Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
RAWAT INAP BAYI / ANAK
Berilah tanda ( √ ) pada kolom yang anda anggap sesuai
Tanggal Masuk Ruang Rawat : Jam : Ruang / Kamar :
Informasi dari Pasien
Orang tua Nama : ……………… Hubungan :………………….
Orang Lain Nama : ……………… Hubungan :………………….
Asal Masuk RS IGD RS Lain / Rujukan Poliklinik Praktek Pribadi
Cara Masuk Kereta Dorong Digendong Kursi Roda Lain - lain
Alat Medis yang dipakai Tidak ada Ada Infus, tgl pasang ...
NGT , tgl pasang ...
Kateter, tgl pasang ...
Lainnya, .. ...
Gelang identitas Terpasang Tidak terpasang
Asthma Thalasemia
Kanker Lain-Lain ..
Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas 1
Penilaian Nyeri Tidak Ada Nyeri Ada Nyeri
Status Fungsional (untuk pasien anak > 12 tahun, lampirkan form pengkajian status fungsional / Barthel index)
Aktivitas dan Mobilisasi Mandiri Perlu bantuan, sebutkan ...
2 Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir ? (berdasarkan penilaian obkektif data berat badan bila ada /
penilaian subjektif dari orang tua pasien, atau untuk bayi < 1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir)
a. Tidak (0)
b. Ya (1)
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang menyebabkan pasien beresiko mengalami Malnutrisi ?
a. Tidak (0)
b. Ya (2)
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran Composmentis Apatis Somnolen
Delirium Soporous Comatous
Suhu :…… C
Pernafasan : ..……………….x/mnt
Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas 2
BB :…………kg TB / PB : ………….……cm LLA : ………………cm
Sirkulasi
Tidak ada Ada < 3 detik > 3 detik
Sianosis CRT
Tidak ada Ada dingin hangat
Pucat Akral
Neurologi
Tidak ada Ada, sebutkan ...
Gangguan Neurologis
Gastrointestinal
Mukosa Lembab / kering Stomatitis Sariawan
Mulut
Mukosa Kering Perdarahan gusi Labio / Palatoschizis
Mual Ya Tidak
Muntah Ya Tidak
Eliminasi
Normal Konstipasi Diare, frekuensi ..
Defekasi / BAB
ada darah Cair Lainnya, .
Karakteristik Feses
Spontan Kateter Urine Cystotomy
Urine
Tidak Ada Ada, Hematuri Disuri Anuria
Kelainan
Palpebra edema Ya Tidak
Integument / Kulit
Warna kulit Normal Pucat Bersisik Petechie
Ada,sebutkan ..
Genetalia Normal
Kelainan, sebutkan ...
STATUS PSIKOSOSIAL
Status Psikologi
Tenang Cemas Takut Marah
Sedih Kecendrungan Bunuh Diri Lainnya, ..
Status Mental
Sadar dan Orientasi baik Ada masalah perilaku, sebutkan ...
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya, .
Status Sosial
Tinggal Bersama Orang Tua Keluarga Lain - lain
Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas 3
Orang Tua Keluarga Lain - lain
Tempat Tinggal Rumah Sendiri Kontrakan Panti asuhan / Jompo Lain - lain
Status Ekonomi
Pekerjaan Orang tua Pegawai Negeri Pegawai Swasta Wiraswasta
Siswa / Mahasiswa Tidak Bekerja Pensiun
Cara Pembayaran Pasien Pribadi BPJS Perusahaan Lainnya .
Kebiasaan beribadah teratur Ya Tidak
Budaya pasien dan keluarga yang perlu diperhatikan Tidak Ada Ada, sebutkan ..
Kebutuhan Privasi Tidak Ya (isi form permintaan privasi)
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
Kesediaan Pasien dan keluarga Menerima Informasi Ya Tidak
Terdapat Hambatan dalam Edukasi Tidak Ya, bisa dipilih lebih dari satu :
Pendengaran Penglihatan Cognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa Lainnya, ...
Tingkat Pendidikan Pasien SD SMP SMA Akademi
Perguruan
Tidak Sekolah
Tinggi
Bahasa Sehari - hari Indonesia Inggris Lainnya, ...
Daerah, sebutkan ..
Agama / Keyakinan Katolik Protestan Islam Hindu Budha Lainnya:
Perlu pelayanan kerohanian Tidak Ya (isi form permintaan pelayanan kerohanian)
Perlu penerjemah Tidak Ya, sebutkan .
Cara Belajar yang disukai Membaca Menulis Mendengar Tanya Jawab
Pasien dan keluarga menginginkan informasi tentang :
Diagnosa Terapi
Diet dan Nutrisi
Penyakit
Manajemen Nyeri Penggunaan Alat Medis Lainnya, ...
Kekurangan Volume Cairan Penurunan Curah Jantung Resiko kerusakan/ integritas kulit
Ketidak efektifan bersihan jalan napas Ketidakefektifan pola napas Defisit Perawatan Diri
Gangguan perfusi jaringan perifer /
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak Resiko Kekurangan Volume Cairan
cerebral
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Mual ..
