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Pediatría Integral
INTEGRAL
s u m a r i o
Editorial
J.L. Bonal Villanova 189
Trastornos cutáneos más frecuentes del recién nacido
y del lactante. Dermatitis del pañal
I. Vitoria Miñana 191
Dermatitis atópica: clínica, diagnóstico diferencial
y tratamiento
M. Ridao Redondo 204
Alopecias en la infancia
J. García Dorado, P. Alonso Fraile,
Programa de Formación Continuada en Pediatría Extrahospitalaria
Pediatría Integral
Órgano de expresión de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria
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Dr. J.L. Bonal Prof. C. Paredes (Valenciana) Prof. M. Castro Gago (Santiago) Prof. M. Crawford (Londres)
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Pediatría Integral
Pediatr Integral
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ECOLO
EL
Edita: Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP)
GI
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G I C PA
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Pediatría Integral
Órgano de expresión de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria
s u m m a r y
Editorial
J.L. Bonal Villanova 189
Most common cutaneous disorders in newborn
and infant. Diaper rash
I. Vitoria Miñana 191
Atopic dermatitis: symptoms, differential diagnosis
and treatment
M. Ridao Redondo 204
Alopecias in childhood
J. García Dorado, P. Alonso Fraile,
P. de Unamuno Pérez 215
Acne: diagnostic-therapeutical management
M.C. de Hoyos López, J.M. Pascual Pérez 235
Toxicodermas. Drug rashes
A. Ramírez-Boscá, R. Navarro Belmonte,
C. Molina Gil 243
Pediatría Integral Responds
Is the astringent diet indicated in the treatment of acute
diarrhea?
J.C. Vitoria 250
Comment to the responses vol. VII n. 2
G. Silva García 253
News 259
Questions 263
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Editorial
LA PEDIATRÍA EXTRAHOSPITALARIA Y DE ATENCIÓN La comparación entre los diferentes países se podría resu-
PRIMARIA EN EUROPA mir diciendo que el pediatra tiene un nivel de formación similar.
El respeto entre y hacia los pediatras de los diferentes países,
La Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Aten- es total.
ción Primaria (SEPEAP) ha sido participe y pionera en la funda-
ción de la Sociedad Europea de Pediatría Ambulatoria (SEPA). No así las condiciones de trabajo, de las que habría que to-
mar nota y posiblemente adoptar alguna, y por supuesto la re-
Fue el Dr. Prandi, con su visión tan acertada, un miembro tribución económica, por desgracia la española es de las más
fundamental en la creación de ambas Sociedades. bajas, por no decir la última de Europa.
Posteriormente han ido ocupando otras personas la repre- Esperamos poder hacer una publicación, actualmente se
sentación de la SEPEAP en esta Sociedad, en la actualidad so- encuentra en fase de reunión de datos, la cual tendrá un gran
mos el Dr. Vicente Molina, presidente actual de la SEPA y mi valor, para conocer al detalle el presente de la Pediatría Euro-
persona. pea y poder plantear el futuro próximo.
Las vicisitudes y trayectoria de la SEPA han sido las habi- Posiblemente esta publicación verá la luz en la reunión de
tuales en una sociedad nueva dentro de un contexto multicul- la SEPA en el mes de septiembre en la ciudad francesa de Cha-
tural. Actualmente se considera bien asentada en Europa, re- monix, a la cual os invito a asistir, con la certeza de que no sal-
presentativa de la pediatría de Atención Primaria, y con la par- dréis defraudados.
ticipación de la práctica totalidad de pueblos de Europa, abier-
ta también a nuestros nuevos socios Europeos. Podréis tener información visitando nuestra página web:
www.sepeap.es.
Con motivo de la última reunión en Milán, se produjo una
reunión de los Presidentes de las Sociedades de Pediatría de
Atención Primaria Europeas, para exponer y valorar la situación
del pediatra el ámbito de la Atención Primaria viendo qué nos J.L. Bonal Villanova
une y qué nos separa. Fue nuestro presidente el Dr. Fernan- Tesorero de la SEPEAP
do Malmierca quién expuso nuestra situación y problemática. Representante en la SEPA
189
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I. Vitoria Miñana
Hospital “Lluis Alcanys”. Xàtiva. Valencia
Resumen Se revisan los trastornos cutáneos más frecuentes en el recién nacido y el lactante. Las lesiones
cutáneas benignas transitorias del recién nacido incluyen el exantema toxo-alérgico, la
melanosis pustulosa neonatal, el acné y la miliaria fundamentalmente. Se discuten las
características especiales de la piel del neonato. Las manchas de nacimiento pueden ser
vasculares (malformaciones, angioma) y pigmentadas (lesiones melanocíticas, nevus
melanocíticos y mosaicismos). Los hemangiomas se clasifican en superficiales y profundos y su
importancia reside en la localización o el tamaño. La dermatitis del pañal es una enfermedad
multicausal que se puede prevenir con una adecuada higiene. Su complicación más frecuente
es la sobreinfección por Candida albicans.
Palabras clave Manchas de nacimiento; Nevus melanocítico; Dermatitis del pañal.
LESIONES CUTÁNEAS TRANSITORIAS Exantema toxo-alérgico del recién A nivel patológico, hay infiltrados infla-
BENIGNAS DEL RECIÉN NACIDO nacido (o eritema tóxico neonatorum) matorios en la dermis superficial con pre-
El neonato presenta una serie de le- Es un exantema benigno autolimita- dominio de eosinófilos; en la epidermis, hay
siones cutáneas benignas transitorias pro- do. Afecta a un tercio de los recién naci- pústulas de localización subcórnea, cons-
pias de esta época de la vida, que casi dos. Es más raro en el pretérmino. Se ini- tituidas por eosinófilos. El cultivo es estéril.
nunca necesitan ser tratadas y que, sin cia entre las 24-48 horas de vida y desa- El neonato no presenta afectación sis-
embargo, deben ser reconocidas para parece hacia los 7-10 días, aunque en témica. La etiología es desconocida .La
tranquilizar a los padres y así evitar ya- ocasiones puede durar varias semanas. teoría basada en una posible enfermedad
trogenia con el empleo de sustancias in- También se han descrito casos de inicio injerto contra huésped transitoria, produ-
necesarias. Las más importantes son las más tardío, así como recurrencias. cida por el paso de linfocitos maternos en
enumeradas a continuación. Las lesiones afectan sobre todo a ca- el momento del parto acompañado de una
ra, cuello, espalda y, en menor intensidad, eosinofilia localizada en las vesículas, es
Dermatosis a los miembros (Fig. 1). Se trata de mácu- la responsable de que se conozca como
las eritematosas extensas con lesiones pá- exantema toxo-alérgico.
El exantema toxo-alérgico del recién
nacido y la melanosis pustulosa neona- pulo-pustulosas en su superficie. Suelen El exantema toxo-alérgico no precisa
tal pueden ser distintas expresiones de respetarse las palmas de las manos y las ningún tratamiento. Este exantema no de-
un mismo proceso. plantas de los pies. Las lesiones pueden be confundirse con otros que pueden re-
ir variando de lugar durante su evolución. querir tratamiento, tales como: 191
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blanquecinas que rodean una mácula hi- te, el calentamiento exagerado, la eleva-
FIGURA 1. perpigmentada (Fig. 2). da temperatura ambiental o el arropamiento
Exantema Si se realiza una tinción de Wright del excesivo favorecen su aparición.
toxoalérgico del
contenido de la lesión, se observarán neu-
recién nacido
trófilos, escasos eosinófilos y detritus ce- Acné neonatal
lulares sin microorganismos. Las lesiones Las lesiones son comedones, pápu-
se resuelven en uno o dos días. las inflamatorias y pústulas limitadas ha-
Según algunos autores la melanosis bitualmente a la cara. Aparece en el neo-
pustulosa neonatal y el exantema toxo- nato y desaparece espontáneamente en
alérgico serían el mismo cuadro, por lo unas semanas.
que deberían llamarse pustulosis estéri-
les transitorias neonatales. Necrosis de la grasa subcutánea
FIGURA 2. Son nódulos o placas induradas con
Melanosis Hiperplasia de las glándulas sebáceas eritema o sin él producidos por isquemia,
pustulosa Son lesiones muy pequeñas, en ca- que genera una necrosis del panículo adi-
neonatal beza de alfiler, numerosas, confinadas ha- poso del recién nacido. Suelen limitarse
bitualmente en la barbilla, labio superior al área de traumatismo o isquemia local
y nariz. Desaparecen en unas semanas. (mejillas, nalgas, espalda, brazos o mus-
Estas lesiones contienen lípidos sebáce- los).
os y podrían ser una manifestación de la
estimulación androgénica materna del fo- Ampollas de succión
lículo pilosebáceo. Las ampollas de succión son lesiones
en la mano, muñeca o brazos, llenas de
Milia o millium un líquido claro o abiertas y en proceso
Se trata de quistes de color blanco de curación. En observaciones de fetos
Foliculitis perlado o amarillento de 1 a 2 mm de diá- in útero por ecografía, se ha constatado
Las pústulas están más agrupadas y metro, denominados así por recordar a los que el feto succiona frecuentemente y que
el eritema papuloso es menos amplio. El granos de mijo. Aparecen en casi el 40% puede hacerlo sobre sus manos o ante-
agente más frecuente es Staphylococcus de neonatos. Los lugares más afectados brazos. No se precisa tratamiento.
aureus y más raramente Hemofilus in- son las mejillas, la frente y el mentón. Las
fluenzae. En el análisis de la pústula, se lesiones pueden ser únicas (millium) o múl- Trastornos vasomotores
observan neutrófilos, así como la bacte- tiples. Las pápulas son pequeños quistes La acrocianosis es fisiológica en las
ria responsable. A partir de la foliculitis, epiteliales formados por restos de quera- primeras horas de vida. El cutis marmo-
se puede producir un impétigo. tinocitos. Probablemente, a nivel de la ca- rata es muy frecuente en el recién na-
vidad oral, las perlas de Epstein tengan cido.
Infección herpética diseminada el mismo significado.
En este caso hay una afectación sis- Cutis marmorata fisiológico
témica general y en el análisis histológico Miliaria El recién nacido tiene una gran ines-
se observan las características células gi- La miliaria es una dermatitis vesiculo- tabilidad vasomotora que puede producir
gantes multinucleadas. sa o pustulosa secundaria a la retención una característica coloración cutánea se-
intraepidérmica de la secreción glandu- mejante al veteado marmóreo, con líneas
Melanosis pustulosa neonatal benigna lar ecrina. Hay dos tipos de miliaria: cris- irregulares más oscuras entre espacios
Se trata también de una alteración be- talina y rubra. mas pálidos y que se denomina cutis mar-
nigna autolimitada. Se observa en menos Si la vesícula se forma en el estrato morata. Esta manifestación también se ob-
del 1% de los neonatos a término de raza córneo se denomina miliaria cristalina o serva en el niño mayor coincidiendo con
blanca y hasta en el 5% de los recién na- sudamina. Se trata de vesículas claras de el incremento brusco de la temperatura
cidos de raza negra a término. 1-2 mm, superficiales y no inflamatorias en el caso de un proceso febril.
