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Comité Asesor:
Lic. Alejandra Cuevas Gonzales (México)
Lic. Gloria Cecilia Solano Rodríguez (Colombia)
Comité Organizador:
Comité Editor:
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Orientación para la lectura de la guía: 1. Rol del Profesional de Salud
Así se cuenta con la siguiente valoración: El objetivo de todo profesional de la salud frente a las personas
con diabetes se detallan a continuación:
A Altamente Recomendado 1. Enseñar a la persona con diabetes y a otros profesionales
B Recomendado de la salud acerca de la técnica correcta de inyección y el
C Punto No Resuelto, sin consenso cómo hacer frente a los obstáculos psicológicos y técni-
cos que el paciente enfrenta cuando se inyecta, sobre
todo, en el inicio de su tratamiento. A3
Para un soporte científico se considera lo
siguiente: 2. Tener gran comprensión de la anatomía (piel y anexos) y
conocer los sitios de inyección para ayudar a la persona
con diabetes a asegurar la inyección en el tejido subcu-
1 Al menos se hizo un studio aleatorio o táneo de manera consistente y a evitar la inyección intra-
controlado. muscular, las fugas, el reflujo u otras complicaciones. A3
2 Al menos un estudio no aleatorio o no
3. Conocer los diferentes perfiles de absorción de los agen-
controlado o epidemiológico. tes en los diferentes tejidos (inicio de absorción, pico y
3 Consenso entre líderes de opinion basa- término de acción). A3
da en una amplia experiencia.
8 9
2. Educación Terapeútica 3. Retos Psicológicos frente a las Inyecciones
3.1. Niños
El profesional de la salud debe tomar su tiempo para la mi-
nuciosa exploración del paciente, así como la detección del niv- Los niños tienen un menor umbral al dolor en comparación
el de ansiedad derivado del proceso de inyección.1, 2, 33, 44, 40 A3 con los adultos por lo que algunas veces encuentran a las
inyecciones incómodas. El profesional de la salud deberá
1. Al principio del tratamiento con insulina u otro medicamento hablar sobre el dolor, ya que muchos niños con diabetes no
inyectable (y por lo menos cada año después de haber em- tocarán el tema de manera espontánea.18, 20 A2
pezado la terapia) el profesional de la salud debería discutir:
• El régimen de inyección. A los niños más pequeños les pueden ayudar técnicas de
• Elección y manejo del dispositivo de inyección usado. distracción (siempre y cuando no impliquen engaños) o la
• Selección, cuidado y auto exploración de los sitios de in- terapia de juego (por ejemplo, inyectar a un muñeco de pe-
yección. luche) mientras que niños mayores pueden responder mejor
• Técnica de inyección correcta (incluyendo rotación del a terapias cognitivo conductuales (TCC) cuando estén con
sitio, ángulo de aplicación y el uso de pliegue o pellizco). la edad apropiada y disponibles.19 A2
• Complicaciones de la inyección y como evitarlas.
• Largo óptimo de la aguja. Las Terapias Cognitivos Conductuales pueden incluir entre-
• Desecho seguro de punzocortantes usados. 32,35, 38,41 namiento de relajación, visualización guiada, la exposición
Es muy importante que los tópicos arriba señalados hayan gradual, ensayo conductual activo, modelado y reforzamien-
sido totalmente entendidos.34 A3 to, así como la programación de incentivos.19 A2
2. La educación sobre la técnica de inyección debería evalu-
arse y ser revisada regularmente y registrada en el plan indi-
vidual de cuidado. A3
3. Con regularidad se debe discutir la práctica de la inyección y,
si es posible debería ser supervisada. Los puntos de inyec-
ción deben ser examinados y palpados, si es posible en cada
visita o por lo menos una cada mes. 38, 40, 41 A3
10 11
• Cualquier pauta que suponga facilitar al adolescente el
mejor control de su terapia (horario flexible de inyección
para los fines de semana y vacaciones) tendrá conse-
cuencias positivas.
