TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama klien : Tn. “ S ”
Umur : 28 Agustus 1984
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SLTA
Alamat : Bekasi
Tanggal MRS : 26 Agustus 2017
Tanggal pengkajian : 05 September 2017
No. Med. Reg : 05.30.83
Diagnosa medis : Skizopfrenia Paranoid

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny “ S “
Umur : 36 tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin :Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Bekasi
Hub. Dengan klien : Kakak Kandung

B. ALASAN MASUK
Terima rawat baru asal bekasi datang di IGD sakit sejak kurang lebih 9 tahun yang lalu selama
2 hari ini dirumah marah-marah, merusak ART, bicara dan tertawa sendiri, 3 hari sulit tidur, malas
mandi, makan kurang nafsu makan, factor pencetus menurut keluarga kecapekan di tempat kerja.
 Masalah keperawatan: Halusinasi dan Resiko perilaku kekerasan,

C. FAKTOR PREDISPOSISI
Pasien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.Pasien mengatakan
pengobatan sebelumnya berhasil.Pasien pernah mengalami aniaya fisik sebagai pelaku, pasien
melakukan tindakan aniaya fisik pada pamannya.Pasien tidak pernah mengalami aniaya seksual,
penolakan dalam keluarga dan tidak pernah melakukan tindakan criminal.Pasien mengatakan tidak
ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit
dan hanya rawat jalan dikarenakan dalam beberapa hari kondisi klien memburuk.
Masalah keperawatan: Resiko perilaku kekerasan

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital
TD : 110/70 mmHg
T : 36 0C
N : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt

2. Ukur
Tb : 163 cm
BB : 43 kg
3. Skala nyeri : 0/10

4. Keluhan Fisik

Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik yang dirasakan sekarang.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

E. PSIKOSOSIAL

a. Genogram
 Keterangan:

: perempuan

: laki laki

: tinggal seumah

: berpisah

klien anak kedua dari 4 bersaudara, klien tinggsl serumah dengan ibu, ayah dan kedua
saudara kandung,

b. Konsep diri
- Citra Tubuh / Gambaran Diri
Klien mengatakan tidak menyukai bagian kuku kakinya karena jempol kaki nya
tidak sebgaus dahulu
- Identitas
Klien mengatakan senang menjadi dirinya sebagai laki-laki

- Peran
Klien mengatakan dirinya dirumah sebagai adik dan kakak dari dua adik
kandungnya
 - Ideal diri
Klien mengatakan ingin menikah dan mempunyai ternak kambing

- Harga diri
Klien merasa kadang-kadang merasa berguna kadang tidak

Masalah keperawatan : harga diri rendah

c. Hubungan Sosial
- Orang yang berarti
Orang yang berarti dalam hidup klien adalah ibunya.
- Peran serta kegiatan kelompok
Klien mengatakan bahwa dirinya kurang ada peran dalam kelompok, dirinya
malas berkumpul dalam kelompok,
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan bahwa jika berbicara dengan orang lain takut akan
menyinggung perasaan mereka jika berbicara

Masalahkeperawatan : Harga diri rendah

d. Spiritual
- Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan dia seorang muslim
- Kegiatan ibadah
Klien mengatakan selalu melakukan kegiatan ibadah

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Klien tampak rapi dan berpakaian sesuai dengan pakaian teman-temanya yang ada
di bangsal,baju di kancingkan, rambut disisir.
Masalah keperawatan: tidak ada

2. Pembicaraan
Klien kooperatif saat berkomunikasi , pembicaraan klien sesuai dengan topic yang
di bicarakan dan kadang-kadang bertanya kepada perawat.
Masalah keperawatan: tidak ada

3. Aktivitas motorik
Klien tampak lesu, klien melakukan kegiatan jika di motivasi perawat.
Masalah keperawatan: tidak ada

4. Alam perasaan
Klien mengatakan sedih , karena dirinya merasa tidak berguna bagi keluarganya
dan kurang bersemangat.
Masalah keperawatan: harga diri rendah

5. Afek klien
Afek klien yaitu afek datar, dimana saat diajak ngobrol klien tidak menunjukkan
perubahan raut muka atau ekspresi wajah.
Masalah keperawatan: tidak ada

6. Interaksi secara wawancara

Selama interaksi klien kooperatif, kurang konsentrasi dan kontak mata kurang,
sering berpaling pandangan, sering menunduk ketika diajak ngobrol.
Masalah keperawatan: isolasi sosial