Se trata de pequeñas pústulas su- que se rompen fácilmente.
perficiales que se rompen con facilidad, Si la obstrucción es más profunda se Coloración en arlequín
dejando un collarete de escama fina y má- acompaña de inflamación, denominán- También es un fenómeno vasomotor
culas hiperpigmentadas. Las pústulas per- dose miliaria rubra. En este caso, son pe- sin trascendencia clínica que consiste en
duran sólo 48 horas pero las máculas pue- queñas pápulas eritematosas agrupadas que medio cuerpo está mucho más son-
den persistir varios meses. Aparecen so- habitualmente en los pliegues cutáneos y rosado que el otro hemicuerpo. La línea
bre todo en el tórax, la nuca, la región lum- zonas abrigadas con mucha ropa. de separación es, a veces, muy bien de-
bar y la región maleolar. Las lesiones se Ya que las glándulas sudoríparas del limitada. Ocurre en los primeros 3-5 días
192 rompen fácilmente y producen escamas neonato aún no funcionan correctamen- y es muy raro.
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ra. Asimismo, en el recién nacido pretér- Actualmente, hay mucho interés sobre
FIGURA 8. mino frecuentemente se observa lanugo su composición. Así, se sabe que el 80%
Pliegues del pie (cabello fino, blando e inmaduro) que a de su peso es agua, que está en el interior
de un recién
menudo cubre la frente y el cuero cabe- de células del estrato córneo. El resto son
nacido
postérmino lludo. El lanugo también puede cubrir la básicamente lípidos (matriz hidrofóbica),
espalda y el tórax. de la que destacan las ceramidas, cuyo
contenido equivale al de la epidermis del
La piel del recién nacido postérmino feto de 23 a 25 semanas de gestación. En
En este caso, la piel es laxa y seca, este sentido, actualmente hay investiga-
por lo que puede tener un aspecto aper- ciones que pretenden sintetizar cremas
gaminado. El cabello es abundante y las protectoras para recién nacidos de muy
uñas pueden ser largas. Días después, se bajo peso con la finalidad de lograr una ba-
produce un agrietamiento de la piel, que rrera epidérmica más fisiológica.
en los pliegues puede condicionar una so- Se seca y desprende en las primeras
breinfección si no se efectúa una ade- horas de vida. En los labios menores es
cuada higiene (Fig. 8). En estos casos se muy persistente y difícil de eliminar, por
produce una descamación exagerada de lo que se debe evitar realizar abrasiones
la piel, que no es propia sólo del postér- intentando su limpieza (Fig. 12).
FIGURA 9. mino, ya que el recién nacido a término Con el baño del recién nacido se de-
Descamación también la puede presentar (Fig. 9) como be eliminar la sangre y el meconio de la
fisiológica del fenómeno transitorio. cara, del cuello y del área perianal me-
neonato diante un lavado cuidadoso con agua y
La piel del recién nacido pequeño para una esponja de algodón estéril. La vérnix
su edad gestacional caseosa debe eliminarse de la cara pe-
El recién nacido pequeño para su edad ro no es preciso retirarla del resto del cuer-
gestacional (PEG) ha sufrido un retraso po ya que se eliminará al vestir al niño y
del crecimiento intrauterino. Puede tener al contacto con la ropa de la cama.
afectado solamente el peso (PEG I) ,el pe-
so y la talla (PEG II) o el peso, talla y pe- MANCHAS DE NACIMIENTO
FIGURA 10. rímetro cefálico (PEG III), en función de la VASCULARES EN EL NEONATO
Signo del gravedad y duración de dicho retraso Y EN EL LACTANTE (Algoritmo 1)
pliegue en la de crecimiento. La frecuencia de las lesiones vascu-
desnutrición En la piel del neonato PEG, se puede lares es muy variable. Su evolución na-
intrauterina
apreciar el signo del pliegue como ex- tural oscila entre fenómenos transitorios
presión de su desnutrición, el cual tam- banales hasta anormalidades cutáneas
bién se observa en la desnutrición poste- permanentes que pueden asociarse con
rior en la vida del niño y en la deshidrata- complicaciones o con enfermedades sis-
ción (Fig. 10). témicas.
Las manchas de nacimiento vascula-
La piel del recién nacido grande para su res pueden ser malformaciones o tumo-
FIGURA 11. edad gestacional res vasculares. Las diferencias más im-
Vérnix caseoso El recién nacido grande para su edad portantes se indican en la tabla I.
gestacional es macrosomático. La cau-
sa más común es el hijo de madre diabé- Malformaciones vasculares (Algoritmo 2)
tica. Su aspecto es pletórico con cara re-
La presencia de nevus flammeus so-
dondeada. bre la línea media en el cuero cabelludo
o la espalda puede indicar un disrafis-
Vérnix caseoso mo cerebral o raquídeo (espina bífida
El vérnix es una sustancia blanca de o lipomielomeningocele) ocultos.
aspecto caseoso que puede recubrir la
totalidad de la epidermis del neonato Las malformaciones vasculares o ha-
La piel del recién nacido pretérmino (Fig. 11) siendo a veces más concen- martomas se deben a errores en el desa-
La piel del prematuro presenta una trado en los pliegues axilares, inguina- rrollo, pero con un índice bajo de recam-
textura fina que permite observar a su tra- les o bien en los genitales femeninos. Es bio celular. En el lactante, pueden ser ca-
vés los vasos sanguíneos. El escaso es- más frecuente en el recién nacido a tér- pilares, linfáticas, venosas o arterioveno-
194 pesor es responsable de la seudo-pléto- mino. sas. Las dos primeras son más frecuentes.
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Malformaciones capilares
Malformaciones vasculares Tumores vasculares
Mancha salmón (nevo simple TABLA I.
o hemangioma macular) Presencia al nacer +++ + Diferencias entre
Involución en la infancia +/++ +++ las malformaciones
Es la malformación más frecuente.
vasculares y los
Afecta a casi la mitad de neonatos de am- Crecimiento Proporcional al niño Rápido durante la tumores vasculares
bos sexos por igual. También se llama ne- lactancia
en el recién
Anatomía patológica Vasos displásicos Proliferación celular nacido y lactante
vo telangiectásico congénito o nevo sim-
ple y en terminología popular se ha de-
nominado “el picotazo de la cigüeña”, “be-
so del ángel” o “antojo de la madre”. Los criterios de mejor pronóstico son
No suele ser un motivo de consulta. la edad (la mayoría de autores preconi- FIGURA 12.
Se trata de una mácula de color rosado zan el tratamiento en el primer año de vi- Vérnix caseoso
de bordes mal delimitados, de pequeño da), el tamaño (menores de 20 cm2 con en pliegues
tamaño. Se localiza habitualmente en la mayor tasa de curación) y la localización
frente, la nariz, el entrecejo, el labio su- (mejores respuestas en las lesiones del
perior y la nuca. Con el llanto se hacen cuero cabelludo y periorbitarias). Son efec-
más prominentes o llamativos. A nivel his- tos secundarios leves la hiperpigmenta-
tológico, presenta capilares dérmicos dis- ción transitoria y las cicatrices. Pueden re-
tendidos que muestran la persistencia del cidivar hasta un 50% al cabo de 4 años
patrón fetal. No plantea problemas esté- de finalización del tratamiento.
ticos y suele desaparecer a los dos años, Finalmente, hay numerosos síndromes FIGURA 13.
excepto los de la nuca que pueden per- relacionados con manchas en vino de Nevus flammeus
en la zona sacra
sistir durante más tiempo. Oporto y anomalías extracutáneas, de los
con hoyuelo
que los más importantes son: central
Manchas en vino de Oporto • Síndrome de Sturge-Weber: se tra-
(Nevus flammeus) ta de un defecto del desarrollo de la
Son máculas de color rojo, rosado in- vascularización de la cresta neural ce-
tenso o purpúrico, de márgenes geográ- fálica que produce una mancha en vi-
ficos y tamaño variable que crecen de mo- no de Oporto facial en la distribución
do proporcional con el niño y que pueden oftálmica del nervio trigémino (V1),
perdurar toda la vida. aunque también puede afectar a la ra- FIGURA 14.
Estas lesiones son más raras (0,3% de ma mandibular (V3) o maxilar (V2) (Fig. Nevus flammeus
en la zona del
la población general). No siempre son muy 14), asociado a una angiomatosis lep- trigémino
evidentes en el momento del nacimiento tomeníngea ipsilateral. En un 50% de
y, aunque pueden palidecer en el primer casos asocia afectación ocular (an-
año de vida, suelen oscurecerse después giomas de coroides, glaucoma con-
de forma progresiva con la edad. génito y pérdida de agudeza visual).
Cuando se hallan sobre la línea media La afectación neurológica más fre-
en el cuero cabelludo o la espalda pueden cuente en la infancia es epilepsia, cier-
indicar un disrafismo cerebral o raquídeo to grado de retraso psicomotor, cal-
(espina bífida o lipomielomeningocele) ocul- cificaciones corticales temporales u tral de la frente en un 80% de casos,
tos (Fig. 13). Si se localizan en la cara pue- occipitales y hemiparesia. Se reco- así como onfalocele, macroglosia e hi-
de asociarse a glaucoma (incluso en au- mienda una evaluación oftalmológica percrecimiento somático y visceral.
sencia de afectación leptomeníngea). cada 6 meses durante los dos prime- En algunas ocasiones, se ha encon-
Histopatológicamente, tienen un au- ros años. trado una duplicación parcial del cro-
mento del número de capilares y vénulas • Síndrome de Klippel-Trenaunay: tam- mosoma 11.
dilatadas de pared fina, situadas en la par- bién se conoce como síndrome de an-
te superficial de la dermis reticular. gioosteohipertrofia. Asocia una mal- Malformaciones linfáticas
Si son extensas, pueden suponer un formación capilar y venosa (mixta), ha- Pueden estar presentes al nacimien-
problema estético importante, por lo que bitualmente de una extremidad infe- to y suelen encontrarse como masas de
la terapéutica con láser decolorante pul- rior con hipertrofia de las extremida- tejidos blandos en la región axilar o en la
sado con lámpara de destello está indi- des, linfedema y flebolitos. nuca. Las malformaciones pueden ser su-
cado. El empleo de láseres en dermato- • Síndrome de Beckwith-Wiedemann: perficiales o profundas.
logía se basa en la fototermólisis selecti- también se denomina síndrome onfa- Las malformaciones profundas pue-
va (la molécula diana es la oxihemoglobi- locele-macroglosia-gigantismo. Aso- den llegar a comprometer órganos tales
na en el caso de los nevus flammeus). cia nevus flammeus en la parte cen- como el esófago, la lengua o las vías res- 195
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Los cuadros clínicos con máculas hi- mentaria, el piebaldismo es una enferme-
FIGURA 22. perpigmentadas en forma de mosaico más dad autosómica dominante con áreas de
Incontinencia importantes y que pueden observarse des- piel y pelo blancos, sobre todo en el tó-
pigmentii
de la época neonatal son la incontinencia rax, brazos y abdomen. El síndrome de
pigmentii, el síndrome de McCune-Albright Waardenburg tiene características seme-
y el nevo epidérmico. jantes pero asocia heterocromía de iris y
sordera. Cuando la mancha hipopigmen-
Incontinencia pigmentii tada es aislada carece de significado pa-
Es un trastorno dominante ligado al tológico.
