INDICE.

ANOREXIA.............................................................................................................................................. 2

I.- INTRODUCCION: ................................................................................................................................... 2

II.- DEFINICION ......................................................................................................................................... 3
HISTORIA: ............................................................................................................................................. 6
En la Edad Media: ............................................................................................................................. 6
En Tiempos Modernos: .................................................................................................................... 6
III.- DATOS EPIDEMIOLOGICOS ................................................................................................................. 7
IV.- ETIOPATOGENIA ................................................................................................................................ 9
Factores Socio-Culturales: .................................................................................................................... 9
El Afecto: .............................................................................................................................................. 9
Las Modas: ......................................................................................................................................... 10
Factores De Personalidad: ................................................................................................................. 12
Poblaciones de Riesgo:....................................................................................................................... 12
Causas Biológicas:.............................................................................................................................. 14
........................................................................................................................................................... 15
Causas Sociales: ............................................................................................................................ 15
Causas Psicológicas ...................................................................................................................... 15
Causas Psiquiátricas ...................................................................................................................... 15
Causas Genéticas ........................................................................................................................... 16
V.- CLASIFICACION Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS: ................................................................................... 16
VI.- MANIFESTACIONES CLINICAS Y EVOLUCION: ................................................................................... 17
VII.- TRATAMIENTO: ............................................................................................................................... 20
Modelo Cognitivo:.............................................................................................................................. 22
Teoría De Sistemas: ........................................................................................................................... 23
Terapia Psicoanalítica Grupal: ........................................................................................................... 24
Terapia Individual De Orientación Psicoanalítica: ............................................................................. 25
FACTORES PARA ELEGIR EL TIPO DE TRATAMIENTO: ........................................................................ 26
VIII.- ÚLTIMAS INVESTIGACIONES: ......................................................................................................... 27
IX.- ENSEÑANZAS OBTENIDAS DEL TRABAJO DE INVESTIGACION:.......................................................... 29
X.- CONCLUSIONES: ................................................................................................................................ 31
XI.- RECOMENDACIONES: ....................................................................................................................... 32
XII.- BIBLIOGRAFIA: ................................................................................................................................. 33
XIII.- ANEXOS: ......................................................................................................................................... 36

1
 ANOREXIA

I.- INTRODUCCION:

En los últimos tiempos, la sociedad parece dar una mayor importancia a lo que
en realidad tiene la estética corporal, y trastornos alimenticios como la
"anorexia-bulimia" han adquirido una propagación alarmante, considerándose
una verdadera avalancha social a la búsqueda desenfrenada de la delgadez
como medio para alcanzar el éxito y la aceptación social. Hay que considerar
que el actual modelo de cuerpo ideal, es inalcanzable para la gran mayoría de
las mujeres, e incompatible con una buena salud física y mental. Una dieta
aparentemente "inocente" puede hacer ingresar a la persona predispuesta, en
la peligrosa pendiente de la anorexia nerviosa. Cuanto más tiempo transcurre,
más difícil es detenerse, y mayores son las probabilidades de que queden
secuelas irreversibles.1

En esta era, al convivir con la nueva sociedad de prototipos y objetivos de

belleza, el modelo a seguir para los jóvenes es la perfección, y el tratar de ser
alguien que no se es, simplemente por entrar en un círculo social superficial,
los jóvenes son capaces de perder en muchos casos el horizonte de sus
metas, poniendo en peligro su salud y su integridad. Por esta razón se
despierta el interés psicológico por saber si en la población valduparense existe
el riesgo que los jóvenes tengan tendencias a los trastornos de la alimentación.
Se busca que los jóvenes conozcan e identifiquen estas problemáticas, para
que no sean víctimas inocentes del medio que les envuelve, y se vean
vulnerables ante estas patologías incurables y mortales que ataca
principalmente a la pubertad y a la adolescencia temprana, población que aún
se encuentran en proceso de fortalecimiento del yo, y en un descubrimiento y
formación de su identidad, la cual puede ser fácilmente afectada por los
idearios sociales de belleza y aceptación. 1

Si bien los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) no son un problema

actual, ya que su existencia se remonta a un pasado lejano, la realidad es que
en los últimos años están adquiriendo una configuración clínica reconocida en
los actuales manuales de clasificación psiquiátrica, posiblemente porque
constituyen un problema creciente, que preocupa tanto a la comunidad
científica como a las autoridades sanitarias. En efecto, es alarmante el
progresivo aumento de la incidencia y prevalencia de estos trastornos, que se
ha podido observar en los últimos 30 años gracias a los estudios de
seguimiento de casos recogidos por diversos autores (Halmi. 1995/1996;
Turón, 1997), en los que se puede constatar que la incidencia de la Anorexia
Nerviosa (AN) ha pasado dc 0,24-0,45/100.000 habitantes al año antes de los
años 60 a una incidencia actual de 5-10/100.000 habitantes al año en la
población mundial. La tasa de prevalencia para los TCA, registrada por la
Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 1993), se sitúa en torno al 1-4% de
adolescentes y adultas jovenes siendo, en el caso de la AN. Cercana al 1% en
los países europeos (Morandé y cols., 1995; Turón, 1997) y ampliándose al 5%
(Kaplan. Sadock y Grebb, 1994/1996) cuando se trata de jóvenes en las que
está presente algún síntoma anorexico. 1

La problemática de estos trastornos es tan variada que obliga a una

consideración polifactorial del tema, en la que la comprensión etiopatogénica
se debe realizar desde diversos ángulos. En efecto, la perspectiva

2
 estrictamente biológica es obligada si consideramos que la AN tiene
implicaciones médicas que pueden conllevar la muerte. El ángulo clínico es
patente si tenemos en cuenta su conexión con otras enfermedades como l
depresión, la ansiedad o los trastornos obsesivos. Finalmente, los aspectos
familiares y sociales de esta patología son relevantes ya que, una vez
instaurado e] cuadro, resulta devastador. Todas estas facetas quedan
reflejadas en la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en su
Clasificación Internacional de las Enfermedades (CíE 10, 1992) al considerar la
AN como una serie de respuestas desadaptadas del sujeto a un conjunto de
situaciones vitales: biológicas, intrapsíquicas, familiares y socioculturales. La
investigación que ahora se presenta se inscribe en la perspectiva clínica, en las
aportaciones que desde la psicometría se pueden realizar a la descripción de la
personalidad de estos pacientes y a la comprensión de su funcionamiento
psicológico, con una serie de instrumentos entre los que el test Rorschach
ocupa un lugar relevante. 1

II.- DEFINICION:

El termino anorexia proviene del griego α (no) y Zρέξις (apetito) es un trastorno

alimentario, que se caracteriza por la falta anormal de apetito. Y La bulimia es
una palabra de origen latino (būlīmia), que a su vez deriva del griego. El
término hace referencia a alguien que siente unas ganas desmesuradas de
comer y que no puede satisfacer su apetito, es así como el vocablo se refiere a
la forma en que se maneja la ingestión de los alimentos. Pueden deberse a
causas fisiológicas, o bien a causas psicológicas. Se presenta normalmente en
la adolescencia (14-18 años) pero en otros casos en edades más tardías (20-
40 años). Normalmente aparece en las mujeres, pero también se dan casos
masculinos. Se considera como una enfermedad física y psicológica, consiste
en una alteración grave de la conducta alimentaria que se caracteriza por el
rechazo a mantener el peso corporal en los valores mínimos normales, miedo
intenso a ganar peso y una alteración de la percepción del cuerpo. Las
personas que padecen de anorexia tienen una imagen distorsionada de su
cuerpo (se ven gordos, aun cuando presentan un estado de extrema
delgadez.). La falta de aceptación y amor propio pueden desembocar en esta
enfermedad, donde la paciente no se encuentra nunca satisfecha consigo
misma, ni se ama incondicionalmente. Aunque existen antiguos precedentes de
la anorexia y la bulimia es desde el siglo anterior, más específicamente desde
los años sesenta, que se ha registrado un aumento vertiginoso de personas
víctimas de estos males. 1,2

Anorexia nerviosa (AN) y bulimia nerviosa (BN) son términos que hasta hace
dos décadas eran prácticamente desconocidos, no sólo para el gran público
sino también para la mayoría de los profesionales de la salud. En los años 70,
Ajuriaguerra (1972/1973) señala que casi todos los autores coinciden al
considerar que la AN no tiene una entidad clínica propia. Progresivamente se
ha ido clarificando su entidad nosológica y se ha visto cómo, en este tiempo y
de forma alarmante, se han ido multiplicando las demandas de asistencia para
estos trastornos, hasta llegar al momento actual, en el que se registra un
incremento anual que rebasa las posibilidades de las unidades dedicadas a su
tratamiento. 2

3
En la AN existe una importante interacción entre los aspectos psicológicos y los
fisiológicos, por lo que es necesario hacer una breve referencia a los factores
que intervienen, a distintos niveles, en la conducta alimentaria. 2

• Nivel biológico. Aunque la ingesta se realiza a través de un complejo

mecanismo que aún no se conoce bien, se sabe que esta conducta está
regulada por mecanismos automáticos en el sistema nervioso central (SNC). La
sensación de hambre procede tanto de estímulos metabólicos como dc
receptores periféricos, situados en la boca o en el tubo digestivo, que inducen
la sensación de apetito. Al cesar estos estímulos aparece la percepción de
saciedad y se detiene el proceso. Cuando el organismo precisa un nuevo
aporte energético, se inicia de nuevo el ciclo. 2

El individuo normal, en situaciones de no precariedad, presenta unas

reacciones adaptadas a los estímulos de hambre y sed, con respuestas
correctas hacia la satisfacción de esas necesidades. Desde hace tiempo. el
hipotálamo se reconoce como el lugar donde radican los centros del hambre y
de la saciedad, pero es a través de la corteza cerebral donde se establecen
dispositivos mucho más complejos relacionados con la alimentación,
interviniendo una serie de mecanismos reguladores que Mardomingo recoge en
su obra (1994), con la Tabla que se expone a continuación. 2

Las conductas encaminadas a conseguir alimento suponen la coordinación y la

correlación de las percepciones sensoriales, el almacenamiento de recuerdos
de las experiencias anteriores y la vinculación de esta conducta con el mundo
externo. 2

• Nivel psicológico. Es indudable el valor de la alimentación en el desarrollo

psicológico. A través del pecho materno el niño registra sentimientos de
seguridad, bienestar y afecto. La relación de la comida con estos sentimientos
se mantendrá a lo largo de toda la vida y no resulta extraño que ciertos estados
emocionales, como la ansiedad, la depresión o la alegría. Influyan
decisivamente en los procesos de la alimentación. La relación dcl ser humano
con la alimentación y su Ibrma de enfermar, va variando en los distintos
periodos evolutivos: » Durante el primer año de la vida el niño depende
totalmente de su madre o persona que le alimenta. En esta época, los
Trastornos del Comportamiento Alimentario (TCA) suelen derivarse de
problemas fisicos que interfieren con el amamantamiento. En ocasiones están
relacionados con alteraciones maternas emocionales o sociales y, a veces,
derivan simplemente de la inexperiencia. — En el 20 y 3er año de vida, el
apetito desciende a medida que la velocidad de crecimiento y peso disminuyen
y se estabilizan hasta la pubertad. 2

Pueden surgir problemas, sobre todo cuando aparece el negativismo propio de

esta fase, que se traduce por preferencias y rechazos de determinados
alimentos, pero este periodo suele ser transitorio. r Durante los años
preescolares y primeros escolares, los niños suelen tener buen apetito y son
infrecuentes los ‘ItA. Cuando aparecen, suelen tener relación con que se ha
aprendido a utilizar la alimentación para manejar a los padres. r La
adolescencia es el último periodo de gran crecimiento. Con una alimentación
adecuada se alcanza la estatura adulta, la maduración sexual y la función
reproductora. El criterio más adecuado para la valoración de la adolescencia no
es la edad cronológica sino la biológica (edad ósea) y el estado ¡Lico de
maduración sexual (Woolston, 1991). Al llegar la adolescencia irrumpen los dos

4
principales problemas alimentarios: la AN y BN, con sus múltiples
repercusiones en el desarrollo fisico, emocional, conductual y social. 3

• Nivel social. El acto de comer, desde los orígenes de la humanidad. ha tenido

valor social: se come en grupo y el comer es una manifestación cultural,
apreciándose diferencias, tanto en la forma de comer como en las
características de los alimentos, entre grupos culturales distintos. A través de la
comida el grupo se siente cohesionado e identificado y comparte sus
experiencias. En la mayoría de actos sociales, la comida ocupa un importante
lugar. Dada la complejidad de la conducta alimentaria resulta comprensible
que, al producirse alteraciones como la AN, sea difícil identificar las causas que
la producen. 3