Para efectos de estas nuevas recomendaciones denomi- Respecto a los adultos diagnosticados con diabetes se les
naremos adolescencia entre los 11 y 18 años de edad. Es recomienda lo siguiente:
importante reconocer la rebeldía como signo característico
de esta etapa de la vida. Esta situación podría llevar a que El profesional de la salud deberá preparar a todas las per-
el adolescente con diabetes sea reacio a inyectarse por sonas con diabetes tipo 2 para un futuro tratamiento inyect-
temor a la opinión del grupo o por el temor de ser visto able, explicando la progresión normal de la enfermedad,
como diferente17 señalando que puede incluir el tratamiento con insulina, lo
cual no es signo de falla por parte del paciente, medicación
De otro lado también es importante resaltar que algunos o del propio médico.30 A3
adolescentes sobre todo mujeres asocian la insulina con
aumento de peso. El profesional de salud debe estar alerta Se debe hacer énfasis en los beneficios a corto y largo
ante esta realidad para romper los mitos con información plazo del buen control glucémico. El objetivo debe ser en-
veraz, oportuna y pertinente. contrar la combinación correcta de diferentes terapias in-
cluyendo medicamentos inyectables que lleven a un buen
En ese sentido se recomienda lo siguiente: control de la glucosa. 31, 32 A3
• Hay que tranquilizar al adolescente y explicarle que na- A través de imágenes e historias culturalmente apropia-
die controla su diabetes a la perfección todo el tiempo, das, el profesional de la salud debería mostrar como la
y que una equivocación aislada (siempre que no sea terapia con insulina puede mejorar tanto la duración como
habitual) no es señal de fracaso. la calidad de vida.31 A2
12 13
El profesional de la salud debe reflexionar sus propias per-
cepciones de la terapia con insulina y evitar usar cualquier
término que implique que dicho tratamiento es signo de
fracaso, una forma de castigo o amenaza. 33, 34 A3
14 15
4. Insulina
por las células beta del páncreas llamadas hormonas y Glulisina (Apidra) 5 a 15 Min 30 a 90 Min 3 a 5 hr
cumple tres funciones principales:
De acción rápida 30 a 60 Min 2 a 3 hr 5 a 8 hr
Regular-Cristalina
• Permite que la glucosa ingrese a las células del cuerpo Intermedia Basal
donde se utiliza como energía.
NPH o Isofana 2 a 4 hr 4 a 10 hr 10 a 16 hr
• Limita el exceso de producción de glucosa en el híga-
do y los músculos. De acción Prolongada, Basal
16 17
4.2. Tasas de Absorción
• Otras zonas sugeridas son: la región anterolateral
4.2.1. Insulina Humana externa de muslo, 5 a 6 centímetros sobre la rodilla
hasta 5 a 6 centímetros antes del pliegue inguinal y
• La inyección intramuscular de cualquier tipo de insuli- el cuadrante superior externo de la nalga (acción in-
na humana debe evitarse debido a que una absorción termedia) como insulina basal, ya que la absorción es
más rápida puede provocar hipoglucemia. 95, 96 A1 más lenta de estos sitios.43, 97 A1
Tener precaución al realizar ejercicio porque se puede
• De ser necesario su uso el abdomen es el sitio incrementar la probabilidad de hipoglucemia.
recomendado para este tipo de insulinas, debido a
que la absorción en esta zona es más estable. 16, 44, 46,
98,100
A1
18 19
• Cualquier mezcla que contenga NPH, debería apli- 5. Sitios de Inyección
carse en los muslos o caderas antes de la comida de
la noche ya que provoca una absorción más lenta y
disminuye el riesgo de hipoglucemia nocturna. 93, 97 A1
El diagrama muestra los sitios más comunes recomendados
• Masajear el sitio de inyección antes o después de la para la terapia inyectada es muy importante señalar que los
aplicación puede acelerar la absorción por lo que no es
recomendable. 5, 6, 70 C3 sitios por evidencia médica son:
4.1 Brazo:
4.2.3. Análogos de insulina
La inyección se administrará en la región tricipital, y
• La inyección intramuscular de cualquier tipo de análo- no en la deltoidea, e inmediatamente por debajo de la
go de insulina debe evitarse debido al riesgo de hipo- cabeza del húmero, cuatro dedos abajo del hombro y
glucemia severa. 95,96 A1 cuatro dedos arriba del pliegue del codo.
4.2 Abdomen:
• Los análogos de insulina pueden aplicarse en cualqui- Toda la región abdominal y no periumbilical, no en
er sitio de inyección ya que la tasa de absorción no cicatrices ni cerca al ombligo ni alrededor de él; dejar
varía en función de la zona. 81,85 A1 espacio de 3 centímetros a partir de estos sitios para
aplicar (lateral de abdomen flanco derecho e izquierdo).
