de crescimento, anemia, distensão Colite utcerativa
de peso, anorexia, fadiga, diarreia com sangue, abdominal, emagrecimento Doença de Crohn
artralgia, dor abdominal, febre, eritema nodoso
CAPÍTULO 27<1 HEMORRAGIA OIGESTIVA 21 17

é que o paciente vai apresentar hipotensão. Com um exa me Exa mes laboratoriais
tis ico mais detalhado podemos obter mais info rmações
para o diagnóstico etiológico. Assim, o exame da orofa ringe Deve ser realizada avaliação laboratori al seriada. São
pode revelar úlceras e lesões pigmentadas, enquanto que o poucos os exames necessários na avaliação inicial, incl uin-
exa me da cavidade nasal pode descartar epistaxe. Achados do:
de hepatoesplenomegalia, ictericia, ascite ou sinais de circu -
lação colateral evidenciam co mpro metimento hepático e • Tipagem sanguínea e prova cru zada: para a necessidade
hipertensão portal. Petéquias, hematomas, sa ngramento de de tra nsfusões sa nguíneas.
mucosas ou sangramento no local de pu nção podem evi- • Hemograma: para quantifi cação do hematóc rito, hemo-
denciar coagulopa tias ou plaquetopenia. A epigastra lgia globi na e plaquetas.
pode sugerir úlcera ou gastrite hem orrágica e ruídos abdo- • At ividade da protrombina e tempo de tro mboplastin a
minais ause ntes ou diminuídos podem signifi car patologias pa rcial ativado: para avaliação da fu nção de coagulação.
cirúrgicas. No exame retal podemos constatar fissuras, obs- • Ami notra nsferases (AST, ALT), bilirru binas totais e
tipação e pólipos. Uma sonda gástrica pode ajudar a eviden- ções, glicemia, proteí na total e frações, amô nia: para ava-
ciar o sangramento, mas deve-se lembrar que o trauma em liação da função hepática e prese nça de encefalopatia
va rizes esofágicas pode piorar o sangramento. Assim, é ne- • Ureia e creatinina: para avaliação da função re nal.
cessá rio avaliar em cada caso o beneficio do procedimento.
Exames radiológicos e medicina nuclear
EXAMES COMPLEMENTARES
Na hemo rragia digestiva, os exames radiológicos só es-
Na suspeita de hemorragia digestiva deve-se primeiro tão indicados na suspeita de ingestão de corpo estranho,
checa r se o sa ngramento realmente oco rreu, pois existem si- perfuração gastrin test inal, obstrução ou para visualização
tuações que podem mimetiza r a doença. No período ncona- de espessamento de alças intestinais suge rindo isq uemia. A
tal, por exemplo, é mu ito frequente a deglutição de sa ngue uh rasso nografia para diagnóstico da hemorragia digestiva
matern o. Nestes casos o teste de Apt-Downey, que diferencia alta pode ser utilizada na suspeita de doe nça hepática, hi -
a hemoglobina fetal da matern a, pode se r útil. Outras possi- pertensão portal ou grand es malformações vasculares. Na
bilidades são a ingesta de alimentos de coloração avermelha- hemorragia digestiva baixa, é útil nos casos de intussusccp-
da ou de substâncias como ferro e bismuto, que podem fal- çào in testinal. A tomografi a co mputadori zada e a resso-
sear o diagnóstico. Existem também relatos de sa ngra mento nância magnética fica m reservadas pa ra suspeitas de mas-
que são fictícios, caracterizando a sínd rome de Munchausen. sas abdominais ou anomalias vasculares complexas.
Confirmada a hemorragia digestiva, é necessá rio dife- A cintilog rafia está indicad a para pesqu isa de dupli ca-
renciar se a hemorragia é alta ou baixa. Grande quantidade ção intesti nal, divertículo de Meckel ou sangra mentos
de san gue vivo no as pi rado gást rico e/ou relação ureia/crca- ocultos, utilizando hemácias marcadas com tec nécio 99m.
tinina maior que 30 sugerem fo rtemente o diagnóstico de Já a angiografia pode ser utilizada em casos eleti vos de he-
hemorragia digestiva alta. Eliminação de sangue vivo pelo morragia maciça em que a realização da endoscopia é im-
reto frequ entemente ocorre por hemorragia digestiva baixa. possível ou em casos de suspeita de anomalias vasc ul ares
Deve-se lembrar que um trânsito intestinal aumentado ou hcmobilia.
também pode ca usar hematoquezia em quadros de sangra-
mento digestivo alto. Endoscopia digestiva
A identificação precisa do local do sa ngramento e sua
eti ologia são a última etapa do diag nóstico. A.J guns exames A endosco pia digestiva é o método diagnóstico de es-
ajuda m a identifica r a doença de base e ass im inferir a gra- colha nas crianças com hemorragia digestiva alta, pois é
vidade da hemorragia. um procedimento relativa mente seguro, com alta especifi-

