Você está na página 1de 20

Nama : P/L

Tanggal Lahir :
Nomor RM :
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
RAWAT INAP BAYI / ANAK
Berilah tanda ( √ ) pada kolom yang anda anggap sesuai
Tanggal Masuk Ruang Rawat : Jam : Ruang / Kamar :
Informasi dari Pasien
Orang tua Nama : ……………… Hubungan :………………….
Orang Lain Nama : ……………… Hubungan :………………….
Asal Masuk RS IGD RS Lain / Rujukan Poliklinik Praktek Pribadi
Cara Masuk Kereta Dorong Digendong Kursi Roda Lain - lain
Alat Medis yang dipakai Tidak ada Ada Infus, tgl pasang ...
NGT , tgl pasang ...
Kateter, tgl pasang ...
Lainnya, .. ...
Gelang identitas Terpasang Tidak terpasang

Orientasi dan Informasi pada Pasien dan Keluarga


Ruangan / Kamar Almari Pakaian Pengatur Tempat Tidur WC / Kamar Mandi
Nurse Station Pengaman Tempat Tidur Fasilitas Lain
Informasi Pelayanan Dokter Penanggung Jawab Pasien Perawat Penanggung Jawab
Jadual Visite Dokter Jadual Perawatan Rutin Lainnya, ..
General consent Sudah Belum ( Lakukan Koordinasi dengan bagian registrasi)
Penitipan Barang Berharga Tidak Ya, Isi Form Serah Terima
ASESMEN KEPERAWATAN RUTIN
A ALASAN MASUK
Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan saat ini :

B. RIWAYAT KESEHATAN / PENGOBATAN SEBELUMNYA


Pernah Dirawat Ya, Kapan .. Diagnosa dirawat di RS .
Tidak
Riwayat Operasi Ya, Kapan .. jenis operasi .
Tidak
Riwayat Alergi Tidak Ada, Makanan
Obat
Lainnya, ...
Riwayat Transfusi Tidak Pernah Pernah, Reaksi alergi Ya Tidak
Jika YA, Jelaskan reaksi yang timbul …………………………………………………
Obat yang diminum sebelum dirawat Tidak Ada Ada, diserahkan ke perawat dan ditulis dalam formulir rekonsiliasi

RIWAYAT PENYAKIT Tidak Ada Ada, Jantung TBC


DALAM KELUARGA Hypertensi Diabetes Melitus

Asthma Thalasemia
Kanker Lain-Lain ..

Riwayat Tumbuh Kembang


Tengkurap usia Berdiri usia Tumbuh gigi usia
Duduk usia Berjalan usia
Merangkak usia Bicara usia
Tidak ada
Riwayat Kehamilan Emesis / Hiperemesis Preeklamsia / eklamsia
masalah
Lama kehamilan

Riwayat Persalinan Spontan Sectio Caesaria Vacum extraksi Lainnya, .


BBL
PBL
LK / LD
Riwayat Imunisasi Dasar ( usia < 3 tahun )
Lengkap : BCG , DPT, Hepatitis B, Polio, Campak
Tidak Lengkap, sebutkan yang belum ...
Tidak Pernah

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas 1
Penilaian Nyeri Tidak Ada Nyeri Ada Nyeri

Onset Akut Kronis

Skor Nyeri : ………………………………….


Metode Wong Baker
FLACC
NIPS

Kategori nyeri Ringan Sedang Berat


Frekuensi Nyeri Jarang Hilang Timbul Terus Menerus
Durasi Nyeri : …………………………………., lokasi …………………………
Kualitas Tumpul Tajam Panas
Nyeri Berkurang dengan Teknik Relaksasi Istirahat Posisi Obat, sebutkan
Nyeri Bertambah dengan aktifitas fisik Batuk Perubahan Posisi Tubuh
Dampak Nyeri, Mempengaruhi Tidur Emosi Konsentrasi
Aktifitas Fisik Nafsu Makan Lain - Lain, ...
Resiko Jatuh lampirkan dan isi formulir pemantauan resiko jatuh pasien anak (skala Humpty Dumpty),
jika nilai resiko tinggi pasang klip kuning pada gelang
Skor : …………………. , kategori ……………………………..

