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Trastornos de ansiedad
en el paciente anciano
A. Arias Fernández y J.J. Melendo Granados
Servicio de Psiquiatría B. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Keywords: Abstract
- Anxiety
Anxiety disorders in elderly population
- Elderly
Anxiety disorders are a diagnosis to account for in every moment of a person’s life. Particularities
- Pharmacology
in elderly population play a prominent role in their management from etiological discussion to
- Psychotherapy pharmacological approach. In this article we try to provide an overview of current perspectives of
anxiety disorders in elderly patients. We review briefly etiological aspects regarding
biopsychosocial model of disease. Diagnostic criteria of different disorders are provided as well
their differential diagnosis with medical conditions. A workup plan in the evaluation of anxiety
symptoms is explained. A simple diagnostic algorithm is discussed to facilitate the diagnosis
process as well a brief pharmacological and psycotherapeutical guide regarding the last available
evidences
Existen diversos modelos teóricos para tratar de dar ex- pación en determinadas actividades, lo que puede interpre-
plicación a la ansiedad. Uno de ellos, bastante sencillo de tarse erróneamente como una fobia social5.
entender, es el modelo de alarma-creencias-afrontamiento Hace falta incidir en que la edad es un factor determi-
(ABC de sus siglas en inglés Alarm, Beliefs, Coping)3. Este sis- nante en la forma en cómo se presentan los trastornos de
tema implica circuitos neuronales específicos para cada uno ansiedad. Los factores psicosociales y los cambios físicos que
de sus componentes, que se interrelacionan de forma equili- se presentan con la edad tienen un papel importante en la
brada en una situación de normalidad, y cuyo desajuste pue- evaluación de los mismos. Los sentimientos de aislamiento,
de dar lugar a los distintos trastornos de ansiedad. inutilidad y desamparo aumentan el estrés psicológico de los
pacientes. En las sociedades modernas, el papel de esta fran-
ja de población es cada vez menos activo, lo que favorece la
La ansiedad como trastorno aparición de este tipo de síntomas y contribuye al desarrollo
de estos trastornos.
Los fenómenos descritos anteriormente se pueden conside- Por último, en el tratamiento farmacológico de la ansie-
rar en principio como una reacción normal, no patológica. dad en la población anciana es de suma importancia tener en
Cuando dichos fenómenos sufren un desajuste bien sea por cuenta la polifarmacia a la que se ven sometidos muchos de
la frecuencia, la intensidad o la duración de los mismos es estos pacientes, y manejar de forma precisa los distintos tra-
cuando podemos hablar de trastorno2. tamientos para evitar interacciones no deseadas que puedan
Para el DSM-V (Manual diagnóstico y estadístico de los desembocar en efectos secundarios perjudiciales o en una
trastornos mentales)4 los trastornos de ansiedad comparten disminución de la eficacia de los tratamientos.
características de miedo y ansiedad excesivos. Al miedo lo
caracterizan accesos de activación autonómica necesarios
para luchar o huir, pensamientos de peligro inminente y Etiología y factores de riesgo
comportamientos de huída. La ansiedad se presentaría con
más frecuencia como tensión muscular y vigilancia en prepa-
ración de un daño futuro, así como comportamientos de evi- El modelo ABC
tación y cautela.
Según el modelo ABC antes mencionado3, los circuitos
amigdalares son los responsables de una respuesta rápida a la
Los trastornos de ansiedad en el adulto mayor amenaza (Alarm). En los trastornos de ansiedad existe una
disrregulación que lleva a una disminución del umbral del
No existen demasiados estudios que evalúen específicamente estímulo frente al que este circuito se activa, como puede
los trastornos psiquiátricos en pacientes de edad avanzada. suceder en los ataques de pánico. Tanto la amígdala como el
La mayoría de las veces se extrapolan los hallazgos en pobla- circuito prefrontal influyen en el mecanismo interpretativo
ciones más jóvenes estudiadas a la población anciana. A veces de las emociones. Un reclutamiento ineficiente de mecanis-
dichos pacientes no encajan apropiadamente en las definicio- mos de control prefrontales y una excesiva activación amig-
nes y los criterios diagnósticos propuestos y esto conlleva dalar ante la percepción de amenazas potenciales ocasionan
que en este sector de la población pueda hallarse una baja en los pacientes ansiosos este comportamiento6.
