BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

( NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA )

KOTA TASIKMALAYA
Jl. RAA Wiratanuningrat Nomor 8, Kota Tasikmalaya, Kode Pos 46113
BNNK TASIKMALAYA e-mail : bnnkota.tasikmalaya@gmail.com / (0265) 7525111/7524664

ASESMEN HUKUM I
Nomor :
Perihal :

Riwayat Masalah Hukum/Statik

I.DEMOGRAFI
Nama :
Tanggal Lahir :
Tempat Lahir :
Alamat :
Tanggal pemeriksaan :
Pemeriksa :
II. PEMERIKSAAN OLEH PENEGAK HUKUM
1. Pemeriksaan oleh penegak o Pertama (1) o Keempat (4)
hukum saat ini adalah yang ke : o Kedua (2) o Kelima atau
o Ketiga (3) lebih (5)
2. Kondisi saat penangkapan o Sadar penuh (1) o Kondisi
o Kondisi Mabuk mabuk berat
Ringan (2) (4)
o Kondisi mabuk o Kondisi tidak
sedang (3) sadar (5)
3. Jumlah orang saat penangkapan o Sendiri (1) o Berempat (4)
o Berdua (2) o Berlima atau
o Bertiga (3) lebih (5)
III. CATATAN KEJAHATAN TERKAIT NARKOTIKA
4. Kejahatan terkait dengan o Tidak pernah (0) o Pernah (1)
penyalahgunaan narkotika
5. Memiliki narkotika untuk o Tidak pernah (0) o Pernah (1)
digunakan sendiri
6. Memiliki narkotika untuk o Tidak pernah (0) o Pernah (1)
diperjual belikan
7. Memiliki narkotika untuk o Tidak pernah (0) o Pernah (1)
digunakan sendiri maupun
diperjual belikan
8. Memalsukan resep untuk o Tidak pernah (0) o Pernah (1)
membeli narkotika
9. Melakukan pencurian untuk o Tidak pernah (0) o Pernah (1)
membeli narkotika
10. Melakukan tindak kekerasan o Tidak pernah (0) o Pernah (1)
fisik akibat penggunaan
narkotika
11. Melakukan tindak kekerasan o Tidak pernah (0) o Pernah (1)
seksual akibat penggunaan
narkotika
III. RIWAYAT PENGGUNAAN NARKOTIKA
12. Penggunaan Narkotika o < 6bulan (1) o 3-5 tahun (4)
selama hidup o 6-12 bulan (2) o > 5 tahun (5)
 o 1 – 3 tahun (3)
13. Jenis narkotika yang o Ganja o Kokain
digunakan o Pil penenang o LSD
o Ekstasi o Heroin
o Metamfetamin o Lain-lain
14. Frekeunsi penggunaan o < 2 kali/mgg (1) o Setiap hari (3)
o 2-3 kali/mgg (2) o Sehari > 1 kali
(4)
o > satu jenis zat<
cara suntik (5)
15. Kriteria penggunaan menurut o A (coba pakai, o C (sehari >
frekuensi penggunaan rekreasional, < sekali, cara
2x/mgg) (1) suntik dan/atau
o B (2-3x/minggu, komplikasi
setiap hari, non medis/psikiatrik
suntik) (2) ) (3)
IV. RIWAYAT PENANGKAPAN SEBELUMNYA
16. Tertangkap Polri/BNN dan o Tidak pernah (0) o Pernah (1)
menjalani proses hukum
dalam kasus narkotika
17. Penangkapan terakhir dalam o Pengguna (0) o Pengedar (2)
status o Pengguna +
Pengedar (1)
18. Saat ditangkap, apakah sudah o Tidak punya (1) o Sudah punya
memiliki kartu wajib lapor (0)
pecandu
V. PELACAKAN JARINGAN
19. Pelacakan keterlibatan o Tidak ada o Ada
jaringan tingkat nasional
20. Pelacakan keterlibatan o Tidak ada o Ada
jaringan tingkat internasional
JUMLAH SKOR TOTAL : STATUS HUKUM :
1. Pengedar
2. Pengguna dan pengedar
3. Korban penyalahguna/Pecandu

KRITERIA PENGGUNAAN TINDAK LANJUT :

NARKOTIKA: 1. Penahanan di Rutan/Lapas
A–B–C 2. Asesmen Tim dokter/Medis
3. Penempatan dalam pusat rehabilitasi
rekomendasi tim asesmen terpadu

Penentuan Skor :
Tasikmalaya,
Tim Hukum Tim Asesmen Terpadu
Anggota Anggota Anggota
POLRI BNN Kejaksaan

(……………………....) (……………………....) (……………………....)

NIP/NRP: .................. NIP/NRP: ................. NIP/NRP: .................

*Ket: Coret yang tidak perlu