- 274.IY-Clusllkaçlodo- oconoloçlo com

Classificação lnd'"nd a RK idiva


Hemorragia ativa
la. Sangramento vivo de alto débito ("em jatoj 8a1S% >90%
lb. Sangramento lento ("gotejamemoj IOa 20% 20a30%
li. Hemorragia rKente
tia. Vaso visivel não sangrante 26aSS% 30a51 %
ltb. Coágulo aderido na base da lesão 10a18% 2Sa41 %
llc. Pontos pigmentados planos
"" Oa5%
Oa2%
Ili. Sem evidência de sangramento (base limpa)
""
211 8 PRONTO-SOCORRO • SEÇÃO XIII EMERGENCIAS PEDIÂTRICAS

cidade e alta sensibilidade. Além disso, em algumas doen- Terapia específica


ças também pode ser utili zada co mo fator prognóstico e te-
rapêutico. As indicações pa ra endoscopia precoce em Hemorragia digestiva alta varicosa
crianças não são bem estabel ec id as, pois não existem estu-
dos pediát ricos comparando a sob revida no procedimento Drogas vasoativas
endoscópico precoce co m o tratamento co nse rvador. Um
grand e es tudo retrospectivo co m 2.7 11 endoscopias em A vasopressin a, a somatostatina, o oc treotide e a terl i-
crian ças mostro u apenas 0,3% de complicações, com ne- pressina são efetivos no co ntrole da hemorragia var icosa e
nh um óbito, sugerindo ser um procedimento seguro. Ge- podem se r adm inistrados logo após a adm issão do pacien-
ralmente a endoscopia é realizada em pacientes que apre- te, ai nda na sala de emergência. Sabe-se que o tratamento
sentam gran des sangramentos ou san gramentos pequenos, combi nado de drogas vasoativas e endoscopia é mai s efeti-
po rém reco rrentes e inexplicáveis. O prognósti co e os ris- vo. A vasop ressina, que era muito ut ilizada no passado, tem
cos de ressangramento em crianças (com base nos achados sido substituíd a pela somatostat in a ou pelo seu análogo
endoscópicos) também não foram avaliados, mas os esti g- sintéti co, o octreotide, pois estes atuam seletivamente na
mas da hemor ragia que foram descritos por Forrest ta m- ci rculação esplãncnica. Ocorre então um a vasoconstrição
bém s.1o utili zados para a população infantil e apresent am esplãncnica, com alta eficác ia no con trole do sa ngra mento
co rrelação co m a taxa de recidiva. e menores efeitos colaterais. O octreotide apresenta vida
A co lonoscopia é a modalid ade di agnóstica de escolha média mais longa do que a somatostatina, podendo ser uti-
para hemo rragia di gestiva baixa, sendo o principal proce- lizado de fo rma int ermitente a cada 8 horas e por via sub-
di mento di agnóstico nos casos de enterorragia. Além de ser cutânea. A infusão da droga é mantid a em méd ia por 48 a
uma poss ibilidade terapêutica cm alguns casos, sua sensibi- 72 horas. Seu desmame é iniciado 24 horas após o co ntro-
lidade e espec ificidade s..io ma iores do qu e as dos exames le do sa ngra mento e deve ser progressivo, reduzindo meta-
radiológicos contrastados. Muit as vezes apenas a retossig- de da dose a cada 12 horas. As recomend ações para doses
moideoscopia é suficiente para o diagnóstico adequado, va ria m muito, sendo desc ritas doses de somatostatina de 1