cromosoma X que se presenta, en el na-
FIGURA 23. cimiento o poco después, con lesiones li- COSTRA LÁCTEA
Costra láctea neales no uniformes entre las denomina-
En el tratamiento de la costra láctea
das líneas de Blaschko, con lesiones ve-
se pueden emplear cremas de vaseli-
siculosas inflamatorias y en cuyas vesí- na salicilada pero de concentración ba-
culas epidérmicas hay numerosos eosi- ja para evitar la intoxicación salicílica.
nófilos. A las seis semanas, aparecen le-
siones verrucosas que posteriormente se Se trata de unas placas descamativas
pigmentan en remolinos u “hojas de ce- en el cuero cabelludo, grasientas, de co-
bolla” (Fig. 22). Puede asociar alteracio- lor amarillento, de tamaño y forma varia-
len ser regulares y bien definidos en los nes neurológicas graves, oculares y den- bles. Se observan a partir de la primera y
pequeños, pero más imprecisos en los gi- tales. segunda semana de vida. Asienta sobre
gantes. Algunos nevus muestran pelos todo en el vértex y puede extenderse ha-
gruesos y pigmentados en su superficie Síndrome de McCune-Albright cia áreas frontales (Fig. 23). No se acom-
y ,en general, los nevus van oscurecién- De las tres características (manchas paña de manifestaciones generales y el
dose durante los primeros meses de vida. café con leche, displasia fibrosa polios- prurito es débil o no existe. Para algunos
Los nevus gigantes de la cabeza y tótica y disfunción endocrina), en el neo- autores la costra láctea es considerada la
el cuello pueden asociarse a afectación nato o en el lactante pueden observarse forma más precoz de la dermatitis sebo-
neurológica por infiltración leptomeníngea, lesiones grandes, lineales o segmentarias, rreica. En cuanto al tratamiento, es inte-
al igual que las malformaciones vascula- uni o bilaterales que pueden seguir las lí- resante destacar el papel queratolítico de
res congénitas vistas anteriormente. neas de Blaschko. la vaselina salicilada a concentraciones
El riesgo de los nevus melanocíticos del 3%, evitando la aplicación excesiva,
congénitos gigantes de desarrollar un me- Nevus epidérmico así como mayores concentraciones para
lanoma durante los primeros quince años Son lesiones benignas congénitas con evitar la yatrogenia relativa a la intoxica-
de vida es de un 6%, siendo sobre todo áreas hiperpigmentadas de hiperquera- ción salicílica.
en los primeros años de vida, por lo que tosis e hipertrofia de la epidermis. Pue-
algunos autores proponen la extirpación de seguir una distribución lineal o circu- DERMATITIS DEL PAÑAL
profiláctica. Sin embargo, los nevus me- lar y se conoce como nevus verrucoso pa-
La dermatitis irritativa del área del
lanocíticos de pequeño y mediano tama- ra la forma localizada o solitaria, nevus pañal puede ser básicamente de tres ti-
ño, que son la mayoría, con una inciden- unius lateris si es extenso y nevus lineal pos: eritema en W, eritema confluente o
cia 100 veces superior a los gigantes, tie- sebáceo si afecta los anexos de cuero ca- dermatitis erosiva con ulceraciones.
nen menos potencial de degeneración ma- belludo en cara y cuello. Las lesiones son
ligna y si ésta ocurre es tras la pubertad, benignas pero pueden ser extirpadas si La dermatitis del pañal se refiere, en
por lo que el pediatra deberá remitirlos al hay alteración estética importante. sentido amplio, a cualquier enfermedad
dermatólogo antes de la adolescencia sal- cutánea que se manifiesta sólo o princi-
vo que hubiese habido previamente cam- Otras alteraciones de la pigmentación: palmente en la zona que cubre el pañal.
bios en su aspecto. manchas hipopigmentadas No obstante, es preferible usar el concepto
Los trastornos de la función o del de- de “dermatitis irritativa del área del pañal”
Mosaicismo e hiperpigmentación sarrollo de los melanocitos puede causar como la reacción inflamatoria de la piel
hipopigmentación generalizada, seg- cubierta por el pañal (abdominal, peri-
La incontinencia pigmentii es un de-
mentaria o localizada. neal y glútea), de tipo irritativo, originada
sorden ligado al cromosoma X produ-
El albinismo es un grupo de desór- por el contacto prolongado de esta su-
cido por una disminución de melanina
en las células basales de la epidermis denes genéticos en los que la melanina perficie cutánea con la orina, las heces
con incremento en la dermis. Su pro- es anormal. El color de la piel varía des- y otras sustancias (detergentes, plásticos,
nóstico lo condiciona la afectación neu- de rosado hasta marrón claro y suele aso- perfumes...).
rológica. ciar fotofobia, nistagmus y agudeza visual Se desconoce la verdadera etiopato-
198 disminuida. A nivel de afectación seg- genia de esta entidad. El agente irritati-
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200
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ALGORITMO 1:
CLASIFICACIÓN DE LAS MANCHAS DE NACIMIENTO CLASIFICACIÓN
DE LAS
MANCHAS DE
NACIMIENTO
Mancha de nacimiento
Vascular Pigmentada
201
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ALGORITMO 2:
CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN DE LAS MALFORMACIONES VASCULARES
DE LAS MAL- EN EL RECIÉN NACIDO Y LACTANTE
FORMACIONES
VASCULARES
EN EL RECIÉN Malformación vascular
NACIDO Y
LACTANTE
Sturge-Weber Linfedema
Kippel-Trenaunay Circunscrito
Beckwith-Wiedemann
202
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ALGORITMO 3:
TIPOS DE HEMANGIOMAS TIPOS DE
HEMANGIOMAS
Hemangiomas
Histología Importancia
Subglótico Intestinal
ALGORITMO 4:
TIPOS DE MANCHAS PIGMENTADAS CONGÉNITAS TIPOS DE
MANCHAS
PIGMENTADAS
CONGÉNITAS
Manchas pigmentadas congénitas
203
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M. Ridao Redondo
Consultori Local Sta. Coloma de Cervelló. Barcelona
Resumen La dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria de la piel que cursa de forma crónica o
recurrente. El prurito es el síntoma guía de la enfermedad. Se asocia frecuentemente con asma,
rinitis y alergia alimentaria. La prevalencia de la dermatitis atópica está aumentando en todos los
países con estilo de vida occidental. El pediatra de Atención Primaria debe conocer bien la
enfermedad, pues deberá derivar para su estudio el grupo de niños con patología alérgica
asociada. En los niños en los que esta base de atopia no se pueda demostrar, la base del
tratamiento será conocer la evolución crónica de esta enfermedad, implicando a los
pacientes/familias en el tratamiento de mantenimiento diario. El pediatra debe conocer los
nuevos fármacos antiinflamatorios tópicos, pues su correcta aplicación parece modificar la
evolución de esta patología.
Palabras clave Dermatitis atópica; Niños; Antiinflamatorios tópicos.
INTRODUCCIÓN ran una serie de factores inflamatorios, primeros 5 años y sólo un 10% inician la
que producen en la piel lesiones de ec- enfermedad después de los 7 años. En el
La dermatitis atópica (DA) es la en-
cema. Estas lesiones eccematosas están 70-80% de los niños, encontramos ante-
fermedad cutánea más frecuente en la
infancia, encontramos antecedentes fa- constituidas por espongiosis, edema y mi- cedentes familiares o personales de en-
miliares o personales de otras enfer- crovesículas, que dan lugar a prurito, irri- fermedades atópicas.
medades atópicas en más del 70% de tación cutánea, rascado y lesiones infla- La incidencia de dermatitis atópica es-
los pacientes. Su prevalencia está au- matorias simétricas, de aspecto y locali- tá aumentando en los últimos años, sobre
mentando en nuestro país. zación variable según la edad y la ubica- todo en los países desarrollados, en los
ción de la enfermedad. Se asocia con fre- que están aumentando también todas las
La dermatitis atópica es una enfer- cuencia a asma, rinitis y alergia alimenta- enfermedades atópicas. En ellos tenemos
medad cutánea inflamatoria crónica y re- ria. cifras de prevalencia por encima del 15%,
currente de la piel, de mecanismo inmu- Es fundamentalmente una enferme- mientras que en países en vías de desa-
nológico, en la que como consecuencia dad propia de la infancia y disminuye su rrollo están por debajo del 5%. Estos da-
de reacciones de hipersensibilidad a an- prevalencia e intensidad con la edad. En tos se asocian a los estilos de vida, pues
tígenos variados (alimentos, neumoaler- el 60% de los pacientes, se inicia en el pri- cuando estos niños emigran presentan pre-
genos, proteínas bacterianas), en niños mer año de vida, fundamentalmente en valencias en los rangos del país de aco-
204 genéticamente predispuestos, se libe- los primeros seis meses, en el 85% en los gida. Dentro de un mismo país, las cifras
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tencia inflamatoria similar a la de los cor- BIBLIOGRAFÍA ditado con 4,3 créditos. Se puede acceder des-
ticoides tópicos de potencia alta. Su uso Los asteriscos reflejan el interés del artículo a de www.seicap.org.
juicio del autor. 6.*** Martorell Aragonés A, Febrer Bosch I,
intermitente permite un control efectivo de
1.** Escarrer Jaume M, Muñoz López F. Im- Rodríguez Serna M. Dermatosis cróni-
la enfermedad a largo plazo, y se consi-
portancia de los aeroalergenos en la cas: Dermatitis atópica. Dermatitis de
dera un tratamiento de elección en der- contacto. En: Pediatría Integral. Forma-
etiopatogenia de la dermatitis atópica.
matitis moderada-grave refractaria a otros Allergol et Immunopathol 2002; 30 (3): ción continuada en Alergología Infan-
tratamientos en niños a partir de 2 años y 126-34. til. Madrid: Ergon; 2001; 13: 3-18.
