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Tema: sangrado uterino anormal

Definición: Engloba a todas las alteraciones de frecuencia y cantidad en relación a flujo rojo,
excluyendo causas relacionadas con embarazo y patología de cuello uterino.
Para efectuar el diagnóstico de sangrado uterino anormal, es necesario conocer las características
del sangrado uterino normal.

Ciclo normal: Intervalos regulares de 21 a 35 días. En la gran mayoría de las la frecuencia es de


entre 28 +/- 4 días. Se acompaña de síntomas premenstruales, como cambios de humor,
mastodinia, distensión abdominal, dismenorrea, cambios en el moco cervical y cambios en la
temperatura. Estos síntomas permiten reconocer que la menstruación fue ovulatoria. Dura entre 2
y 7 días (en promedio 4.7 días), perdiendo entre 20 y 80 ml (en promedio 35 ml).

Definición de alteraciones menstruales


Alteraciones de la ciclicidad:
Oligomenorrea: intervalos > 35 días
Polimenorrea: intervalos < 21 días
Alteraciones de la cantidad con intervalos regulares:
Hipomenorrea: sangrado escaso (< 20 ml)
Hipermenorrea (menorragia): intervalos regulares con sangrado excesivo (> 80 ml)
Sangrado episódico (no cíclico)
Metrorragia: se trata de uno o varios episodios de sangrado, de magnitud variable, que
ocurren de forma independiente del ciclo menstrual
Spotting: es un tipo de metrorragia en que el sangrado es escaso (goteo)
Menometrorragia: el sangrado inicia con la menstruación, y se prolonga por más de 7 días

Etiología: El sangrado uterino anormal es uno de los motivos de consulta más frecuente en la
consulta ginecológica, tanto en la consulta programada, como en la urgencia. La Federación de
Ginecología y Obstetricia (FIGO) creó en el 2011 una clasificación para estudio de etiología del
sangrado uterino anormal, que dio origen al acrónimo PALM-COEIN a raíz de lo difícil que ha sido
poder agrupar las etiologías involucradas en la alteración del flujo menstrual en mujeres en edad
fértil no embarazadas. El término metrorragia quedó eliminado en esta clasificación.
Tamizaje y Diagnostico:
El diagnóstico de la causa del sangrado uterino anormal se basa principalmente en la clínica:
anamnesis y examen ginecológico, y se apoya en pruebas de laboratorio e imágenes. Es muy
importante considerar esto, pues muchas veces, una historia clínica mal tomada o no efectuar el
examen ginecológico (“se omite por sangrado vaginal”), hace perder el correcto diagnóstico,
solicitar exámenes innecesarios y retardar el proceso de tratamiento.

En la historia ginecológica preguntar por actividad sexual, uso de método anticonceptivo, fecha de
última menstruación, patrón de ciclos menstruales, días de duración de menstruación y cantidad
de flujo. Según el patrón del trastorno del flujo rojo se puede sospechar la etiología del sangrado.
Debe preguntar por antecedentes mórbidos (trastorno de coagulación, problemas tiroideos),
antecedente de consumo de medicamentos (anticonceptivos, anticoagulantes, medicamentos que
puedan provocar hiperprolactinemia, antecedentes familiares.

Examen físico en casos de sangrado uterino anormal


Control de Signos vitales, imprescindible en casos de sangrado muy intenso.
Examen físico general
a) Presencia de equimosis: sospechar trastorno de coagulación
b) Evaluar tiroides: descartar patología tiroidea
c) Evaluar presencia de acné, hirsutismo, voz ronca, clitoromegalia: descartar
hiperandrogenismo
d) Acantosis nigricans: descartar síndrome metabólico y resistencia insulínica
e) Evaluar presencia de galactorrea: descartar hiperprolactinemia
Examen pélvico acucioso:
I. Evaluar si el sangrado es de origen vulvar, vaginal, cervical, uterino, rectal, uretral.
II. Describir al tacto vaginal tamaño y contorno uterino
III. Útero agrandado de tamaño puede estar en contexto de embarazo, miomas, adenomiosis,
patología uterina maligna.
IV. Movilidad uterina limitada podría estar en contexto de un PIP o endometriosis
V. Útero aumentado de tamaño globuloso blando podría estar en contexto de adenomiosis
VI. Útero sensible a la palpación podría estar en contexto de un PIP
VII. Describir cuantía del sangrado: paciente con sangrado activo por OCE
hemodinámicamente inestable DEBE ser evaluada en un servicio de urgencia.
VIII. Descartar presencia de tumor o sensibilidad anexial al examen físico.

Oligomenorrea: Se trata de una historia clínica de ciclos irregulares, cuya duración en general es
en intervalos de 35- 90 días. La paciente puede consultar por esta historia, o bien por amenorrea;
la correcta anamnesis permitirá entender, en este último caso (amenorrea), en qué contexto se
presenta.
La fisiopatología de la Oligomenorrea está relacionada con una prolongación de la fase folicular, ya
sea porque una vez terminado un ciclo no se inicia la maduración de un folículo sino después de
un tiempo de inactividad o bien porque un folículo inicia su desarrollo, pero no lo completa; es
decir, la historia de Oligomenorrea es el síntoma clásico de la Anovulación Crónica.

Polimenorrea: Consiste en el acortamiento del intervalo menstrual a menos de 21 días. El


mecanismo de su producción es variable. En la mayoría de los casos se encuentra acortada la fase
lútea, porque el cuerpo lúteo entra precozmente en regresión. Si la paciente no desea embarazo,
el manejo más expedito es el uso de anticonceptivos orales; aunque suplementación con
progesterona (“apoyo de fase lútea”) por 10 días (desde el 14 al 23 de cada ciclo) es una opción
razonable.