7. Persepsi; Halusinasi
 Klien mengatakan ada bisikan seolah menyuruh untuk sholat atau wudhu kalau
mengikuti suara dari kuping sebelah kanan atau pun bayangan berwarna putih hanya
terlintas lewat seolah-olah klien merasakan bahwa ada bayangan umi
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

8. Isi pikir
Klien tidak mengalami fobia, pikiran magic atau depersonalisasi (perasaan asing
terhadap diri sendiri, orang lain dan lingkungan), klien mengalami waham waham agama
karena klien selalu mengaitkan apa yang ia katakana dengan agama
Masalah keperawatan: waham agama

9. Proses pikir
Klien mengalami waham agama.
Masalah keperawatan: waham agama

10. Tingkat kesadaran

Tingkat kesadaran klien adalah composmetis, klien tidak disorientasi waktu, tempat
maupun orang.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

11. Memori
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang, pendek, maupun saat
ini, karena klien mampu menjawab tentang pertanyaan hari ini , tanggal dan tahun dan
klien mengingat kegiatan yang dilakukan kemarin yaitu seperti senam,dan lain-lain.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien mampu berkosentarasi secara penuh, karena klien sadar
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

13. Daya tilik diri

 Klien menyadari dirinya sedang mengalami suatu masalah / sakit (pasien)
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan, mandi, dan berpakaian

Klien dapat menyiapkan makanan, mandi dan berpakaian secara mandiri
2. BAB dan BAK
Klien mampu BAB dan BAK pada tempatnya serta dapat membersihkan toilet dan
membersihkan diri saat BAB dan BAK
3. Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan susah tidur dimalam hari dan sering terbangun
4. Penggunaan Obat
Klien minum obat secara teratur dengan bantuan perawat

H. MEKANISME KOPING
Mekanisme koping klien inefektif, selalu mengganggap diri tidak berguna, tidak berguna
bagi keluarga dan orang lain.

I. ASPEK MEDIS
- Risperidon 2 mg dosis 12/jam( via oral)
- THP 2 mg dosis 12/jam ( via oral )
- Meloperm dosis 24/jam ( via oral )

J. ANALISA DATA
Tgl Data Fokus Diagnosa Ttd
05/09/2017 Ds : Gangguan
sensori persepsi :
- Klien mengatakan takut pada saat
halusinasi
mendengar suara
- Klien mengatakan suara itu
memerintah untuk sholat/wudhu
kalau mengikuti suara dari kuping
sebelah kanan, kalau mengikuti
sebelah kiri merasa kurang
puas/plong
- Klien mengatakan suara tersebut
banyak memeberikan solusi
- Klien mengatakan suara tersebut
adalah suara laki-laki

Do :

- Klien tampak gelisah

- klien tidak berani bertatap wajah
- klien sering mengeluarkan suara
kemudian ia merasa bersalah
mengeluarkan kata-kata tersebut
- klien tampak labil
- klien tampak sering menutup
wajah ketika sedang berbicara
05/09/2017 Ds : Harga Diri
Rendah.
- klien mengatakan malu dengan
anggota badannya terutama kuku
kaki karena tidak bagus seperti
dulu.

Do :

- Klien terlihat menyendiri dan

jarang berkomunikasi dengan
teman-temanya
- Klien tidak berani bertatap muka
ketika diajak bicara

05/ 09/ 2017 Ds : Resiko perilaku

kekerasan
- keluargaklien mengatakan saat
dirumah marah –marah ± 2 hari,
dan membanting barang serta
marah – marah dengan paman dan
kakak perempuannya.

Do :

- klien tampak gelisah

- klien tampak marah ketika
keluarga menceritakan keadaan
klien kepada orang lain
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
2. Harga Diri Rendah
3. Resiko perilaku kekerasan

POHON MASALAH
Resiko Perilaku Kekerasan
(Akibat )
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi

(Core Problem)
Isolasi sosial : Menarik diri
(Penyebab)
 BAB IV

PEMBAHASAN

Pada tangal 05 September 2017 sampai dengan 07 September 2017 kelompok III telah
melakukan asuhan keperawatan jiwa pada klien Tn “S” dengan masalah utama Gangguan Sensori
Persepsi : Halusinasi di ruang yudistira RS Dr. H Marzoeki Mahdi Bogor. Pada bab ini kelompok
akan membahas kasus dan teori. Pembahasan ini dilakukan dengan pendekatan proses
keperawatan yang meliputi pengkajian,diagnose keperawatan, intervensi, implementasi, evaluasi.