proporción de estos trastornos5. Los circuitos neuronales responsables de las creencias o
En lo concerniente a los trastornos de ansiedad existen beliefs situados en los ganglios basales procesan la informa-
dos conceptos. El primero es que existe una menor prevalen- ción asociada a los estímulos de alarma basándose en expe-
cia respecto a la población más joven y el segundo que la riencias previas a estímulos similares. Estos circuitos están
aparición en la vejez de los trastornos de ansiedad es relati- particularmente afectados en el trastorno obsesivo compulsi-
vamente rara. Si bien en los estudios epidemiológicos lleva- vo (TOC).
dos a cabo en poblaciones geriátricas de diferentes ambientes La tercera parte del circuito de la ansiedad presenta cir-
se halla que la aparición de novo de trastornos de ansiedad es cuitos corticales encargados de la elaboración de estrategias
infrecuente, es necesario tener en cuenta también que el de- de afrontamiento (Coping) más elaboradas. Se ha observado
sarrollo de procesos morbosos diferentes (como por ejemplo una hiperactivación insular en el trastorno de ansiedad gene-
pueden ser los cuadros demenciales) hace que la sintomato- ralizado, las fobias y el trastorno por estrés postraumático6.
logía ansiosa se solape a la de estos cuadros, siendo infrava-
lorada o incluso no tenido en cuenta el trastorno de ansiedad
en favor de otro proceso considerado jerárquicamente más Neurotransmisores
importante5.
Las investigaciones recientes en este campo de interés Los circuitos neuronales están controlados por múltiples
revelan que dichos conceptos han de ser revisados. Por ejem- neurotransmisores3. Entre ellos, los más extendidos son el
plo, las dificultades para salir del domicilio por los impedi- ácido gamma aminobutírico (GABA) y el glutamato. Esto es
mentos físicos de algunos pacientes pueden hacer que sea importante porque es conocido el hecho de que las terapias
menos probable realizar un diagnóstico de trastorno por que mejor funcionan en la ansiedad son las que afectan a
agorafobia. Por otro lado, las dificultades visuales de muchos varios sistemas de neurotransmisores diferentes. Aun así, la
pacientes hacen más difícil la interacción social y la partici- característica de estas redes neuronales y sistemas de neuro-
transmisores es que tienen una extensa red de interconexio- nos de este grupo, pero no a ningún trastorno concreto, que-
nes, una compleja estructura de receptores y múltiples meca- dando la aparición de uno u otro más ligada a las influencias
nismos de retroalimentación, lo que a veces explica la ambientales. Sea cual sea el caso, el factor hereditario parece
impredecible y, a veces, paradójica respuesta a la medicación. mayor en el TOC.
Los circuitos serotoninérgicos tienen un papel funda-
mental en la regulación de los estados cerebrales, incluyendo
la ansiedad, y modulando las vías dopaminérgica y noradre- Factores de riesgo
nérgica. Un incremento del tono serotoninérgico parece re-
ducir la ansiedad, aunque el papel de los receptores de este Al contrario de lo que ocurre con la depresión, la edad no es
sistema puede variar dependiendo de su localización. No un factor que predisponga por sí mismo al padecimiento de
obstante, las medicaciones que reducen la recaptación de la trastornos de ansiedad1.
serotonina aumentan la neurotransmisión serotoninérgica Los factores de riesgo que se pueden considerar para pa-
reduciendo la ansiedad. decer un trastorno de ansiedad podrían ser9: ser mujer; pade-
El incremento de la neurotransmisión mediada por cer varias enfermedades crónicas; estar soltero/a, divorcia-
GABA tiene un efecto ansiolítico y es la base de actuación de do/a o separado/a y tener un nivel bajo de educación.
