ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN Tn.

T DENGAN PNEUMONIA
DI RUANG PAVILIUN SEMARA HUSADA
RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG
DARI HARI JUMAT TANGGAL 9 S/D SENIN 12 MARET 2018

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktik : Ruang Paviliun Semara Husada RSUD Kabupaten Klungkung
Tanggal Pengkajian : Minggu , 4 Maret 2018

I. Identitas Diri Klien

Nama : Tn. T
Tanggal Masuk RS : 8 Maret 2018
Tempat/Tanggal Lahir : Solo, 11 Januari 1934
Sumber Informasi : Pasien, Keluarga Pasien, dan Catatan Rekam Medis Pasien
Umur : 84 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pensiunan
Lama Bekerja :-
Alamat : Jln. Diponegoro Kab. Kelungkung
Diagnosa Medis : Pneumonia, Dimentia Multintark, Insutisiensi Vertebrobasilen

 KELUHAN UTAMA:
Pasien mengatakan sesak.

 RIWAYAT PENYAKIT:
Kamis,8 Maret 2018 pasien dibawa ke UGD RSUD Kab. Klungkug oleh
keluarganya pada pukul 22.00 WITA karena pasien mengeluh sesak nafas di rumah.
Tanda-Tanda Vital dengan hasil sebagai berikut:
 Tekanan Darah : 140/90 mmHg
  Nadi :84 x/ menit
 Respirasi :32 x/ menit)
 Suhu :37O C
Keadaan umum pasien nampak lemah sehingga dengan hasil pemeriksaan tersebut
pasien langsung mendapatkan terapi pengobatan berupa pemasangan O2 Canul Nassal
sebanyak 4 liter dilanjutkan dengan pemberian dan Drip Asering + Cernevit1 vial
sebanyak 7 tetes/menit, Asitromycin 500 mg, Omeprazole 20 mg, Asetyl Cystein 200
mg, Paracetamol 500 mg, dan Betahistin 6 mg .
Setelah dilakukan pemeriksaan tersebut Dokter menyarankan pasien untuk
melakukan rawat inap agar mendapat perawatan lebih lanjut,keluarga pun
menyetujui,pasien kemudian dirawat di Ruang Super VIP RSUD Klungkung sekitar
pukul 23.30 wita.
Saat dilakukan pengkajian diruangan pukul 13.45 wita pasien mengeluh sesak,
badan masih terasa lemas, perasaan tidak enak,pusing,berkeringat dingin disertai
mual.

1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi

Nama : Tn.S
Pekerjaan : PNS
Hubungan dengan pasien :Anak
Alamat : Jln. Diponegoro Kab. Klungkung

2. Alergi :-
Tipe :-
Reaksi :-
Tindakan :-

3. Kebiasaan : merokok/ kopi / obat / alkohol / lain-lain

4. Obat-obatan :-
Lamanya :-
Sendiri :-
Orang Lain (resep) :-

5. Pola Pernapasan
Kesulitan bernafas : ada
Tn. T mengeluh sesak
Kesulitan dirasakan : Tn. T mengeluh mengalami kesulitan saat menarik nafas
Keluhan yang dirasakan : Tn . T mengatakan dirinya merasakan sesak saat bernafas dan
dadanya terasa terhimpit
6. Pola nutrisi
 Frekuensi/porsi makan : Tn. T mengatakan nafsu makannya tidak mengalami
masalah, Tn. T mampu menghabiskan makanan yang
diberikan di rumah sakit.
Berat Badan : 64 Kg
Tinggi Badan : 160 cm
BB ( kg )
IMT IMT =
TB ( m ) x TB ( m )

IMT Pasien = 25 (BB masuk kategori ideal )

Jenis makanan : Makanan yang disediakan adalah bubur, dan lauk pauk yang
disediakan dari rumah sakit
Makanan yang disukai : Tn. T mengatakan bahwa dirinya suka makan cemilan