como na colite alérgica ou infecciosa. Em outras ocas iões a a 20 µg/kg/hora, ou 250 a 500 µg/hora para adolesce ntes e
colonoscopia completa deve ser realizada, como na prese n- adultos. Em relação ao oc treotide é descrita uma dose in i-
ça de sangramento indeterminado, pólipos, úlceras ou cial de 1 µg/kg, seguida da infusão de 1 ftg/kg/hora ou 50
doença inílamatóri a intestinal. Geralmente o preparo da para adolescent es e adultos. Durante o uso de so-
colonoscopia é fe ito co m poli etilenoglicol, qu e pode ser matostatina ou octreot ide deve m ser monitorizadas pres-
dado por via ora l ou por infusão nasogástrica. são arter ial e glicemia, que podem aumentar com o uso das
medicações, principalmente em altas doses.
TRATAMENTO
Outras drogas
Medidas gerais
Ta mbém estão indicados os bloq ueadores de H2, como
A abordagem terapêutica do pac iente co m hemorragia a ranitidina, os inibid ores da bomba de próton, co mo o
digestiva deve começa r com a estabilização clínica do pa- omeprazol, lansoprazol e pantoprazol, ou os agent es cito-
ciente. Primei ro deve-se ga ranti r a monitorização, a per- protetores, como o sucral fa to, todos com o objetivo de di -
meabilidade das vi as aéreas e a oferta de oxi gênio. Em se- minuir a incidência de complicações, como úlceras e estc-
guida deve-se consegui r uma estabilidade hemodinãmica, noses, principalmente após endoscopia co m rea lização de
quantifica ndo as perdas sa nguíneas, obtendo acesso veno- esc leroterapia. Após episódio de sa ngramento deve se r in s-
so de grosso calibre e repos ição volêmica adequada. A re- titu ída, na maioria dos pacientes, a prevenção secund ária
posição volêmi ca deve ser feit a com soro fisiológ ico ou rin - de sa ngramento, com betabloqueadores como o propra no-
ger-lactato. Em casos de grandes san gramcntos, muitas lol, que d iminui o flu xo venoso portril. Este medicamento
vezes leva nd o ao choque hem orrágico, que necessitem de não deve ser ut ilizado na vigência de sangra ment os e é con-
tran sfusão de conce ntrado de hemácias cm um volume tra indicado em bradi ca rdias, bloqueios cardía cos ou bron-
maior do que 50% da volemia do pacient e, devem ser con- coespasmos.
sider;idos plasma fresco e co ncentrado de plaquetas. Além
disso, a transfusão de plaquetas também é recomendada se Tratamento endoscópico
a criança apresentar plaquetopeni a abaixo de 50.000/mm 1 ,
e o plasma fresco, em casos de coagulopatia. Medidas tera - A endoscopia é fu ndamental no tratamento dos pacien-
pêuticas especificas para cada patologia devem ser consid e- tes com hemorragia varicosa, pois perm ite a co nfir mação do
rad as. Pode ser realizado esvaziam ento gástrico, facilitando local de sangramento concom itante ao tratamento, sendo
a endoscopia e evitando aspiração em caso de vômitos. esta a terapia de escolha na maioria dos casos. O procedi -
Pelo risco de hipot ermia não deve ser realizada lavagem mento deve ser realizado o mais precocemente possível,
gástr ica com água gelada. idealmente até 12 horas após o início do quadro. A esclero-
CAPITULO 274 - HEMORRAGIA DIGESTIVA 211 9