los barbitúricos y las benzodiacepinas. Estas medicaciones, Tener depresión también influye en la aparición de sín-
sin embargo, no actúan directamente sobre el receptor sino tomas de ansiedad. Algunas series hablan de que hasta el
modificando configuraciones asociadas mediadas por canales 80% de los pacientes con depresión tienen un incremento
de cloro. La modulación de las vías gabaérgicas reduce la de la ansiedad y que un 50% de los pacientes con trastorno de
ansiedad de forma inmediata, pero los mecanismos de com- ansiedad generalizada (TAG) pueden tener sintomatología
pensación asociados a la acción de estos fármacos tienen depresiva10.
como resultado efectos de tolerancia y potencialmente fata-
les efectos de abstinencia7. Diferentes medicaciones antiepi-
lépticas también modulan la transmisión GABA, pero por Aspectos psicológicos
una vía diferente, produciendo un menor efecto compensa-
torio y, por lo tanto, menor tolerancia y abstinencia. Cada individuo es irrepetible en cuanto a sus características
El papel de la dopamina es complejo. El bloqueo de los y peculiaridades, pero las situaciones fundamentales, los te-
receptores D2, además de su característico efecto antipsicó- mas vitales, obstáculos y necesidades por satisfacer son las
tico, es también ansiolítico. La dopamina, como buena cate- mismas para todos. Todo ser humano nace, alcanza la madu-
colamina, tiene una regulación al alza con la noradrenalina rez sexual y aprende determinadas pautas y técnicas para
en los estados de ansiedad. El resultado de esta compleja adaptarse y sobrevivir.
relación es la variabilidad en la respuesta a medicaciones que Aun así, el hombre nunca permanece estático, pasa por
incrementan la dopamina. Algunos pacientes con ansiedad sus fases de desarrollo desde que nace hasta que perece. En
responden bien a medicaciones dopaminérgicas. En otros, cada una de estas fases adquiere nuevas características, desa-
sin embargo, empeora su estado. rrolla nuevas aptitudes marcadas por su biología, por su de-
La noradrenalina está aumentada en los estados de ansie- sarrollo cognitivo y por las pautas que la sociedad en la que
dad. Media algunos síntomas físicos de los estados de ansie- vive le marca. Esta sociedad establece una posición, da un
dad como la taquicardia. Es por esto que medicaciones como papel a cada uno de sus miembros y le confiere unas tareas
los bloqueadores beta pueden reducir el correlato físico de la determinadas. Cada vez que una persona ocupa una nueva
ansiedad, pero no son efectivos en el componente emocional posición, los semejantes que le rodean hacen recaer en ella
de la misma. un cúmulo de exigencias y de imposiciones con las cuales,
El glutamato es el principal neurotransmisor excitador hasta ese momento, no le había sido preciso enfrentarse. El
en el sistema nervioso central (SNC). A través del receptor aumento de la edad cronológica implica la necesidad de nue-
NMDA tiene particular importancia en la memoria y en el vas actitudes y formas de comportarse de acuerdo con la ex-
aprendizaje. La activación de este receptor codifica la síntesis periencia acumulada y la pérdida progresiva de capacidades
proteica, lo que refuerza la conexión de las neuronas impli- y posibilidades que hasta aquel momento el individuo había
cadas en esta vía, estando relacionado con el condiciona- utilizado. El progreso a través de cada una de las etapas de la
miento y la extinción de comportamientos. El antagonismo vida puede quedar incompleto y, aunque esto no impide pa-
y el agonismo de la vía del glutamato parece ser eficaz en la sar a la siguiente etapa de desarrollo, puede ocasionar déficits
reducción de la ansiedad. No hay medicaciones agonistas que propicien fijaciones y regresiones a estados anteriores
aprobadas, pero dos antagonistas (memantina y riluzol) tie- donde existía una salud psíquica más equilibrada11.
nen evidencias de eficacia en el tratamiento del TOC, y pa- Envejecer es un proceso que se desarrolla en cada indivi-
rece que también en ansiedad generalizada8. duo y en cada cultura de forma distinta, pero que forma par-
te del ciclo de la vida, y durante el mismo suceden cambios
importantes y un modo de vivir distinto que repercute tanto
Genética en el individuo como en los que le rodean.