Makanan tidak disukai :-

Makanan pantangan :-
Nafsu makan : Baik
Perubahan BB 3 bulan terakhir : Tetap
7. Pola eliminasi
a. Buang air besar : Tn. T mengatakan sudah sempat BAB 1x pukul 06.00
wita tadi pagi
Frekuensi : -
Warna :-
Konsistensi :-
Penggunaan Pencahar :-
b. Buang air kecil : Tn. T BAK sebanyak 4 kali dalam sehari
Frekuensi : sebanyak 400 cc Warna : Kuning Jernih
Bau : khas urine

8. Pola tidur dan istirahat :

Waktu tidur (jam) : Tn. T tidak mengalami masalah dengan pola tidurnya
Tn. T tidur pukul 22.00 di malam hari dan bangun jam 6
pagi.
Lama tidur/hari : ± 8jam
 Kebiasaan pengantar tidur :-
Kebiasaan saat tidur : Tn. T memiliki kebiasaan mematikan lampu sebelum
tidur
9. Kesulitan dalam hal tidur :-
10. Pola gerak dan aktivitas
a. Kegiatan dalam pekerjaan : Tn. T mengatakan tidak bekerja, karena pasien
pensiunan
b. Olah raga : Tn. T mengatakan jarang berolahraga
c. Kegiatan di waktu luang : Tn. T mengatakan selalu berisitirahat saat ada
waktu luang
d. Kesulitan/keluhan dalam hal ini : Mudah merasa kelelahan dan sesak nafas
setelah melakukan aktivitas berat

11. Pola Kerja

a. Jenis pekerjaan : Tn. T mengatakan dia adalah seorang pensiunan
b. Jumlah jam kerja :-
c. Jadwal jam kerja :-

II. Riwayat Keluarga

Genogram :
 Keterangan :
= laki-laki

= perempuan

= meninggal

= pasien

= menikah

Deskripsi :
Pada genogram di atas dijelaskan bahwa pasien adalah anak pertama dari 5 bersaudara,Tn.
T memiliki 3 orang anak hasil dari pernikahannya tersebut yaitu An K , An D dan An S.
Saat ini Tn. T hanya tinggal bersama anak pertamanya. Tn. T mengatakan bahwa dalam
keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan.
III. Riwayat Lingkungan
1. Kebersihan Lingkungan : Pasien mengatakan lingkungan tempat tinggalnya
bersih jauh dari tempat pembuangan akhir dan
memiliki
tempat sampah rutin dibersihkan 2xsehari.
2. Bahaya : Keluarga pasien mengatakan tidak ada sesuatu yang
membahayakan keselamatan di dekat lingkungan
rumah pasien
3. Polusi : Keluarga pasien mengatakan di rumahnya tidak terlalu
terdapat polusi

IV. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : -
b. Kesulitan yang dialami : -
2. Persepsi diri
- Hal yang dipikirkan saat ini :
Pasien memikirkan penyakit yang dialaminya
- Harapan setelah menjalani perawatan :
Pasien berharap cepat sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasanya
 - Perubahan yang dirasakan setelah sakit :
Pasien mengatakan saat sakit pola aktivitasnya terganggu
3. Suasana hati :
Keluarga pasien mengatakan bahwa suasana hati pasien kurang baik, karena
memikirkan kondisi dan penyakitnya
4. Hubungan/komunikasi :
a. Bicara
( √ ) Jelas Bahasa utama : Indonesia
( √ ) Relevan Bahasa daerah : Jawa
( √ ) Mampu mengekspresikan
( √ ) Mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
( √ ) bersama anak pertamanya
c. Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut : adat Jawa
- Pembuatan keputusan dalam keluarga : dalam keluarganya Ny W yang selalu
membuat keputusan dikarenakan Ny.
W adalah seorang single perent
- Pola komunikasi : horizontal
- Keuangan : ( √ ) memadai
d. Kesulitan dalam keluarga : -
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : -
( ) fertilitas ( ) Menstruasi
( ) Libido ( ) Kehamilan
( ) ereksi ( ) alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : -
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : di bantu oleh anak dan keluarganya
b. Yang disukai tentang diri sendiri : semangat
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : ingin merubah pola hidupnya agar lebih
sehat
d. Yang dilakukan jika sedang stress : pemecahan masalah dan mencari
solusi
7. Sistem nilai – kepercayaan
a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Hubungan dengan Tuhan
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
( √ ) ya [ ] tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
 Sebutkan : sembahyang menurut hari dan penanggalan
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah
sakit,
Sebutkan: berdoa untuk kesembuhannya