Status Fungsional (untuk pasien anak > 12 tahun, lampirkan form pengkajian status fungsional / Barthel index)
Aktivitas dan Mobilisasi Mandiri Perlu bantuan, sebutkan ...

ketergantungan total, diberitahukan ke dokter pukul


Ya .. Tidak
Resiko Gizi / Skrining Gizi
1 Apakah pasien tampak kurus ?
a. Tidak (0)
b. Ya (1)

2 Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir ? (berdasarkan penilaian obkektif data berat badan bila ada /
penilaian subjektif dari orang tua pasien, atau untuk bayi < 1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir)
a. Tidak (0)
b. Ya (1)

3 Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?


1) Diare > 5 kali / hari atau muntah > 3 kali/ hari dalam seminggu terakhir
2) Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak (0)
b. Ya (1)

4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang menyebabkan pasien beresiko mengalami Malnutrisi ?
a. Tidak (0)
b. Ya (2)

Total Skor Skrining


0-1 : Resiko rendah malnutrisi
2-3 : Resiko sedang malnutrisi
4-5 : Resiko tinggi malnutrisi
Bila SKOR > 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh DIETISIEN
Sudah dibaca dan diketahui oleh DIETISIEN (diisi oleh DIETISIEN) Ya, Tanggal .. jam ...
Tidak

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran Composmentis Apatis Somnolen
Delirium Soporous Comatous

GCS M : …………………, V : …………………. E :……………………..


Isokor Anisokor
Ukuran Pupil
Refleks Cahaya Positif Negatif

Tanda Vital Tekanan Darah : ………………..mmHg


Nadi …..….x/mnt Teratur Tidak Teratur Lemah Kuat

Suhu :…… C
Pernafasan : ..……………….x/mnt

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas 2
BB :…………kg TB / PB : ………….……cm LLA : ………………cm

Normal Benjolan Hidrocephalus Lainnya, ..


Kepala
Menutup Cekung Datar Cembung Lainnya
Ubun - ubun
Simetris Tidak simetris
Bentuk dada
Pernapasan
Teratur Tidak
- Irama Napas Teratur
Ya Tidak
- Batuk
Tidak ada Ada, warna : Putih Kuning
- Sputum
Hijau Merah

Sirkulasi
Tidak ada Ada < 3 detik > 3 detik
Sianosis CRT
Tidak ada Ada dingin hangat
Pucat Akral
Neurologi
Tidak ada Ada, sebutkan ...
Gangguan Neurologis

Gastrointestinal
Mukosa Lembab / kering Stomatitis Sariawan
Mulut
Mukosa Kering Perdarahan gusi Labio / Palatoschizis

Mual Ya Tidak

Muntah Ya Tidak

Asites Tidak Ada Ada, Lingkar perut .cm

Eliminasi
Normal Konstipasi Diare, frekuensi ..
Defekasi / BAB
ada darah Cair Lainnya, .
Karakteristik Feses
Spontan Kateter Urine Cystotomy
Urine
Tidak Ada Ada, Hematuri Disuri Anuria
Kelainan
Palpebra edema Ya Tidak

Mata cekung Ya Tidak

Integument / Kulit
Warna kulit Normal Pucat Bersisik Petechie

Turgor kulit Elastis Tidak elastis

Luka Tidak ada Ada

Lokasi luka ( beri tanda panah pada gambar )


Musculoskeletal
Kelainan Tulang Tidak Ada

Ada,sebutkan ..

Gerakan Anak Terbatas Tidak Ada


Ada,sebutkan ..

Genetalia Normal
Kelainan, sebutkan ...

STATUS PSIKOSOSIAL
Status Psikologi
Tenang Cemas Takut Marah
Sedih Kecendrungan Bunuh Diri Lainnya, ..

Status Mental
Sadar dan Orientasi baik Ada masalah perilaku, sebutkan ...
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya, .
Status Sosial
Tinggal Bersama Orang Tua Keluarga Lain - lain

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas 3
Orang Tua Keluarga Lain - lain

Tempat Tinggal Rumah Sendiri Kontrakan Panti asuhan / Jompo Lain - lain

Hubungan Pasien dgn Kelurga Baik Tidak Baik

Pengambil keputusan dalam keluarga Ayah Ibu Lainnya, ...