Interesante trabajo con 64 niños afectos de der- Todo el curso constituye un extensa y completa
adultos. Requiere dos aplicaciones al día
matitis atópica y un grupo control en el que me- revisión de los temas de alergología infantil pa-
y ha sido aprobado para pacientes con ra el pediatra de primaria. Muy recomendable.
diante biopsia de pruebas del parche muestra
dermatitis atópica moderada-grave. Hay la implicación de neumoalergenos en la etiolo- 7.** Martorell Aragonés A, Febrer Bosch
que advertir que, al aplicarlo sobre le- gía de esta enfermedad sobre todo en escola- I. Actitud ante el niño afecto de der-
siones en estado agudo, produce esco- res y preadolescentes. matitis atópica. En: Protocolos diag-
zor durante unos minutos que desapare- 2.** Fernández Benítez M. Implicación etio- nósticos y terapéuticos en Pediatría:
lógica de los alimentos en la dermatitis Tomo 11. Edita Asociación Española
ce con la mejoría de las lesiones en 3 ó de Pediatría. Accesible desde la web:
atópica: datos a favor. Allergol et Inmu-
4 días. Tiene un precio elevado. Los da- www.aeped.es.
nopathol 2002; 30 (3): 114-20.
tos publicados avalan su seguridad. No Revisión de la implicación de alimentos en un De forma muy clara, revisa los principales fac-
produce atrofia cutánea. grupo de dermatitis atópicas, caracterizadas tores diagnósticos y se extiende en las bases
por aparición precoz, clínica moderada/grave del tratamiento. Útil para el día a día.
y estudio alergológico positivo. Se recomienda 8.*** Muñoz López F. Dermatitis atópica en
Pimecrolimus el diagnóstico precoz para prevenir el desa- la edad infantil. Valoración de la gra-
Nuevo inmunomodulador, inhibidor rrollo de su marcha “alérgica”. vedad y tratamiento. Jano 2002; 62: 52-
selectivo de las citocinas inflamatorias pro- 3.* González de Olano D, Roan Roan J, de 7.
ducido por el Streptomyces hygroscopi- la Hoz Caballer B et al. Alergol Inmunol De forma amena, se efectúa una revisión de
cus. Acaba de comercializarse en nues- Clin 2003; 18: 269-73. aspectos clínicos. Como diagnosticar y dar con-
Uno de los primeros ensayos clínicos efec- sejos de utilidad a un paciente que tendrá una
tro país con indicación para dermatitis evolución crónica. Traduce la gran experien-
tuados en nuestro país, aunque con un nú-
atópica leve-moderada. Su efectividad, mero reducido de pacientes de 2 a 34 años, cia clínica del autor.
que es rápida, no disminuye con el tiem- con DA moderada-grave según el índice SCO- 9.** Ortiz de Frutos FA. Nuevas perspecti-
po, ni se produce efecto rebote al sus- RAD resistentes al tratamiento tradicional. vas en el tratamiento de la dermatitis ató-
penderlo. Presenta un patrón de seguri- Confirman la eficacia clínica con ausencia de pica. Allergol et Immunopathol 2002; 30
secundarismos tras siete semanas de trata- (3): 134-40.
dad muy bueno aplicándolo en crema al miento. Amplia revisión de lo publicado sobre los nue-
1% en dos dosis diarias. Puede utilizar- vos fármacos de utilidad en la dermatitis ató-
4.** Ho VC, Gupta A MD, Kaufmann R MD
se en lactantes, reduciendo la incidencia et al. Safety and efficacy of non steroid pica: inmunomoduladores tópicos y los inhibi-
de exacerbaciones que precisen corti- pimecrolimus cream 1% in the treat- dores de los leucotrienos. Teniendo en cuenta
ment of atopic dermatitis in infants. The que van a suponer una revolución en el trata-
coides. Hay que plantearlo pues como un miento de la dermatitis atópica, es de gran in-
Journal of Pediatrics 2003; 141 (2): 155-
tratamiento de primera línea asociado siem- terés para seguir de cerca estos cambios que
62.
pre a emolientes. Uno de los últimos ensayos clínicos publica- ya estamos viviendo.
dos. Efectuado en 186 lactantes para evaluar 10.* Puig L, Peramiquel L. Seguimiento de la
Tratamiento de las sobreinfecciones la eficacia de este fármaco a medio plazo. dermatitis atópica. Barcelona: Publica-
Se administrarán antibióticos tópicos 5.*** Martín Mateos MA. Programa docente ciones Permanyer; 2003.
de actualización en dermatitis atópica. Revisa diferentes métodos para la cuantifica-
y/o sistémicos en función de la grave- Con el aval científico de la Sociedad Es- ción de la gravedad de la dermatitis atópica,
dad y extensión. Utilizaremos tópicamen- pañola de Inmunología Clínica y Aler- apostando por el índice EASI que considera
te mupirocina y ácido fusídico. Por vía ge- gología Pediátrica. (SEICAP). Barcelo- más sencillo que el Scorad. Conocerlo es útil
na: Ergon; 2003. para la valoración de los artículos que se van
neral, eritromicina, cloxacilina, amoxicili-
Tres módulos excelentes que recogen toda una publicando sobre la efectividad de los nue-
na-clavulánico y cefalosporina de 1º ge- actualización sobre el tema. Muy recomenda- vos fármacos, ya que sobre todo los realizados
neración. ble. Contiene test de autoevaluación y está acre- por dermatólogos lo utilizan.
208
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ALGORITMO:
ACTITUD DEL ACTITUD DEL PEDIATRA ANTE UN NIÑO CON
PEDIATRA DERMATITIS ATÓPICA
ANTE UN NIÑO
CON
DERMATITIS Niño con dermatitis pruriginosa crónica o recurrente
ATÓPICA
Sí No
Valorar intensidad: Encuesta alimentaria en todos los niños Hacer diagnóstico diferencial
Índice SCORAD Inicio después de los 2 años: valorar ¿Dermatólogo?
neumoalergenos (epitelios, ácaros,
hongos, pólenes)
210
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Alopecias en la infancia
Resumen Se revisan los cuadros de alopecia infantil, centrándonos con detalle en los que con mayor
frecuencia acuden a las consultas extrahospitalarias. Se resaltan los aspectos básicos de
anamnesis, exploración y técnicas diagnósticas que nos permitan discernir aquellas patologías
solucionables en su totalidad en la consulta mediante el adecuado abordaje terapéutico, de
aquellas otras en las que, por sus especiales características, se exigen métodos de diagnóstico
más sofisticados, estudio multidisciplinar y complejos planteamientos terapéuticos.
En este sentido, se incidirá con especial interés, en aquellas situaciones que deben hacer
sospechar al pediatra sobre un problema capilar de mayor envergadura, por su peculiaridad en
sí, sobre las posibles alteraciones sistémicas en forma de displasias multiorgánicas
acompañantes o sobre la posibilidad de que la alopecia pudiera ser la manifestación visible de
disturbios metabólicos hasta ese momento inaparentes. En estos casos, una correcta derivación
del paciente tras una sólida sospecha del tipo de alopecia, acortará notablemente los tiempos
de diagnóstico y mejorará sustancialmente el futuro del paciente.
Palabras clave Alopecia areata; Enfermedades del pelo; Tricotilomanía; Atriquia.
ALOPECIAS IN CHILDHOOD
Abstract Children´s alopecia cases are revised focusing deeply on the ones who go more frequently
extrahospitalary offices. It´s important to point out some basic aspects of anamnesis,
explorations and diagnostic techniques which let us differ those completely treatable patologies
in the doctor´s with a suitable treatment from the others which need more sophisticated
diagnostic methods, multidisciplinary studies and difficult therapeutic approaches
Regarding that we´ll pay specialy attention to those situations which could make the pediatrician
think of more serius capillar problem in itself, about the possible systematic alterations such as
added multisystem dysplasias and in the case of the alopecia could be the visible display of
metabolic troubles which aren´t until that moment. In these cases, a just diagnostic will shorten
the kind of alopecia a lot and in fact patient´s disease will be get better.
Key words Alopecia areata; Hair disorders; Trichotillomania; Atrichia.
INTRODUCCIÓN ocasiones sólo por motivos estéticos o ni ninguna otra patología acompañante, pe-
El pelo es un anejo cutáneo de indu- cosméticos, tanto en la edad pediátrica ro con el consiguiente sobresalto y a la par
dable importancia en el aspecto externo como en adulta, pero en ambos con sig- intrascendencia clínica. Este cuadro se ha
del niño y en la relación individual que es- nificado diferente. denominado gráficamente “síndrome de
tablece con el entorno social; ya que, de Dada la importancia que pueden tener los cabellos deseados por la madre”. Por
alguna forma, exterioriza la propia perso- en ocasiones tales procesos, no parece otro lado, podemos encontrar con la mis-
nalidad y la autoestima. oportuno banalizar toda la patología en la ma preocupación, pacientes en los que el
Quizás por ser fácilmente detectables que esté implicada el pelo. En uno de los síntoma de la alopecia puede ser la primera
por los padres e inducir en ellos una no- extremos, podemos asistir a quejas exa- manifestación de una compleja enferme-
table alarma, la pérdida de cabello o alo- geradas de esa madre obsesiva que soli- dad hereditaria, en ocasiones multisisté-
pecia, o las alteraciones en lo referente a cita estudios y diagnósticos diversos, al en- mica; en otros, puede ser el síntoma guía
los rasgos considerados culturalmente co- contrar algunos cabellos en la almohada para detectar una alteración endocrino-me-
mo normales, es un síntoma muy común de su hija/o, en el que no se detecta alte- tabólica aún sin desarrollar; y por último,
y un motivo importante de consulta, en ración objetiva a nivel de cuero cabelludo en otros, el área visible que traduce un pro- 215
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Alopecias medicamentosas 1. Minuciosa anamnesis del paciente y nosticar y en el peor de los casos, orien-
TABLA I. de sus padres: forma de instauración tar el diagnóstico de los pacientes.
Citostáticos
Causas de de la alopecia, síntomas acompa-
alopecias Antimetabolitos
Hipervitaminosis A ñantes. En los casos en que se sos- CLASIFICACIÓN DE LAS ALOPECIAS
anagénicas
Retinoides peche algún proceso hereditario, re- EN LA INFANCIA
cabaremos datos sobre los familiares
Alopecias traumáticas Desde un punto de vista práctico, di-
presuntamente implicados.
Químicas: tioglicatos (peluquería) ferenciaremos las alopecias según la
2. Exploración detallada: valorando área edad del paciente. Dentro de cada edad,
Físicas: traumatismos, tricotilomanía
de alopecia y grado de la misma (par- la apreciación de placas o alopecias di-
Por radiaciones ionizantes
cial, total, difusa, etc.). Características fusas, implicará un primer acercamien-
Displasias pilosas de la piel alopécica: signos inflama- to diagnóstico.
Pili torti torios, descamación, presencia de pe-
Tricorrexis nodosa los peládicos, etc. Son diferentes las clasificaciones que
Moniletrix 3. Realización de determinadas manio- se han elaborado con respecto a las alo-
Genohipotricosis bras diagnósticas: pecias.
Aciduria argininosuccínica — Signo del arrancamiento o maniobra Unas, con marcado carácter pro-
Hipotricosis de Marie Unna de Sabouraud: con un cabello que lle- nóstico, diferencian alopecias cicatri-
ve 48 sin lavar, se tracciona de dife- ciales y no cicatriciales. Las primeras
Enfermedades crónicas
rentes áreas del cuero cabelludo pre- presuponen la destrucción del folículo y,
Neoplasia
viamente establecidas, observando el por ende, la imposibilidad de recreci-
Lupus
número de cabellos que se despren- miento de cabello.Las segundas, al man-
Insuciciencia renal crónica
den. tener aún activa la unidad folicular, al
Insuficiencia hepática
— Signo de la tracción: al traccionar sua- menos teóricamente podrán ser reversi-
Enfermedades endocrinológicas vemente del cabello sujeto entre los bles.
Hipopituitarismo dedos pulgar e índice, en casos de Otra división las clasifica según el mo-
Alteraciones tiroideas (hiper-hipo) extrema fragilidad, se desprende o mento en que el ciclo folicular queda afec-
Estados deficitarios y carenciales rompe con enorme facilidad. tado. De esta forma diferenciaríamos alo-
Síndrome de Cushing — Signo del pellizcamiento o signo del pecias anagénicas, las que actúan sobre
Síndrome adrenogenital pliegue o maniobra de Jacquet: se la fase de actividad folicular (anagen),
Enfermedades metabólicas pellizca el cuero cabelludo, muy di- existiendo una relación inmediata entre la
Déficit de hierro ficultado en el cuero cabelludo in- causa que las produce (Tabla I) y la caí-
Déficit de zinc demne pero muy fácil en los casos da del cabello, facilitándose de esta ma-
Desnutrición en los que hay ausencia de folículos nera el establecimiento del nexo causal.