La anorexia o anorexia nerviosa es, junto con la bulimia, un conjunto

de enfermedades mentales y uno de los principales trastornos alimenticios,
también llamados trastornos psicogénicos de la alimentación (TPA). Lo que
distingue a la anorexia nerviosa es el rechazo de la comida por parte del
enfermo y el miedo obsesivo a engordar,1 que puede conducirle a un estado
de inanición. Es decir, una situación de gran debilidad ocasionada por una
ingesta insuficiente de nutrientes esenciales.2 En casos graves puede
desarrollar desnutrición, hambre, amenorrea y extenuación.3

Sus orígenes nosológicos son muy antiguos, se conocen casos descritos desde
el período helenístico, relacionados con el ayuno religioso.4 Participan en su
evolución las funciones psicológicas, los trastornos
neuroendocrinos, hormonales y metabólicos.5 Los posibles tratamientos están
todavía en estudio, los tratamientos farmacológicos actuales pueden dar solo
un modesto beneficio al paciente.6

La anorexia nerviosa es un trastorno, y no debe confundirse con

el síntoma también llamado anorexia. El término anorexia proviene
del griego a-/an- (negación) + órexis("apetito", "hambre"; "deseo"), y se emplea,
en general, para describir la inapetencia o falta de apetito;7 este síntoma puede
ocurrir en circunstancias muy diversas, tales como estados febriles,
enfermedades generales y digestivas o simplemente en situaciones transitorias
de la vida cotidiana. La anorexia por lo tanto es un síntoma que puede aparecer
en muchas enfermedades y no una enfermedad en sí misma. 3

Por el contrario, la anorexia nerviosa no es un síntoma, sino un trastorno

específico caracterizado por una pérdida autoinducida de peso, acompañada
por una distorsión de la imagen corporal, cuya presencia es indicativa de un
estado patológico diferente del individuo, y puede tener consecuencias muy
graves para la salud de quien la padece. 3

Es posible identificar dos subtipos de anorexia nerviosa,12 en función de si el

paciente tiene o no purgado de eliminación que vaya más allá de la basura
normal de los alimentos (tales como vómitos autoinducidos, uso excesivo
de laxantes, diuréticos o enemas):

 Restrictiva: si el paciente intenta disminuir de peso realizando dieta y

practicando ejercicio físico. No existen vómitos autoprovocados ni
consumo de medicamentos para acelerar la acción de la dieta.
 Con alimentación compulsiva / autoliberadora, si se manifiestan tales
comportamientos.14 Además de la dieta y del ejercicio, las personas
afectadas por esta modalidad se autoprovocan el vómito, y generalmente

5
 intentan ocultarlo, para que nadie lo sepa. Es frecuente que esta práctica
se difunda entre las amigas o que se copie de las series de televisión.
Además, consumen diversos medicamentos que supuestamente pueden
ayudar en la disminución de peso.13
Se llevó a cabo un estudio dividido en 10 años para entender cuáles son
las diferencias a nivel sociodemográfico entre los dos tipos de anorexia.
Este estudio encontró que:15
 las niñas afectadas por la restrictiva tienen una mejor relación con su
familia y especialmente con su madre;
 las personas que la sufrieron de forma compulsiva fueron víctimas, con
más frecuencia que los pacientes con la forma restrictiva, de abuso físico
o sexual frecuentemente por parte del padre;
 en ambas formas se encontró un alto porcentaje de caso de abuso de
alcohol por parte del padre;
 aquellos que manifiestan la forma compulsiva tienen una mayor tendencia
a abusar del alcohol y un mayor deseo de suicidio.
Otros resultados se refieren a los padres de los niños que sufren
anorexia, y los trastornos mentales están relacionados con la madre, la
frecuencia es mucho mayor en las familias con niños que sufren de
anorexia restrictiva.15
Se ha descrito en la literatura también otra forma de la anorexia nerviosa,
que difiere de las dos anteriores, cuyo nombre, "la anorexia crónica
Meyer," se deriva de la académico-Adolf Ernst Meyer. La diferencia
sustancial es que esta última solo aparece en la infancia y es de tipo
crónico, con resultado de un retardo en la madurez e hipoxia.

HISTORIA:

La anorexia nerviosa se considera un problema de salud del "mundo

industrializado", a pesar de que los primeros casos descritos se remontan
a antes de Cristo, durante la época helenística, relacionados con
la inanición voluntaria por motivos religiosos.4

En la Edad Media:

En la Edad Media, una época en que los valores religiosos estaban muy
arraigados en las personas, la anorexia era vista como una meta espiritual a
alcanzar; de hecho, se habló de la "santa anorexia" y "el ayuno ascético" en un
período histórico en el cual se perseguía con frecuencia la búsqueda de las
virtudes espirituales mediante la mortificación del cuerpo.
Las víctimas ilustres de la enfermedad eran en ese momento mujeres santas,
convertidas más tarde. Buscando un "matrimonio con Cristo", se negaban la
comida. Entre esas mujeres, estaban santa Catalina de Siena y la beata Ángela
de Foligno. 3

En Tiempos Modernos:

Aunque fue el médico genovés Simone Porta el primero que en 1500 comenzó
a estudiar y describir el cuadro clínico de la anorexia nerviosa, tradicionalmente
se considera que su descubrimiento se produjo en 1689, año en que el médico

6
 británico Richard Morton publicó el primer informe de dos pacientes que, en
ausencia de enfermedad manifiesta, se negaban a comer. Morton llamó a este
trastorno consumición nerviosa: 3

En 1860, Louis-Victor Marcé describió por primera vez un "desorden del

estómago", con un predominio en el sexo femenino. Casi de manera
simultánea, este concepto lo recuperaron e identificaron: en París, en 1870,
como anorexia histérica, Charles Lasègue, quien utilizó esta expresión para
resaltar el origen psíquico de las alteración alimentaria, y en Londres,
como anorexia nerviosa, William Withey Gull, quien utilizó este término por
primera vez en una conferencia en Oxford y la describió como una enfermedad
de origen psicológico.22 Fue el mismo Lasegue quien proporcionó la primera
descripción detallada del núcleo psicopatológico central del disturbio, por lo que
se debe a él el mérito de haber prestado atención al origen no orgánico de este
trastorno y el de haber considerado el importante rol que tiene
la familia(véase terapia familiar) en el desarrollo de la anorexia. 3

Entre 1889 y 1911, se puede encontrar interés en este trastorno en la obra

de neurólogos como Jean-Martin Charcot y Gilles de la Tourette.
Durante 1903, el psicólogo francés Pierre Janet Marie Félix, en su ensayo "Les
Obsessions et la Psychasthénie" ("Las obsesiones y la psicastenia), describió
las características del trastorno, al dar otra definición: psicastenia. Pensó que
se debía a la negativa, por parte de la mujer, de su sexualidad. 3

En 1914, el fisiólogo Morris Simmonds sugirió la hipótesis de la insuficiencia

pituitaria grave (es decir, una insuficiencia de la hipófisis) como la base de la
patología, y así estableció, para los años sucesivos, un
enfoque endocrinológico a la anorexia nerviosa. La categoría de diagnóstico de
anorexia nerviosa apareció en el DSM (Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales) desde su segunda edición (DSM-II), 1968, y desde
entonces el trastorno sigue presente en esa publicación, en todas sus
ediciones y revisiones, hasta el más reciente, el DSM-V. Según Sigmund
Freud, la anorexia nerviosa se relaciona con una forma de melancolía en la
cual no corresponde a una evolución sexual, o bien que la persona no ha
desarrollado su propia identidad sexual realizada. 3

III.- DATOS EPIDEMIOLOGICOS:

Los estudios epidemiológicos sobre 24 han tenido que afrontar la dificultad que
supone la tendencia personal y social a ocultar los TCA. Los primeros estudios
epidemiológicos se realizaron sobre poblaciones clínicas pero, posteriormente,
la investigación se ha dirigido a detectar los casos que existen en la población
general. El alarmante aumento de la incidencia y prevalencia de estos
trastornos en Europa, Estados Unidos y Canadá, se ha podido observar en los
últimos 30 años gracias a los estudios de seguimiento que recogen diversos
autores. 4

Para muchos de ellos la AN, junto con la BN. Constituyen un problema sanitario
en sociedades industrializadas y señalan que su prevalencia parece estar en
aumento hasta tal punto que consideran que el problema puede estar
empezando a alcanzar proporciones epidémicas (Azevedo, & Ferreira, 1992).
Otros autores lo consideran incluso un problema de Salud Pública (Morandé y
cols., 1995) pues, además de señalar que se trata de una patología en alza, es

7
una enfermedad grave y de gran repercusión familiar y social, enfatizando por
ello la importancia de la prevención y del diagnóstico precoz. 4

La incidencia, esto es, la aparición de casos nuevos en un periodo de tiempo

determinado, se consideraba, antes de los años 60, oscilando entre el 0,24 y el
0,45 por 100.000 habitantes al año. 5

La anorexia y los trastornos de la alimentación en general son una

verdadera emergencia de salud en los países occidentales industrializados y,
según muchos autores, están en continuo aumento. De hecho, los diversos
estudios no están de acuerdo: algunos de ellos tienden a poner de relieve un
aumento alarmante de los casos, mientras que otros hacen hincapié en que
las tendencias continúan, sin ninguna variación.25 Otro estudio de
tipo metaanalítico, que ha examinado la evolución histórica de la enfermedad
en el pasado (1995), demostró que en los años noventa, el porcentaje de la
población afectada se ha mantenido constante. 5

De acuerdo con los datos obtenidos a partir de la literatura,

la prevalencia (número total de casos en la población) de la anorexia fue de
alrededor de 0,3 por ciento en el 2003, mientras que la incidencia (número de
nuevos casos en la población durante un período determinado de tiempo) es de
ocho casos por cada 100 mil personas por año. El porcentaje se actualizó a un
0.42 por ciento, en el 2006, a partir de estudios hechos en Italia.28 Más tarde,
en el 2007, la prevalencia podría haber aumentado ligeramente, hasta
alrededor del 0,5 por ciento, o incluso habría superado el 2 por ciento. 5

En cuanto a la edad de inicio, está entre los 12 y 25 años (a pesar de que en

los últimos años se produjeron varios casos superiores a los 30 años), con el
momento más crítico entre 15 y 19 años.3032) Otros estudios han encontrado
picos de incidencia a los 14 y 18 años de edad.31 Por tanto, la enfermedad
afecta principalmente a los adolescentes, aunque últimamente se están
registrando cada vez más casos en adultos e incluso entre personas ancianas.
5

Otra característica típica de la anorexia es que es un disturbio típicamente

femenino: De hecho, aproximadamente el 90 por ciento de los casos se
desarrolla en mujeres. 5

Sin embargo, el problema no se trata solo de mujeres. Aunque los estudios

sobre el sexo masculino son menores, se estimó que aparece el número total
de pacientes que resulta estar presente desde el 5 % hasta el 10 % de los
casos de adolescentes y hombres adultos. La proporción hombre-mujer, según
una investigación es de 1:10; otros estudios han encontrado una menor
diferencia entre los sexos, que llega incluso a 1:8. El porcentaje de hombres
con anorexia parece estar aumentando, pero esto puede del simple hecho de
que hoy en día un mayor número de hombres recurren a un médico para el
tratamiento de este trastorno. 5

En los varones, se manifiesta otro problema relacionado con la imagen del

cuerpo (véase anorexia inversa o vigorexia; véase también autoimagen), para
quienes el ideal no es que aparezca delgado, sino lo más musculoso posible.
En este caso, se habla de dismorfia muscular, que ha sido considerada
un fenotipo de la anorexia. Aunque los estudios en el pasado han sido pocos,
se ha encontrado en los hombres anoréxicos una disminución en el

8
 deseo sexual. Al igual que en el pasado el trastorno se consdieraba casi
exclusivamente femenino, el interés académico sobre la incidencia de la
anorexia en el mundo de los hombres solo se ha desarrollado recientemente, y
esto asegura que se ha difundido los estereotipos comunes, en el cual anorexia
se ve como un "trastorno de la mujer" o de la asociación de su manifestación a
condiciones tales como el afeminamiento, la bisexualidad o
la homosexualidad. Varios estudios demuestran que el trastorno se produce
independientemente de la orientación sexual del sujeto (el 80 por ciento de los
anoréxicos serían varones heterosexuales). Hay muchas características
comunes entre los sexos, como el pronóstico. 5

