Evaluación Neuropsicológica

Tema 6: Redacción de informes neuropsicológicos

1. Introducción:

Todo el trabajo realizado en la evaluación neuropsicológica tiene que quedar reflejado

en un informe. El informe neuropsicológico forma parte del proceso de intervención
neuropsicológica en su totalidad y es la comunicación (escrita u oral) confidencial y
científica de los resultados de un proceso de evaluación. Éste deberá ser legible,
objetivo y exhaustivo. Dependiendo de a quién vaya dirigido, podrá resultar más o
menos técnico.

Para completar una evaluación neuropsicológica, la información recopilada y los

resultados obtenidos deben ser interpretados y compilados en un reporte donde se
resuma y comunique esta información. En términos generales, el último paso en el
proceso de evaluación tiene múltiples propósitos, incluyendo abreviar los datos
recopilados, así como ayudar al lector a comprender los hallazgos y conclusiones.

Es importante para el neuropsicólogo trabajar con tanto cuidado en el reporte como lo

hizo en la evaluación. El reporte sirve para informar a la fuente de referencia del
paciente y a otras partes involucradas acerca del mismo; puede ser usado en planes de
remedio y tratamiento, y puede tener influencia en los lectores mucho tiempo después
de haber sido escrito. El reporte neuropsicológico debe contener información particular
organizada en secciones separadas. Todo reporte tiene que especificar la información
de identificación, el motivo de la referencia y la fuente o fuentes de información
histórica contenida en el reporte. Debe incluirse información sobre los antecedentes y
los historiales, así como una sección donde se detallen observaciones de conducta
relevantes. El reporte debe contener también una lista completa de las pruebas
administradas y los resultados obtenidos por el paciente en cada prueba. Además, cada
reporte necesita de un sumario y una sección de conclusiones, seguida de
recomendaciones en caso de ser necesario.

El principio más importante que el redactor de reportes neuropsicológicos debe seguir

es que el reporte tiene que ser útil para el cliente. Los reportes deben ser
redactados teniendo en mente al destinatario previsto; deben ser legibles,
objetivos y adecuadamente exhaustivos.

A pesar de que los reportes siempre deben ser redactados utilizando la información
más clara y sucinta posible, el uso de terminología técnica y el nivel de detalle deben
reflejar quién será el lector del reporte. En la mayoría de los casos, incluso cuando el
destinatario previsto sea otro psicólogo, debe evitarse el uso de argot.

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Para comunicar de manera efectiva, los reportes deben ser redactados con
claridad y de una manera organizada. Deben contener material relevante para las
cuestiones que se estén manejando, y deben tratar el material de manera objetiva.

La función primordial de una evaluación neuropsicológica ya no es la de decidir si un

individuo tiene daño cerebral, o si existe evidencia de disfunción cerebral orgánica.
Aunque todavía se puede esperar del neuropsicólogo la clasificación de las posibles
causas para cambios en la función intelectual y en otras funciones psicológicas, en
muchos escenarios se desea que la evaluación permita esbozar el perfil cognitivo
de un paciente, sus fortalezas y debilidades; además de proporcionar
recomendaciones prácticas que puedan ser un apoyo para el manejo del
paciente a corto y a largo plazo y para la planeación de programas de
rehabilitación o de remedio educativo.

2. Máximas para redactar un informe neuropsicológico:

1ª Estar seguro de reportar pruebas calificadas de manera adecuada y

con información precisa: Es importante estar seguro de haber entendido con
claridad los procedimientos para administrar y evaluar una prueba neuropsicológica
antes de utilizarla y presentarla en un reporte. Un reporte de prueba neuropsicológica
basado en pruebas calificadas o interpretadas de manera imprecisa es un detrimento
potencial para el cliente y puede ser considerado como negligencia. Todos los datos y
resultados de prueba utilizados deben ser revisados y calificados cuidadosamente antes
de ser incluidos en el reporte.

2ª Evitar tecnicismos y argot: Evítese el argot técnico y respétense las reglas de

una redacción clara y legible. En la mayoría de los casos, una simple palabra común y
una estructura de oración declarativa son más efectivas para comunicar información de
manera precisa que el uso de palabras oscuras o técnicas y de frases excesivamente
largas.