• Los pacientes que realizan algún deporte después de
inyectarse insulinas análogas prolongadas deben ser 4.3 Muslo:
advertidos sobre los riesgos de hipoglucemia. 4,2,3 A1 Anterolateral externa de muslo, 5 a 6 centímetros sobre
la rodilla hasta 5 a 6 centímetros debajo del pliegue in-
4.2.4. Agonistas de GLP-1 guinal.
• Están pendientes estudios, las personas con diabetes 4.4 Glúteos:
que se inyectan agentes GLP-1 (por ejemplo, la exen- Considerar el cuadrante superior o todo el plano
atida, Byetta® liraglutida, Victoza®) deben seguir las anatómico de los glúteos, como podemos observar en
instrucciones del fabricante. 72 A2
el grafico siguiente:
• Análogos de GLP1 se pueden inyectar en cualquiera
de las zonas habituales de inyección ya que su far-
macocinética y farmacodinamia no parece variar en la
función de la zona en que se inyecte. 91 A1
20 21
6. Cuidados con el Lugar de Inyección
22 23
7. Almacenamiento y resuspención
24 25
8. Proceso de Inyección 9. Uso correcto del dispositivo tipo lapicero
Las recomendaciones para hacer una inyección menos dolorosa • Todos los dispositivos tipo lapicero se les debe hacer
son las siguientes: la prueba de seguridad que consiste en observar por lo
menos una gota en la punta de la aguja antes de cada in-
• Mantener el medicamento inyectable en uso a tempera- yección. Una vez que se verifica el flujo de medicamento,
tura ambiente 66, 67 A2 se debe marcar la dosis deseada y posteriormente aplicar
la inyección. 36, 68 A3
• Al desinfectar la zona previamente con alcohol, esperar
a que este se halla evaporado completamente. B3
• Evitar inyectar en cicatrices o cerca de ellas o en el na- • Las agujas para dispositivo tipo lapicero, el aplicador y car-
cimiento de vello. tuchos deben ser usados por una sola persona y NUNCA
deben compartirse debido al riesgo de una contaminación
• Usar agujas más cortas y más delgadas.157 A1 cruzada 37, 57 A2
• De ser posible utilizar una aguja nueva en cada apli-
cación. 5, 6, 17, 36, 68 A2
• Se recomienda que las agujas para dispositivo tipo lapice-
• Insertar la aguja con un movimiento suave y rápido a ro deben ser usadas una sola vez, ya que así se reduce
través de la piel. 69 A3 el riesgo de ruptura de la aguja dentro de la piel, que se
“tape” la aguja, dosificación inexacta y costos indirectos
• Inyectar lentamente y asegurarse que el émbolo (jerin- (ej. abscesos). 3, 5, 6, 17, 59, 76, 77 A2
ga) o el botón del pulgar (dispositivo tipo lapicero) haya
sido totalmente presionado. 69 A3
• Después de oprimir el botón del pulgar por completo, la
• Masajear la zona antes o después de la inyección po-
persona con diabetes debe contar lentamente por 10 se-
dría acelerar la absorción del medicamento, por lo tanto
gundos antes de retirar la aguja con la finalidad de admin-
NO SE RECOMIENDA 5, 6, 70 C3
istrar la dosis completa y prevenir la fuga de medicamento.
En caso de aplicar dosis mayor a 30 unidades es necesa-
rio contar por más de 15 segundos previo al retiro de la
ajuga. 61, 69, 71, 74, 78, 79 A1
26 27
• La aguja debe ser desechada inmediatamente después de
usarla y no se debe dejar colocada en el dispositivo de
insulina. Esto previene la entrada de aire (u otros contam-
inantes) dentro del cartucho así como la fuga de medica-
mento, lo cual afecta la exactitud en la dosis subsiguiente.
71-75
A2
1 . Ve rifiq u e la fe ch a 2 . A se g ú re se d e q u e 3 . R e su sp e n d a si 4 . C o lo q u e u n a
d e ca d u cid a d y tip o h a y su ficie n te in su li- e s n e ce sa rio . a g u ja n u e va .
d e in su lin a . n a p a ra u n a d o sis.
28 29
10. Uso correcto de las Jeringas
4 mm
32G
30 31
c. Medición correcta de la insulina:
Con la aguja de 6mm x 31G hay menor
riesgo de la aplicación intramuscular
• Para cargar la jeringa con insulina, se debe inyectar
primero aire equivalente a la dosis en el vial y después
inyectarlo dentro del vial para facilitar la extracción de
la insulina. A3
32 33
Se recalca que la mezcla de la insulina se realiza para Tipos de Mezclas de Insulina
aquellas personas a las que para efectos de su trata-
miento se les ordena NPH y alguna insulina de acción a) Mezcla de Insulina (50/50) 100U
rápida. Así mismo es preciso señalar que NO recomen-
damos esta técnica cuando existe el riesgo de error por Se requiere obtener una mezcla de 50U de Insulina Regular
parte del paciente. más 50U de Insulina NPH, para obtener esta concentracion
Esta mezcla consiste en juntar dosis de insulina NPH y debe extraer 5ml(R)+5ml(NPH). (ver gráfico)
la insulina R (cristalina). El procedimiento de mezcla es
como se específica a continuación:
• Verificar el contenido. Se requiere obtener una mezcla de70U de Insulina NPH más
30U de Insulina R, para obtener esta concentracion debe
• Desinfectar ambos tapones de los viales de las insu-
extraer 3ml(R)+7ml(NPH). (ver gráfico)
linas.