Status Ekonomi
Pekerjaan Orang tua Pegawai Negeri Pegawai Swasta Wiraswasta
Siswa / Mahasiswa Tidak Bekerja Pensiun
Cara Pembayaran Pasien Pribadi BPJS Perusahaan Lainnya .
Kebiasaan beribadah teratur Ya Tidak
Budaya pasien dan keluarga yang perlu diperhatikan Tidak Ada Ada, sebutkan ..
Kebutuhan Privasi Tidak Ya (isi form permintaan privasi)
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
Kesediaan Pasien dan keluarga Menerima Informasi Ya Tidak
Terdapat Hambatan dalam Edukasi Tidak Ya, bisa dipilih lebih dari satu :
Pendengaran Penglihatan Cognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa Lainnya, ...
Tingkat Pendidikan Pasien SD SMP SMA Akademi
Perguruan
Tidak Sekolah
Tinggi
Bahasa Sehari - hari Indonesia Inggris Lainnya, ...
Daerah, sebutkan ..
Agama / Keyakinan Katolik Protestan Islam Hindu Budha Lainnya:
Perlu pelayanan kerohanian Tidak Ya (isi form permintaan pelayanan kerohanian)
Perlu penerjemah Tidak Ya, sebutkan .
Cara Belajar yang disukai Membaca Menulis Mendengar Tanya Jawab
Pasien dan keluarga menginginkan informasi tentang :
Diagnosa Terapi
Diet dan Nutrisi
Penyakit
Manajemen Nyeri Penggunaan Alat Medis Lainnya, ...

Pemeriksaan Penunjang yang dibawa


Jenis Pemeriksaan Asal Pemeriksaan Jumlah Penerima
Laboratorium
Radiologi
Lainnya, ……………………….

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN (isi berdasarkan prioritas)


Hipertermia Hambatan Mobilitas Fisik Konstipasi / diare
Nyeri, ... Resiko kerusakan integritas kulit Gangguan Pola Eliminasi

Kekurangan Volume Cairan Penurunan Curah Jantung Resiko kerusakan/ integritas kulit
Ketidak efektifan bersihan jalan napas Ketidakefektifan pola napas Defisit Perawatan Diri
Gangguan perfusi jaringan perifer /
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak Resiko Kekurangan Volume Cairan
cerebral
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Mual ..

Resiko infeksi Kecemasan ..


Intoleransi aktivitas Gangguan perfusi sensorik ..
PERENCANAAN PASIEN PULANG / DISCHARGE PLANNING
KRITERIA DISCHARGE PLANNING
Keterbatasan Mobilitas Tidak Ya
Perawatan atau Pengobatan Lanjutan
Tidak Ya
Bantuan untuk Melakukan Aktifitas Sehari-hari Tidak Ya
Bila salah satu jawaban 'Ya' dari kriteria pelayanan pulang diatas, maka dilanjutkan dengan
perencanaan pulang sebagai berikut :

Perawatan diri ( Mandi, BAB, BAK )


Pemantauan Pemberian Obat

Pemantauan Nutrisi
Perawatan Luka

Latihan Fisik Lanjutan

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas 4
Latihan Fisik Lanjutan

Pendampingan Tenaga Khusus di Rumah

Bantuan Medis / Perawatan di Rumah (Home Care)

Lain-Lain ...

TUJUAN / KRITERIA WAKTU

RENCANA KEPERAWATAN

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas 5
Petugas Yang Mengkaji Waktu Pengkajian, Tanggal :……………………… Jam : ………….

( …………………………………………..)

6. TUJUAN / KRITERIA WAKTU ( lanjutan )

7. RENCANA KEPERAWATAN ( lanjutan )

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas 6
Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas 7
Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas 8
ANAMNESA
Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

Riwayat Penyakit Dahulu :


Riwayat Penyakit dalam keluarga :
Riwayat pekerjaan (berhubungan dengan zat-zat berbahaya?) Tidak
Riwayat Alergi Ada, Sebutkan .. Makanan, ...
Tidak Ada Normal Gangguan Bicara Obat (Tulis lengkap pada RM
Lain - Lain .. Reaksi Berupa ..
PEMERIKSAAN FISIK SD SMP
Status Generalis : Perguruan Tinggi Lainnya, ..
Indonesia Daerah, sebutkan ..
Inggris Lainnya, sebutkan ..
Menulis Diskusi
Demonstrasi Membaca
Tidak Ya, sebutkan .
Status Lokalis :
Proses Penyakit Terapi / Obat

