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1. DATOS GENERALES
Nombre del alumno/a:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Nombre del entrevistado/a y parentesco:
_______________________________________________________________________________
Datos del parto (a término, prematuro, prolongado, se aplicó algún tipo de anestesia, tipo de
asistencia)
Lloró al nacer ____ Peso al nacer ______
Estuvo en incubadora. ___ Tiempo ______
Otros datos relevantes:
________________________________________________________________________
2.2 Desarrollo
Cuenta con todas las vacunas ___________
Edad en que empezó a decir sus primeras palabras. ______________________________________
Edad en que habló claramente. ______________________________________________________
Edad en que empezó a dar sus primeros pasos __________________________________________
Enfermedades que ha padecido y/o padece. ___________________________________________
Atención médica que ha recibido. ___________________________________________________
Reacción alérgica a algún medicamento ampicilina. _____________________________________
Buena relación.
Aseo personal:
Después de ir a l baño se asea solo/a______ Se asea con ayuda _____ No se asea _____
Se baña solo/a _______ Se baña con ayuda _____ Lo bañan ______
Se cepilla los dientes solo/a ______ Se cepilla los dientes con ayuda ______
No se cepilla los dientes ______
Vestido:
Se pone las prendas solo/a _______ Se pone las prendas con ayuda ________
Se quita las prendas solo/a ________ Se quita las prendas con ayuda ________
Discrimina derecho y revés de las prendas _______
Discrimina parte delantera y trasera de las prendas _________
Se pone calcetines _________ Se quita calcetines _______
Se pone zapatos ________ Se quita zapatos _______
Baja cierres ________ Sube cierres _______
Abotona ________ Desabotona ________
Alimentación:
Permanece sentado/a mientras se alimenta _______ Se pone de pie constantemente ______
Come solo/a _______ Come con ayuda ________
Utiliza cuchara _______ Utiliza Vaso _______ Utiliza servilleta ______
Bebe sin derramar líquido _______
Mantiene limpio el lugar donde come _________ Escupe la comida _______
Mastica alimentos sólidos con la boca cerrada _______
Traga antes de introducir otro bocado __________