V. Pengkajian Fisik
A. Vital Sign
Tekanan darah: 140/90 mmHg
Suhu : 37 ℃
Nadi : 130 x/menit
Pernafasan : 32 x/menit

B. Kesadaran : compos mentis

GCS : 15 (Eye : 4; Verbal : 5; Motorik : 6)

C. Keadaan umum :
 Sakit/ nyeri :-
 Skala nyeri :-
 Nyeri di daerah :-
 Status gizi : Normal
BB : 64 Kg TB : 160 cm
 Sikap : Tenang
 Personal hygiene : Cukup bersih
 Orientasi waktu/ tempat/ orang : Baik

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala
 Bentuk : Normochepal
 Lesi/ luka : -
2. Rambut
 Warna : Putih
 Kelainan :-
3. Mata
 Penglihatan : Normal
  Sklera : Tidak ikterik
 Konjungtiva : Anemis
 Pupil : Isokor
 Kelainan :-
4. Hidung
 Penghidu : Normal
 Sekret/ darah/ polip : Tidak ada secret/darah/polip
 Tarikan caping hidung : Ada tarikan cuping hidung
5. Telinga
 Pendengaran : Normal
 Skret/ cairan/ darah : Tidak ada
6. Mulut Dan Gigi
 Bibir : Mukosa bibir lembab
 Mulut dan tenggorokan : Normal
 Gigi :Tidak ada gigi yang hilang
7. Leher
 Pembesaran tyroid : Tidak ada pembesaran tyroid
 Lesi : Tidak ada lesi
 Nadi karotis : Teraba nadi karotis
 Pembesaran limfoid : Tidak ada pembesaran limfoid
8. Thorax
 Jantung : 1. nadi 130 x/ menit, 2. kekuatan: kuat
3. irama : teratur
 Paru : 1. frekwensi nafas : Tidak teratur
2. kwalitas : Tidak normal
3. suara nafas : Ronchi
4. batuk : batuk
5. sumbatan jalan nafas: Tidak ada sumbatan jalan nafas
 Retraksi dada : Ada retraksi otot dada
9. Abdomen
 Peristaltik usus :Ada sebanyak 8 x/menit
 Kembung : Tidak ada kembung
 Nyeri tekan: Tidak ada nyeri tekan
 Pimosis : Tidak ada pimosis
  Alat Bantu : Tidak menggunakan alat bantu
 Kelainan : Tidak ada kelainan
10. Kulit
 Turgor :Elastis
 Laserasi :Tidak ada laserasi
 Warna kulit :Normal (sawo matang)
11. Ekstrimitas
 Kekuatan otot :
444 444

444 444

 ROM : terbatas
 Hemiplegi/parese : Tidak ada
 Akral : Hangat
 Capillary refill time : < 2 detik
 Edema : Tidak ada
E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Radiologi & Diagnostic Imaging Pada Tanggal 9 Maret 2018

Thorak PA
 Cor : tak membesar
 Pulmo : tampak infiltrate di para hilel dan cardia kanan bronchovasculer
meningkat
 Sinus phrenocostalis kanan dan kiri tajam
 Diafragma kanan dan kiri normal
 Skelet hemithorak : yang tervisualisasi tak tampak fraktur
Kesan :
Tak tampak cardiomegaly
Mengesankan gambaran pneumonia
2. Pemeriksaan Hematologi Pada Tanggal 4 Maret 2018 (11.37)