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSA KERJA :

DIAGNOSA BANDING :

RENCANA PELAYANAN :

Nama Dokter : Tanggal Pengkajian


Tanda Tangan Jam
Penyakit Ginjal dan Tidak Ada Ada Penyakit Ginjal
Saluran Kemih On Dialysis, AV Stunt
Batu Ureter
Lain-Lain ..
Penyakit Hematologi Tidak Ada Ada Gangguan Pendarahan
Mudah Hematom
Lain-Lain ..
Lain - Lain Hemoroid
Struma
Melena
Hematemesis
Lain-Lain ..
3. PEMERIKSAAN FISIK

Skala Nyeri
Metode UAS NRS
Pakai Alat Medis Tidak Ada
Sirkulasi Normal Pusing
Cyanosis Nyeri Dada
Baal / Numbness

Gastrointestinal Normal Kembung


Mual Defans Musculer
Benjolan / Massa Ada Tidak Ada
Defekasi Frekuensi : ………………….
Terakhir defekasi :…………………..
Perubahan Berat Badan Tidak Ya, kira-kira .. kg/minggu/bulan
Nafsu Makan Baik Kurang

Perkemihan Normal Nyeri


Nanah Retensi

Seksual / Reproduksi
Wanita
Menstruasi Normal Tidak Teratur
Apakah Sedang Hamil Ya Tidak
Tanggal Menstruasi Terakhir : …………………………………
Laki - Laki
Prostat Tidak ada Masalah Ada Masalah, ...
Kulit / Integumen Normal Memar
Lembab Bersisik
Pucat Ikterik
Turgor Baik Sedang
Luka Dekubitus/ Gangren Tidak Ada Ada, Lokasi . (dilakukan pengkajian luka)
Muskuloskeletal Normal Skeliosis
4. PENGKAJIAN UMUM
Sensorik
Penglihatan Normal Kabur
Penciuman Normal Tidak
Pendengaran Normal Tuli Kanan/Kiri
Motorik
Aktivitas Sehari-hari Mandiri Bantuan Parsial
Berjalan Tidak ada Kesulitan
Sering Jatuh
Tidak ada Kesulitan
Sering Jatuh
Skor Morse : …………………. Kategori ……………………

Kognitif Orientasi Penuh


Bingung
Status Psikologi Tenang Cemas
Pola Istirahat Normal Insomnia
Keluhan Lainnya ………………………………………………………………………………………….
Kebutuhan Pendidikan dan Komunikasi
Pasien/ keluarga bersedia menerima informasi Tidak

Cara Belajar Yang Disukai Menulis Diskusi


Demonstrasi Membaca
Pasien / keluarga menginginkan informasi tentang
Diagnosa Penyakit Diet dan Nutrisi
Manajemen Nyeri Penggunaan alat medis

8 PERENCANAAN PASIEN PULANG / DISCHARGE PLANNING


KRITERIA DISCHARGE PLANNING
Umur > 65 tahun Tidak
Keterbatasan Mobilitas Tidak
Perawatan atau Pengobatan Lanjutan Tidak
Bantuan untuk Melakukan Aktifitas Sehari-hari Tidak

Bila salah satu jawaban 'Ya' dari kriteria pelayanan pulang diatas, maka dilanjutkan dengan
perencanaan pulang sebagai berikut :
Perawatan diri ( Mandi, BAB, BAK )
Pemantauan Pemberian Obat
Pemantauan Nutrisi
Perawatan Luka
Latihan Fisik Lanjutan
Pendampingan Tenaga Khusus di Rumah
Bantuan Medis / Perawatan di Rumah (Home Care)
Lain-Lain ...