Cuados de malabsorción pilosos. El cabello cae con enorme facilidad tras
Alopecias por infecciones bacterianas 4. Pruebas complementarias, algunas maniobras cotidianas: lavado, peinado,
y micóticas al alcance de la consulta extrahos- cepillado del cabello. Es el denominado
pitalaria (estudios analíticos, cultivos, defluvio capilar.
etc.) y otras cuyo manejo se esca- En el otro extremo de esta clasifica-
blema psicológico serio, que hace sufrir al pa de la actividad habitual en la con- ción, las alopecias telogénicas son las
paciente y que se detecta por un arranca- sulta ambulatoria pediátrica: reser- caracterizadas por un rápido o fulguran-
miento compulsivo del pelo. vadas para centros de referencia, te paso de la fase de anagen a la de te-
dermatológicos en la mayoría de ca- logen en el cuero cabelludo. Se desen-
ESTUDIO DE UNA ALOPECIA sos. Dentro de estas técnicas, se en- cadena la caída masiva del pelo, como
INFANTIL cuentran: tricograma, biopsia, ex- rasgo característico, 2-3 meses después
ploración al microscopio óptico, luz de actuar la causa desencadenante (Ta-
Conviene sistematizar el estudio de
polarizada o al microscopio electró- bla II). Es el denominado efluvio telogéni-
cualquier paciente que refiera alopecia:
nico de barrido. co. Alguna de estas causas, como los me-
de una minuciosa anamnesis y explora-
ción, podemos obtener importantes da- Algunas patologías, tal es el caso de dicamentos, son mucho más frecuentes
tos diagnósticos. Los casos más com- las displasias ectodérmicas, impli- en adultos que en los niños.
plejos requerirán técnicas complemen- carán un estudio multidisciplinar; la Sin embargo, en esta revisión nos ha
tarias más sofisticadas. ayuda del psicólogo o psiquiatra in- parecido más interesante sacrificar el as-
fantil, será inestimable en ciertas pa- pecto académico en aras de ofrecer un
Por lo tanto, el estudio correcto de tologías (alopecia areata, tricotilo- carácter más práctico al lector.
cualquier paciente con alopecia incluirá, manía, etc.). Partiremos de una clasificación “cro-
como consecuencia de una praxis co- Con estos mínimos planteamientos, nológica” y “morfológico-visual” de las alo-
216 rrecta: estaremos en posición de poder diag- pecias que hemos elaborado (Tabla III),
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• Inicio antes de la pubertad en exposiciones prolongadas, posibilidad cundarios sistémicos es mínimo, compa-
TABLA IV. de desarrollo de un carcinoma. rado con las otras vías de aplicación.
• Asociadas a dermatitis atópica
Factores de mal No todos los pacientes requieren apo-
pronóstico en la • Las que se hacen totales antes de la
pubertad yo psicológico o psiquiátrico para su pro- Inmunosupresores modernos: tacro-
alopecia areata
• En pacientes con historia familiar de ceso. Es misión del pediatra y/o el der- limus
alopecia matólogo intentar ganar la confianza del Aún en fase experimental, tendrían ca-
• Patrón de tipo ofiásico paciente y de sus padres, transmitir la idea bida en el manejo de las alopecias area-
de que su proceso puede tener solución, tas en base a su actividad como supresor
aunque se necesita un período de prue- de la respuesta autoinmune mediada por
ba con la terapéutica para valorar si ha- células T. Se están llevando a cabo di-
FIGURA 9. brá respuesta y en qué grado. Algunos versos ensayos clínicos.
Alopecia areata pacientes pueden requerir tratamiento psi-
universal
quiátrico adicional, aunque sin duda no la Inmunomoduladores
mayoría. El isoprinosín actúa sobre el sistema
Tenemos diferentes alternativas que inmunitario pero, al no documentarse aún
pasamos a revisar. con claridad su eficacia clínica, su uso no
se ha generalizado.
Inmunosupresores clásicos: corticoi- La ciclosporina A se ha utilizado tam-
des sistémicos, intralesioneales y tópicos bién en algunos pacientes, pero su apli-
Considerados globalmente, los corti- cación en esta patología está muy deba-
coides presentan efectos indeseables en tido. Evidentemente en niños, su manejo
su uso crónico mantenido, por lo que su no se considera.
manejo, sobre todo en los niños, es con-
trovertido. Inmunoestimuladores
Los corticoides por vía oral son úti- La inmunoterapia tópica se define co-
les básicamente en las formas agudas, mo la inducción periódica de una derma-
bien sea en niños o en adultos, con alo- titis de contacto alérgica mediante la apli-
pecias de gran rapidez de evolución y ex- cación de potentes alergenos en la piel.
tensión. Quizás, ésta sería su única indi- Esta dermatitis de contacto genera una
cación. Las pautas de administración a nueva población de linfocitos T en el área
días alternos pueden disminuir los efec- de la alopecia, con lo que se produciría
duzca remisiones definitivas. Como mu- tos indeseables. En el caso de los niños, un incremento de la supresión frente a los
cho, la terapéutica suprime el proceso in- se hace necesario el control pediátrico por antígenos existentes. Los alergenos de-
munitario subyacente cuando está activo. los efectos adversos sistémicos. ben tener como condición imprescindible,
Casi todos los tratamientos ofrecen re- Los corticoides intralesionales pue- el no presentarse en el medio natural o in-
sultados similares, no destacando ningu- den ser útiles en adultos y en niños algo dustrial del hombre.
no ni por su eficacia ni por su rapidez. Las mayores o adolescentes. Su principal in- El dinitroclorobenceno (DNCB) fue uti-
recidivas son muy similares en todos los dicación son las formas circunscritas, en lizado con profusión, aunque el descu-
casos. lesiones pequeñas o poco numerosas, en brimiento de su posible acción mutagéni-
Por lo tanto, es de entender, que con todo caso con afectación menor del 50% ca restringió su uso.
todas estas premisas, el criterio que ha del total del cuero cabelludo. Su utiliza- Hoy día se maneja la difenciprona, que
de guiarnos en esta edad sería el que ción en niños pequeños es más que dis- es estable y no mutagénica, y puede con-
en la alopecia areata infantil el método te- cutible, ya que a las molestias inherentes siderarse el inmunoestimulador de elec-
rapéutico seleccionado debe ser seguro a la técnica, se unen los potenciales efec- ción. Consigue resultados satisfactorios,
a largo plazo. El problema de la reapari- tos secundarios (pseudo-Cushing este- con mantenimiento de la repoblación en
ción de la alopecia y los riesgos de un tra- roideo, osteonecrosis de la cabeza femo- algunos autores en un 60-75% de los ca-
tamiento de mantenimiento, suponen un ral, inhibición del crecimiento). sos. Con la adecuada información al pa-
desafío al ingenio del médico responsa- Los corticoides tópicos han supuesto ciente y a los padres, puede emplearse
ble del paciente. No existen algoritmos un tratamiento de primera línea en niños en niños y, en nuestra experiencia, con re-
universales para el tratamiento, que debe portadores de alopecia areata. El trata- sultados bastante satisfactorios (Fig. 10).
individualizarse en cada caso. miento debe ser prolongado, con lo que Por las características de la técnica es im-
Dentro de las medidas generales, el se facilitan los indeseables efectos se- prescindible sea realizada por personal
empleo de cremas fotoprotectoras es una cundarios en forma de foliculitis local, le- familiarizado con la misma.
actitud muy sensata, ya que el cuero ca- siones faciales acneiformes, hipertricosis
belludo al descubierto presenta mayor vul- de cara y cuello, y las temidas atrofias y Puvaterapia
220 nerabilidad a las quemaduras solares y, telangiectasias. El riesgo de efectos se- Contraindicada en niños.
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Pili torti Retorcimiento del tallo del pelo sobre Pelos frágiles, de fácil rotura: Síndrome de Menkes - piel
su eje longitudinal. Engrosamientos alopecia en forma de placas o de pálida y laxa, cara de perdiz,
de forma segmentaria, presentando áreas de pelos rotos y cortos enanismo, alt. psicomotoras
áreas o tramos claros y otros oscuros, Bajo la incidencia de la luz: graves, convulsiones,
dependiendo esta apariencia de la aspecto de “lentejuelas”. síntomas neurológicos
incidencia de la luz Al recibir la luz en la cuadriplejia, retraso
Cabellos “trenzados” con exploración, ofrece un psicomotor, fallecimiento
angulaciones periódicas aspecto brillante antes de los 3 años de
edad...
Síndrome de Björnstad
sordera congénita de tipo
coclear
Citrulinemia
Síndrome de Bazex
Síndrome de Crandall
Síndrome del cabello Cabellos “en fibra de vidrio” Cabellos de aspecto seco y Ictiosis
impeinable Pili canaliculi: canales longitudinales deslustrado Atopia
en el tallo piloso; Haces dirigidos en diferentes Degeneración hepatolenticular
Pili trianguli: aspecto reniformes y direcciones, imposibles de Displasias ectodérmicas
triangulares al corte oval peinar o manejar en pelo
abundante, estropajoso, seco,
sin brillo, de color claro.
No existe fragilidad capilar
Síndrome del cabello Cabello extremadamente fino, claro, Pérdida indolora de cabellos que Síndrome de Noonan
anágeno suelto de no excesiva longitud se desprenden a la mínima Coloboma ocular
No muestra signos de ser frágil ni tracción. Sin dolor Síndrome uña-rótula
quebradizo Niñas rubias: el pelo crece muy
lentamente, Al llegar a una
determinada longitud la niña no
necesita recortar el pelo ya que
éste no suele sobrepasare la
altura de los hombros.
No llegan a apreciarse áreas
de alopecia
224
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Alopecias por drogas sa que lo produce se frena. La búsqueda Hay drogas que actúan producien-
Son muchas las drogas que pueden de estos fármacos debe incluirse en la do un daño específico sobre los folícu-
inducir alopecia difusa. En estos casos, anamnesis realizada por el pediatra de to- los y otras inducen un daño inespecífico
el cabello volverá a crecer cuando la cau- do niño con alopecia. sobre el mismo. 225
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La identificación del agente causal, tre niños, con un significado en parte si-
Fármacos con efecto tóxico
TABLA VIII. específico sobre el pelo junto con su supresión, permitirá el re- milar a la tricotilomanía ya referida ante-
Alopecias crecimiento del pelo. riormente: se apreciará alopecia de dis-
infantiles por • Antimetabolitos
– Metotrexato tribución artefacta, pelos rotos y con dis-
drogas
– 6-mercaptopurina Alopecias de origen metabólico tribución irregular.
– 5-fluoracilo y endocrino
• Agentes alquilantes Son diversas las hormonas que pue- BIBLIOGRAFÍA
den modificar el ciclo capilar y, con ello, Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
– Mostazas nitrogenadas
juicio del autor.
– Clorambucil acortar su permanencia en el cuero ca-
– Ciclofosfamida belludo y además pueden actuar sobre 1.*** Camacho F, MONTAGNA W. Tricología.