Nama test Hasil Nilai rujukan Unit

Leukosit 7,2 4.6-10.2 103/uL
Eritosit 4,21 3.80-6.50 106/uL
Hemoglobin 11,7 11.5-13.5 g/Dl
Hematokrit 35,7 37-54 %
MCV 84,8 80-100 fL
 MCH 27,8 24-30 Pg
MCHC 32.8 31-36 %
RDW-CV 15,4 11.5-14.5 %
Trombosit 338 150-400 103/uL
MPV 6,7 7.8-11.0 fL
Differential
Lymp% 30,9 20-40 %
MID% 11,0 1.7-9.3 %
Gran% 58 77-100 %
Lymp# 2,20 0.60-5.20 103/uL
MID# 0,8 0.10-0.60 103/uL
Gran# 4 2.0-6.5 103/uL

3. Pemeriksaan Kimia Klinik Pada Tanggal 9 Maret 2018

Parameter Hasil Rujukan Satuan
Ureum 42 10-50 Mg/dL
Creatinine 1,27 0,62-1,2 Mg/dL
Gula darah 94 80 – 200 Mg/dL
swaktu

4. Program Terapi
 IVFD Asering + Cernevit 1 vial 7 tpm
Indikasi : penambah cairan dan elektrolit tubuh untuk mengembalikan
keseimbangan cairan dan multivitamin
 Cravox 1 x 750 mg / IV
Indikasi : untuk membantu mengobati berbagai infeksi bakteri
 Brainact 2 x 250 mg / IV
Indikasi : untuk meningkatkan rehabilitasi anggota gerak atas dan bawah
 Flunarizine 2 x 5 mg / oral
indikasi; untuk mengurangi sakit kepala akibat migran, pembuluh darah dan
vertigo
 Asetyl Cystein 3 x 200 mg / oral
indikasi ; untuk mengobati hipersekresi mucus kental dan tebal pada saluran
pernafasan
 Betahistin 1 x 6 mg / oral
 indikasi ; untuk mengobati vertigo

A. ANALISA DATA
No DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
1  Data Subjektif Etiologi (virus, bakteri, protozoa) Ketidakefektifan
- Pasien mengatakan batuk
 bersihan jalan nafas
berdahak dan sesak nafas
Droplet terhirup
 - Pasien mengatakan 
dahaknya terasa lengket di Masuk pada alveoli
tenggorokan 
- Pasien mengatakan
Reaksi peradangan
kesulitan bernafas
 Data Objektif 
 Pasien tampak kesulitan PMN ( leukosit & makrofag meningkat )
bernafas 
 Pasien nampak
Konsolidasi penumpukan eksudat di
terpasang O2 canul
alveoli
nasal sebanyak 4 liter
 Tanda-tanda vital: 
TD : 140/ 90 Obstruksi saluran nafas
Suhu : 37OC 
Nadi : 130 x/menit Sesak, ronchi
Respirasi : 32 x/menit 
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2 DS : Etiologi (virus, bakteri, protozoa) Intoleransi Aktivitas
- Pasien mengatakan mudah lelah ↓
saat beraktivitas selain di atas Droplet terhirup
tempat tidur ↓
- Pasien mengatakan mudah sesak
Masuk pada alveoli
saat melakukan aktivitas
↓
Reaksi peradangan
DO:
↓
- Wajah pasien tampak pucat
PMN ( leukosit & makrofag meningkat)
- Pasien tampak sesak setelah
↓
beraktivitas
- AdL pasien nampak di bantu Mengaktifasi cytokine
penuh ↓
Ekstravasasi cairan ke alveoli
↓
Transportasi O2 terganggu
↓
HR meningkat, kelelahan, kelemahan
↓
Intoleransi Aktivitas
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekret yang
berlebihan yang ditandai dengan pasien mengatakan batuk berdahak dan sesak
nafas dan pasien mengatakan dahaknya terasa lengket di tenggorokan
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan transportasi O2 terganggu ditandai
dengan pasien mengatakan mudah lelah saat beraktivitas selain di atas tempat
tidur, pasien mengatakan mudah sesak saat melakukan aktivitas, wajah pasien
tampak pucat, pasien tampak keletihan, pasien tampak sesak setelah beraktivitas
 D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan (NOC) (NIC)
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan Airway Management
1. Monitor vital sign
bersihan jalan keperawatan selama 3x 24
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
nafas berhubungan jam, diharapkan masalah
ventilasi
dengan sekret yang jalan nafas kembali efektif 3. Kolaborasi pemberian nebulizer
4. Lakukan fisioterpai dada bila perlu
berlebihan yang dengan px mampu
5. Ajarkan batuk efektif
ditandai dengan memenuhi KH sebagai 6. Monitor respirasi dan status O2
7. Kolaborasi dengan Dokter dalam
pasien mengatakan berikut:
pemberian obat
batuk berdahak NOC :
dan sesak nafas  Status Pernapasan :
Oxygen Therapy :
dan pasien Kepatenan Jalan Napas
1. Kolaborasi dalam pemberian oksigen
Kriteria Hasil :
mengatakan
1. Menunjukkan
dahaknya terasa
kemampuan untuk
lengket di
mengeluarkan sekret
tenggorokan 2. Menunjukkan
frekuensi, irama
pernapasan normal
3. Tidak menunjukkan
suara napas tambahan
dan penggunaan otot
bantu napas.

2. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan NIC

aktivitas keperawatan selama 3 x 24 Terapi Aktivitas
berhubungan jam diharapkan kondisi 1. Bantu pasien dalam memilih aktivitas
dengan aktivitas pasien stabil yang sesuai dengan kondisi
transportasi O2 dengan kriteria hasil : 2. Monitor status emosional, fisik dan
terganggu ditandai Toleransi Terhadap sosial serta spiritual pasien terhadap
dengan pasien Aktivitas latihan/aktivitas
mengatakan 1. Nadi saat beraktivitas
mudah lelah saat dalam batas normal (60- Managemen Energi
beraktivitas selain 100x/menit) 1. Tentukan pembatasan aktivitas fisik pada
di atas tempat tidur 2. RR saat beraktivitas pasien
 dalam batas normal (12- 2. Tentukan penyebab kelelahan
20x/menit)
1. Tekanan darah diastole
saat beraktivitas dalam
batas normal (60-80
mmHg)
Tingkat Kelelahan
1. Tidak nampak kelelahan
2. Kualitas tidur
istirahat dalam batas
normal

E. Implementasi Keperawatan
TGL/JAM No.DX IMPLEMENTASI RESPON PARAF

Jumat, 9 Maret 2018

08.00 1,2 Mengobservasi keadaan umum S : pasien mengatakan sesak
pasien
O : Keadaan umum pasien
tampak lemah

Tepasang infus Asering +

Cernevit 1 vial 7 tpm di
tangan kanan pasien

TD : 140 / 90 mmHg

RR : 28 x/mnt

S : 37oC

Nadi : 98x/mnt

10.00 1 Delegasi dalam pemberian O2 S : pasien mengatakan

nyaman diberikan O2
sebanyak 4 L

O : terpasang O2 dengan
nasal canul sebanyak 4 L

Menganjurkan pasien untuk S: Keluarga pasien

12.00 2
membatasi pergerakan yang dapat mengatakan paham dengan
memicu sesak dan mengajurkan penjelasan yang diberikan
pasien untuk bersitirahat petugas dan keluarga pasien
mngatakan akan selalu
membantu aktifitas pasien
O: Pasien nampak koperatif
dan nampak antusias
mendengarkan penjelasan
dari petugas

