MAREO Y SÍNCOPE

El síncope se define como una pérdida transitoria del conocimiento causada por una disminución del flujo sanguíneo
cerebral. Se presenta de forma súbita, pérdida del tono postural, y se continúa de una recuperación rápida,
espontánea y sin secuelas.

La primera tarea es intentar no confundir el síncope con otras entidades como:

- Mareo inespecífico: constituye un síntoma frecuente y a menudo muy molesto. Es una sensación
desagradable definida como “tener la cabeza vacía” o “estar flotando”.
- Presíncope: el paciente se nota mareado, tiene la sensación de que va a quedar inconsciente, pero se recupera
sin llegar a perder el conocimiento. Es una forma frustrada de síncope.
- Vértigo: sensación de que los objetos se desplazan o giran, a menudo con cortejo vegetativo. No hay pérdida
del conocimiento aunque puede haber caída al suelo.
- Desequilibrio: inestabilidad al caminar o al permanecer de pie. No existe pérdida del conocimiento aunque
puede haber caída al suelo.

El síncope se engloba en un conjunto de trastornos que cursan con pérdida transitoria del conocimiento, entre ellos
se encuentran la epilepsia, las alteraciones metabólicas como la hipoglucemia, los accidentes cerebrovasculares
transitorios, la narcolepsia y los cuadros psicógenos (histeria, simulación). Sin embargo, el síncope no debe confundirse
con estos cuadros, sobre todo con la epilepsia, que está causada por una actividad anormal de un grupo de neuronas
corticales que producen descargas eléctricas sincrónicas.

DIFERENCIAS ENTRE SÍNCOPE Y CRISIS EPILÉPTICA

Síncope Epilepsia
Duración Breve (segundos) Minutos
Estado poscrítico No Si
Movimientos Raro Frecuente
Relajación de esfínteres Raro Frecuente

ETIOLOGÍA
- Reflejo o neuromediado
o Los reflejos cardiovasculares no son adecuados para responder a un factor desencadenante:
 Vasovagal (es el síncope más frecuente): estrés, emociones, dolor, bipedestación prolongada
 Situacional: tos, defecación, micción
 Del seno carotídeo
 Formas atípicas: sin factor desencadenante
- Cardiogénico
o Arritmias
 Bradicardia: disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV, fallo del marcapasos.
 Taquicardia: supraventricular o ventricular
o Enfermedad estructural
 Cardiaca: valvulopatías (estenosis aórtica), cardiopatía isquémica o hipertrófica, mixomas,
taponamiento cardiaco
 Extracardiaca: hipertensión arterial pulmonar primaria, embolia pulmonar, disección aórtica
aguda
- Hipotensión ortostática
o Disfunción autonómica primaria o secundaria (DM, amiloidosis)
o Fármacos (hipotensores, vasodilatadores, diuréticos)
o Hipovolemia (hemorragias, deshidratación)
 - Anomalías de la circulación cerebral
o Estenosis carotídea o vertebral bilateral
o Síndrome de robo de la subclavia

DATOS CLAVE DE LA HISTORIA Y LA EXPLORACIÓN

El síncope se debe a una reducción global del flujo sanguíneo cerebral, bien por caíd de la PA, bien por estenosis graves
de las arterias que irrigan el cerebro. Los cuadros de pérdida transitoria del conocimiento por este último mecanismo
se excluyen a veces de las clasificaciones etiológicas del síncope porque suelen presentar otras manifestaciones NRL,
pero desde el punto de vista práctico es útil incluirlos.

Anamnesis
Se preguntará al paciente, y si es posible, a un testigo presencial: ¿fue completa la pérdida del conocimiento? ¿hubo
caída al suelo? ¿el inicio fue súbito? ¿la recuperación fue completa, rápida y sin secuelas?

Si las respuestas son afirmativas, se sospecha de un síncope y hay que profundizar más en las circunstancias del
episodio sincopal, con especial énfasis en los siguientes aspectos:

- Circunstancias desencadenantes:
o La aparición con el estrés, las emociones, el dolor, un ambiente caluroso o la bipedestación prolongada
sugiere un síncope vasovagal.
o La aparición después de tos persistente, defecación o micción apunta a síncope situacional
o Los síncopes que parecen con el esfuerzo son en ocasiones benignos (situacionales), pero obligan a
descartar siempre una causa cardiaca grave (arritmia, estenosis aórtica e hipertensión arterial
pulmonar)
o Si se desencadena con la presión en el cuello, como al afeitarse, sugiere un síncope del seno carotídeo.
o En ancianos con deshidratación (vómitos o diarrea), hemorragias o que usan fármacos que inducen
hipotensión como vasodilatadores, diuréticos o antidepresivos, se debe pensar en la hipotensión
ortostática.
o La posición es muy importante. Muchos síncopes que aparecen durante la bipedestación son benignos
(neuromediados). Sin embargo, la aparición en posición de decúbito hace sospechar que la causa sea
una arritmia (u otro trastorno diferente del síncope, como una crisis epiléptica). Por el contrario,
cuando el síncope se produce al incorporarse sugiere una hipotensión ortostática.
- Pródromos: los síntomas prodrómicos como malestar epigástrico, náuseas, debilidad, palidez o sudoración,
hacen pensar en síncope vasovagal o por hipotensión ortostática. Las palpitaciones sugieren un síncope
cardiogénico (taquiarritmia).
- Duración: en general, la pérdida de conocimiento del síncope es breve, inferior a 1 min. Una duración superior
a 3 min debe hacer pensar en otras causas.
- Recuperación: en un síncope la recuperación suele ser rápida y completa. La existencia de una fase de
confusión posterior sugiere otro diagnóstico, como la epilepsia. No obstante, en los ancianos puede quedar
cierto estado de confusión tras el síncope.
- Síntomas asociados: los movimientos convulsivos y la relajación de esfínteres apuntan a una crisis epiléptica,
pero en ocasiones aparecen también en los síncopes.
- Número y frecuencia: un primer episodio sincopal, sobre todo en un paciente joven, sin enfermedad previa y
con pródromos, sugiere un síncope vasovagal. Los síncopes de repetición obligan a descartar una causa
cardiogénica.
- Antecedentes personales: la enfermedad cardiaca previa sugiere un síncope cardiogénico y el uso de fármacos
(hipotensores o diuréticos) sugiere un síncope por hipotensión ortostática. La toma de antidepresivos y otros
fármacos que prolongan el espacio QT llevan a pensar en la posibilidad de un síncope por taquiarritmia.
- Antecedentes familiares: los antecedentes de muerte súbita en la familia hacen pensar en una causa cardiaca
(miocardiopatía hipertrófica, trastornos arritmogénicos)
Exploración física
Debe ser completa, con especial énfasis en el aparato cardiovascular (incluyendo toma de la PA en ambos brazos, en
decúbito y en bipedestación, pulsos periféricos, auscultación del corazón, el cuello y los huecos supraclaviculares) y
en el sistema nervioso (datos de focalidad NRL).

Una hipotensión ortostática se define por un descenso de la PA sistólica mayor de 20 mmHg o de la PA diastólica mayor
de 10 mmHg. Típicamente, ocurre en los primeros 3 min tras ponerse de pie, aunque hay formas de instauración
retardada (30-45 min).

En caso de sospecha de síndrome de seno carotídeo puede ser útil valorar la respuesta al masaje de este, tras excluir
la existencia de ateromatosis carotídea grave (ecografía) y monitorizar al paciente.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Pruebas complementarias
- ECG: indicado en todos los casos. Se debe prestar especial atención a la presencia de alteraciones del ritmo y
la conducción AV, datos que sugieran miocardiopatía o isquemia (hipertrofia ventricular, alteraciones de la
repolarización, ondas Q patológicas), alteraciones que favorecen arritmias (QT largo, síndrome de Brugada) o
los bloqueos AV avanzados intermitentes (bloqueo bifascular, PR largo).
- Tabla basculante: se coloca el paciente monitorizado en una camilla que pasa desde el decúbito a la posición
de 70º. Se registra la PA y la frecuencia cardiaca. Es útil en síncopes de etiología incierta, pues permite
identificar los síncopes vasovagales y las formas de hipotensión ortostática retardada.
- Ecocardiograma y monitorización Holter: están indicados en caso de sospecha de síncope cardiogénico
- Prueba de esfuerzo, estudio electrofisiológico y monitorización con dispositivo implantable: pueden estar
indicadas si se sospecha una arritmia que no se pone de manifiesto con otras pruebas
- TAC craneal y ecografía cervical si se sospecha de una enfermedad NRL (epilepsia, estenosis de las arterias
carótidas o vertebrales) o robo de la subclavia

TRATAMIENTO
- Si se identifica la causa, se tratará de acuerdo con la etiología
- Si tras el estudio inicial (anamnesis, exploración física, ECG) no se identifica la causa, se debe evaluar el riesgo:
o Paciente de riesgo bajo: en este caso se puede adoptar una actitud vigilante, sin efectuar otras
pruebas. Son los pacientes que cumplen todas las siguientes:
 Edad joven (<40 años)
 Ausencia de antecedentes personales y familiares de síncope o cardiopatía
 Primer episodio de síncope
 El síncope no es sospechoso de causa cardiaca (no con el esfuerzo ni en decúbito)
o Paciente de riesgo alto: en este caso hay que realizar otras exploraciones complementarias
(ecocardiograma, prueba de esfuerzo, registro continuo de ECG-Holter, TC craneal). Se consideran de
riesgo alto los pacientes con síncopes sospechosos de origen cardiaco, los que presentan síncopes
repetidos y los ancianos.