• Otros tóxicos celulares su calibre o grosor. De esta manera, los Enfermedades del folículo piloso. Bi-
blioteca Aula Médica. Madrid 1996.
– Actinomicina B disturbios hormonales pueden ser fuen-
La referencia en castellano más completa en
– Colchicina te de alopecias o alteraciones del calibre todo lo referido a Tricología. Excelente libro de
– Vinblastina del pelo (Tabla IX). consulta. Minucioso y detallado. Excesivo pa-
Igual ocurre con determinadas alte- ra el manejo habitual en una consulta diaria pe-
Fármacos con efecto tóxico no diátrica
específico raciones metabólicas, que junto a la al-
teración capilar, habitualmente en forma 2.* Camacho F, Whiting D. Displasias Pi-
• Talio losas. Monografías en Dermatología. Vol
• Heparina de alopecia difusa, con cabellos pobres,
X (5). Octubre 1997.
• Litio frágiles y finos, con facilidad para la rotu- Completa revisión sobre el complejo tema de
• Diuréticos ra, presentarán los síntomas correspon- las displasias pilosas.
– Hidroclortiazidas dientes a la alteración basal. 3.** Camacho F, García-Hernández MJ. Zinc
• Antitiroideos Es por ello que en el estudio pediátri- aspartate, biotin, and clobetasol pro-
co de ciertas alopecias, pueda ser ne- pionate in the treatment of alopecia are-
• Antibióticos
ata in childhood. Pediatr Dermatol 1999;
– Tetraciclinas cesario contemplar, a la luz de los hallaz-
16: 336-8.
– Estreptomicina gos clínicos, todas estas posibilidades. Interesante revisión sobre la alopecia areata en
– Minociclina niños con consideración especial a aspectos
Alopecias traumáticas o por tracción terapéuticos, algunos muy personales de los
• Vitamina A y derivados
autores.
Si bien la edad infantil, al menos en
nuestra raza, no es una época especial- 4.*** Ferrando J. Atlas de diagnóstico en tri-
cología pediátrica. Aula Médica Madrid
mente influenciada por la cosmética y la
• Hipopituitarismo 1996.
TABLA IX. estética capilar, es aconsejable consi- Didáctico, conciso e ilustrativo manual sobre
• Hipertiroidismio derar la posibilidad de que ciertas téc- la patología tricológica. Útil para la consulta pe-
Alopecias de
causa • Hipotiroidismo nicas de peluquería puedan dañar el ca- diátrica diaria. Muy buenas imágenes.
metabólicas y • Hiperparatiroidismo bello, en niñas preferentemente de edad 5.** Ferrando J. Displasias pilosas. Aula Mé-
endocrinas • Hiperandrogenismos dica. Madrid 2003.
algo más avanzada. Así actuarían la uti-
Didáctico, conciso e ilustrativo manual, con el
• Diabetes mellitus lización de secadores de calor que ha-
mismo esquema que el anterior, pero sobre una
• Hipoproteinemias cen literalmente “hervir” el cabello, apa- parcela más concreta. Muy buenas imágenes.
• Malabsorción reciendo “burbujas de aire” en su inte-
6.** Ferrando J. Alopecias. Guía de diag-
• Desnutrición rior, y produciendo una inevitable fragi- nóstico y tratamiento. Ediciones pulso.
• Ferropenias lidad; o las técnicas impuestas en cada Barcelona 2000.
momento por la moda, el peinado afro, Revisión general de las alopecias, sin espe-
• Acrodermatitis enterpática (zinc)
cial mención a las formas pediátricas, salvo en
• Aminoacidopatías el trenzado completo del cabello, el há-
lo referente a las hereditarias, donde presen-
bito de peinados tensos, que implican ta una revisión muy útil de esta compleja pa-
una tracción mantenida durante horas so- tología.
El primer mecanismo viene represen- bre todo en las zonas marginales del cue- 7.** García Hernández MJ, Camacho Martí-
tado preferentemente por los quimiote- ro cabelludo, y que a la larga condicio- nez F. Tratamiento de la alopecia are-
rápicos, reduciendo de forma brusca y narán un auténtico arrancamiento de los ata: estado actual. Piel 2002; 17: 214-7.
temporalmente la actividad mitótica de los mismos. Revisión puntual y minuciosa de las alternati-
vas actuales de tratamiento y las futuras, en
cabellos en crecimiento, produciendo, en En todos los casos descritos, se po- alopecia areata.
breve espacio de tiempo su desprendi- drán detectar áreas de alopecia difusa,
8.* Happle R. Alopecia areata management.
miento (Tabla VIII). Se afectan casi el 80- con cabellos troceados, y que suelen me- En: Katsambas AD, Lotti TM. Europe-
90% de todos los tallos pilosos y lo hacen jorar en el momento que damos tiempo an Handbook of dermatological treat-
entre 1-3 semanas tras el inicio de la to- a la recuperación capilar. ments. Springer Verlag Berlin Heidel-
ma, según la droga. En otras ocasiones, estas alopecias berg New York; 2000. p. 30-8.
Pautas terapéuticas según el “protocolo” eu-
En el segundo grupo, diversos fár- traumáticas tienen su origen como con- ropeo tanto para adultos como para niños. En
226 macos provocan esta forma de alopecia. secuencia de malos tratos o de peleas en- este último caso, actitud excesivamente “con-
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servadora” que como autores de esta revi- 10.** Sahn AE. Alopecia areata in childhood. 12.*** Zambrano A, López Barrantes V. Tras-
sión no compartimos al completo, valorando Semin Dermatol 1995; 14: 9-14. tornos de uñas y pelos. En: Zambrano A,
casi en exclusiva tratamientos placebos y pró- Revisión sobre alopecias en este grupo de edad. López Barrantes. Dermatología Pediátri-
tesis capilares. ca. Atlas. Editorial Jims. Barcelona 1991.
11.* Schuttelaar ML, Hamstra JJ, Plinck EP,
9.*** Moreno Giménez JC. Alopecias en la Oranje AP. Alopecia Areata in children: Como todo lo publicado por estos autores, prác-
edad pediátrica. En: Fonseca Capdevi- treatment with diphencyprone. Br J Der- tico, conciso y escrito por quienes diariamen-
la E. Dermatología Pediátrica. Tomo IV. matol 1996; 135: 581-5. te atienden “pequeños” pacientes dermatoló-
Biblioteca Aula Médica. Madrid 2001. Experiencia de estos autores sobre el ac- gicos. De fácil lectura, la amplia experiencia de
Interesante revisión, quizás la más extensa, so- tual tratamiento con sensibilizantes. No ex- los autores se adivina en cada línea. Impres-
bre alopecias infantiles. Imprescindible para el cesivo interés para la consulta pediátrica ha- cindible como libro de consulta para el pe-
pediatra extrahospitalario. bitual. diatra y el dermatólogo.
227
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228
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ALGORITMO:
DIAGNÓSTICO DE UNA ALOPECIA EN EL LACTANTE DIAGNÓSTICO
DE LA
ALOPECIA EN
EL LACTANTE
Zona de alopecia en el recién nacido o en el lactante
Valorar:
TIPO ALOPECIA: en placas/difusa
FORMA: redondeada, ovalada, múltiples
COLOR: piel normal, amarillenta...
LOCALIZACIÓN: occipital, temporal, aleatoria
ANTECEDENTES: traumatismos...
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ALGORITMO:
PROTOCOLO PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN ALOPECIA AREATA
DE ACTUACIÓN
EN ALOPECIA
AREATA (AA)
ALOPECIA AREATA
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Resumen El acné representa una de las principales enfermedades dermatológicas, con una prevalencia
en la adolescencia casi universal. Constituye un motivo de consulta médica cada vez más
frecuente, en el contexto de una conciencia social que apuesta fuerte por la estética y con
posibilidades terapéuticas cada día más novedosas y eficaces; exigiendo una actitud menos
pasiva por parte de los facultativos en el tratamiento del acné juvenil.
En este artículo, comentamos los principales grupos terapéuticos relacionados con esta
patología, orientando su eficacia e indicaciones según los mecanismos etiopatogénicos y el tipo
de lesión predominante, además de sus necesidades especiales de farmacovigilancia.
Finalmente, se recogen los criterios de derivación del paciente a la atención especializada
(National Institute for Clinical Excellence, 2001). Siguiendo sus recomendaciones, la mayoría de
los pacientes con acné se deben manejar en Atención Primaria, donde la figura del pediatra,
desde su posición de especialista accesible y capacitado, debe ser clave para realizar una
correcta orientación diagnóstico-terapéutica precoz de esta “enfermedad de la adolescencia”
que cada vez tiene una mayor prevalencia y consecuencias en la edad adulta.
Palabras clave Acne; Adolescente; Atención Primaria; Medicación.
INTRODUCCIÓN vos realizados en una consulta de der- el 20% de los niños en el período neona-
matología pediátrica, situando el acné en tal (acné neonatorum, por paso transpla-
El acné representa actualmente una
de las patologías dermatológicas más el quinto grupo más frecuente. Dado su centario de andrógenos) y en los primeros
frecuentes. Afecta en torno al 80% de los afectación, en mayor o menor grado, casi años de vida pueden desarrollarlo. La exis-
adolescentes, con un pico máximo de universal en la edad puberal, estos datos tencia de una alta concordancia en ge-
incidencia entre los 14 y 17 años en las podrían interpretarse en el contexto de una melos demuestra que existe una predis-
mujeres y entre los 16 y 19 años entre elevada tendencia a la automedicación y posición genética a padecer acné; inclu-
los varones, en relación con el inicio de que la mayoría de los adolescentes que so, alrededor de la mitad de los escolares
la pubertad. consultan por acné son tratados por los con acné sus padres también lo presen-
pediatras y médicos de familia de Aten- tan. La raza negra y japonesa muestra una
Sin embargo, recientemente Torrelo y ción Primaria, limitando las derivaciones a incidencia menor que la raza blanca.