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Pada tahap
pengkajian tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus.
B. Diagnosa keperawatan
1. Diagnosa keperawatan didapat pada teori ditemukan namun pada kasus ditemukan lima
diagnosa. Diagnose yang ada pada teori yaitu halusinasi, resiko prilaku kekerasan.
Sedangkan diagnose keperawatan yang terdapat pada kasus halusinasi,resiko prilaku
kekerasan, isolasi social, harga diri rendah, deficit keperawatan diri.
C. Intervensi keperawatan
Pada intervensi keperawatan tidak didapatkan kesenjangan antara teori dan kasus.
D. Implementasi
Dalam melaksanakan tindakan keperawatan pada Tn”S” dengan gangguan sensori persepsi
“ Halusinasi penulis menggunakan strategi pelaksanaan yang telah di rencanakan
sebelumnya pada tahap yang telah disesuaikan dengan kondisi klien pada saat dilakukan
pengkajian. Adapun fase dari strategi pelaksanaan yang digunakan adalah fase orientasi,
fase kerja, fase terminasi.
E. Evaluasi
Selama penulis memberikan asuhan keperawatan Tn”S” penulis lebih mengutamakan pada
diagnosa yang di prioritaskan, terutama pada diagnose gangguan sensori persepsi :
halusinasi .
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Setelah memberikan asuhan keperawatan pada Tn.S dengan gangguan sensori persepsi :
halusinasi diruang rawat inap Yudistira Rs.Dr.H.Marzoeki Mahdi Bogor.Penulis melakukan
penulisan langsung dimulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi,maka penulis mengambil
kesimpulan :

1. Pengkajian
a. Alasan masuk

Terima rawat baru asal bekasi datang di IGD sakit sejak kurang lebih 9 tahun yang lalu
selama 2 hari ini dirumah marah-marah, merusak ART, bicara dan tertawa sendiri, 3 hari
sulit tidur, malas mandi, makan kurang nafsu makan, factor pencetus menurut keluarga
kecapekan di tempat kerja.

b. Faktor peredisposisi

Pasien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.Pasien mengatakan

pengobatan sebelumnya berhasil.Pasien pernah mengalami aniaya fisik sebagai pelaku,
pasien melakukan tindakan aniaya fisik pada pamannya.Pasien tidak pernah mengalami
aniaya seksual, penolakan dalam keluarga dan tidak pernah melakukan tindakan
criminal.Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa.Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit dan hanya rawat jalan dikarenakan dalam
beberapa hari kondisi klien memburuk.
B. Saran
Adapun saran dalam makalah ini adalah
1. Institusi
Diharapkan pihak institusi hendaknya lebih meningkatkan mutu dan kualitas
pendidikannya,khususnya dalam keperawatan jiwa agar mahasiswa mampu dalam
menerapkan praktik asuhan keperawatan jiwa di rumah sakit jiwa.
2. Rumah Sakit
Diharapkan pihak rumah sakit dapat menerapkan metode-metode keperawatan
untuk memenuhi kebutuhan pasien seperti suasana ruangan yang baik dan tersedianya alat-
alat kebersihan diri dan lingkungan.
3. Ruangan

Diharapkan fasilitas dan suasana ruangan harus mendukung dalam proses kegiatan
pasien,dan disamping itu juga,kebutuhan pasien dapat terpenuhi dengan adanya fasilitas
tersebut.

4. Perawat

Diharapkan seluruh perawat ruangan bisa mendapatkan data secara lengkap dan
akurat,baik dari observasi.pengkajian secara langsung maupun tidak langsung serta
perawat harus bisa menerapkan diagnose keperawatan yang paling tepat untuk menjadi
utama pada kien.

5. Mahasiswa
Diharapkan mahasiswa lebih teliti dalam menggali masalah utama pada klien dan
menerapkan konsep serta pedoma dalam menerapkan prioritas diagnose keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Dep Kes RI ( 2001 ). Kpererawatan Jiwa Teori dan Tindakan kperawatan. Cetakan I Jakarta : Dep
Kes RI.
Hawari dadang ( 2001). Pendekatan holistic Pada gangguan Jiwa Skizofrenia.
FK-UI Jakarta.
Stuart dan Sundeen ( 1991 ) Pocket Guide Psychiatric Nursing Second Edition, Mosby.
Stuart dan Sundeen ( 1998 ) Buku Saku Keperawatan Jiwa, ECG Jakarta.
Stuart Gail W and Laraia Michele T ( 1979). Principles and Practice of Psychiatric Nursing.Ed.7.
Copyright by Mosby, Inc. USA (2001).
Maslim Rusdi, Dr. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkas dari PPDGJ – III.
NANDA (2005-2006). Nursing Diagnoses: Definitions and Classification.