13.00 1,2 Monitoring infus S: -

 O: Terpasang Infus Asering +
Cernevit 1 vial 7 tpm

14.00 1 Delegasi dalam : O: Pasien kooperatif, tidak

ada alergi
Pemberian nebulizer combivalen
3 x 1g @8 jam

Cravox 1 x 750 mg / IV

Brainact 2 x 250 mg / IV

Flunarizine 2 x 5 mg / oral

Asetyl Cystein 3 x 200 gr / oral

Betahistin 1 x 6 mg / oral

16.00 1 Monitoring vital sign O:

TD : 140/90 mmHg

S : 37, 5oC

N : 96 x/mnt

RR : 28 x/mnt
Menganjurkan pasien untuk S: Keluarga pasien
20.00 2
membatasi pergerakan yang dapat mengatakan paham dengan
memicu sesak dan mengajurkan penjelasan yang diberikan
pasien untuk bersitirahat petugas dan keluarga pasien
mngatakan akan selalu
membantu aktifitas pasien
O: Pasien nampak koperatif
dan nampak antusias
mendengarkan penjelasan
dari petugas
22.00 1 Delegasi dalam pemberian : O: Pasien kooperatif, tidak
ada alergi
Pemberian nebulizer combivalen
3 x 1g @8 jam

Asetyl Cystein 3 x 200 gr / oral

Sabtu, 10 Maret 2018

06.00 1 Delegasi dalam : O: Pasien kooperatif, tidak

ada alergi
Pemberian nebulizer combivalen
3 x 1g @8 jam

Brainact 2 x 250 mg / IV

Flunarizine 2 x 5 mg / oral

Asetyl Cystein 3 x 200 gr / oral

08.00 1,2 Mengobservasi keadaan umum S : pasien mengatakan sesak

pasien
O : Keadaan umum pasien
tampak lemah

Tepasang infus Asering +

Cernevit 1 vial 7 tpm di
tangan kanan pasien

TD : 140 / 90 mmHg

RR : 28 x/mnt

S : 37oC

Nadi : 96x/mnt

10.00 1 Delegasi dalam pemberian O2 S : pasien mengatakan

nyaman diberikan O2
sebanyak 4 L
 O : terpasang O2 dengan
nasal canul sebanyak 4 L

13.00 1,2 Monitoring infus S: -

O: Terpasang Infus Asering +

Cernevit 1 vial 7 tpm

14.00 1 Delegasi dalam : O: Pasien kooperatif, tidak

ada alergi
Pemberian nebulizer combivalen
3 x 1g @8 jam

Cravox 1 x 750 mg / IV

Brainact 2 x 250 mg / IV

Flunarizine 2 x 5 mg / oral

Asetyl Cystein 3 x 200 gr / oral

Betahistin 1 x 6 mg / oral

16.00 1 Monitoring vital sign O:

TD : 140/90 mmHg

S : 37, 2oC

N : 96 x/mnt

RR : 28 x/mnt
Menganjurkan pasien untuk S: Keluarga pasien
20.00 2
membatasi pergerakan yang dapat mengatakan paham dengan
memicu sesak dan mengajurkan penjelasan yang diberikan
pasien untuk bersitirahat petugas dan keluarga pasien
mngatakan akan selalu
membantu aktifitas pasien
 O: Pasien nampak koperatif
dan nampak antusias
mendengarkan penjelasan
dari petugas