La psiquiatría psicodinámica ha señalado clásicamente la
Desde el punto de vista genético, parece que la herencia está ansiedad como una señal de alarma provocada por un con-
ligada sobre todo a la posibilidad general de padecer trastor- flicto psíquico. En los ancianos, además, la ansiedad puede
Trastorno de ansiedad generalizada rición de agorafobia, constituyendo una causa suficiente para
El TAG4 se caracteriza por una excesiva ansiedad y preocu- realizar un diagnóstico adicional de este trastorno.
pación sobre diversas actividades o situaciones. La intensi-
dad, duración o frecuencia de esta preocupación es despro-
porcionada respecto a la que normalmente cabría esperar Diagnóstico
por dicha actividad o situación. El paciente encuentra difi-
cultad para manejar esta preocupación y los pensamientos
acerca de ella invadiendo el campo de la atención y de las Evaluación de los síntomas de ansiedad
tareas que realiza a diario. Las preocupaciones surgen ante
las más diversas situaciones: tareas diarias, la salud propia o En la valoración de la ansiedad en el paciente anciano es
de familiares, orden en casa, asistencia a citas, economía, etc. importante tener en cuenta diversos factores1:
y estas van siendo diferentes según la etapa y las circunstan- 1. Obtener los datos del paciente y de las personas cerca-
cias de la vida del paciente. Así, por ejemplo, el paciente ma- nas.
yor puede estar más preocupado por temas acerca de su salud 2. No olvidar entrevistar al paciente a solas.
que por temas de trabajo. 3. Obtener una historia psiquiátrica completa.
El TAG se distingue de la preocupación normal o “fisio- 4. Valorar la personalidad y la biografía del paciente.
lógica” en que estas son más frecuentes y variadas, más inten- 5. Pensar en comorbilidad psíquica, sobre todo depre-
sas, más invasivas, causan una perturbación significativa del sión.
sujeto y tienen una duración más prolongada. Además del per- 6. Valorar circunstancias de vida y sus actividades.
juicio social y ocupacional que producen estas preocupa- 7. Valorar todos los problemas de salud física.
ciones, se ven acompañadas de la sensación de permanente 8. Conocer todos los medicamentos y sustancias que con-
alerta, fatigabilidad fácil, dificultad para la concentración, sume.
irritabilidad, tensión muscular y alteraciones del sueño. Tam- Es importante realizar una historia clínica completa con
bién se pueden experimentar síntomas somáticos tales como la recogida de la enfermedad actual, tanto la referida a la
sudoración, náuseas, diarrea, etc. Los síntomas de hiperexci- ansiedad como al resto de la sintomatología psiquiátrica15.
tación autonómica (taquicardia, disnea, mareo, etc.), aunque También los antecedentes personales y familiares. Es impres-
posibles, aparecen con menor frecuencia que en el trastorno cindible conocer las circunstancias de vida habituales del pa-
de pánico. ciente, sus actividades cotidianas y el radio espacial en el que
La aparición de este trastorno es variable a lo largo de la se desarrollan estas, junto con las dificultades que se presen-
vida y predomina en personas de temperamentos ansiosos y tan, así como los factores que el paciente considera positivos
de neuroticismo acusado, apareciendo más frecuentemente para hacer frente a sus problemas. Conocer los recursos de
en mujeres. Es poco frecuente un inicio tardío del trastorno los que dispone el paciente es importante de cara a hacernos
y su aparición de novo en esta época de la vida debe hacer una idea de la base de la que se parte y pensando en futuros
pensar en todas las causas posibles del mismo. planes de apoyo psicoterapéutico.