cols. han publicado un estudio prospecti- consultas de dermatología (y no siempre Hasta hace bien poco, la población
vo de incidencia donde registraron durante específicamente pediátrica) a aquellos ca- general, e incluso gran parte del colectivo
10 años (1990-1999) los diagnósticos nue- sos de acné más graves (Fig. 1). También médico, consideraba el acné como un pro- 235
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Edad
Fuente: C.S. Juan dela Cierva Getafe (Madrid). Fecha de corte: 31 agosto 2003
medoniano que no toleran los retinoides. comendable mantener la terapia antibió- años después de suspender el tratamiento,
Los limpiadores abrasivos y el frotado tica oral al menos 6 meses, si la respues- consiguiendo en muchos pacientes remi-
vigoroso están contraindicados, ya que ta clínica es favorable. Algunos autores siones completas durante años. La poso-
pueden agravar el acné, promoviendo el recomiendan ciclos de antibióticos orales logía empleada es de 0,5-1 mg/kg/día se-
desarrollo de lesiones inflamatorias. de 6 meses hasta conseguir la respuesta gún la gravedad y localización del acné,
máxima, seguido de un tratamiento tópi- hasta alcanzar una dosis total acumulada
Tratamiento sistémico co de mantenimiento con peróxido de ben- de 120 mg/kg. De hecho, recientes in-
El tratamiento sistémico del acné es- zoilo o retinoides (para reducir las posi- vestigaciones parecen demostrar que do-
tá indicado en las formas inflamatorias bles cepas resistentes). No obstante, se- sis totales acumuladas superiores a 120
intensas y en aquéllas en las que no hay rán necesarios más estudios para deter- mg/kg se asocian a una alta tasa de cu-
una respuesta adecuada al tratamiento minar las mejores opciones terapéuticas ración del acné sin recaídas. La duración
tópico. y su duración. del tratamiento suele ser de 4-6 meses,
— Tetraciclinas: son los antibióticos de aunque algunos pacientes precisan has-
Antibióticos orales elección, aunque están contraindica- ta 10 meses de terapia para conseguir una
Son efectivos en el acné inflamatorio, dos en gestantes o mujeres con ex- remisión. La isotretinoína constituye un tra-
pero no en el comedoniano puro, ya que pectativas de embarazo y en niños tamiento muy eficaz en casos de acné in-
no inhiben la secreción sebácea ni alte- menores de 10 años, pues producen tenso, acné moderado resistente a otros
ran la composición del sebo. Tienen efec- alteraciones óseas y pigmentación tratamientos y aquéllos con gran tenden-
to bacteriostático y contribuyen a inhibir dentaria. Los más utilizados son do- cia a formar cicatrices. Es necesario re-
la quimiotaxis de neutrófilos, generando xiciclina y minociclina, a dosis de 100 alizar una minuciosa selección de los pa-
un efecto antiinflamatorio. Se reservan ge- mg/día, mantenidos 2-3 meses y des- cientes a tratar, dado que los efectos se-
neralmente para las formas severas, de- pués se reduce dosis según respuesta cundarios son numerosos: pseudotumor
bido al desarrollo de resistencias y por sus clínica. Como efectos adversos, pue- cerebri (contraindica su asociación con
potenciales efectos adversos sistémicos. den producir fotosensibilidad, pig- tetraciclinas), cefaleas, polialtralgias, mial-
Sus posibles indicaciones son: mentación dentaria e hipertensión in- gias, fotosensibilidad y sequedad cutá-
• Fracaso o falta de aceptación del tra- tracraneal benigna (pseudotumor ce- nea, hemeralopia, vulvitis, depresión, ele-
tamiento tópico en acné leve y mo- rebri). La minociclina, además, cau- vación de los niveles de colesterol y tri-
derado; sa trastornos gastrointestinales, vó- glicéridos (no suele ser necesario reducir
• Si la afectación de hombros, pecho o mitos, cefalea, mareos, vértigos y ata- dosis ni suspender tratamiento) e hiper-
espalda dificulta la aplicación tópica; o xia. Típicamente, produce pigmenta- transaminasemias. Es recomendable re-
• Si existe riesgo elevado de cicatrices ción azulada de las cicatrices previas alizar una analítica que incluya colesterol,
o cambios pigmentarios. de acné y más raramente coloración triglicéridos y transaminasas al inicio del
Las resistencias a los antibióticos se negruzca de la piel sana y mucosas. tratamiento y después de un mes. El prin-
están incrementando en todo el mundo. La doxiciclina no produce pigmenta- cipal inconveniente de la isotretinoína oral
La eritromicina es la primera en frecuen- ción cutánea ni alteraciones vesti- es su elevada teratogenicidad, por que se
cia e incluso muchas de estas cepas tam- bulares y presenta similar eficacia clí- debe realizar un test de embarazo inicial-
bién son resistentes a clindamicina. La re- nica. mente y no comenzar el tratamiento has-
sistencia a tetraciclinas es menos común, — Eritromicina: es de segunda elección ta el día 2 del siguiente período. Las mu-
pero si la presentan suele ser cruzada con en caso de intolerancia, alergia o fal- jeres en edad fértil deberán tomar anti-
doxiciclina. Sin embargo, existen escasas ta de respuesta a tetraciclinas. Se em- conceptivos orales antes del inicio de la
evidencias de que el fracaso terapéutico plea a dosis de 1 g/día, repartida en terapia y mantenerlo hasta 2 meses des-
sea más frecuente cuando existen cepas dos tomas, reduciendo la dosis según pués de suspenderla, ya que el efecto te-
con resistencia in-vitro demostrada, dado respuesta. Tiene menor eficacia que ratógeno persiste un mes después de sus-
que la eficacia clínica de los antibióticos las tetraciclinas y causa frecuentes pender la isotretinoína.
ha demostrado ser mayor que la respuesta molestias gastrointestinales. Una al- A pesar de su elevado coste, los re-
in vitro; por tanto, no están indicados es- ternativa sería la Josamina, macrólido tinoides orales han demostrado ser alta-
tudios microbiológicos de rutina. La au- con espectro de acción y efecto tera- mente efectivos y rentables a largo plazo,
sencia de respuesta tras 2 meses de te- péutico similar. e indudablemente han supuesto una ver-
rapia o el empeoramiento del acné pue- dadera revolución en el tratamiento del
de indicar la aparición de resistencias bac- Retinoides orales: isotretinoína acné.
terianas o, más raramente, el desarrollo El ácido 13 cis-retinoico es un deri-
de una foliculitis por Gram-negativos (Pro- vado de la vitamina A cuya acción radica Tratamiento hormonal
teus, Enterobacter, Pseudomona o Kleb- en reducir significativamente la secreción De elección en adolescentes con ac-
siella). En general, se debe esperar 2 me- sebácea, la cornificación ductal y la infla- né e hiperandrogenismo (síndrome del
ses antes de asumir un fracaso terapéu- mación. El efecto sebostático y comedo- ovario poliquístico, síndrome SAHA: se-
tico. Aunque aún es discutido, parece re- lítico de la isotretinoína persiste durante borrea, acné, hirsutismo, alopecia andro- 239
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genética femenina) y también en aquéllas BIBLIOGRAFÍA Revisión Cochrane sobre la seguridad y efica-
sin respuesta clínica tras 3 meses de te- Los asteriscos reflejan el interés del artículo a cia de la minociclina en el acné vulgar. Sus con-
juicio del autor. clusiones indican que es probable que sea un
rapia antibiótica, aunque no presenten al- tratamiento eficaz para el acné moderado; pe-
teraciones hormonales detectables. Se uti- 1.* Bonet R. El acné: qué es y cómo com- ro no encontraron ninguna evidencia para jus-
liza el acetato de ciproterona asociado a batirlo. Offarm, 08 2002; 21: 92-100. Dis- tificar su uso en primera línea de tratamiento,
ponible en: http://db2.doyma.es/pdf/ basándose en su mayor coste y las preocupa-
estrógenos (etinilestradiol), con el objeti-
4/4v21n08a13035869pdf001.pdf ciones que todavía sigue habiendo sobre su
vo de frenar la acción andrógénica a ni- Artículo de dermocosmética desde el prisma seguridad. Su eficacia en comparación con
vel periférico. Solo está indicado en mu- farmacéutico, con interés sobre todo en lo re- otras terapias del acné no puede ser determi-
jeres >15 años y con 2 años de menar- ferente a los cuidados generales de la piel ac- nada con fiabilidad debido a la pobre calidad
néica. metodológica de los ensayos y de la falta de
quia, al menos.
medidas del resultado comparables. Destaca
2.*** Bóveda E, Díez B, Fernández M, Fer-
la falta de ensayos con buena calidad sobre el
nández P, Garea N, Hidalgo E, et al.
Corticoides orales Acné. Farmacia profesional, 10 2001;
acné en general, animando a su realización y
Los corticoides orales están indica- divulgación.
15: 52-68. Disponible en: http://db2.
dos como coadyuvantes en el tratamien- doyma.es/pdf/3/3v15n10a13021203pdf0 7.*** Grimalt R. Acné. En: Moraga F, editor:
to del acné en lo siguientes supuestos: 01.pdf Protocolos de Dermatología (I) 2002.
Protocolo de atención farmacéutica muy inte- [consultado 30/01/2004]. Disponible en:
• Cuando el estudio hormonal confirma resante, porque presenta algoritmo de “deri- http://www.aeped.es/protocolos/der-
una elevada liberación de andróge- vación al médico”, excelentes y exhaustivas matología/uno/acne.pdf
nos suprarrenales (se administrarán tablas de productos de dermofarmacia, pre- Protocolo on-line en la web de la Asociación
a bajas dosis). sentaciones, interacciones, embarazo y lac- Española de Pediatría (AEP), sencillo y claro,
tancia. con gran utilidad práctica.
• Y en el acné grave con afectación del
estado general (a dosis altas y ciclos 3.* Buendía-Eisman A, Ruiz Villaverde R. 8.** Jordan RE, Cummins CL, Burls AJE,
Acné: diagnóstico y tratamiento. Medi- Seukeran DC. Laser resurfacing for fa-
cortos para reducir el componente in- cine, 89 2002; 08: 4791-6. Disponible cial acne scars (Cochrane Review). En:
flamatorio del acné nódulo-quístico en: http://db2.doyma.es/pdf/62/62v08n89a The Cochrane Library, Issue 4. Chi-
o del acné fulminans). 13040385pdf001.pdf. chester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.;
Correcta revisión del tema de un nivel muy ase- 2003.
quible. Revisión Cochrane sobre el tratamiento de ci-
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
4.* Farquhar C, Lee O, Toomath R, Jepson catrices faciales acneicas mediante láser. La
Si bien la mayoría de los pacientes falta de evidencia de estudios de buena cali-
R. Spironolactone versus placebo or in
con acné se pueden manejar en el ám- combination with steroids for hirsutism dad no permite extraer conclusiones sobre su
bito de la Atención Primaria, es obvio que and/or acne (Cochrane Review). En: The eficacia. Se necesitan urgentemente compa-
Cochrane Library, Issue 4. Chichester, raciones entre el láser de dióxido de carbono
algunos casos se deben derivar al espe-
UK: John Wiley & Sons, Ltd.; 2003. versus el Erbium: Yang mediante estudios con-
cialista en dermatología. Atendiendo a las trolados aleatorizados.
Revisión Cochrane sobre el uso de espirono-
recomendaciones del National Institute for lactona frente a placebo o en combinación con 9.*** Practical Support for Clinical Governance
Clinical Excellence (NICE, 2001), los cri- esteroides en el hirsutismo y/o acné. La efica- (PRODIGY) Guidance. Acne vulgaris.
terios consensuados de derivación del pa- cia del tratamiento para el acné vulgaris no pue- 2003 [consultado 30/01/2004]. Disponi-
de ser determinado debido a las poblaciones ble en: http://www.prodigy.nhs.uk/gui-
ciente acneico serían lo siguientes:
pequeñas de la muestra implicadas en los en- dance.asp?gt=acne vulgaris
• Formas severas, tales como acné ful- sayos. Su valor en práctica clínica es difícil Guía de Práctica Clínica del Therapy Guideli-
minante o foliculitis por Gram-negati- de determinar a partir de la investigación ac- nes and Audit Sub-committee of the British As-
vos. tualmente disponible. Poca repercusión en Aten- sociation of Dermatologists, actualizada en fe-
ción Primaria. brero de 2003. Magnífica revisión sobre el ac-
• Formas nódulo-quísticas que se pue-
5.*** Finnish Medical Society Duodecim. Ac- né vulgar, con metodología basada en la evi-
dan beneficiar de isotretionina oral.
ne. Helsinki, Finland: Duodecim Medi- dencia, clara y concisa. Además de la exhaustiva
• Grave repercusión social o psicológi- revisión de las diferentes posibilidades tera-
cal Publications Ltd.; 2001 Apr 30. Va-
ca, como el miedo patológico a la de- rious p. Resumen en The National Gui- péuticas, destacamos las guías de manejo
formidad (dismorfofobia). deline Clearinghouse [consultado de los diferentes escenarios (leve, moderado,
23/12/2003]. Disponible en: http://www. severo y mujeres con terapia hormonal). Im-
• Riesgo o desarrollo de cicatrices a pe-
guideline.gov/summary/summary.aspx?ss prescindible.
sar de las terapias de primera línea.