3ª Conservar una extensión del reporte adecuada al lector anticipado del

informe: Mantener la extensión adecuada a la audiencia y el propósito del reporte. Es
necesario sopesar las ventajas de la exhaustividad en contraposición con la necesidad
del lector de acceder y de utilizar rápidamente la información más importante del
reporte. La brevedad generalmente es apreciada.

4ª Incluir información histórica relevante: Se sugiere incluir datos históricos

relevantes para las conclusiones y recomendaciones que habrán de hacerse. En la
mayoría de los casos, el reporte neuropsicológico debe incluir descripciones de

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cualquier historial médico relevante para la función del sistema nervioso central. Esto
incluye cualquier medicamento con posibilidades de afectar el funcionamiento del
sistema nervioso central y procedimientos médicos no neurológicos que conlleven un
posible riesgo de daño en la función cerebral. También debe incluir un historial de
infecciones serias, así como de enfermedades y condiciones que afecten claramente al
sistema nervioso central. La información concerniente al establecimiento de patrones
de capacidad premórbida, como el nivel educativo y el historial vocacional, también es
crucial en la mayoría de los reportes neuropsicológicos.

5ª Evitar incluir información histórica irrelevante: Se debe evitar la

presentación de datos históricos y de conducta irrelevantes tanto para la cuestión
motivo de la referencia como para las conclusiones que se extraigan.

6ª Describir el aspecto físico y la conducta: Descríbase el aspecto físico y la

conducta del paciente durante la entrevista y los exámenes formales; información de
este tipo podría ser relevante para la cuestión de la referencia médica y para la
interpretación de las pruebas. Esto puede incluir conducta interpersonal (p. ej.,
contacto ocular y sentido de compenetración con el examinador), comportamiento,
higiene y apariencia física, rango y pertinencia de afecto, características de producción
y comprensión de lenguaje, así como nivel de atención, motivación y cooperación.

7ª Nombrar y describir los procedimientos de las pruebas: Se deben

nombrar y describir los procedimientos a los que se referirá el escrito. Evítese el uso de
términos teóricos y de argot como la única manera de referirse a las pruebas, incluso si
la audiencia consta de otros neuropsicólogos.

8ª Incluir las puntuaciones de las pruebas: Las puntuaciones reales de las

pruebas deben proporcionarse en forma estandarizada, ya sea en el texto del reporte o
bien en un cuadro de resumen. Asegurándose de especificar cuáles son las normas
empleadas para generar las puntuaciones estándar, de modo que el lector sepa con qué
población se comparó al examinado. Para las pruebas donde las normas utilizadas
pueden variar (p. ej., Boston Naming Test), puede ser necesario incluir asimismo las
puntuaciones en crudo de la prueba.

9ª Proporcionar las puntuaciones de la totalidad de las pruebas, no sólo

aquéllas donde resulte alguna discapacidad: Es importante incluir dentro del
reporte, en la sección de Resultados de la Prueba, tanto las puntuaciones como breves
descripciones de todas las pruebas y no solamente las puntuaciones en las cuales se

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encontró alguna discapacidad. No toda la información presentada tiene que ser

repetida en el sumario y en las conclusiones.

10ª Tomar en consideración todas las evidencias al interpretar los datos,

no únicamente las puntuaciones de las pruebas: Es necesario asegurarse que
las interpretaciones neuropsicológicas tengan sentido. El neuropsicólogo debe tomar en
consideración todas las evidencias al interpretar los datos. Cuando se interpreten los
resultados de las pruebas, primero se debe pensar en conclusiones plausibles en
términos neuropsicológicos, a partir de los datos de la prueba derivados
independientemente de otras fuentes de información; después procédase a cotejar estas
conclusiones o predicciones con las evidencias que se tengan a la mano uno. Es
necesario indicar las implicaciones de cada uno de los datos neuropsicológicos,
históricos, médicos y de neuroimágenes, para después sopesar las consistencias e
inconsistencias entre estas fuentes de datos con el objeto de extraer conclusiones.

11ª No se debe utilizar cada calificación de una prueba para la

localización de lesiones: Es necesario tener en cuenta que las puntuaciones de las
pruebas no pueden garantizar la presencia de lesiones. Existen pocas puntuaciones de
prueba individuales con un buen desempeño como predictores de la presencia de una
lesión en una ubicación específica.