IV.- ETIOPATOGENIA:

Factores Socio-Culturales:

El Afecto:

La alimentación en la vida humana es el comienzo de la vida relacional del

sujeto en pareja. Con la alimentación incorporamos simbólicamente el entorno
para asimilarlo y expulsar lo no asimilable, y esto no se hace sin sentimientos.
Hay una fuerte relación entre la demanda afectiva y la satisfacción nutricia. El
Ser Humano en sus primeros días de nacimiento ya experimenta la necesidad
de establecer su primera pareja sentimental para sobrevivir y crea un fuerte
vínculo con quien le alimenta. 6

Pues del Ser Nutricio, generalmente la Madre, recibe sus primeras experiencias
existenciales. Y no sólo el Hombre: experiencias con primates han demostrado
esta misma búsqueda de afecto en la alimentación. Tan necesitada de afecto
está la experiencia alimenticia que entre un maniquí de saciedad (biberón de
leche) y uno de afecto (maniquí de peluche), un mono recién nacido se inclina
por este último. Por eso, siguiendo a Erich Fromm, podemos decir que de una
madre se espera recibir no sólo leche (alimentación básica), sino también leche
y miel (dulzura y afecto). Y es que desde el comienzo de la vida la relación dual
es la mínima relación de comunicación y es básica para integrarse en la
realidad. Y esta primera relación, pre-edípica en lenguaje psicoanalítico, será la
base modelo con la que intentaremos construir las relaciones posteriores. 6
El conflicto afectivo con la madre que interfiere en la buena alimentación puede
ser tan primario que así llega a explicarse la Anorexia Infantil. En el bebé la
falta de apego dificulta de tal manera la nutrición que en casos de Anorexia
Infantil hay que fomentar la relación afectiva antes de acercar al bebé al
alimento. En una primera fase el bebé no pone nada en su relación básica de
comida y limpieza. Lo recibe todo de fuera y lo registra desde un mundo de
sensaciones, en un “vínculo de aislamiento” (o narcisismo primario). 6

En esta primera fase sólo se preocupa de que el alimento le llegue, no de quién

se lo envía. Pero en segunda fase la historia de vínculos va desarrollándose,
pues ya el bebé va entendiendo que hay una relación con el Otro, el Ser
Nutricio. En “vínculo de simbiosis’ la primera sonrisa del bebé pone en marcha
su capacidad para conseguir el alimento. Cuando su sonrisa, puesta por la
Naturaleza para atraer al Adulto, consigue la motivación afectiva del Adulto, el
bebé la potencia. Las emociones se van incorporando durante la maduración y
el proceso de crecimiento. 6

9
 El llanto igualmente tiene una función comunicacional: sirve para expresar
desacuerdo, necesidad y malestar o disgusto. Continúa en el desarrollo
biológico la transferencia emocional mutua madre-bebé. No es sólo entre
humanos. Estudiando las relaciones entre animales se ha llegado a notables
descubrimientos. En Rusia experimentos con gatitos que están a distancia
perceptual de la madre han demostrado que cuando a estos cachorros les
quitan la vida se detectan en la madre sensaciones y sentimientos de muerte.
Entre animales la madre o alimentadora está profundamente involucrada en el
desarrollo y subsistencia del cachorro. Y en humanos se ha comprobado la
transferencia de gustos alimentarios al ver cómo bebés alimentados por
enfermeras a las que les gustaba la naranja y disgustaba el limón (o viceversa)
tenían las mismas preferencias de gusto que sus guardadoras. 6

Las Modas:

Ante todo queremos distinguir entre el deseo de adelgazar controlado y

voluntario y la AN, donde el impulso por adelgazar continúa más allá de los
primeros propósitos de perder algunos kilos y se sigue de forma compulsiva y
angustiosa, buscando la delgadez esquelética, no ya estética, como objetivo,
sin prestar ninguna atención a problemas de salud graves, con una actitud
mecánica que se hace auto-estimuladora de la patología. 7

Así pues, la tendencia a adelgazar y la AN están muy lejos de coincidir

plenamente, aunque la gente las confunda tan a menudo. Si hay un significante
social y cultural divulgado a través de los medios de comunicación,
preferentemente la TV, que influye en la prevalencia e incidencia de la
tendencia a adelgazar voluntaria, no compulsiva, que nada tiene que ver con la
AN. El peso es importante en nuestra cultura, especialmente para la mujer. Hay
una gran mayoria de adolescentes de nuestra sociedad que no están
conformes con su peso y que desean disminuirlo de alguna forma,
frecuentemente con dietas y no siempre sanas. Y en este deseojuvenil incide la
TV y su publicidad. Y es verdad que conviene controlar los mensajes y mitos
propagados por los media. También es verdad que a través de la publicidad se
tiende a propagar una imagen delgada de la mujer y una apariencia fuerte en
el] hombre. 7

Ha llevado a correlacionar el crecimiento de la AN con los mensajes

publicitarios, pero es muy discutible. No es en el peso donde se desarrolla la
patología anoréxica. Son las actitudes y valores que subyacen a esta
problemática, por lo que las lineas de investigación apuntan hacia el análisis
psicológico de las actitudes que estas pacientes tienen hacia su cuerpo. 7

Si nos centramos en la AN, lo primero que consideramos es que el

descubrimiento freudiano del Inconsciente nos impide sostener que una moda
pueda ser la causa única y directa de la enfermedad. El origen y la causa de
esta perturbación son más profundos e inconscientes. Puede estar influyendo
en el proceso la moda de mantenerse delgada, pues aunque la motivación
inconsciente esté en el miedo a la pérdida de un Ideal en la relación individual
con un Ser Super-Yoico que suele ser la Madre, el Ideal que teme perder la
anoréxica puede ser el transmitido inconscientemente por los padres a través
de la Cultura, y este Ideal en las sociedades avanzadas actuales tiene mucho
que ver con la moda de conseguir la esbeltez máxima y una delgada silueta.
Hay todo un mensaje latente de la Sociedad hacia la anoréxica que le habla de

10
ser más aceptada socialme9te si es más delgada. También es posible que
inconscientemente la madre actual en una sociedad desarrollada transmita a la
hija como patrón cultural Ideal la búsqueda de lo andrógino, para equilibrar las
oportunidades de libertad y competitividad en la mujer. La extrema delgadez
buscada como Ideal tendría que ver con estímulos de vida e influencia de
patrones sociales. 8

Se habla así de la AN como una rebelión de la Mujer actual a su tradicional

status subordinado, en actitud de desconexión social, sentimiento de transición
y de opresión, como resultado de cambios sociales impuestos y no aceptados
en su vida personal y de la transformación política y social no asumida. 9

Por ejemplo, actualmente las mujeres chinas de Hong-Kong nacen en familias

en las que los valores colectivos se re-cuestionan y confrontan con modelos
individuales de personalidad, pudiendo producir desequilibrios psicológicos. La
transición como mujer se mueve así entre dos mundos, y el adaptarse a una
nueva cultura, a un grupo sub-cultural diferente, puede resultar una experiencia
plagada de sentimientos de soledad y desconexión. El deseo de adelgazar está
más patente en la realidad social actual del mundo desarrollado de Occidente,
y empieza a extenderse a otros países desarrollados orientales, como Japón y
recientemente China. 9

Es curioso que en el caso árabe que comentamos se equiparen los sexos de

los pacientes anoréxicos, quizás porque el rol sexual en Arabia también lo
facilite. La AN ha incrementado su prevalencia durante los últimos 30 años en
la sociedad occidental y se asocia claramente a la población femenina con
ciertos déficits en la constitución del Self. 9

La delgadez es, desde los años 60, una obsesión cultural de masas a la que se
le atribuye atractivo sexual y de la que depende claramente la auto-estima y el
éxito social. La asociación “Obesidad - NSE” (nivel socio-económico) es
diferente en contextos socioeconómicos distintos, constituyendo una relación
directa en países pobres e inversa en países desarrollados. Esta relación
‘Obesidad-NSE’ es compleja pero existe una interacción indudable y de distinto
sentido en poblaciones de alto nivel de desarrollo. Por el contrario, en ciertas
culturas primitivas o poco desarrolladas, el sobrepeso es visto como un signo
de prestigio social y de riqueza. Son sociedades donde hay escasez de
alimentos y donde comer es un privilegio social. La acumulación de grasa en
estas mujeres puede ser percibida como un signo de belleza y de atractivo
sexual, y en estos países las mujeres son enviadas a “lugares de engorde”
antes de contraer matrimonio, pues la gordura en estas sociedades essigno de
poder y de capacidad social y económica, y supone un prestigio social acceder
sobradamente a los alimentos. En los paises desarrollados existe la asociación
inversa ya comentada, según la cual, los individuos de mayor NSE tienen, en
general, menor frecuencia de obesidad (6), salvo situaciones extremas y no
deseables, patológicas, en que la sociedad enferma por abuso de alimentos y
>A obesidad se contrae por exceso de consumo alimentario. Esta asociación
inversa Obesidad-Nivel socioeconómico de las sociedades desarrolladas del
mundo occidental es extraordinariamente consistente en la literatura científica
de los últimos años. 10

Las anoréxicas no sólo siguen la moda bajo la presión social sobre la imagen
del cuerpo femenino. Están muy perdidas, sin cohesión grupal, e influenciadas
por los cambios sociales que repercuten en el plano familiar. Muy deseosas de
ser integradas en la sociedad aunque ello les suponga arriesgar su salud a tal

11
 extremo que pueden perdeT la vida. Y en su ambivalencia, muy deseosas de
ser diferentes. Impregnadas de la correlación publicitaria entre la valía y el
control de peso, pero hasta el extremo de hacer de la delgadez el motivo más
necesario e importante para ser “bien vistas”. Dependiendo de la opinión social,
como prolongación de su dependencia con los padres, que siente que se
avergonzarían de tener por hija a una “gorda impresentable”. 11

Factores De Personalidad:

Desde la perspectiva dinámica la AN, aunque suele darse principalmente en

mujeres entre 15 y 30 años, es esencialmente, pero no sólo, una crisis puberal.
Más exactamente puede considerarse una crisis de identidad, nosotros
creemos que correlacionada con un trastorno del narcisismo primario que
implica al Self en sus relaciones de Objeto, en su relación con el Otro. Los
pacientes anoréxicos experimentan sentimientos de impotencia, pérdida de
control, difusión de su identidad, sensación de ser manipulados por el Otro. La
paciente experimenta evitaciones regresivas de deseos edípicos y ansiedades
a las que responde con repulsa oral. Hay rechazo a la sexualidad y a la imagen
corporal, que se desea diferente, con ideas obsesivo-compulsivas en torno a la
autonomía entre el Objeto y el Cuerpo, repeliendo también simbióticas
tendencias que persisten por el conflicto no resuelto de
separación/individuación. 11

El niño en los primeros meses (16 a 24) tiene un desarrollo motriz que le
impulsa el deseo de autonomizarse, de caminar sólo. La autonomía es vivida
entonces narcisísticamente, como identificación primaria con el Otro, el Adulto
cuidador. La maduración del Sistema Nervioso del bebé facilita esta autonomia.
Experimenta el bebé conjuntamente en sus vivencias el principio del placer que
obtiene en la autonomía que va consiguiendo y el principio de realidad,
decreciendo su omnipotencia al percibir sus limitaciones al moverse. 12

El desarrollo cognitivo le acerca más a la realidad, gateando y golpeándose al

tiempo. Se separa de la madre por placer narcisista, pero depende de la madre
por miedo. Este conflicto narcisista de autonomía-dependencia, de
separación/individuación, es el que vive el niño o niña anoréxico con
agresividad y humillación, realizando la reparación del Ser nutricio
expulsándolo, rechazando su alimento. Y lo vive de forma más conflictiva si
teme al Otro, separándose entonces con ansiedades persecutorias, buscando
espacio frente a la madre fálica, en profUndo conflicto narcisista primario. El
correlato de la identificación es su agresividad: el bebé se identifica al Otro
queriendo ocupar su lugar. 12

Poblaciones de Riesgo:

De forma muy esquemática, puesto que algunos de estos factores se

desarrollarán con mayor amplitud en otros apartados, se podría mencionar:

• Entre los factores de vulnerabilidad:

Biológicos/genéticos.