Una vez más, la experiencia subjetiva de cada individuo También es importante obtener una información tanto
caracteriza el correlato sintomático del trastorno. Así, por del paciente como de un observador. Si bien la valoración de
ejemplo, un diagnóstico tardío en un paciente de 80 años de la experiencia subjetiva de la ansiedad es importante, la vi-
una enfermedad crónica (diabetes) aparentemente bien con- sión de un observador externo puede aportar información
trolada y estable para el parecer del médico, puede suponer complementaria igualmente valiosa. Asimismo, es interesan-
un acontecimiento devastador para el paciente que la sufre te realizar entrevistas tanto conjuntas como individuales13
por primera vez. pues existen elementos, sobre todo en los casos de agitación
más graves o en la evaluación de conductas o pensamientos
Ataques de pánico suicidas, que tanto paciente como observador es posible que
Un ataque de pánico se define como la irrupción brusca de no comuniquen si están acompañados.
un miedo o un disconfort intenso que alcanza su máximo en
minutos. Los ataques en este trastorno4 ocurren de forma
recurrente e inesperada sin un desencadenante obvio. La Demencia y ansiedad
coexistencia de ataques esperables ante situaciones concretas
no invalida este diagnóstico siempre que se cumplan los cri- La ansiedad puede inducir una enfermedad cerebrovascular
terios anteriores. Para diagnosticar este trastorno es necesa- por medio de la insulinorresistencia, la reactividad endotelial
rio tener más de un ataque. Dichos ataques pueden estar se- y una función autonómica deteriorada. Los trastornos cróni-
parados en el tiempo por períodos variables de tiempo cos conducen, a través del estrés oxidativo, a una actividad
(incluso años) y cada ataque puede manifestarse con sínto- disminuida de la telomerasa con un acortamiento del propio
mas diferentes. telómero y a un envejecimiento celular acelerado6.
Estos ataques pueden llevar al paciente a preocuparse de A su vez, el deterioro cognitivo favorece la aparición de
forma excesiva por su salud física y mental. A veces incluso síntomas de ansiedad1 y es un síntoma que casi nunca suele
pueden provocar una enfermedad física reconocible14. Tam- faltar en la evolución del cuadro neurodegenerativo. Es ca-
bién pueden conducir a evitar determinadas situaciones en racterística de los cuadros precoces cuando la percepción de
las que se presentan los ataques, pudiendo ocasionar la apa- la propia discapacidad es más acusada. En estadios ulteriores,
Polifarmacia
Tratamiento La polifarmacia a la que se ven sometidos muchos de estos
pacientes es otro factor importante a tener en cuenta. Mu-
Los trastornos de ansiedad pueden ser eficazmente tratados chos de estos fármacos poseen importantes efectos colinérgi-
con terapias farmacológicas, así como con terapia cognitivo cos y originan consecuencias importantes en la administra-
conductual3,17. ción de psicotropos, haciendo más difícil la ya de por sí
delicada tarea a nivel cerebral de estas sustancias.
Según las recomendaciones de la Sociedad Británica de
Consideraciones generales de las terapias Psicofarmacología18:
farmacológicas 1. Los síntomas de ansiedad y sus trastornos son comu-
nes en la vejez y en los pacientes enfermos. Muchos de estos
En el tratamiento farmacológico de los trastornos de ansie-
pacientes se beneficiarían de un tratamiento farmacológico o
dad en el paciente anciano se han de tener en cuenta algunas
psicológico basado en la evidencia.
consideraciones previas que enumeramos a continuación.
2. A grandes rasgos, el manejo del paciente anciano es
similar al del joven, teniendo en mente las interacciones
Los cambios fisiológicos del envejecimiento
entre fármacos, la potencial necesidad de una menor dosis en
Son los siguientes:
1. Descenso en la absorción de los fármacos por disminu- pacientes afectados de insuficiencia renal o hepática y el ries-
ción de la acidez gástrica, la motilidad y el flujo sanguíneo en go de empeorar el deterioro cognitivo preexistente en estos
el área gastrointestinal. pacientes.