• Inyectar aire a los viales de acuerdo a la dosis que se
va ha extraer.
• Mida primero la insulina regular.
• Mida luego la NPH. Pueden sacarse otras mezclas de acuerdo a la indicación del
médico tratante.
• Proceder a aplicar en el usuario
34 35
11. Longitud de las Agujas
• En la mayoría de los casos, la aguja de 4 mm puede
Las agujas recomendadas antiguamente para la inyección insertarse en ángulo de 90 grados sin hacer pliegue.9
subcutánea en la actualidad son consideradas demasiado A1
largas para la mayoría de los personas con diabetes. Como
ejemplo se puede mencionar que han quedado obsoleta la
recomendación en adultos de agujas 12.7 mm y en niños la • Niños y adolescentes que utilizan agujas de 5 ó 6 mm
aguja de 8 mm, ya que recientes estudios demuestran que deberían hacer pliegue en cada inyección. 9, 83, 86, 110,
estas incrementan el riesgo de inyección intramuscular. 112-117, 156, 157
A1
4 -5 m m 6 -8 m m 1 2 .7 -1 3 m m
• Si solo hay disponible la aguja de 8 mm, es indispens-
able hacer pliegue para aplicar la insulina. 111, 118, 119 A1
a. En niños y adolescentes:
b. En Adultos:
• No hay ninguna razón clínica para recomendar agujas
más largas de 6 mm para los niños y adolescentes. 118
A2 • No existe ninguna razón clínica para recomendar agu-
jas de más de 8 mm de largo en personas con diabe-
tes adultas. 105, 119, 132 A2
• Niños menores de 6 años que utilizan agujas de 4 mm
requieren realizar pliegue en cada inyección. B3
36 37
• Las agujas de 4, 5 y 6 mm son adecuadas para to- 12. Técnica del Pliegue
das las personas con diabetes sin importar el índice
de masa corporal - IMC; además no se requiere hacer
pliegue, particularmente en casos de uso de agujas
La recomendación internacional recalca la importancia de
para el dispositivo tipo lapicero de 4 mm. 9, 74, 104, 106 – 108,
que todas las personas con diabetes deberían ser entrena-
156, 157
A1 dos sobre la técnica correcta de la aplicación de insulina con
pellizco, desde el inicio de la terapia inyectable. A3
• Las inyecciones con agujas más cortas (4, 5 ó 6 mm)
Así mismo es importante recalcar que el pliegue de la piel
deberían hacerse en ángulo de 90 grados. 9, 74, 106-108, no debe doler, ni dejar hematomas. La sujeción debe ser
130
A1 firme pero sin presionar demasiado de tal forma que provo-
• Para prevenir posibles inyecciones intramusculares se que palidez de la piel o dolor. A3
puede justificar el uso de pliegue sobre todo cuando
La secuencia óptima debería ser:
el usuario presenta muslos o abdomen muy delgados.
Para estos casos incluso con agujas cortas es decir de • Realizar el pliegue en la piel, mantenerlo firme pero sin
4,5 y 6 mm. se justifica el uso de pliegue. 9, 105, 106, 131 A2 excesiva presión.
• Insertar la aguja en ángulo de 90° o de 45° según el
largo de la aguja y la cantidad de tejido subcutáneo de
• Para usuarios que utilizan agujas mayores a 6 mm de cada paciente.
largo, se recomienda hacer uso de pliegue previo a la
aplicación de la inyección para evitar la inyección intra- • Administrar la insulina.
muscular. 105, 131 A2
• Dejar la aguja dentro de la piel por al menos 10 segun-
dos después de haber presionado el émbolo completa-
mente.
L a rg o d e a g u ja 4 y 5 mm 6 y 8 mm 13 m m
* N o re co m e n d a b le e n
n iñ o s y a d o le sce n te s.