terapia de varizes esofágicas é um procedimento bem estabe- farmacológica. A cirurgia se torna necessár ia nos casos de
lecido e eficaz em crianças; estudos demonstram sucesso em falha das alternativas terapêuticas já citadas. As opções ci-
mais de 90% dos pacientes. A substâ ncia mais utilizada para rúrgicas são os s/11mts portossistêmicos, transecçâo e des-
a esclerose é a etanolamina com injeções intra e paravasais. vascular ização esofágica e, finalm ente, o transplante hepá-
As varizes gástricas geralmente são mais calibrosas e apre- tico. O tra nsplante hepático é o tratamento definitivo para
sentam sa ngramentos mais intensos. Os melhores resultados as crianças com hemorragia va ricos.1 e doença hepáti ca
na escleroterapia gástrica ocorrem com a utilização de cia- avançada e deve ser considerado em todos os casos.
nocrilato, mas ainda assim apresentam maior taxa de mor-
talidade e de recidiva de sangramento. Em relação às compli- Hemorragia digestiva alta não varicosa
cações deco rrentes da escl eroterapia, podemos citar o
estreitamento esofágico, que é a complicação mais comu m, Tratamento farm acológico
oco rrendo em 5% a 20% dos estudos, e a ulceração superfi-
cial, que ta mbém é comum. Por outro lado, a ulceração pro- Co mo as lesões pépt icas predo minam, estão indica dos
fund a ou a perfuração s.io compli cações raras. Já foi relata- os agen tes citoprotetores, os bloqueadores de H 2, os anti-
da lesão espinhal isquêmica. A ligadura elástica de var izes ác idos e pr incipalm ente os inibidores da bomba de próto n,
tem sido relatada com eficácia e segurança nos pac ientes pe- que aprese ntam a va ntagem teór ica de se rem mai s potentes
diátricos, mas ainda s.io poucos os estudos disponíveis. na supressão ác id a do que os anteriores. Alguns estudos de-
Comparada com a escleroterapia, é necess.:Íria maior habili- monstram que o omep razo l é mais efetivo no co ntrole do
dade do endoscop ista para manipular o dispositivo de liga- sang ramento prove niente de úlceras hemorrá gicas. O risco
dura no esôfago mais estreito da criança. Não foram descri- de sa ngramento de úlceras e gastrites aumenta quando
tas maiores co mplicações da ligad ura elástica cm crianças. ex iste associação com infecção po r Helicobacter pylori; as-
sim, cr ianças e adolesce ntes com a infecção devem ser tra-
Tratamento mecânico tados erradicando o agen te com an tibioti cotera pia especí-
fica. As d rogas vasoa ti vas ta mbém são efi cazes nas
A indicação do tamponamento com o balão de Sengs- hemo rragias d igestivas não va ricosas e devem ser utili zadas
taken-Blakemore está cada vez mais restrita , indicada ape- nos casos de hemorragias intensas ou pers istentes.
nas nos casos de hemorragia maciça não co nt rolada com
endoscop ia e/ou tratamento farmaco lógico. Produz uma Tratamento endoscópico
hemostas ia tem porária pela compressão direta das va rizes.
As prin cipa is compli cações s.fo a perfuração esofágica e a A endoscopia deve se r rea liza da o ma is precocemente
insu ficiência resp iratória por asp iração pulmonar ou mi- possível, a fim de di ag nosticar e, se necessá rio, tratar a
gração do balão. lesão enco ntra da. Nos casos de úlcera hemorrágica , os es-
tigmas de sang ram en to vão definir a necess idad e da he-
Shunt portossistêmico transjugular intra-hepático (TIPS) mostas ia endoscópica, po is, co mo já foi visto, a cl ass ifica-
ção de Forrest ajuda na prev isão do índice de rec id iva das
É uma prótese qu e conecta a veia hepática e a veia por- lesões. Ass im , a hemostasia endoscópica es tá indica da nas
ta , colocada por meio de radiologia intervencio nista. Está lesões que aprese ntam sinais endoscópicos com alto índi -
indicado principalmente nas crianças co m hiper tensão ce de recidiva, como sangramento ativo ou vaso visivel.
porta l de et iologia intra -hepáti ca, quando o procedi mento São vá rias as téc ni cas endoscópicas para a rea lização da
endoscópico não é eficaz, ou seja, na reco rrência de sa ngra- hemostasia, como as té rmicas, mecânicas, tó picas e inje-
mento após duas intervenções endoscópicas na mesma in- ções. A mais utili zada, por ser eficaz, de baixo custo e de
ternação. As prin ci pais complicações são a encefalopatia fácil manuseio, ain da é a técnica da inj eção, em qu e se uti -
hepática e a estenose do sl11mt. Não co mpromete a rea liza- li za prin cipalmen te a ep in efrina. Por out ro lado, nenhu-
ção posterior do transplante hepático. ma co nclusão pode ser feita sobre a melh or técnica, po is
não ex istem estud os suficientes. Os pacientes co m sa ngra-
Tratame nto cirúrgico mentos im portantes e com tratamento endo scó pico bem-
sucedido devem fi ca r em jeju m por 48 horas e internados
As indi cações do tratamento cirúrgico também são por pelo menos 72 ho ras, devido ao risco de rec idiva nes -
bastante restritas pelo sucesso da terapêut ica endoscópica e te período.