12
 ~ Mujer adolescente.
~ Periodo de la pubertad.
~ Llegada a la menarquia con un Indice de Masa Corporal (IMC) alto o bajo.
Según Morandé y cols. (1995) un 30% de los pacientes presentan previamente
un IMC alto, frente a un 10% que lo tienen bajo. ~ Hermanos enfermos. 13

Rasgos pervonales.
~ Baja autoestima.
~ Perfeccionismo.
~ Elevado rendimiento escolar y tendencia a la sobrecarga de actividades. zzt~
Trastornos afectivos. 13

Familiares.
~ Historia familiar de TCA.
Historia familiar de trastornos afectivos. Según algunos autores, en función del
número de factores de riesgo que confluyan en un caso concreto, se originará
un cuadro de AN típica o un trastorno alimentario más inespecífico. 13

Entre los factores de riesgo que mencionan se incluyen los siguientes:

(a) Interés por las dietas;
(b) Mayor nivel cultural de los padres;
(c) Baja autoestima;
(d) Alto neuroticismo;
(e) Sobreprotección materna. 14

• Se consideran poblaciones de riesgo: k Profesiones que exigen un control

constante del peso como bailarinas, modelos, gimnastas, atletas, etc.
> Homosexualidad en varones.
> Problemas médicos crónicos que afectan a la auroimagen como diabetes,
fibrosis quistica del pancreas, escoliosis, obesidad, colitis ulcerosa, etc. 14

Las causas de la anorexia nerviosa no están del todo claras. Hay algunas
razones que predisponen de naturaleza, puede ser de origen biológico, social
como psicológico, a los cuales se superponen los factores desencadenantes que
conducen al desarrollo del trastorno. Existen multitud de teorías que intentan
explicar su aparición, y la mayor parte de las mismas inciden en los aspectos
psicológicos como los principalmente implicados. Sin embargo, los trastornos
alimentarios también podrían tener causas físicas de origen bioquímico, y
la disfunción serotoninérgica parece desempeñar algún papel. El hecho de que
la anorexia nerviosa tienda a presentarse en determinadas familias sugiere que
la susceptibilidad a este trastorno podría ser heredada. Se ha sugerido que la
causa de la anorexia nerviosa no debe buscarse en un único
factor (véase multifactorial), sino en una combinación de ciertos rasgos de la
personalidad, patrones emocionales y de pensamiento, factores biológicos,
familiares y sociales.

Resumiendo, se puede afirmar que parece existir una predisposición genética, y

que son más susceptibles las adolescentes que los del sexo femenino, sobre
todo las que presentan ciertas características de la personalidad (personas
perfeccionistas, inseguras, estrictas, constantes, autoexigentes;
véase obsesión). Las circunstancias familiares y socioculturales desempeñan un
papel no totalmente aclarado. No puede descartarse la implicación de un factor
endocrinológico o bioquímico no totalmente conocido. 14

13
Causas Biológicas:

Las hormonas gastrointestinales desempeñan un rol importante en la regulación

neuroendocrina de la ingesta de alimentos y en el sentido de la saciedad.
La grelina es una hormona que estimula el apetito: si no funciona correctamente
puede ser una causa, así como también de la obesidad y de la anorexia
nerviosa.
Estudios recientes muestran la influencia de los neuropéptidos de la tiroides y la
disminución de la leptina, una hormona que controla el peso corporal, sobre la
incidencia de la anorexia. Por el contrario, otros muestran que la anorexia
nerviosa está asociada con la osteoporosis en el 38-50 por ciento de los casos.
14

Se ha documentado la asociación entre la enfermedad celíaca y algunos casos

de anorexia nerviosa. En algunos pacientes, la anorexia nerviosa se desarrolla
antes de que se diagnostique enfermedad celíaca, por lo que algunos autores
apuntan la necesidad de realizar una evaluación para detectar la posible
presencia de una enfermedad celíaca no reconocida en todas las personas con
trastornos alimentarios. Actualmente, el 90% o más de los casos de enfermedad
celíaca en los niños permanece sin reconocer ni diagnosticar, debido
principalmente a que esta enfermedad cursa en la mayoría de los casos con
síntomas muy variados que pueden afectar a cualquier órgano, sin síntomas
digestivos e incluso sin ningún tipo de síntoma en absoluto. 14

La anorexia como síntoma, entendida como la falta de apetito y la dificultad para

comer debida a una sensación anómala de plenitud, de "tripa llena", es uno de
los posibles síntomas digestivos que pueden desarrollarse como consecuencia
de una enfermedad celíaca que no se diagnostica ni recibe tampoco tratamiento;
otros síntomas digestivos que pueden aparecer en algunas personas con
enfermedad celíaca sin tratamiento incluyen vómitos, dolor
abdominal, diarrea, estreñimiento, reflujo, gases o distensión abdominal, que
pueden estar presentes por temporadas con mayor o menor intensidad, con
períodos de completa remisión e irse alternando en un mismo paciente.64 En
otros casos, la anorexia nerviosa aparece después del diagnóstico de la
enfermedad celíaca,6465 por lo que algunos autores sugieren la necesidad de
hacer un seguimiento de los pacientes con enfermedad celíaca para detectar
precozmente la aparición de síntomas relacionados con el desarrollo de una
anorexia nerviosa,64 especialmente en el caso de las mujeres. 14

En general, todas las personas con enfermedades gastrointestinales presentan

un mayor riesgo de desarrollar trastornos alimentarios, principalmente
restricciones en la alimentación. La presencia continuada de síntomas digestivos
sin un diagnóstico ni un tratamiento efectivos o que los médicos no saben
explicar ni manejar, y que el paciente relaciona con la ingesta de alimentos
puede hacer que este acabe desarrollando ansiedad y aversión a la comida, lo
cual puede provocar la aparición de alteraciones en las conductas alimentarias.
En los pacientes que reciben un diagnóstico y que necesitan llevar una dieta
para poder aliviar sus síntomas digestivos, pueden darse dos situaciones que a
su vez pueden desembocar en la aparición de trastornos alimentarios. Por un
lado, determinados pacientes no tienen conciencia de la importancia de seguir
estrictamente la dieta y siguen consumiendo por diversos motivos los alimentos
que desencadenan sus síntomas, como por ejemplo para perder peso, tal como
se ha documentado en algunos pacientes con enfermedad celíaca,
con síndrome del intestino irritable o con enfermedad inflamatoria intestinal. Por

14
 otro lado, los pacientes que sí están conscientes de la necesidad de seguir
correctamente la dieta estricta pueden acabar desarrollando ansiedad como
consecuencia de recaídas derivadas de contaminaciones accidentales, y
preocupación por la existencia de contaminaciones cruzadas, especialmente en
situaciones en las que no pueden supervisar la correcta manipulación y
preparación de sus alimentos. 14

Causas Sociales:

Entre los factores que predisponen, influye la presencia un miembro de la familia

que esté sufriendo o que haya sufrido un trastorno alimenticio. Otra causa que
puede llevar al desarrollo de este tipo de problemas es el crecer en una familia
donde existe una seria dificultad en la comunicación interpersonal y en la
expresión de las emociones, en cuyo caso la anorexia puede significar una
"comunicación sin palabras" para la familia (con varios aspectos de la protesta,
de solicitud de atención, de manifestación de dificultades individuales o el
sistema familiar en su conjunto) 14
.
En otros casos, el trastorno puede depender de problemas de autoestima
significativos, posiblemente relacionados con la retroalimentación negativa y
repetido por el sistema social, la familia o los amigos. Los trastornos alimenticios
también pueden ocurrir como resultado de los delirios afectivos marcados, o
problemas de relación graves en la pareja. 14

Otros factores de riesgo incluyen la pertenencia a ciertos grupos sociales en los

que es importante el tema del control de peso (por ejemplo,
los bailarina/as, gimnasta/s, ciclista/s y otros deportes profesionales), que viven
en un área urbana de un país occidental, donde se enfatiza la delgadez como un
valor social positivo, y el hecho de sufrir un trastorno de personalidad. Un papel
importante es el desempeñado por los medios de comunicación, mostrando a las
mujeres más jóvenes cánones de belleza que no se corresponden con su físico.
14

Causas Psicológicas
Se ha afirmado que la mayoría de los pacientes presentan una personalidad
previa a la aparición la enfermedad, que predispone a ella, caracterizada por
tendencia al perfeccionismo, baja autoestima y personalidad obsesiva. Por otra
parte, la imagen que una persona tenga de sí misma puede ser un factor de
riesgo si ésta es negativa. Rosa M. Raich dice en uno de sus libros: "El sentirse
gordo es una de las causas más frecuentes que inciden en la aparición de
trastornos alimentarios, y en realidad no es necesario que la persona presente
un sobrepeso real, tan solo es necesario que piense que lo es y que esto le
afecte".14

Causas Psiquiátricas

En la literatura científica se sugiere que en el origen de la anorexia nerviosa hay

una comorbilidad psiquiátrica positiva previa o un pariente con trastornos en la
esfera obsesivo-compulsiva, y esta comorbilidad explica la estructura obsesiva
compulsiva presente sobre todo en uno de las dos las formas de la enfermedad.
14

15
Causas Genéticas

En los últimos años la atención se ha centrado en la genética y en este sentido,

los investigadores están tratando de determinar las posibles causas de la
enfermedad. Los estudios se han centrado en la 5-HT (2A) (un subtipo
de receptor de serotonina), cuya función puede resultar durante la etapa de
la pubertad. Tal operación anormal se cree que es una posible causa de la
anorexia, pero los resultados son contradictorios. 14

Familiaridad:
Ya en el pasado, se asumió una forma de familiaridad de la enfermedad,
hipótesis después confirmada por estudios posteriores, que muestran una mayor
participación en los gemelos monocigóticos. Los estudios más recientes
sobre heredabilidad, muestran que los síntomas de la enfermedad tienen cada
uno un diferente grado de difusión. (por heredabilidad se entiende la
probabilidad de que una persona para desarrollar una
determinada enfermedad causada por un gen defectuoso heredado. )
Últimamente, gracias a tales estudios, es un requisito previo para la participación
alteración de los cromosomas 1, 2 y 13, con lugares específicos. 14

V.- CLASIFICACION Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS:

Los actuales criterios diagnósticos para AN, definidos en el Manual Diagnóstico

y Estadístico de Desórdenes Mentales, cuarta edición, texto revisado (DSM-IV-
RT), Lo habitual es que la mayoría de las niñas y muchas adolescentes con
AN, no se ajusten completamente a los criterios del DSM-IV-RT, ni a los
criterios diagnósticos de la Décima Revisión de la Clasificación Estadística
Internacional de Enfer medades (CIE- 10). 15

En primer lugar, es muy difícil aplicar los criterios de peso establecidos para la
AN, ya que calcular el peso teórico implica considerar una talla ya influida por la
desnutrición. 16

Más aún, en la mayoría de las jóvenes, el diagnóstico de AN se hace antes de

que presenten un cuadro florido, probablemente debido a la vigilancia social de
las menores, lo que permite un diagnóstico más precoz. La diferencia básica
entre las pacientes adolescentes y adultas que padecen AN se centra
mayormente en el estado de desarrollo y en el hecho de que la AN puede
inhibir o interrumpir la aceleración del crecimiento de la adolescente. En la AN
durante la niñez, hay diferencias sustanciales en cuanto a las manifestaciones
clínicas. 16

Los hallazgos clásicos suelen ser menos evidentes, por ejemplo, puede haber
menor pérdida de peso, ya que primero la restricción calórica disminuye o
detiene el crecimiento pondoestatural. Además, a menor edad no puede
establecerse si una adolescente temprana es todavía premenárquica o si ha
desarrollado una amenorrea primaria. 16

Las niñas suelen deshidratarse con mayor facilidad que las adolescentes. Esto
ocurre probablemente porque las niñas no comprenden el concepto de las

16
 calorías y simplemente restringen toda ingesta, incluso evitando el agua.18 La
mayoría de las adolescentes, en cambio, se encuentran bien hidratadas al
momento del diagnóstico, ya que ingieren agua y otras bebidas sin calorías,
con el conocimiento de que esto no les traerá una ganancia de peso. Las
adolescentes tienden a estar más emaciadas y bradicárdicas. Todas estas
circunstancias se han considerado recientemente en el desarrollo de los
criterios para desórdenes alimentarios en la niñez de “The Great Ormond
Street”, que, a pesar de ser similares a los criterios DSM-IVRT, no requieren ni
amenorrea ni una pérdida de peso predeterminada. Esto es muy importante, ya
que, de no ser así, algunos niños claramente afectados se clasificarían como
trastorno alimentario no especificado, una afección mucho menos peligrosa,
con el riesgo de no recibir la intensidad de tratamiento requerida. 17