38 39
13. Lipodistrofia • Se debe advertir al paciente no inyectarse en áreas en
donde hay lipohipertrofia hasta que el tejido regrese a la
Existen dos tipos de lipodistrofia: la lipohipertrofia y la li- normalidad (lo cual puede llevar meses a años). 139, 140 A2
poatrofia, que a continuación pasamos a detallar:
A. La lipohipertrofia.
• Cuando se encuentren las lipohipertrofias antes de indi-
Es un engrosamiento, lesión, bulto o alteración del te- carle cambio de lugar al paciente es necesario retitular do-
jido subcutáneo (causado por un aumento de la grasa sis de insulina para el dispositivo tipo lapicero. 136, 137, 139,
subcutánea en forma local). La absorción de insulina 141-143
A2
en una lipohipertrofia puede ser lenta o irregular, situ-
aciones que dificultan el control de la diabetes. 15, 50-55.
• Al cambiar el área de inyección de lipohipertrofia a sitios
Para prevenir este tipo de lesiones se recomienda: en donde el tejido es normal a menudo requiere una dis-
• Examinar los sitios de inyección; al aparecer cualquier minución en la dosis de insulina inyectada 20-40%. La can-
anormalidad ésta debe ser documentada por el profesion- tidad de cambio varía de un individuo a otro y debe estar
al de la salud dentro de su plan de cuidado individual. Por guiada por el resultado del monitoreo de glucosa evaluado
lo menos, cada sitio debe ser revisado anualmente (de por su médico. 50, 140 A2
preferencia en cada visita en el caso de los niños). Si ya
existen lipodistrofias los sitios deben ser monitoreados en
cada visita. 41, 138 A2
• Se debe tener precaución, debido a que una excesiva re-
ducción de la dosis podría conducir a un mayor riesgo de
cetoacidosis diabética en personas con diabetes tipo 1.
• Se debe capacitar a la persona con diabetes para que el- Sin embargo, una disminución poco adecuada de la dosis
los mismos examinen los sitios de inyección y cómo detec- podría resultar en hipoglucemia. B3
tar lipodistrofia. 41, 138 A2
40 41
Epidermis
Dermis
3 mm máximo
Hipodermis
B. Lipoatrofia
42 43
14. Rotación de los Sitios de Inyección • Las inyecciones deben estar espaciadas por al menos 1
cm con la finalidad de evitar producir trauma en el tejido.
A3
• A la persona con diabetes se le debe enseñar un esque- • El profesional de salud debe presentar una variación de
ma de rotación que sea fácil de seguir desde el inicio del los enfoques educativos y las herramientas disponibles
tratamiento con inyecciones. 146, 147 A2 para explicar la forma de detectar una lipodistrofia. A3
44 45
15. Sangrado y Hematoma
46 47
16. Inyección durante Embarazo 17. Bioseguridad
• Evitar la zona de inyección abdominal en la especialmente Bajo ninguna circunstancia, se debe reenfundar agujas usa-
en la zona del periumbilical durante el último trimestre.C3 das, lo recomendable es utilizar ya sea jeringas o agujas de
seguridad. 153 B1
48 49
18. Bibliografía
50 51
52 53
54 55
19. Comité de Expertos
56 57
Lic. Lluncor Lluncor Esperanza
Lic. Silva Vásquez Luisa
Lic. Rodríguez Encina Liliana
Lic. Jerí Carranza Ada Elvira
Lic. López Abanto Nora
Lic. Chumbes Nicho Marlene
Lic. Cahui Ramírez Pamela
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Lic. López Abanto Nora Angélica
Lic. Bocanegra Vergaray Blanca
Lic. Mendieta Corzo Carolina
Lic. María del Carmen Taquía Cueva
Lic. Montalvo Luna Mery
Lic. Cuellar Florencio María Jackeline
Lic. Chuchón García Yesi
Lic. Callupe Chávez Juana Rosario
Lic. Leticia Corali Acuña Anticona Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Lic. Chahuas Rodriguez Eulalia
Lic. Taquia Cueva María
Lic. Boulangger Bayona Ana
Lic. Doris Evelia Chávez Campos
Lic. Díaz Díaz Patricia Giuliana
Lic. Mallma Vilchez Ana Catterinne
Lic. Vargas Coronel Katia Olenka
Lic. Liliana Rodríguez Encina
Lic. Rojas Romaní Petronila
Lic. Reyes Portilla Jessica del Carmen
Lic. Javes Aramburu Rency Caridad
Lic. Ramírez Tuesta Nora
Lic. Lady Karina Rojas Collazos
Lic. Mendoza Juárez, Concepción Colegio de Enfermeros del Perú
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Lic. Díaz Campos Sheyla Giuliana Liga Peruana de Lucha Contra la Diabetes
Lic. María Bernales Herrera
Lic. Vicky Motta Montoya
Lic. Sotomayor Huanqui Agueda
Lic. Sayers Rodríguez Flor
58 59
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