Edukasi Pasien dan Keluarga


Pendidikan SD SMP / SLTP
Perguruan Tinggi Lainnya, ..
Bahasa Sehari-hari Indonesia Daerah, sebutkan ..
Inggris Lainnya, sebutkan ..
Perlu Penerjemah Tidak Ya, sebutkan .
Budaya / Kepercayaan / Nilai- nilai khusus yang diperhatikan Tidak

Keyakinan / Agama Katolik Kristen Islam Budha


Kebiasaan Beribadah Teratur
Tidak Ya, Sebutkan ...
Makanan, ...
Obat (Tulis lengkap pada RM Rekonsiliasi obat)
Reaksi Berupa ..
SMA Akademi

..
..
Mendengar
baca Audio Visual / Gambar

pi / Obat dan Lain-Lain ..

Tanggal Pengkajian :
:
akit Ginjal
ialysis, AV Stunt Ya Tidak
Ureter
Lain ..
gguan Pendarahan
ah Hematom
Lain ..
oroid
ma
na
atemesis
Lain ..

FLACCS Wong Baker


Syncope Palpitasi
Sakit Kepala Nyeri di tungkai / betis
Edema, Lokasi ...

bung Ascites
ns Musculer Muntah
k Ada

ira-kira .. kg/minggu/bulan
ng Tidak Ada

Darah
nsi Anuri

Belum Menstruasi Menopause

Masalah, ...
ar Kering
sik Petechie
ik Kemerahan
ng Jelek
Lokasi . (dilakukan pengkajian luka)
Lordosis Kyphosis

Kaca mata Lensa Kontak

Alat Bantu Dengar Kanan / Kiri

Ketergantungan Total
Perlu Bantuan
Kelumpuhan
Perlu Bantuan
Kelumpuhan
…………………

Pelupa
Tidak Dapat Dimengerti
Marah Depresi
Sering terbangun Lainnya ...
…………………………………….

Ya

usi Mendengar
baca Audio Visual / Gambar

et dan Nutrisi Terapi dan Obat


nggunaan alat medis Lainnya

Ya
Ya
Ya
Ya

/ SLTP SMA Akademi


nya, ..
sebutkan ..
, sebutkan ..
utkan .
Ya, sebutkan .

Budha Hindu Lainnya, ..


Agama

Berat Badan : ..…………………kg


Tinggi Badan : ..…………………cm
IMT : ..…………………
Pemeriksaan Fisik

Mata Sekret
Hidung Normal Tersumbat Epistaksis
Bibir Normal Sianosis Kering
Lidah Bersih Kotor Hiperemik
Gigi Bersih Kotor Ompong
Telinga Bersih Kotor Berdengung
Tenggorokan Normal Sulit Menelan Tonsil Membesar
Leher Normal Pembesaran Thyroid
Keterbatasan Gerak Pembesaran Vena Juguralis
Dada Normal Skoliosis Lordosis

Respirasi - Jalan Napas


- Clubing Finger Ya Tidak

Sistem Kardiovaskuler
Irama Jantung Teratur Tidak Teratur
Sianosis Ya Tidak Ada
Akral Hangat Dingin
Gastrointenstinal

Neurosensorik
Pendengaran Normal Tidak normal, sebutkan ..
Penglihatan Normal Tidak normal, sebutkan ..
Penciuman Normal Tidak normal, sebutkan ..

Eliminasi
Seksual / Reproduksi
Wanita
Menstruasi Normal Tidak Teratur
Apakah Sedang Hamil Ya Tidak
Laki - Laki Tidak ada Masalah Ada Masalah, ...
Genitalia Bersih Kotor Keputihan
Kulit / Integumen Normal Lembab Memar
Extremitas
Kesulitan dalam pergerakan Ya Tidak
Edema Kaki / tungkai Ya Tidak
Keadaan Tonus / otot Baik Nyeri Otot Lemah Otot
Pola Istirahat Normal Insomnia
Sulit memulai tidur Sering terbangun karena kecemasan
Katarak Konjungtiva Anemis
Epistaksis Lainnya
Sumbing
Putih Kering
Kawat Gigi Gigi Palsu
erdengung Otitis Media
onsil Membesar
Kaku Kuduk

Kiposis Barrel Chest

butkan ..
butkan ..
butkan ..
Belum Menstruasi Menopause

Keputihan Berbau
Memar Bersisik Petechie

Lemah Otot Nyeri Sendi


mnia Terbangun karena Nyeri
ng terbangun karena kecemasan