VI.- MANIFESTACIONES CLINICAS Y EVOLUCION:

Anorexia Nervosa puede llegarse por las siguientes características:

1- Un gran temor a engordar, aunque la paciente tenga peso insuficiente, con

negativa a mantener el peso corporal por encima de un peso normal
mínimo para edad y altura; por ejemplo se puede dar una pérdida de peso
dirigida a mantener un BMI menor de 15 (BMI ~Indicede Masa Corporal.
Este indice es igual al cociente de dividir el peso corporal por la talla al
cuadrado. La normalidad está situada entre 20 y 25). El adelgazamiento se
vive con total ausencia de angustia. La paciente se identifica por su
apariencia esquelética y hace todo por mantenerla. El adelgazamiento es el
síntoma central de la AN. Esto lleva a la anoréxica a rechazar cualquier
alimento que no sea con bajo contenido energético, como frutas o verduras.
Y a preferir recetas culinarias que no requieran el uso de aceites o grasas,
evitando por todos los medios los alimentos ricos en hidrato de carbono
como pan, patatas y dulces, y especialmente las grasas y salsas. En
general, sus gustos están marcados por el bajo contenido calórico y no por
el paladar. No hay afición por las pastas, tan especialmente preferidas por
las adolescentes (¡2)• La anoréxica parece haber olvidado el goce de comer
(y de comunicarse comiendo) en su afán de adelgazar. 18

Para asegurarse de evitar dietas calóricas la anoréxica controla la

elaboración de las comidas. Según el estudio referido en el párrafo anterior
del Dr. Morandé y otros, en una muestra de 45 adolescentes
diagnosticadas de Anorexia un 26% se preparaba la comida y un 26%
vigilaba la preparación. Estos porcentajes descendían a un 13% y un 9% en
los controles. 18

2- Frecuente amenorrea incluso antes de adelgazar seriamente, con ausencia

de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. La amenorrea es
corriente en la Anorexia Nervosa femenina, precediendo a menudo al
adelgazamiento y persistiendo frecuentemente durante algún tiempo
después de la recuperación del peso. No parece un síntoma secundario al
adelgazamiento, sino más bien un síntoma esencial de la AN, una inhibición
psicosomática consecuente a su retracción psíquica al desarrollo sexual. La
amenorrea, junto a un aumento de los niveles de ciertas hormonas como el
cortisol, ha sido asociada con la aparición de osteoporosis. Se ha
comprobado que las pacientes que recuperan la menstruación de forma
natural mejoran la fortaleza de sus huesos. 19

17
3- Resistencia al tratamiento, alegando en ocasiones no haber motivo para
éste cuando su apariencia extrema de delgadez está indicando lo contrario.
19

4- Escasa alimentación, a veces acompañada de episodios bulímicos de

atracones seguidos de vómitos. Son actitudes que pueden llevarse con
tanto disimulo que tardan en detectarse. En plena ambivalencia, no es
inusual que se padezca Anorexia y Bulimia simultáneamente, privándose la
paciente de comida para atracarse más tarde y devolver después. Es una
muestra más de su enorme confUsión, descontrol y ambivalencia. Los
vómitos frecuentes dañan directamente el esófago y los dientes, aparte de
las deficiencias que todo el organismo detecta con la escasa alimentación.
Aunque estos puntos deberían ser suficientes para el diagnóstico, no
siempre la anoréxica los muestra y con mucha frecuencia los disimula u
oculta, par lo que se retrasa un diagnóstico precoz que puede ser muy
valioso. En base a ello añadiremos otras características que ayuden a la
detección de la enfermedad. 19,20

5- Son síntomas frecuentes los trastornos del sueño, aunque es un aspecto en

el que se ha hecho muy poco hincapié y que tiene un profundo interés
psicológico para estudiar a esta paciente, que tiene fallos tan grandes en su
elaboración simbólica como es el de desarrollar el síntoma de no comer por
no poder elaborar qué es lo que no quiere incorporar en su vida. Los
trastornos del sueño nos están hablando de esta dificultad de elaboración
simbólica. 19,20

Este apanado nos parece cuestionable. Hay estudios que contradicen esta
afirmación asegurando que el sueño de los pacientes con AN es, tanto en
cantidad como en calidad, similar o incluso mejor que el de los grupos
control, y que sus contenidos se caracterizan por la casi total ausencia de
sueños alimentarios, sexuales o agresivos, y por el predominio de factores
de realidad, participación activa del soñador, tonalidad desagradable de
sentimientos y riqueza de elementos sensorio-perceptivos. Pero también se
ha concluido de manera contrapuesta, advirtiendo que en el análisis de los
sueños de estos pacientes destacan los temas de muerte, angustia,
alimentación y abandono. Habría que investigar más en este aspecto. 19,20

6- Estreñimiento y dolor abdominal. Ella es debida a que se alentiza el

proceso gástrico, se hace torpe y doloroso como consecuencia de su bajo
funcionamiento. 19,20

7- También la creciente escasez simbólica (elaboración de pensamiento),

sobre la que ya nos hemos extendido al hablar de los trastornos del sueño
en el apartado, pues vemos ambos aspectos psicológicamente muy
relacionados. El sueño es una elaboración simbólica. 19,20

8- Hay abandono de las actividades normales. Cuanto más temprano

comienza la Anorexia Nervosa y cuanto mayor es su duración, más aislada
se vuelve la enferma y más se repliega en un pequeño mundo de rituales y
obsesiones con respecto a la comida. El factor de aislamiento es engañoso
para detectar la Anorexia Nervosa, pues la adolescencia se caracteriza por
conductas sociales distorsionadas y aisladas con frecuencia y que no son
necesariamente motivo de alarma para acudir al médico. A la larga, la
Anorexia y su aislamiento social pueden configurar toda su personalidad
por basarse la enferma en el trastorno que padece, sintiéndose especial y

18
 única al ser capaz de pasar tanto sin comer Hay un placer corporal en todo
ascetismo, pues la consunción modifica la percepción de goce. Este triunfo
en solitario puede reciclar la patología anoréxica y convertirla en algo
dificilmente reversible. 19,20

9- Una pobre auto-estima suele rodear este cuadro. La paciente, fijada a la

“imago materna”, valora poco la suya propia, no soportando su desarrollo
corporal ni la tensión interna que conlleva. 19,20

10- Es conveniente al elaborar el diagnóstico comprobar que la pérdida de peso

o la negativa a comer no vengan justificadas por otro trastorno, ya sea este
físico o psicológico. Obviamente, para hacer un buen diagnóstico de
cualquier patología es preciso desechar primero otras causas que no la
justifiquen. 19,20

11- Abuso de laxantes, diuréticos o píldoras de dieta de venta libre. Debido a la

atonía ya comentada del aparato digestivo por pobreza fUncional propia de
la Anorexia Nervosa, puede ser necesario para la paciente ayudarse de
laxantes para evacuar, acabando en una dependencia de ellos, pues se
hace imposible conseguir una normalidad evacuatoria. Esto también puede
producir cólicos e inflamación anal. Por eso son tan frecuentes en la
Anorexia los dolores intestinales. 19,20

12- Ejercicio fisico excesivo. La “manía” que conlíeva la Anorexia se manifiesta

en este agotador programa de actividad fisica, es manía que nosotros
juzgamos propia de la Melancolía que creemos existe en toda Anorexia
Nervosa, manía tóxica como una droga, transformación de la Melancolía en
su opuesto sintomático, que lleva a la paciente anoréxica con frecuencia a
un entusiasmo por el ejercicio fisico que puede llevar varias horas al día, y
que cuanto más agotador es más lo prefiere. 19,20

13- Corazones pequeños. Hay pacientes anoréxicas de 17 años con corazones

del tamaño de una niña de 7 años. La mayoría de un total de 130 han
resultado así afectadas, según datos de cardiología del H. del Niño Jesús,
en Madrid, presentados en las “Jornadas sobre trastornos de la Conducta
Alimentaria” celebradas en el H. Gral. GregorioMarañón del 10 al 12 de
septiembre de 1997. Hay una alta incidencia de anomalías cbronarias en
AN: prolapsos en la válvula mitral, derrame pericárdico y/o trastornos del
ritmo cardiaco. Las expertos desconocen aún si la recuperación de la
AnorexiaNervosa devuelve la normalidad al funcionamiento cardiaco. 19,20

14- Osteoporosis. Las anoréxicas corren un riesgo mayor de perder masa ósea.
Existe una pérdida de densidad ósea, no recuperable ni con un año de
tratamiento de estrógenos. 19,20

Acompañan y evidencian el diagnóstico los siguientes SINTOMAS DE

INANICION: 21

15- Piel fría, algunas veces con tonalidad azulada. Esta frialdad es debida a la
pérdida de mucha grasa corporal. La paciente siente frío todo el tiempo,
incluso durante el verano, debido a esta pérdida de grasa. 21,22

16- Dolor al sentarse, pues los huesos están desprotegidos de las almohadillas
que forma normalmente la grasa corporal. 21,22

19
 17- Lanugo, que va acompañado a veces de otras anomalías como la caída del
pelo. No se sabe por qué se produce el lanugo, pero puede ser por
espontánea protección externa de la piel, a falta de grasa. 21,22

18- Hipotensión o tensión anormalmente baja, debido al debilitamiento del

corazón, que como otros órganos, también acusa la menor energía
corporal. Como consecuencia hay bradicardia, o latidos del corazón
anormalmente lentos. 21,22

19- Dificultad de deglución, por mal funcionamiento del tracto gastrointestinal

debido a la escasa comida que recibe.

20- Edema, o retención anormal de agua por hipo-proteinemia, bastante común

entre las personas privadas de comida. Aunque en las anoréxicas no es tan
pronunciado como se esperaría dada su escasa alimentación.

21- Cansancio o debilidad, pues al cuerpo le falta energía para sobrellevar la

actividad diaria.

22- Anemia, debido a la ingesta insuficiente de hierro y proteínas. 21,22

VII.- TRATAMIENTO:

El primer abordaje en el tratamiento ha de ser médico, biológico, endocrino.

Para trabajar con un mínimo de seguridad y en paralelo el psico-terapeuta con
la paciente, que puede requerir - aunque es menos frecuente- que se la trate
en ingreso hospitalario, por riesgo de vida o descontrol familiar de impulsos. En
los casos más graves el primer paso es conseguir la alimentación por boca,
pactando con ellas una dieta personal: ¿qué les gusta?, y ¿cómo les gusta?,
dieta específica y poco voluminosa, procurando el mínimo de lo necesario en
grasas e hidratos de carbono. Iniciando cuanto antes el tratamiento psicológico
simultáneo. 23

Lo primero que observa el psicoterapeuta es la diversidad de funcionamiento

psíquico de sus pacientes anoréxicas, la clara variedad en cuanto a la
estructura psíquica de la personalidad, de forma que cada paciente hace su
Anorexia particular. Si tienen en común una serie de características, sobre todo
concuerdan las pacientes en la preocupación por el peso y la negación de la
enfermedad. Cuando la desnutrición es severa presentan síntomas análogos a
la tóxico-dependencia. Pero el síndrome anoréxico se desarrolla en personas
con estructura psíquica diferente y planteamientos de interrelación muy
personales, a los que hay que atender de manera individualizada. La etiología
de la Anorexia Nervosa es psíquica, psicosomática. 23

Está en la frontera entre lo somático y lo psíquico. Pero su peculiaridad radica

en que se ha efectuado una profunda regresión4 a los fundamentos de la
estructura de su personalidad, precursores de la relación de Objeto y de los
principios de la organización del Yo. El motor de esta regresión es la angustia
denominada de castración por los psicoanalistas, reactivada por la pubertad y
por el desarrollo del cuerpo sexuado, que ellas evitan con su delgadez extrema.
El tratamiento ha de procurar reinstaurar una sana relación Objetal a través de
la identificación con el terapeuta, culminando la terapia cuando la paciente
consiga en esta relación percibir al terapeuta como alguien distinto y separado.
23