Tabelo 274.V -Prlndpals-.unptultms

Farmacológico
Somatostatina
Endoscópico
Escleroterapia
-na
Mecânico
Baláode
homonagla digestiva varicma

Shunt (nio cirúrgico)


TIPS
Cirúrgico
Transecção e desvascularização esofágica
Octreotide Ligadura elástica Sengstaken·Blakemore Shunts portossistêmicos
Tertipressina Transplante hepático
Propranolol
2120 PRONTO-SOCORRO • SEÇÃO XIII - EMERGE.NCIAS PEDIÃTRICAS

Radiologia intervencioni sta LEITURA ADICIONAL


A arteriografia para fins terapêuticos é potenc ialmente 1. Holtz LR, Neill MA, Tarr PI. Acute bloody diarrhea: a medical emer-
út il para o co ntrole dos sangramentos de úlceras, síndrome gency for patients of all ages. Gast roenterology 2009; 136{6}: 1887-98.
2. Kalyoncu D, Urganci N, Cetinkaya F. Etiology of upper gastrointestinal
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bleeding in young children. lndian J Pediatr 2009; 76(9): 899-90 1.
res em qu e hou ve fa lh a terapêutica no proced imento en- 3. Lee KK, Anderson MA, Baron TH, et ai. Modifications in endoscopic
doscó pico. A inj eção int ra-arterial com vasopressina é o practice for pediatric patients. Gastrointest Endosc 2008; 67(1): 1-9.
método mai s aceito. Também são utilizadas a emboli1..ação 4. Seamus Hussey, Kathleen T. Kelleher, Si mon C. Ling? Emergency Man-
co m geofoam ou microesferas. agement of Major Upper Gastrointestinal Hemorrhage in Children.
Clinicai Pediatric Emergency Medicine - September 20 10 (Vol. 11, lssue
3, Pages 207-216, 001: I0.1016/j.cpem.20 10.06.003)
Tratamento ci rúrgico 5. Gurgueira GL, Carvalho WB. Hemorragia digestiva alta. Aspectos pe-
diátricos. Disponlvel em: http://www.brazilpednews.org.br/dc-Le200 1/
O tratamento cirúrgico fica reservado para sa ngra- index.htm.
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fico. É associado a muitas complicações e alta taxa de mor- terol Clin North Am 2000; 29(1): 37-66.
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O tratamento medicamentoso vai depender da etiolo- 35-42.
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colite alérgica é indicada apenas a mudança da dieta. Anti- factors for, upper gastrointestinal tract bleeding in critically ili pediatric
bióticos específicos podem ser utilizados no tratamento de patients.Crit Care Med 1992; 20: 1519-23.
13. Teach S, Fleisher G. Rectal bleeding in the pediatric emergency depart-
co\ites infecciosas e imun ossupressores e anti -i nfl amató- ment.Ann EmergMed 1994; 23: 1252-8.
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15. Hamoui N, Docherty S, Crookes P. Gastroi ntestinal hemorrhage: is the
surgcon obsolete? Emerg Med Clin North Am 2003; 21(4): 101 7-56.
Tratamento endoscópico 16. Biuencourt P, Rocha G, Penna F, Queiroz D. Gastroduodenal peptic ul-
cer and Helicobacter pylori infection in children and adolescents. / Pe-
A terap ia endoscópica geralmente é para retirada de diatr (Rio J) 2006; 82 (5): 325-34.
pólipos, mas também podem ser feitos escleroterap ia, laser 17. Ryckman F, Alonso M. Portal hypertension: causes and management of
portal hypertension in the pcdiatric population. Clin Liver Ois. 200 1; 5
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Tratamento ci rúrgico 19. Carvalho E, Nita M, Paiva L, Silva A. Hemorragia digestiva. 1 Pediatr
(Rio J) 2000; 76(2): 135-46.
A cirurgia é mais frequentemente indicada para pa-
cientes com intussusccpção não redutível, divertículo de
Meckel, duplicações intestinais ou malfo rm ações vascula-
res. Nos casos em que ocorre perfuração ou obstru ção in-
testinal a cirurgia também é indicada.
CAPITULO 274 - HEMORRAGIA DIGESTIVA 2121

Algoritmo 274.1 - Diagnóstico e tratAmento dos sangramentos gastrintestinais

Sangramento gastrintestinal

História:
• lngestáo de alimentos com coloraçáo avermelhada ou substâncias causadoras de sangramentos, como
anti-inflamatórios, corticosteroides, corrosivos, metais pesados
· Doença prévia (hematológica, hepática, gástrica)
• Hemorragia digestiva alta (HDA): hematêmese, sangue vivo no aspirado gástrico
· Hemorragia digestiva baixa (HOB): evacuações com sangue vivo, fezes com aspecto de "geleia de framboesa"

t
Via aérea adequada/oxigénio 100%/monitorização

Sangramento pequeno e externo ao


tratogastrintestinal:epistaxes,
Reposiçáo volêmica conforme necessidade:
· SF ou ringer-lactato 20 a 40 ml/kg deglutição de sangue materno ou
hemorragia gengival
· Concentrado de hemácias 1Oa 20 ml/kg
· Plaquetas e plasma fresco congelado em perdas
> 50% da volemia

Observaçáo pelos
pais no domicílio
Avaliação laboratorial:
Terapia medicamentosa: HMG,
Bloqueadores de H2 APeTTPA
Inibidores da bomba de próton Tipagem e prova cruzada
Antiácidos AST, ALT,amõnia
Agentes citoprotetores Ureiaecreatinina
Drogasvasoativas

Investigação diagnóstica e terapêutica do local de sangramento:


HDA: esofagogastroduodenoscopia
HDB: colonoscopia
Intestino médio:cintilografia/arteriografia
lntu ssuscepçâo: USG/enema

PatologiacirUrgica? Sim

Monitorização contínua Tratamento cirúrgico