Pemantauan Nutrisi
Perawatan Luka
Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas 4
Latihan Fisik Lanjutan
Lain-Lain ...
RENCANA KEPERAWATAN
Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas 5
Petugas Yang Mengkaji Waktu Pengkajian, Tanggal :……………………… Jam : ………….
( …………………………………………..)
Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas 6
Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas 7
Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas 8
ANAMNESA
Keluhan Utama :
Keluhan Tambahan :
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
DIAGNOSA KERJA :
DIAGNOSA BANDING :
RENCANA PELAYANAN :
Skala Nyeri
Metode UAS NRS
Pakai Alat Medis Tidak Ada
Sirkulasi Normal Pusing
Cyanosis Nyeri Dada
Baal / Numbness
Seksual / Reproduksi
Wanita
Menstruasi Normal Tidak Teratur
Apakah Sedang Hamil Ya Tidak
Tanggal Menstruasi Terakhir : …………………………………
Laki - Laki
Prostat Tidak ada Masalah Ada Masalah, ...
Kulit / Integumen Normal Memar
Lembab Bersisik
Pucat Ikterik
Turgor Baik Sedang
Luka Dekubitus/ Gangren Tidak Ada Ada, Lokasi . (dilakukan pengkajian luka)
Muskuloskeletal Normal Skeliosis
4. PENGKAJIAN UMUM
Sensorik
Penglihatan Normal Kabur
Penciuman Normal Tidak
Pendengaran Normal Tuli Kanan/Kiri
Motorik
Aktivitas Sehari-hari Mandiri Bantuan Parsial
Berjalan Tidak ada Kesulitan
Sering Jatuh
Tidak ada Kesulitan
Sering Jatuh
Skor Morse : …………………. Kategori ……………………
Bila salah satu jawaban 'Ya' dari kriteria pelayanan pulang diatas, maka dilanjutkan dengan
perencanaan pulang sebagai berikut :
Perawatan diri ( Mandi, BAB, BAK )
Pemantauan Pemberian Obat
Pemantauan Nutrisi
Perawatan Luka
Latihan Fisik Lanjutan
Pendampingan Tenaga Khusus di Rumah
Bantuan Medis / Perawatan di Rumah (Home Care)
Lain-Lain ...
..
..
Mendengar
baca Audio Visual / Gambar
Tanggal Pengkajian :
:
akit Ginjal
ialysis, AV Stunt Ya Tidak
Ureter
Lain ..
gguan Pendarahan
ah Hematom
Lain ..
oroid
ma
na
atemesis
Lain ..
bung Ascites
ns Musculer Muntah
k Ada
ira-kira .. kg/minggu/bulan
ng Tidak Ada
Darah
nsi Anuri
Masalah, ...
ar Kering
sik Petechie
ik Kemerahan
ng Jelek
Lokasi . (dilakukan pengkajian luka)
Lordosis Kyphosis
Ketergantungan Total
Perlu Bantuan
Kelumpuhan
Perlu Bantuan
Kelumpuhan
…………………
Pelupa
Tidak Dapat Dimengerti
Marah Depresi
Sering terbangun Lainnya ...
…………………………………….
Ya
usi Mendengar
baca Audio Visual / Gambar
Ya
Ya
Ya
Ya
Mata Sekret
Hidung Normal Tersumbat Epistaksis
Bibir Normal Sianosis Kering
Lidah Bersih Kotor Hiperemik
Gigi Bersih Kotor Ompong
Telinga Bersih Kotor Berdengung
Tenggorokan Normal Sulit Menelan Tonsil Membesar
Leher Normal Pembesaran Thyroid
Keterbatasan Gerak Pembesaran Vena Juguralis
Dada Normal Skoliosis Lordosis
Sistem Kardiovaskuler
Irama Jantung Teratur Tidak Teratur
Sianosis Ya Tidak Ada
Akral Hangat Dingin
Gastrointenstinal
Neurosensorik
Pendengaran Normal Tidak normal, sebutkan ..
Penglihatan Normal Tidak normal, sebutkan ..
Penciuman Normal Tidak normal, sebutkan ..
Eliminasi
Seksual / Reproduksi
Wanita
Menstruasi Normal Tidak Teratur
Apakah Sedang Hamil Ya Tidak
Laki - Laki Tidak ada Masalah Ada Masalah, ...
Genitalia Bersih Kotor Keputihan
Kulit / Integumen Normal Lembab Memar
Extremitas
Kesulitan dalam pergerakan Ya Tidak
Edema Kaki / tungkai Ya Tidak
Keadaan Tonus / otot Baik Nyeri Otot Lemah Otot
Pola Istirahat Normal Insomnia
Sulit memulai tidur Sering terbangun karena kecemasan
Katarak Konjungtiva Anemis
Epistaksis Lainnya
Sumbing
Putih Kering
Kawat Gigi Gigi Palsu
erdengung Otitis Media
onsil Membesar
Kaku Kuduk
butkan ..
butkan ..
butkan ..
Belum Menstruasi Menopause
Keputihan Berbau
Memar Bersisik Petechie