20
 La paciente anoréxica suele expresar disconformidad y ansiedad. En su etapa
adolescente ha de reforzar su autonomía e identidad, trabajando eficazmente
su separación e individuación. Pero cuando la enfermedad le vence en este
proceso, se ve psíquicamente amenazada por el miedo a la separación y se
crea un falso Self, pretendiendo de forma inconsciente que su conflicto interno
en torno a la enfermedad le proporcione la identidad buscada. En terapia
intenta mantener esta falsa identidad por múltiples caminos, con actitudes
ambivalentes y tratando de evitar la conexión emocional con el terapeuta. Las
ganancias de peso, esenciales en el proceso terapeútico, las vive de forma
muy persecutoria. 23

El conflicto adolescente de separación e individuación produce en la paciente

anoréxica sentimientos y deseos ambivalentes al elaborar este duelo,
reaccionando con la conducta alimentaria quevenimos analizando. En la
actualidad el tratamiento en hospitales con internos o en régimen de
ambulatorio es siempre de carácter psico-dinámico irrenunciable. Existen
diferentes modelos de tratamiento de la AN, cada uno de los cuales incide de
manera más profunda en alguna de las distintas facetas alteradas que la
enfermedad conlleva. 24

Todos los modelos han contemplado facetas características de la AN desde

una conceptualización distinta, pero todos han perseguido un tratamiento eficaz
con resultados a corto y a largo plazo. Son modelos que han estudiado los
factores psicológicos o sociológicos que influyen en el desarrollo de la
enfermedad y por tanto es esencial considerarlos no sólo para la cura sino
también para la prevención o la evitación de posibles recaídas. Los diferentes
modelos de tratamiento no son excluyentes y su distinta y a menudo
complementaria eficacia se ha visto comprobada a menudo en la práctica
clínica. Hay tendencia al tratamiento multidisciplinar, consistente en una
intervención combinada médica, nutricional y psiquiátrica que aúne los
resultados de ganar peso con la resolución de conflictos psíquicos,
contemplando tanto la educación nutricional como el control ambiental de
regularización de pesos y comidas, considerando también los aspectos
familiares y los individuales más profundos. Un tratamiento integrado incluye
los aspectos médicos, psicológicos y sociales para conseguir del paciente un
peso saludable, conductas normales de alimentación y mejora de su actitud
básica psico-patológica. 24

Esto no debe significar una dispersión de medidas terapeúticas sino al

contrario, una intervención coordinada y sintónica que aplique en cada
momento lo más adecuado, que permita a la paciente sentirse atendida en
cada fase y desarrollando su auto-estima, tan necesitada de atención continúa.
El tratamiento de la paciente anoréxica es dificil y complejo y está cuestionado
de cara al futuro próximo, planteándose la necesidad de evaluar los estudios
empíricos y proveemos de una crítica de su potencial metodología y
aplicabilidad, combinando la teoría con la experiencia clínica para
aproximarnos a una mayor eficacia pragmática, contando con la necesidad de
una continua investigación. 24

Hay urgente necesidad de estudios de doble ciego más controlados que

apoyen la búsqueda de una mejor recuperación del paciente. Se precisan
estudios comparativos de la eficacia de conductas, aproximaciones piso-
terapeúticas y farmacológicas y determinaciones en torno a una mayor
preparación para descargar a la sociedad afectada por este problema.~22~

21
 Hay todavía mucha discordancia entre las doctrinas terapeáticas y la realidad
administrativa en los hospitales y esta es la razón de que se continúe
investigando para combinar el apuntalamiento teórico y las aplicaciones
prácticas. El paradigma psicosomático, la amenaza a la sobrevivencia y la
trayectoria de la AN reclaman una psicoterapia integrada. 24

Modelo Cognitivo:

Este modelo ha superado métodos obsoletos conductuales basados

exclusivamente en conseguir un aumento de peso, que producían efectos
secundarios indeseables. Sus resultados eran muy inmediatos, pero de corto
alcance y con abandonos muy elevados. Actualmente la terapia pasa
progresivamente a través de diferentes escalones, de lo psico-somático a lo
cognitivo y de ahí a la introspección y retrospección, que en algunos caso
llevará años. El modelo cognitivo actual es tanto conductual como dinámico y
analítico, dada la compleja sintomatología de los pacientes y su ambivalente
actitud ante el tratamiento. 25

Durante el proceso terapeútico de las pacientes hospitalizadas prevalece el

riesgo de muerte, pues la Anorexia Nervosa es el trastorno psiquiátrico de
mayor mortalidad. Este riesgo de muerte es lo primero que hay que afrontar en
la psicoterapia. La base conductual de este modelo está en definir la AN como
un comportamiento anormal adquirido muy tempranamente a través de un
aprendizaje anómalo y perpetuado por refuerzos que proceden del ambiente
familiar y social. El tratamiento se encamina a descondicionar al paciente con
refuerzos diferentes. 25

El modelo cognitivo-conductual integra actualmente aspectos psicodinámicos,

pues hay escasa pero potencial simbolización en la anoréxica, como
comprobaremos en este estudio al analizar las variables del Rorschach que
miden la Melancolía. La escasa simbolización o elaboración de sus
razonamientos la lleva a la actitud anoréxica poco simbólica, senso-motriz,
menos razonada, menos elaborada. Y sólo potenciando su simbolización
puede abandonar actitudes más primarias, descodificando sus necesidades
emocionales y pudiéndolas enunciar. Se procura el desarrollo de la
autoconciencia corporal y la observación de pensamientos asociados. 25

Se realizan Técnicas de Relajación, que llevan a una distensión mental y

corporal incrementando sensiblemente la percepción corporal, posibilitando así
el cambio en las actitudes y el comportamiento con el propio cuerpo. Mejorando
la forma de afrontar las situaciones temidas. El conocimiento del cuerpo debe
incluir aspectos perceptivos, emocionales y motores. Con la percepción de las
propias sensaciones se da a la paciente anoréxica oportunidad para corregir e
interpretar adecuadamente sus sensaciones corporales, que a menudo han
sido evitadas o distorsionadas. Se realiza así un trabajo de observación
positiva que permite la observación de pensamientos asociados a las
sensaciones. Esto sirve para iniciar un cambio de las creencias irracionales y
para la práctica de respuestas alternativas a las cogniciones asociadas a las
sensaciones corporales (deseos de llorar, ansiedad como hambre insaciable, o
tensión abdominal como gordura, por ejemplo). 25

En Terapia de Grupo se puede llegar a un feedback que ayude a incrementar

la autoestima corporal, o consiga que los pacientes dejen de negar la
enfermedad o de minimizar la situación. Se pueden utilizar dramatizaciones
22
 que con sentido del humor y de la realidad permitan transmitir esa información.
Se ha de facilitar en terapia no sólo la mejor enunciación de necesidades por
parte de la paciente, sino también el desarrollar en la madre su capacidad para
establecer un continente adecuado a su hija, para que esta pueda proyectar
sus fantasías y miedos de forma que la madre sepa contenerlas. En definitiva
se trata de potenciar la “preocupación maternal primaria”, que la anoréxica
reclama. La colaboración y acción terapeútica de los padres es a veces
primordial, otra no tan esencial. Pero se refleja importante con algunas
pacientes crónicas que se niegan a acudir al tratamiento o que tienen muchas
recaídas. 25

En estos casos el trabajo continuo de los padres, a veces superior a un año, les
lleva a las pacientes a pedir al fin ayuda. La acción de los padres, merced a la
terapia, va siendo progresivamente más adecuada y esto potencia la
autoestima de la paciente, que trata de mejorar por ella misma. El terapeuta se
enfrenta ante los padres con un acúmulo de pensamientos negativos,
interpretaciones erróneas, temores exagerados y patrones de alimentación
desorganizados que exigen una reestructuración, manejo de la ansiedad o una
reelaboración de la estructura familiar. A menudo el conflicto con los padres es
tan intenso y produc~ tanta angustia, que el comienzo de la terapia puede
consistir en procurar mediante la hospitalización del paciente la separación
temporal de los padres. 26

Lo primero a manejar con los padres son los sentimientos de culpa en torno a
la enfermedad de su hija. Conseguir que acepten que tienen que asumir
cambios importantes en la relación y que ello significa afrontar cambios de
comportamiento. Sustituir los sentimientos de culpa por los de responsabilidad
y compromiso, procurando que se centren en la intervención más adecuada y
no en buscar culpables, en la resolución de problemas que va a llevar toda la
terapia cognitiva. Se procurará una reorganización ambiental, procurando
insistir en hacer del acto de comer lo opuesto a un caos, que suele ser a lo que
se ha llegado tras un tiempo de convivir con la paciente anoréxica. 26

También se han de revisar otros aspectos de la organización familiar,

consiguiendo que la paciente contribuya al hogar sin intentar sustituir a la
madre, pero asumiendo obligaciones que le atañen, como pueden ser el
cuidado de su habitación o de sus pertenencias. Ha de procurarse que la
paciente contribuya, como cualquier hijo, a las decisiones del hogar, sin
extrapolar su aportación para aliviarse de la angustia que se ha generado por
su enfermedad. Sin sustituir a la madre y en la debida proporción ha de
participar en tareas de ayuda que se exigen a los demás miembros familiares,
sin pretender tomar decisiones que corresponden al ama de casa. 26

Teoría De Sistemas:

El grupo familiar, como el cuerpo, funciona como Sistema. El cuerpo es un

modelo biológico aplicable a los grupos humanos, a la familia. Este modelo
sistémico congenia con el modelo médico y conductual, es convergente. Se
aplica a la patología anoréxica tratando a la paciente como emergente del
conflicto familiar básico, que es la función materna y la psico-patología de los
padres. La evidencia clínica ha dado utilidad a este modelo. 26

La Teoría de Sistemas evita aislar artificialmente un fenómeno a estudiar y

amplía su observación al contexto en que se produce. Al ocuparse de la
23
 Anorexia Nervosa, esta Teoría considera su estudio observando el contexto
familiar. Y define la AN de un miembro de la familia como un síntoma de la
patología familiar. En estas familias la comunicación está perturbada y los
mensajesson tergiversados o rechazados, hay un tipo de descalificación mutua.
El poder lo ejerce la anoréxica, el miembro que manifiesta más sufrimiento. Hay
una prohibición implícita de establecer alianzas entre dos miembros de la
familia o entre uno y una persona extra-familiar, lo cual impide la maduración y
autonomía de los hijos. El rechazo de la comida del paciente y su ascetismo
responden al estilo familiar de rechazar los mensajes del otro y ser poderoso a
base de sufrir y hacer sufrir. La Teoría de Sistemas se basa en el concepto de
“circularidad”. Y al ocuparse de la AN como una enfermedad considera a la
paciente como dentro de un sistema, la familia, y busca el equilibrio familiar
como equilibrio del circuito total que permite el equilibrio individual. Según ello
la familia es un sistema de reglas para provocar conductas. Pero como en un
juego, cada individuo tiene su propia estrategia y sus objetivos a conseguir,
comprometiéndos4e para ello en alianzas y coaliciones entre sus miembros
que pueden alguna vez ser patológicas, formando “triángulos perversos”. En
estos triángulos perversosfamiliares, se rompe de forma velada la separación
de generaciones. En la Teoría de Sistemas y su aportación al tratamiento de la
AN distinguimos la Escuela Estructuralista y la Escuela de Milán. Ambas se
centran en la Terapia Familiar. 26

Terapia Psicoanalítica Grupal:

Consideramos que el proceso analítico terapeútico grupal constituye una

experiencia emocional correctora que avanza desde la superficie de la
personalidad hacia los niveles más profundos. Implica un aspecto educativo en
el crecimiento psicológico del sujeto y en su aprendizaje de afrontar su
situación histórica y actual. Las intervenciones verbales y no verbales
(dramatizaciones, juegos, etc.) desempeñan un importante papel para articular
el mundo interno del paciente a su expresión interpersonal. 26

Se utiliza la terapia psicoanalítica de grupo como método de tratamiento de los

pacientes anoréxicos. Son grupos abiertos, semanales, con objetivos
orientados a la revitalización del fUncionamiento mental previo. Se registran 3
fases evolutivas en el proceso grupal:

Fase 1. La somatización anoréxica como defensa. Constituye la principal

dificultad inicial. En esta fase predomina el lenguaje concreto y los problemas
con los miembros de la familia, en los que se proyectan aspectos disociados.

Fase II Sorprendentemente hacen su aparición diversos síntomas psico-

patológicos, que expresan nuevas posibilidades de tramitación pulsional en el
Pre-Consciente.

Fase III El grupo va reconociendo su propia realidad psíquica a través de sus

complejos movimientos transferenciales.