22.00 1 Delegasi dalam pemberian : O: Pasien kooperatif, tidak

ada alergi
Pemberian nebulizer combivalen
3 x 1g @8 jam

Asetyl Cystein 3 x 200 gr / oral

Minggu, 11 Maret 2018

06.00 1 Delegasi dalam : O: Pasien kooperatif, tidak

ada alergi
Pemberian nebulizer combivalen
3 x 1g @8 jam

Brainact 2 x 250 mg / IV

Flunarizine 2 x 5 mg / oral

Asetyl Cystein 3 x 200 gr / oral

08.00 1,2 Mengobservasi keadaan umum S : pasien mengatakan tidak

pasien sesak

O : Keadaan umum pasien

tampak membaik

Tepasang infus Asering +

Cernevit 1 vial 7 tpm di
tangan kanan pasien

TD : 130 / 90 mmHg

RR : 28 x/mnt
 S : 36,8oC

Nadi : 96x/mnt

10.00 1 Delegasi dalam pemberian O2 S : pasien mengatakan

nyaman diberikan O2
sebanyak 3 L

O : terpasang O2 dengan
nasal canul sebanyak 3 L

13.00 1,2 Monitoring infus S: -

O: Terpasang Infus Asering +

Cernevit 1 vial 7 tpm

14.00 1 Delegasi dalam : O: Pasien kooperatif, tidak

ada alergi
Pemberian nebulizer combivalen
3 x 1g @8 jam

Cravox 1 x 750 mg / IV

Brainact 2 x 250 mg / IV

Flunarizine 2 x 5 mg / oral

Asetyl Cystein 3 x 200 gr / oral

Betahistin 1 x 6 mg / oral

16.00 1 Monitoring vital sign O:

TD : 140/90 mmHg

S : 37, 2oC

N : 88 x/mnt

RR : 24 x/mnt
 Menganjurkan pasien untuk S: Keluarga pasien
20.00 2
membatasi pergerakan yang dapat mengatakan paham dengan
memicu sesak dan mengajurkan penjelasan yang diberikan
pasien untuk bersitirahat petugas dan keluarga pasien
mngatakan akan selalu
membantu aktifitas pasien
O: Pasien nampak koperatif
dan nampak antusias
mendengarkan penjelasan
dari petugas

22.00 1 Delegasi dalam pemberian : O: Pasien kooperatif, tidak

ada alergi
Pemberian nebulizer combivalen
3 x 1g @8 jam

Asetyl Cystein 3 x 200 gr / oral

Senin, 12 Maret 2018

06.00 1 Delegasi dalam : O: Pasien kooperatif, tidak

ada alergi
Pemberian nebulizer combivalen
3 x 1g @8 jam

Brainact 2 x 250 mg

Flunarizine 2 x 5 mg / oral

Asetyl Cystein 3 x 200 gr / oral

08.00 1,2 Mengobservasi keadaan umum S : pasien mengatakan tidak

pasien sesak

O : Keadaan umum pasien

tampak membaik
 Tepasang infus Asering +
Cernevit 1 vial 7 tpm di
tangan kanan pasien

TD : 130 / 90 mmHg

RR : 20 x/mnt

S : 36,5oC

Nadi : 96x/mnt

13.00 1,2 Monitoring infus S: -

O: Terpasang Infus Asering +

Cernevit 1 vial 7 tpm

14.00 1 Delegasi dalam : O: Pasien kooperatif, tidak

ada alergi
Pemberian nebulizer combivalen
3 x 1g @8 jam

Cravox 1 x 750 mg / IV

Brainact 2 x 250 mg

Flunarizine 2 x 5 mg / oral

Asetyl Cystein 3 x 200 gr / oral

16.00 1 Monitoring vital sign dan S: keadaan umum pasien

keadaan umum pasien membaik, pasien BPL

O:

TD : 130/80 mmHg

S : 36, 8oC

N : 88 x/mnt

RR : 20 x/mnt
 F. Evaluasi
No TGL/JA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
. M
1 Senin, 12 S : Pasien mengatakan rasa sesak yang dirasakan sebelumnya
Maret sudah mulai berkurang
2018 O: keadaan pasien membaik, pasien nampak tidak sesak dan
Pukul tidak mengunakan O2
16.00 Hasil TTV

TD : 130/80 mmHg

S : 36, 8oC

N : 88 x/mnt
 RR : 20 x/mnt
A. Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan, kondisi pasien dipertahankan
2 Senin, 12 S : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak lemas dan tidak
Maret kellahan setelah melakukan aktifitas
2018
O : Pasien nampak koperatif dan nampak antusias
Pukul
mendengarkan penjelasan dari petugas
16.00
A :Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan, kondisi pasien dipertahankan