REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MARACAIBO- ESTADO ZULIA

INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS: Moisés David Ramos Castillo
SEXO: Masculino.
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Maracaibo, 09 de enero de 2003.
NIVEL DE INSTRUCCIÓN: Básica. Actualmente cursa 9mo grado.
ESCUELA: U.E.P. Santa Maria.
NOMBRE DE LA MADRE: Maddeling Castillo de Ramos.
EDAD: 41 años.
OCUPACIÓN: Docente.
NOMBRE DEL PADRE: Wulfran Ramos Sarmiento.
OCUPACIÓN: Abogado
EDAD: 50 años.
DIRECCIÓN: Cumbres de Maracaibo. Av. 62, Residencias Villa Florencia. Casa 10.

II. DATOS DE EVALUACIÓN

MOTIVO DE CONSULTA: Un joven que asiste acompañada de su madre, el cual refiere:
“Traigo a consulta a mi hijo porque presenta retraimiento, porque han estado
maltratándolo en el colegio. Sus calificaciones han disminuido”.
REFERIDO POR: Unidad Psicoeducativa Maracaibo.
TÉCNICAS EMPLEADAS: Entrevista abierta, observación, test del dibujo de la figura
humana de Karen Machover.
FECHAS DE EMISIÓN: 15 de febrero de 2018.
EVALUADOR: Psic. Jorge Santamaria

III. ANTECEDENTES
El evaluado es la segunda gestación de su progenitora. La madre comenta que tuvo un
embarazo sin complicaciones; sin embargo, al momento del nacimiento estaba indicado
practicarse cesárea por pérdida de líquido, a los 8 meses. Al nacer, el niño pesó 3,900
Kg, y midió 52 cms.

En lo que respecta al desarrollo psicomotor, caminó al cumplir un año y medio, y sus

primeras palabras las dijo al tener esa edad. Alcanzó el control de esfínteres diurnos a la
edad de dos años, según comenta su progenitora.
En lo referente a hábitos y actitudes, el evaluado suele recrearse en la cancha deportiva
cercana a su domicilio y escuchando música. La madre comenta: “…es un niño muy
consentido, muy cariñoso, sociable, que juega con los vecinos”. Asimismo, señala que
suele comer mucho y variado. Con respecto al sueño, suele dormir con mucha
frecuencia, habitualmente por las tardes. Ha presentado pesadillas de manera
constante. En lo referente a enfermedades y accidentes, el evaluado ha presentado
varicela y cuadros virales.

En cuanto a su escolaridad, su progenitora comenta percibir un bajo rendimiento

escolar, con dificultades para el aprendizaje. La madre comenta que el joven, al ser
cambiado de colegio, comenzó a presentar conductas de aislamiento que le preocupan,
pues sus maestros explican el bajo rendimiento como causa de su comportamiento
actual. De igual manera, la madre infiere que esto se debe a los maltratos que el joven
ha recibido en su colegio, en las horas del receso

Vive con sus padres y un hermano, con quien suele compartir la mayor parte del tiempo,
en actividades que desarrollan juntos. La mamá refiere: “Ellos tienen una buena relación
y buena comunicación: por eso, yo sé que su hermano no le hace nada malo”. De igual
manera, la vivienda donde residen es propia, tipo apartamento, y el ingreso económico
es estable.

Inicialmente, se recomendó la terapia asistida con animales, por lo que fue necesaria la
compra de un perro hembra, de raza poddle, de color blanco, con el objetivo de aliviar
los síntomas depresivos del evaluado. Actualmente, el joven responde de manera
positiva a las terapias asignadas para realizar en el hogar, así como ha mejorado su
rendimiento escolar y autoestima.

IV. APARIENCIA GENERAL Y ACTITUD DURANTE LA EVALUACIÓN

El evaluado es una adolescente de doce años de edad, de contextura delgada, de
estatura media, adecuada para su edad y sexo, cabello negro oscuro, piel blanca-oscura,
ojos de color café oscuro.

Durante la evaluación se mostró aseado, con cabello corto, con ropa adecuada para su
edad y género. Durante las primeras sesiones de evaluación, evidenció poco interés en
contestar a las preguntas que le fueron sugeridas. Respondió con dificultades a las
preguntas y estímulos que se propusieron. Su rostro no sugirió los afectos que dijo
presentar durante la sesión. Actualmente, demuestra mejoría de los síntomas
mostrados al inicio de la evaluación.

V. SÍNTESIS DIAGNÓSTICA
El evaluado evidencia tendencias defensivas, oposicionista, e inseguridad. Se muestra
disfórico la mayor parte del tiempo, con enlentecimiento psicomotriz y disbulia; así
como, anhedonia durante el desarrollo de las actividades en el consultorio. Se sospecha
de un cuadro depresivo, ante los cambios que se han presentado en el entorno escolar.
A pesar de ello, se resalta la importancia que ha tenido la mascota como elemento
fundamental en el tratamiento, proporcionando en el paciente bienestar en sus
relaciones sociales, en la escuela y con su familia.