12ª Proporcionar recomendaciones útiles y específicas: Se debe considerar

que en la mayoría de los casos las recomendaciones son la parte más importante y la
más desatendida de un reporte neuropsicológico. Las buenas recomendaciones deben
proporcionar una guía útil para quien se vaya a hacer cargo del paciente, y deben
basarse directamente en los datos contenidos en el reporte. La mayoría de las
recomendaciones neuropsicológicas se concentran en las fortalezas y debilidades
cognitivas y emocionales del paciente, pero pueden incluir aspectos relacionados con
habilidades sociales y de autocuidado.

13ª Describir todas y cada una de las modificaciones realizadas a la

prueba y su impacto potencial en la interpretación: Es importante estar
seguro de indicar si alguna de estas pruebas tuvo que ser modificada para adaptarse a
un determinado aspecto, como bilingüismo, o incluso a discapacidades que interfieran
con la administración estándar de una tarea. En el reporte debe asentarse claramente
cuando las modificaciones a las pruebas puedan limitar la interpretación de los datos.

3. Organización del informe neuropiscológico:

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1º Identificar la información: Al principio de cada reporte, el redactor debe

presentar información para identificar específicamente al paciente. Por lo general esto
incluye el nombre de la persona examinada, la fecha o fechas de la administración de
las pruebas, la fecha del reporte, el nombre del examinador (si no fuese quien redacte el
reporte), y quizá la fuente de la referencia.

2º Motivo de la referencia del paciente: Esta sección debe establecer con

claridad la causa de la evaluación neuropsicológica y cuáles son las interrogantes
específicas. También puede incluir un resumen de los síntomas y conductas que
motivaron la referencia. Además, en esta sección se debe nombrar la fuente de la
referencia y su relación con el paciente.

3º Registros revisados o fuente de información histórica: En esta sección, el

autor debe enlistar todas las fuentes de donde se obtuvieron los antecedentes y la
información histórica, así como las fechas relevantes para este material. Es importante
que el lector sepa de dónde proviene la información de un reporte. La fuente de
investigación informa al lector sobre la exhaustividad y la precisión de los datos, y (tal
vez) de cualquier sesgo.

4º Historial relevante e información de antecedentes: En esta sección debe

reportarse el historial recabado de la revisión de registros, de entrevista clínica y de
otros reportes. La información reportada debe ser relevante para las cuestiones del
caso, y debe incluir cualquier tipo de información que vaya a ser usada para
fundamentar las conclusiones. El historial de nacimiento y desarrollo, educativo,
vocacional, médico, social y familiar debe ser incluido en esta sección como parte
necesaria para establecer una buena descripción del paciente. También debe agregarse
información de evaluaciones neuropsicológicas previas. Normalmente es suficiente con
destacar los hallazgos principales para permitir una comparación

5º Observaciones de la conducta: Esta parte del reporte debe contener la

información captada a partir de la observación del paciente durante la entrevista y la
aplicación de las pruebas. Aquí son importantes las observaciones acerca de conducta
interpersonal, comportamiento, higiene y aspecto físico, rango y pertinencia de afectos,
características de producción y comprensión de lenguaje, así como del nivel de
atención, motivación y cooperación.

6º Pruebas administradas: De una forma u otra (formato de lista o de párrafo)

todas las pruebas y procedimientos administrados al paciente deben ser

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proporcionados en esta sección del reporte. Esto informa al lector acerca de cuáles
pruebas en particular fueron administradas y sus versiones utilizadas

7º Resultados de las pruebas: En esta sección, el examinador tiene la oportunidad

de proporcionar los resultados específicos obtenidos durante la aplicación de las
pruebas, al reportar las puntuaciones obtenidas y el nivel de desempeño del paciente en
cada prueba.

8º Resumen e impresiones: Esta sección del reporte debe conjuntar todos los
hallazgos de las pruebas en el contexto de historial y observaciones disponibles,
proporcionando una interpretación de los datos. El patrón de fortalezas y debilidades
debe ser resumido y discutido aquí. La interpretación de los hallazgos requiere se
incluya la información que sustenta a las conclusiones.

9º Recomendaciones: Esta sección final debe abarcar todas las recomendaciones

sobre tratamiento y manejo del caso que puedan proporcionarse como guía para el
cuidado del paciente. Las sugerencias deben ser específicas y estar formuladas con
claridad.

10º Firma(s) del examinador y del redactor del reporte: Esto permite al
lector identificar quién administró las pruebas y quién redactó el reporte,
proporcionando al mismo tiempo sus credenciales.