Hipomenorrea: Se caracteriza por flujo menstrual escasa (< 20ml) y/o duración disminuida (< 2
días). Las causas de la hipomenorrea pueden estar relacionadas a alteraciones del endometrio
secundarias a formación de adherencias uterinas (sinequias), producto de legrados excesivos, o a
hipotrofia endometrial, por el uso prolongado de anticonceptivos hormonales. Si una mujer joven,
usuaria de anticonceptivos consulta por hipomenorrea, debemos explicarle que se trata de un
síntoma normal, explicado por el uso de los ACOs y que no requiere estudio ni tratamiento.

Hipermenorrea: Hemorragia menstrual cuya cantidad es mayor a 80 ml (para algunos textos > 120
ml). Habitualmente la hipermenorrea es consecuencia de un trastorno orgánico del útero
(miometrio o endometrio); tienen mayor incidencia en la edad media de la viday antes de la
menopausia. Su importancia radica en que suele ser causa importante de anemia, ocasionando
graves consecuencias en la vida de la mujer, y porque ocasionalmente son causadas por
enfermedades malignas.

La metrorragia es un sangrado que se manifiesta en cualquier momento del ciclo. Las causas de la
metrorragia son múltiples, por lo que el correcto enfrentamiento diagnóstico es clave para
instaurar un tratamiento apropiado. Si la metrorragia se presenta en una mujer post menopaúsica,
el enfrentamiento es evaluación endometrial ecográfica y manejo según resultado.

Si la metrorragia se presenta en una mujer en edad fértil, especialmente si refiere actividad sexual,
debe descartarse el embarazo. Si la prueba de embarazo es negativa, y presenta síntomas y signos
sugerentes de un cuadro infeccioso pelviano, se procede con el tratamiento antibiótico apropiado.
En mujeres cercanas al climaterio, que se presentan con metrorragia, la probabilidad de patología
endometrial (benigna o maligna) debe ser considerada. La mayoría de las veces la BEM descarta
neoplasia e hiperplasia, permitiendo el diagnóstico de metrorragia disfuncional, pues la biopsia
confirmará endometrio en diferentes fases del ciclo.

En mujeres jóvenes, la probabilidad de una neoplasia es menor, una vez descartado el embarazo y
el PIP, la causa del sangrado es la metrorragia disfuncional (diagnóstico de descarte), y se procede
al tratamiento hormonal. La metrorragia disfuncional se debe a la presencia de estimulación
estrogénica mantenida, sin la contraposición de progesterona, que genera un crecimiento
constante del endometrio. El endometrio se engruesa, aumenta su vascularización y fragilidad, se
concentran las glándulas sin estroma suficiente (glándulas vacías en su interior) y se produce
sangramiento irregular y multifocal. La biopsia mostraría endometrio proliferativo sin áreas
secretoras. La metrorragia disfuncional se presenta con frecuencia en los extremos de edades
reproductivas (post menarquia y premenopausia); y es característica de mujeres con anovulación
crónica (ej. SOP).

El tratamiento hormonal está destinado a corregir el desbalance de estrógeno y progesterona,


para estabilizar el endometrio y posteriormente generar una descamación endometrial sincrónica.
El tratamiento hormonal debe controlar el sangrado, de lo contrario se concluye que NO es una
metrorragia disfuncional y habrá que descartar una patología orgánica.

El tratamiento de la metrorragia disfuncional es administrar estrógenos en dosis altas. Indicar ACO


con ≥ 30 ug de etinilestradiol; 3 tabletas diarias por 7 días, luego 2 tabletas diarias por los
siguientes 7 días y finalmente 1 al día por los siguientes 7 días. Durante la semana siguiente no
debe tomar pastillas, y se producirá un sangrado menstrual. Una vez controlado el sangrado
agudo, se manejará a la paciente según sea su caso. En mujeres con historia de Oligomenorrea, es
razonable indicar ACOs o bien apoyo de fase lútea (progestágenos enre el día 14 al 25 de cada
ciclo). En casos excepcionales, mujeres con metrorragia disfuncional requerirán hospitalización
para manejo debido a la magnitud del sangrado, en estos casos el tratamiento puede incluir la
necesidad de apoyo hemodinámico, transfusión y legrado uterino (biopsico y terapéutico).
En mujeres adolescentes se prefiere evitar el legrado uterino, y en casos de sangrado abundante
puede recurrirse a estrógenos en dosis alta (idealmente endovenoso) y ácido tranexámico.

El pronóstico de las metrorragias disfuncionales es excelente. La mayoría normaliza con el tiempo,


recidiva es alta. Tienen respuesta 100% a tratamiento médico y no afecta la fertilidad futura si la
reserva ovárica está conservada (distinto en la metrorragia disfuncional en el climaterio).

Spotting (goteo): es un tipo de metrorragia, es decir un sangrado que se presenta en cualquier


momento del mes, no relacionado con la menstruación, pero que es de escasa cuantía. El spotting
reconoce potencialmente las mismas causas que la metrorragia, pero en general, una vez
descartada la opción de un embarazo, el spotting suele ser el síntoma de problemas a nivel
cervical (ej. pólipos, cervicitis). Técnicamente estos últimos no son una metrorragia (sangrado
desde la cavidad endometrial), sino que una genitorragia.
El sangrado intermenstrual de tipo spotting es un síntoma muy frecuente en usuarias de
anticonceptivos. En ellas, el uso prolongado de los ACOs se asocia a atrofia endometrial, la que es
responsable del spotting. Si el síntoma es persistente, las opciones de manejo son: cambiar por un
ACO con mayor dosis de estrógenos (ej 30 µg de etinil estradiol) o descansar por un par de meses
del uso de ACOs y luego reiniciar.

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