Sus miembros van descubriendo nuevas relaciones transferenciales y les van

dando nuevo sentido, van analizando sus relaciones de dependencia infantil y
sus duelos mal elaborados, sus afectos intensos y dificiles de soportar y
verbalizar. Cada miembro del grupo a través de la urdimbre grupal va
entendiendo la de su genuino grupo familiar y por medio de esta elaboración
psíquica va llegando a su mejoría somática. La terapia analítica grupal facilita al
24
 paciente, mediante la accesibilidad a una nueva información, una activación
adecuada del control de las emociones e impulsos y un mejor conocimiento de
las propias relaciones inter-personales, emociones y cogniciones. 26

Terapia Individual De Orientación Psicoanalítica:

En ella la paciente renuncia a las estrategias basadas en los síntomas. Puede

llevarse a cabo cuando existe una situación de equilibrio, en la que la paciente
aún con bajo peso lo mantiene más estabilizado y manifiesta el deseo de
curarse. 26

Desde nuestra hipótesis, que desarrollaremos a lo largo de este estudio, de

considerar la Melancolía como sustrato de toda Anorexia Nervosa y con
diferente estructura de personalidad, consideramos que en cualquier terapia
individual de carácter dinámico se habría de empezar el tratamiento calibrando
la gravedad del rasgo melancólico en el contexto del funcionamiento total de la
personalidad; incluyendo posibles modificaciones de este rasgo melancólico,
pero trabajando la cura desde la estructura psíquica de la personalidad de cada
sujeto, que exigirá objetivos terapeúticos a corto y largo píazo diferentes. La
organización psicológica de cada sujeto será el factor central de intervención
potencial individualizada y no el rasgo melancólico, dada su enorme resistencia
a la cura directa, que irá cediendo a medida que la paciente mejore otros
aspectos de su personalidad. 26

El aislar el rasgo melancólico por su peor acceso a la cura supone seguir

pautas ya establecidas. Fredd tenía una opinión negativa sobre la accesibilidad
de los pacientes anoréxicos al tratamiento psicoanalítico, y nosotros lo
entendemos desde la inaccesibilidad de la Melancolía al psicoanálisis, y su
frecuente reacción terapeútica negativa. La cura de la paciente anoréxica
consistirá en concienciar su hostilidad con un ser Objeto de identificación no
concienciada, generalmente la madre. Es muy raro que la anoréxica cuestione
la relación con la madre y sin embargo para sanar se la ha de cuestionar. El
psicoanalista dirige su escucha al Inconsciente que se puede producir en el
decir del paciente, estudiando también otros aspectos de la realidad de ese
paciente que confluyen en la producción y el mantenimiento del síntoma.
Desde la terapia psicoanalítica el tratamiento de la anoréxica (apane del
paralelo biológico de mantenerla en constantes fisiológicas aceptables) habrá
de hacerse revisando sus conflictos personales por su relación y manifestación
de un conflicto intrapsiquico, cuestionando sus relaciones familiares, íntimas, y
en general interpersonales, para acabar concienciando su autonomía respecto
a seres cercanos, resolviendo los conflictos primarios con ellos y respetándoles
al mismo tiempo, rompiendo simbiosis y cambiándolas por una relación adulta y
autónoma. Las experiencias tempranas no pueden volver a ser vividas
auténticamente, y el proceso terapeútico versará también sobre la variedad de
las experiencias sobredeterminadas del paciente actual, adolescente o adulto,
no sólo sobre experiencias infantiles genuinas. El paciente en psicoanálisis
progresa en su tratamiento desde etapas muy tempranas de su desarrollo a
etapas posteriores, más evolucionadas. 26

El analista, al reactivar en la transferencia la identificación del o la paciente con

la madre a través de su figura, puede reactivar la agresividad del paciente, que
al identificarse con el Otro quiere ocupar su lugar, buscando espacio frente a la
madre fálica. Si el paciente necesita tener un espacio responderá con rechazo
a las interpretaciones del analista. Es cuando el silencio del terapeuta está más
indicado, pues deja espacio al paciente. Esto ha de hacerse con mucho tacto,
25
 buscando adaptar el ambiente a la situación, pues aunque el paciente necesita
el silencio del terapeuta para encontrar su propio espacio el excesivo silencio le
crea sentimiento de abandono. Lo mejor es que el paciente sienta que puede
optar entre el silencio o la palabra del analista, y el terapeuta tiene que
considerar que no importa tanto en estos momentos el contenido de su
interpretación como el tipo de vínculo que logre establecer con el paciente. 26

Está en juego una cuestión técnica: la estructura del vinculo. Para que en la
cura, el paciente en su relación con el terapeuta pueda ir pasando de la
dependencia a la autonomía. La cura psicoanalítica de la paciente anoréxica ha
de pasar por la elaboración de los aspectos negativos de la relación temprana
con la madre, con una vuelta a sí misma al afrontar su herida narcisista,
consiguiendo una mejor relación con el analista, que permite la retirada
narcisista sin fomentar la culpa. El centro de atención es la elaboración del
duelo. A través de la cura la paciente aborda el conflicto edipico y define su
identidad sexual. La terapia concluirá cuando el o la paciente sea capaz de
renegociar su relación con otras personas sin recurrir al síntoma. Su principal
objetivo es curar mejorando la capacidad relacional del paciente en el juego de
la comunicación. En la terapia es más importante reforzar la identidad del
paciente que buscar el terapeuta una interpretación brillante o más ajustada,
pues a mejor interpretación puede sentir más ignorancia el paciente. La
paciente anoréxica ante el terapeuta es como el niño atendido por mamá que
busca su identificación. 26

El terapeuta ha de interpretar sobre el vinculo, y no sobre el contenido, para

favorecer la individuación del paciente. Esto sobre todo al comienza de la
terapia, para establecer la transferencia positiva. Paulatinamente, cuando la
transferencia positiva esté instalada, puede hablarse de un análisis con más
profunda interpretación por parte del analista. Pues poco a poco el paciente
comienza a querer situar al analista en el lugar del Sujeto de Supuesto Saber
(Lacan), y tolera la rivalidad con menor agresividad, con esperanza
identificatoria: “cuando yo cure seré como él”~30>. El terapeuta ha de saber
que no depende la cura tanto de lo que él sabe hacer como de 19 que el
paciente capta desde su código, pues cada persona tiene su propia área
narcisista. 26

FACTORES PARA ELEGIR EL TIPO DE TRATAMIENTO:

Dado el sistema multidisciplinar del tratamiento de la AIN y las diferentes

escuelas que facilitan prácticas diferentes de tratamiento a seguir, es
interesante elegir en cada caso la psicoterapia dinámica de mayor efectividad.
El primer objetivo ante un enfermo es el de tratar de evaluarle desde una
favorable o desfavorable prognosis, o al menos en un continuo que nos permita
apreciar sus posibilidades de cura, con qué intensidad abordarla y qué tipo o
tipos de tratamiento aplicar. Los factores a considerar serán los siguientes:
a) Tipo y severidad de los síntomas
b) Influencias de ambiente familiar y social
c) Factores de personalidad. 26

Cada uno de estos factores va a contribuir a los resultados de la terapia,

interactúan e influyen en el proceso. Y es su gran variedad la que produce esta
multiplicidad de posibilidades terapeáticas. Así se explica la manifiesta
diferencia de prácticas en las distintas instituciones, pues es muy diversa la
26
 combinación de factores individuales que componen el síntoma en cada
paciente. Lo primero que se observa es que ante terapias similares los
pacientes reaccionan de forma diferente. Surgen inmediatamente dos sub-
grupos que conviene en la práctica distinguir, según ‘~sean de “buen” o “peor”
pronóstico, con arreglo a sus síntomas, personalidad y contexto social. Es
importante distinguir estos dos sub-grupos, pues se trabaja con ellos de forma
muy diferente, y diferente será la metodología a emplear y la práctica psico-
terapeútica diaria. Este “mejor” o “peor” pronóstico nos permitirá hacer una
primera evaluación del esfuerzo terapeútico que nos espera, al terapeuta y al
paciente: el “cuánto” y el “cómo” de este esfuerzo. Y también evaluar el coste
económico. 26

VIII.- ÚLTIMAS INVESTIGACIONES:

Cabetas H. Madrid-2017. “ANOREXIA NERVOSA: LA Melancolía como

sustrato psicopatológico de la enfermedad”. En su estudio descriptivo
correlacional, donde la Población de estudio ha sido de 30 pacientes
anoréxicos, sin elección de sexo; mayores de 18 años e internos o en hospital
de día. Se les ha administrado una batería de test formada por una entrevista
abierta y no directiva, para abrir la comunicación; seguida del test HTP (Casa-
Arbol-Persona) y concluida con el cuestionario Rorschach y el MCMI-II.
También ha habido una entrevista a la madre o padres de cada paciente, que
nos ha permitido un mayor conocimiento de nuestros sujetos de estudio. Pero
se trata de una actitud profundamente patológica al seguir la moda, de auto-
castigo corporal, que puede poner a la paciente al borde de la existencia. La
Anorexia Nervosa no es sólo trastorno alimentario, como se ha dado en
definirla, sino más exactamente trastorno psíquico alimentario. El riesgo de
muerte por AN es un hecho, y en la terapia esto es un factor ansiógeno para el
terapeuta que ve con impotencia que la paciente afronta este riesgo letal con
total indiferencia y en actitud sado-masoquista, pues provoca en sus
cuidadores una impotencia muy dificil de soportar y se hace daño a ella misma.
Un 5% de ellas muere, un 50% cura tras 2 años aproximadamente de
tratamiento psicológico, un 20% mejora, otro 20% logra comer bien pero queda
con bajo peso crónico y un 5% revierte en población obesa que sueña siempre
con comer y/o ingiere bebidas en exceso, sean o no alcohólicas. Son estas
recientes apreciaciones de la Dra. Silva Man, Médica Endocrinóloga
Especializada en la Universidad de Columbia y en la Universidad de Nueva
York, expuestas en Mesa Redonda celebrada en Madrid, por la Escuela de
Clínica Psicoanalítica de Niños y Adolescentes de Madrid.27

Martínez-González, MA.. ESPAÑA-2015.Definition of healthy eating in the

Spanih adult population: a national sample in apan-Enropean Survey. Población
La muestra se ha efectuado sobre 30 pacientes, diagnosticadas de Anorexia
Nervosa en hospitales por medio de los cuestionarios DSM-IV de la American
Psychiatric Association (APA) o el cuestionario lCD-lO de la OMS. Edad. La
edad media de las entrevistadas ha sido de 24 años. Sólo 4 casos han
superado los 30 años y de ellos sólo una paciente superaba la treintena. 10
pacientes tenían menos de 20 años. Recordamos que las treinta eran mayores
de 18 años, por exigencia condicional de este estudio. La leve asimetría de la
distribución de la muestra nos ha hecho calcular la mediana y la moda de esta
población. Y hemos visto que el 50% de nuestra muestra lo componen
pacientes de menos de 20 años (mediana) y que la mayoría de nuestras
entrevistadas tienen 19 años (moda). El comienzo de la Anorexia Nervosa en

27
nuestras pacientes señala la media de 16 años. Hallada la mediana
comprobamos que el 50% de las pacientes empezó la Anorexia antes de esa
edad. Hay dos casos extremos excepcionales: uno de una paciente que
empezó la sintomatología a los 10 años. Otro es una mujer de 28 que empieza
a los 26. Pero entrevistada la madre, esta nos manifiesta que su hija desde
pequeña era muy maniática comiendo y la abuela el mal educó con el
consentimiento de todos preparándole constantemente menús especiales. Y a
los 3 años, su dificultad al comenzar la pre-escolaridad la sintomatizó
camuflando con la hermana comidas que no hacía y dejando en el plato para
disimular cáscaras ajenas, negándole el colegio la entrada en el comedor y
obligando a la madre a llevarla a casa para comer, haciendo 4 viajes por día.
Son muchos los casos en que la madre entrevistada ha descubierto dificultades
alimenticias en la joven adolescente desde edades muy tempranas. El nivel de
educación de estas pacientes entrevistadas corresponde a su edad. En su
mayoría son estudiantes de BUP, COU o primeros cursos de carrera. Hay
también con mayor edad pacientes con títulos medios y carreras universitarias
terminadas. En ningún caso personas que hayan abandonado su formación por
padecer Anorexia Nervosa. En todo caso han suspendido sus estudios
temporalmente por hospitalización. Sí hay pacientes con estudios terminados
que están en paro debido a la enfermedad (8 casos). Predomina el sujeto de
clase social media, rara vez media alta o media baja . En un 50% de los casos
los pacientes presentan un aspecto fisico cuidado, agradable e incluso
atractivo. En algunas ocasiones (43%) este aspecto, atractivo o corriente, es a
la vez profundamente demacrado. El 77% de los pacientes presentan una
Anorexia- Bulimia. El resto es de tipo restrictivo. Esto es una muestra más de la
ambivalencia que predomina en todas las actuaciones de la anoréxica, cuando
en un porcentaje tan elevado su enfermedad se acusa con síntomas tan
contradictorios como son el pasar del ayuno al atracón. A pesar de estar
controlados nutritivamente los pacientes en los hospitales respectivos, el 67%
tenían un Bivil (Indice de Masa Corporal) entre 15 y 19, y sólo el 30% estaban
en la normalidad (entre 20 y 25) siendo ello coyuntural, producto de la estricta
vigilancia médica, pues sus BMiI anteriores eran muy bajos. Un caso de los 30
sobrepasaba el BMI normal llegando a 28. Pero evidentemente ello se debía a
la alimentación vigilada y al fuerte control hospitalario.1, 28