VI. PLAN DE INTERVENCIÓN

Nº de
Objetivo Estrategia Recursos Observaciones
sesión
Durante la sesión se Ante las preguntas
preguntó al joven realizadas, el joven
sobre sus contestó: “Creo que
expectativas respecto se aprende mucho
a los estudios de allí, pero son muy
bachillerato. “¿Qué exigentes”, “Me
piensas acerca de gustaría que fuese
estudiar el divertido, que
Orientar sobre los
bachillerato? ¿Cómo hubiesen muchos
1 estudios de -
te gustaría que fuese? juegos”, “Dicen que
bachillerato
¿Qué has escuchado es bueno, pero
acerca del mandan mucha
bachillerato?”. tarea”. El joven se
Seguidamente, se mostró tranquilo
respondieron las durante la sesión.
dudas y se rompieron
los mitos sobre el
bachillerato.
Mediante la El joven se dispuso
utilización de la sobre la silla de
técnica de forma tranquila,
imaginación guiada, mostrando una
se indicó al joven que actitud de apatía y
cerrara lo ojos e desvinculación
imaginara una afectiva. Cerró los
situación molesta y ojos cuando le fue
Estimular la empatía
perturbante (su ordenado y después
2 y el reconocimiento -
mamá enojada, por de la visualización
de emociones
ejemplo). comentó: “Imaginé
Seguidamente, se a una prima que
pidió que abriera los siempre está
ojos y relatara acerca molesta. Vi como
de las emociones que arrugaba las cejas”
expresaba la persona “Ella se puso brava
imaginada. porque no puede
ver al novio del
 colegio”. Utilizó
pocas palabras para
contestar.
Mediante el uso de Al ser presentadas
imágenes que las imágenes, el
representan los joven contestó: “Esa
distintos estados carita es de
emocionales, se felicidad; esa de
Estimular el preguntó al joven tristeza; esta de
3 reconocimiento de sobre el significado Imágenes enojo…”. Al finalizar
emociones de la cada una de ella esta fase, el joven
y que diera un dijo: “Yo pongo esta
ejemplo. carita (señala la cara
de felicidad) cuando
me llevan a
McDonald.
Se invitó a la familia a La familia adquirió a
adoptar un perro la mascota,
lazarillo que llamándola Tatiana
promueva la (nombre escogido
vinculación afectiva por el evaluado).
con el evaluado. Comentan que ha
Vincular a la mascota Perro de
4 sido una presencia
en el entorno familiar asistencia
grata en el hogar, y
observan cómo
mejoran las
conductas
depresivas en su
hijo.
Se invitó al joven a El joven se mostró
pasar tiempo de ocio atento durante la
con su mascota y se sesión, brindando
anotaron los caricias a su
comportamientos mascota. Se
observados. evidenció un avance
Promover un vínculo
Perro de en la demostración
afectivo con el
asistencia asertiva de los
animal
estados
emocionales a
través del uso
terapéutico del
evaluado con su
mascota.

VII. RECOMENDACIONES
 Continuar asistiendo a consulta psicológica de manera periódica para el manejo y
control de impulsos agresivos.
 Psicoeducar a la familia en lo referente a la depresión, su definición, control y
pronóstico.
 Iniciar un plan de atención de observación participante en el hogar para diagnosticar
la presencia de estímulos que detonan los episodios depresivos del evaluado.
 Continuar con la terapia asistida con su mascota, para el mejoramiento de sus
síntomas emocionales que le producen bajo rendimiento académico.

VIII. ARGUMENTACIÓN TEÓRICA

Los perros de terapia ayudan a superar la depresión y las visitas a instituciones sirven
para combatir la monotonía, (Davis, 2002). Se produce una mayor colaboración entre
los usuarios y el personal de las instituciones cuando hay un perro presente. Por otro
lado, la forma benevolente en que un guía trata a su perro, sirve de ejemplo para el
personal – incluso en los momentos más difíciles (Bonilla, 2004).

Los perros fomentan el contacto social; sirven de tema de conversación y facilitan las
relaciones interpersonales, (Davis, 2002).Los perros de terapia satisfacen la necesidad
universal de los seres humanos para el contacto físico. En muchas ocasiones, las
personas inhibidas que rehúyen del contacto físico con seres humanos, con gusto se
acercan a los perros para acariciarlos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Bonilla, C. (2004). “ terapia asistida con animales (TAA) fuente de recursos para el
terapeuta ocupacional”. (Extraído de INTERNET): www.terapiaocupacional.com. En
línea el 10/09/2015.

Davis, K.D. (2002). Therapy Dogs: Training Your Dog to Reach Others. Wenatchee, WA:
Dogwise Publishing.

Evaluación psicológica realizada por:

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FIRMA Y SELLO

Psic. Jorge Santamaria

FPV: 10.626