2. Disminución de la fijación a proteínas. 3. Se debe evitar la prescripción de tricíclicos a pacientes
3. Disminución del volumen de distribución, sobre todo afectos de enfermedad cardíaca. Estos fármacos aumentan la
para los fármacos más lipofílicos. frecuencia cardíaca, producen hipotensión ortostática y dis-
4. Alteraciones de la función hepática, disminuyendo el minuyen la conducción cardíaca, teniendo efectos similares a
primer paso hepático, la metabolización, desmetilación e hi- la quinidina. Los inhibidores selectivos de recaptación de
droxilación. serotonina (ISRS) tienen un efecto cardiovascular menor y
5. Disminución de la excreción renal por alteración del posiblemente un efecto beneficioso en lo que respecta a la
flujo sanguíneo, la filtración glomerular y la capacidad de agregación plaquetaria.
excreción tubular.
Esto hace que muchos fármacos sean absorbidos y meta-
bolizados de forma menos eficiente y eliminados de forma Terapias farmacológicas específicas
más lenta que en pacientes más jóvenes. Debido a esto, el
período de riesgo de desarrollar efectos secundarios es más Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
prolongado. También se deben tener en cuenta los cambios Los ISRS son la primera línea de terapia en los trastornos de
farmacodinámicos del sistema nervioso central y la mayor ansiedad. Su acción sobre las vías serotoninérgicas antes
presencia de efectos secundarios de los fármacos psicótropos mencionada le confiere su efecto ansiolítico. Ningún ISRS
en este grupo de edad. ha mostrado superioridad en sus resultados de eficacia y la
Consecuencia Considerar
de enfermedad trastorno mental debido
a enfermedad física
elección de uno en concreto depende del perfil individual de está la asociación ansiedad-benzodiacepina. Si bien la mo-
cada paciente y de los efectos secundarios de cada fármaco dulación gabaérgica por la que actúan revierte en un efec-
particular. Los más ampliamente utilizados en el paciente to ansiolítico temprano, los efectos compensatorios, sobre
anciano son escitalopram y sertralina. todo a largo plazo, hacen que la terapia de mantenimiento
con estos fármacos no esté indicada y su uso se reduzca al
Inhibidores de la recaptación de noradrenalina tratamiento de crisis agudas y en momentos puntuales.
y serotonina Entre los efectos perjudiciales del uso de las benzodiace-
Se utilizan como terapia de segunda línea en casos en los que pinas a largo plazo se encuentran la tolerancia y la depen-
la terapia con ISRS falla o tiene como resultado una respues- dencia, la aparición de síndromes de discontinuación, la
ta inadecuada. Es importante señalar que la combinación con potencial letalidad de su sobredosis sobre todo mezclada
un ISRS no está justificada, pues puede producir un síndro- con opioides o alcohol, el deterioro cognitivo y de coordi-
me serotoninérgico. La respuesta a estos fármacos puede ser nación motora de especial relevancia en el paciente ancia-
variable debido al efecto complejo de las catecolaminas. De- no y la inhibición de procesos implicados en la memoria
bido al aumento del tono noradrenérgico, algunos pacientes con los efectos deletéreos sobre la psicoterapia que puede
pueden experimentar un aumento de ansiedad. Si los pacien- conllevar.
tes no experimentan este suceso, este mismo tono noradre- Siempre que se utilicen se recomienda usar las de vida
nérgico contribuye a un efecto ansiolítico. El fármaco más media más corta y durante el menor tiempo posible.
indicado de este grupo es venlafaxina. Ejemplos de benzodiacepinas que actúan a corto plazo
podrían ser: lorazepam 1 mg o alprazolam 0,5 mg. Ambas
Benzodiacepinas estarían indicadas en uso a corto plazo y no deberían indicar-
Han sido ampliamente utilizadas en el tratamiento de la se en terapias de mantenimiento, sobre todo en población
ansiedad. En la mente de todo médico especialista o no anciana, por los efectos deletéreos ya comentados.