Rogers-L. EEUU-2016.”between socioeconomic status and eating -disordered

behaviors in a comunity sample of adolescent girís”. El Material y Método que
hemos empleado ha consistido en tratar de encontrar en el test de Rorschach
las variables que puedan servir para medir el rasgo melancólico en la
personalidad de un paciente y aplicar este test a 30 pacientes anoréxicas, que
en el Rorschach han acusado el rasgo melancólico. Y demostrar a través del
cuestionario MCMII-II que las pacientes anoréxicas pueden tener diferentes
tipos de estructura psíquica de personalidad. El 33 % de los casos, 10, muestra
una personalidad borderline, variante grave de los patrones básicos
dependiente y ambivalente, con su equilibrio afectivo en constante peligro, con
intensos cambios de humor endógenos, donde los periodos de abatimiento y
apatía se intercalan con otros de enfado, ansiedad y euforia. Su ciclo de sueño
¡ vigilia es irregular, hay conciencia condenatoria y pensamientos suicidas o
automutilantes y de autodenigración. Reacciona intensamente a la separación,
con miedo a la pérdida o tendencia al aislamiento. Hay ambivalencia cognitiva y
afectiva y emociones conflictivas. Hemos de destacar que no hay detección de
casos borderline de nuestros pacientes a través del Rorschach, lo cual hace
que estos resultados del MCMI-II, que arrojan 10 pacientes Borderline entre las
anoréxicas entrevistadas, tengamos que cuestionarlos. La descripción del
“Borderline” que da el cuestionario MCMI-I1 nos lleva a suponer que el paciente

28
 anoréxico borderline, al que como anoréxico suponemos melancólico a lo largo
de este estudio, ha de tener especiales dificultades para su equilibrio psíquico,
pues aunque la Melancolía se caracteriza por el desinterés del mundo exterior,
la incapacidad de amar, la disminución de amor propio y la inhibición de todas
las thnciones yoicas, alterna con la manía y produce euforia e intensos cambios
de humor, como en el paciente borderline. Así no es extraño que en el sujeto
borderline el rasgo melancólico se fije más fácilmente y los conflictos se
agraven.29

IX.- ENSEÑANZAS OBTENIDAS DEL TRABAJO DE INVESTIGACION:

1) En los últimos tiempos, la sociedad parece dar una mayor importancia a lo que
en realidad tiene la estética corporal, y trastornos alimenticios como la
"anorexia-bulimia" han adquirido una propagación alarmante, considerándose
una verdadera avalancha social a la búsqueda desenfrenada de la delgadez
como medio para alcanzar el éxito y la aceptación social.

2) los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) no son un problema actual, ya

que su existencia se remonta a un pasado lejano, la realidad es que en los
últimos años están adquiriendo una configuración clínica reconocida en los
actuales manuales de clasificación psiquiátrica.

3) La problemática de estos trastornos es tan variada que obliga a una

consideración polifactorial del tema, en la que la comprensión etiopatogénica
se debe realizar desde diversos ángulos.

4) El termino anorexia proviene del griego α (no) y Zρέξις (apetito) es un trastorno

alimentario, que se caracteriza por la falta anormal de apetito. Y La bulimia es
una palabra de origen latino (būlīmia), que a su vez deriva del griego.

5) Se presenta normalmente en la adolescencia (14-18 años) pero en otros casos

en edades más tardías (20-40 años).

6) Las personas que padecen de anorexia tienen una imagen distorsionada de su

cuerpo (se ven gordos, aun cuando presentan un estado de extrema
delgadez.).

7) Anorexia nerviosa (AN) y bulimia nerviosa (BN) son términos que hasta hace
dos décadas eran prácticamente desconocidos, no sólo para el gran público
sino también para la mayoría de los profesionales de la salud.

8) El individuo normal, en situaciones de no precariedad, presenta unas

reacciones adaptadas a los estímulos de hambre y sed, con respuestas
correctas hacia la satisfacción de esas necesidades.

9) A través del pecho materno el niño registra sentimientos de seguridad,

bienestar y afecto. La relación de la comida con estos sentimientos se
mantendrá a lo largo de toda la vida y no resulta extraño que ciertos estados
emocionales, como la ansiedad, la depresión o la alegría. Influyan
decisivamente en los procesos de la alimentación.

10) El acto de comer, desde los orígenes de la humanidad. ha tenido valor social:
se come en grupo y el comer es una manifestación cultural, apreciándose

29
 diferencias, tanto en la forma de comer como en las características de los
alimentos, entre grupos culturales distintos.

11) La incidencia, esto es, la aparición de casos nuevos en un periodo de tiempo

determinado, se consideraba, antes de los años 60, oscilando entre el 0,24 y el
0,45 por 100.000 habitantes al año.

12) La alimentación en la vida humana es el comienzo de la vida relacional del

sujeto en pareja. Con la alimentación incorporamos simbólicamente el entorno
para asimilarlo y expulsar lo no asimilable, y esto no se hace sin sentimientos.

13) El conflicto afectivo con la madre que interfiere en la buena alimentación puede
ser tan primario que así llega a explicarse la Anorexia Infantil.

14) Así pues, la tendencia a adelgazar y la AN están muy lejos de coincidir

plenamente, aunque la gente las confunda tan a menudo. Si hay un significante
social y cultural divulgado a través de los medios de comunicación,
preferentemente la TV, que influye en la prevalencia e incidencia de la
tendencia a adelgazar voluntaria, no compulsiva, que nada tiene que ver con la
AN.

15) La delgadez es, desde los años 60, una obsesión cultural de masas a la que se
le atribuye atractivo sexual y de la que depende claramente la auto-estima y el
éxito social. La asociación “Obesidad - NSE” (nivel socio-económico) es
diferente en contextos socioeconómicos distintos, constituyendo una relación
directa en países pobres e inversa en países desarrollados.

16) Las anoréxicas no sólo siguen la moda bajo la presión social sobre la imagen
del cuerpo femenino.
17) Desde la perspectiva dinámica la AN, aunque suele darse principalmente en
mujeres entre 15 y 30 años, es esencialmente, pero no sólo, una crisis puberal.
Más exactamente puede considerarse una crisis de identidad, nosotros
creemos que correlacionada con un trastorno del narcisismo primario que
implica al Self en sus relaciones de Objeto, en su relación con el Otro.

18) Los actuales criterios diagnósticos para AN, definidos en el Manual Diagnóstico
y Estadístico de Desórdenes Mentales, cuarta edición, texto revisado (DSM-IV-
RT), Lo habitual es que la mayoría de las niñas y muchas adolescentes con
AN, no se ajusten completamente a los criterios del DSM-IV-RT, ni a los
criterios diagnósticos de la Décima Revisión de la Clasificación Estadística
Internacional de Enfer medades (CIE- 10).

19) Un gran temor a engordar, aunque la paciente tenga peso insuficiente, con
negativa a mantener el peso corporal por encima de un peso normal mínimo
para edad y altura.

20) Frecuente amenorrea incluso antes de adelgazar seriamente, con ausencia de

al menos tres ciclos menstruales consecutivos. La amenorrea es corriente en la
Anorexia Nervosa femenina, precediendo a menudo al adelgazamiento y
persistiendo frecuentemente durante algún tiempo después de la recuperación
del peso.

21) Escasa alimentación, a veces acompañada de episodios bulímicos de

atracones seguidos de vómitos.

30
 22) Acompañan y evidencian el diagnóstico los siguientes SINTOMAS DE
INANICION.

23) El primer abordaje en el tratamiento ha de ser médico, biológico, endocrino.

Para trabajar con un mínimo de seguridad y en paralelo el psico-terapeuta con
la paciente, que puede requerir - aunque es menos frecuente- que se la trate
en ingreso hospitalario, por riesgo de vida o descontrol familiar de impulsos.

24) En Terapia de Grupo se puede llegar a un feedback que ayude a incrementar

la autoestima corporal, o consiga que los pacientes dejen de negar la
enfermedad o de minimizar la situación.

25) El grupo familiar, como el cuerpo, funciona como Sistema. El cuerpo es un

modelo biológico aplicable a los grupos humanos, a la familia.

X.- CONCLUSIONES:

1) Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) no son un problema actual, ya

que su existencia se remonta a un pasado lejano, la realidad es que en los
últimos años están adquiriendo una configuración clínica reconocida en los
actuales manuales de clasificación psiquiátrica.

2) Anorexia proviene del griego α (no) y Zρέξις (apetito) es un trastorno

alimentario, que se caracteriza por la falta anormal de apetito.

3) La adolescencia (14-18 años) pero en otros casos en edades más tardías (20-
40 años).

4) Anorexia tienen una imagen distorsionada de su cuerpo (se ven gordos, aun
cuando presentan un estado de extrema delgadez.).

5) Anorexia nerviosa (AN) y bulimia nerviosa (BN) son términos que hasta hace
dos décadas eran prácticamente desconocidos.

6) El acto de comer, desde los orígenes de la humanidad. ha tenido valor social:

se come en grupo y el comer es una manifestación cultural, apreciándose
diferencias, tanto en la forma de comer como en las características de los
alimentos, entre grupos culturales distintos.

7) incidencia, esto es, la aparición de casos nuevos en un periodo de tiempo

determinado, se consideraba, antes de los años 60, oscilando entre el 0,24 y el
0,45 por 100.000 habitantes al año.
8) La AN están muy lejos de coincidir plenamente, aunque la gente las confunda
tan a menudo. Si hay un significante social y cultural divulgado a través de los
medios de comunicación.

9) Las anoréxicas no sólo siguen la moda bajo la presión social sobre la imagen
del cuerpo femenino.

10) la AN, aunque suele darse principalmente en mujeres entre 15 y 30 años.

31
 11) Gran temor a engordar, aunque la paciente tenga peso insuficiente, con
negativa a mantener el peso corporal por encima de un peso normal mínimo
para edad y altura.

12) Criterios diagnósticos para AN, definidos en el Manual Diagnóstico y

Estadístico de Desórdenes Mentales, cuarta edición, texto revisado (DSM-IV-
RT).

13) Gran temor a engordar, aunque la paciente tenga peso insuficiente, con
negativa a mantener el peso corporal por encima de un peso normal mínimo
para edad y altura.

14) Acompañan y evidencian el diagnóstico los siguientes síntomas de inanición.

15) El tratamiento ha de ser médico, biológico, endocrino.

16) Terapia de Grupo se puede llegar a un feedback que ayude a incrementar la

autoestima corporal, o consiga que los pacientes dejen de negar la enfermedad
o de minimizar la situación.

XI.- RECOMENDACIONES:

1) Se deben realizar sesiones educativas sistemáticas y persistentes a los

diversas Instituciones Educativas tanto públicas como Privadas, a fin de llegar
a la población más vulnerable como los adolescentes, indicándoles las
consecuencias de la anorexia y su repercusión familiar, personal y social.

2) Concientizar a los profesionales tanto de salud como Docentes en la

identificación de los factores de riesgo y las características que posee una
persona con anorexia, a fin de aportar óptimamente a su prevención y abordaje
adecuado.

3) Realizar trabajos de investigación más persistentes para detectar los factores

de riesgos asociados a la anorexia, focalizando las zonas más propensas a
contraerla, así como terapias mas personalizadas y efectivas para combatir
directamente dicha patología que se está convirtiendo en una importante
preocupación creciente en sus incidencia actuales en salud pública.

32
XII.- BIBLIOGRAFIA:

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