=15&doc_id=3389&nbr=2615&string=AC- 10.* Torrelo A, Zambrano. Frecuencia de las
• Formas moderadas con ausencia de NE enfermedades cutáneas en una consulta
respuesta al tratamiento, que incluyan Guía clínica de recomendaciones con niveles monográfica de Dermatología Pediátri-
2 ciclos de antibioterapia oral de al de evidencia. El resumen es de libre acceso en ca (1990-1999). Actas Dermo-Sifilio-
internet. Propone el tratamiento de las cicatri- gráficas 2002; 93: 369-78.
menos 3 meses cada uno, siendo el ces acneicas mediante abrasión o láser (nivel
propio paciente quien probablemen- Según los autores, presentan la serie más am-
D) sólo cuando la actividad de la enfermedad plia y de mayor duración de la literatura en lo
te mejor valore este fracaso. haya concluido totalmente. que concierne a la frecuencia relativa de las
• Sospecha de trastorno endocrinoló- 6. *** Garner SE, Eady EA, Popescu C, New- enfermedades cutáneas en una consulta de
gico subyacente (síndrome del ovario ton J, Li Wan Po A. Minocycline for ac- dermatología pediátrica. El eccema fue el gru-
ne vulgaris: efficacy and safety. (Coch- po diagnóstico más frecuente. El acné se in-
poliquístico) que precisen estudios
rane Review). En: The Cochrane Library, cluyó en el grupo que ocupó el quinto lugar.
complementarios y valoración. Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & No obstante probablemente presenta un gra-
240 • Dudas diagnósticas. Sons, Ltd.; 2003. ve sesgo de selección.
Rev PI 8/3 - 88p s/p 27/5/04 17:06 Página 241
241
Rev PI 8/3 - 88p s/p 27/5/04 17:06 Página 242
ALGORITMO:
ORIENTACIÓN ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICA DEL ACNÉ
DIAGNÓSTICO- EN ADOLESCENTES
TERAPÉUTICA
DEL ACNÉ EN
ADOLESCENTES ACNÉ LEVE-MODERADO
• Ausencia de respuesta
• Riesgo cicatrices
• Áreas extensas (pecho, espalda)
Ausencia de respuesta
RETINOIDES ORALES
• Isotretionina
Elección en
ovario poliquístico ANTICONCEPTIVO ORAL
• Ciproterona
242
Rev PI 8/3 - 88p s/p 27/5/04 17:06 Página 243
Resumen Las reacciones adversas provocadas por medicamentos originan una variedad de síndromes,
con afección localizada o multiorgánica. Las manifestaciones de piel y mucosas representan la
forma más frecuente y la de mayor diversidad morfológica. Estas reacciones cutáneas se
pueden producir mediante mecanismos inmunológicos y por fenómenos de otra naturaleza
(idiosincrasia). La identificación de los diferentes patrones clínicos de este tipo de dermatosis,
cuya severidad varía desde formas leves y autolimitadas hasta aquellas potencialmente letales,
constituye la base para el diagnóstico. Existen otros factores que le imprimen una complejidad
al problema: una expresión clínica muy variable y que además carece de especificidad
etiológica en relación con medicamentos; la evaluación diagnóstica de los casos suele basarse
en datos clínicos, ya sea porque interviene un mecanismo de producción no inmunológico, o
bien, por las limitaciones tecnológicas para demostrar que un medicamento es la causa de la
reacción adversa.
Palabras clave Reacciones cutáneas; Toxicodermias.
Adaptado de Swarte RD. J Allergy Clin Immunol 1984; 74: 209-21. Van Arsdel PP. J
Am Acad Dermatol 1982; 6: 833-45.
No inmunológicas
Estas reacciones pueden ser pre-
decibles o impredecibles. De este gru-
Reacción cutánea Mecanismo po de reacciones destacan, aquellas pro-
TABLA II. ducidas por un fenómeno de interacción
Toxicodermias: Urticaria/Angioedema Degranulación de mastocitos medicamentosa (farmacocinética y far-
mecanismos de • Inmunológica: IgE, IgG4, C3, C5 macodinámica), y las que se producen
producción
• No inmunológica: Activación directa por una respuesta idiosincrática, en don-
Exantema Desconocido de los defectos enzimáticos en los sis-
¿Células T? ¿Complejos inmunes? temas de destoxificación pueden jugar
Eritema fijo Complejos inmunes, o células T un papel fundamental.
Eritema polimorfo Complejos inmunes circulantes
Necrolisis epidérmica tóxica ¿Células T? FORMAS CLÍNICAS
Adaptado de Beltrani VS. Immunol Allergy Clin Am 1998; 18: 867-95. Las toxicodermas pueden imitar cual-
quier dermatosis. Se manifiestan a través
de un espectro de formas clínicas, que in-
ERUPCIONES CUTÁNEAS POR del medicamento, o bien, por el desa- cluye desde reacciones leves y autolimi-
FÁRMACOS rrollo de fenómenos inmunológicos co- tadas como la urticaria, hasta formas gra-
Aunque las toxicodermias pueden mo es la hipersensibilidad (alergia). ves y potencialmente letales como el sín-
ser clasificadas por su mecanismo de drome de Stevens-Johnson. En medio de
producción en inmunológicas y no-in- PATOGENIA esta diversidad clínica y a pesar de que
munológicas. Sin embargo, es impor- En relación con la etiología de las to- existen algunas reacciones cutáneas que
tante tener una perspectiva más am- xicodermias suele haber una tendencia pueden considerarse como específica-
plia que permita situarlas en su contex- para considerar que se trata de una re- mente causadas por medicamentos, eri-
to, y con este enfoque, las toxicodermias acción alérgica, aunque se pueden pro- tema fijo pigmentado y necrólisis epidér-
se presentan como fenómenos que pue- ducir a través de mecanismos inmunoló- mica tóxica, la gran mayoría de ellas co-
den ser predecibles o no (Tabla I). Es- gicos y no inmunológicos; sin embargo, rresponden a síndromes, lo que significa
ta clasificación permite separar dos gru- no en todas las reacciones cutáneas se que pueden tener causas diferentes a los
pos de reacciones: ha identificado el mecanismo de produc- medicamentos.
ción (Tabla II).
Predecibles o tipo A, que guardan Independientemente de los mecanis- Este panorama de gran diversidad
relación con factores previsibles, tales de formas clínicas, plantea una de las
mos efectores que intervienen en el de-
como: dosis del medicamento y meca- dificultades principales para confirmar
sarrollo de estas reacciones cutáneas,
nismo de acción, que se expresan en el diagnóstico de una reacción cutá-
conviene tener en cuenta que los medi-
forma de toxicidad, efectos secundarios nea inducida por un medicamento es-
camentos implicados son metabolizados pecífico, toda vez que un solo patrón
e interacción medicamentosa, entre otros.
a través de diferentes sistemas enzimáti- morfológico puede ser causado por va-
Impredecibles o tipo B, que están cos, p. ej. citocromo P-450, generándose rios medicamentos, y un medicamento
relacionadas con fenómenos inherentes metabolitos químicamente reactivos. en particular puede provocar diferentes
al individuo, en donde la concentración patrones de reacción cutánea.
y los efectos farmacológicos del medi-
Inmunológicas
camento no son determinantes; se pue-
Las reacciones cutáneas que están La tabla III muestra una lista de los me-
den producir a partir de un defecto en-
zimático que altera la farmacodinámica mediadas por fenómenos inmunológicos, dicamentos habitualmente involucrados
244 denominadas en forma genérica como re- para cada uno de los patrones clínicos.
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Adaptado de Crowson AN, Magro CM. Dermatol Clin 1999; 17: 537-58. Beltrani VS. Immunol Allergy Clin North Am 1998; 18: 867-95.
Estas dermatosis son el resultado de los ce una breve descripción sobre los dife- ratorio que tenga un valor universal en el
propios fenómenos inmunológicos que rentes métodos de laboratorio y sus al- estudio sistematizado de los casos.
son inducidos por dichos agentes, tales cances.
como generación de citoquinas, expre- TRATAMIENTO
sión de antígenos de superficie ocultos en Biopsia de piel Aunque es indudable la pertinencia
los queratinocitos. Es útil para establecer la correlación de interrumpir el medicamento sospechoso
clínico-patológica de la propia dermato- como una de las primeras medidas tera-
DIAGNÓSTICO sis y podría ayudar a diferenciar entre dos péuticas, esta decisión debe ponerse en
formas clínicas (urticaria vs vasculitis ur- el contexto de una relación riesgo (tipo de
Cualquier dermatosis con afección
ticariana), o bien, a descartar otras enfer- reacción cutánea) – beneficio (sin alter-
de piel, mucosas, pelo y uñas, que apa-
rece dentro de las dos primeras sema- medades. nativas apropiadas).
nas de haberse iniciado un tratamien- En general, ninguna de las diferen-
to, debe plantear la sospecha de una to- Pruebas para hipersensibilidad
tes formas de reacción cutánea tiene un
xicodermia. inmediata
tratamiento específico; de manera que,
Incluye pruebas intradérmicas, por éste depende de la severidad de la der-
El diagnóstico debe contemplar va- multipuntura (prick test) y de radioalergo- matosis.
rios aspectos. El abordaje diagnóstico se absorción (RAST), que son útiles en re-
puede apoyar en el análisis de datos epi- acciones inmunológicas mediadas por En los casos de reacción leve o de
demiológicos, clínicos y de laboratorio. IgE. Estas pruebas cutáneas se han em- evolución autolimitada, se utiliza un trata-
pleado en la investigación de pacientes miento sintomático, incluyendo el uso de
Datos clínicos con diferentes patrones morfológicos (exan- antihistamínicos y, en algunos casos, la
La historia clínica es la base principal tema, urticaria, eritrodermia) o en reac- utilización de glucocorticoides, ya sea por
para establecer el diagnóstico de una to- ciones asociadas con antimicrobianos; las vía tópica u oral.
xicodermia. El primer paso es el recono- observaciones muestran que de todas Los casos con una reacción grave,
cimiento del patrón morfológico de la der- ellas, las pruebas intradérmicas poseen como la necrolisis epidérmica tóxica, ne-
matosis problema, dentro del espectro de una mayor sensibilidad. cesitan hospitalización en unidad de te-
las manifestaciones cutáneas, que en al- rapia intensiva o en unidad de pacientes
gunos casos será suficiente para esta- Factor inhibidor de la migración de quemados; además de las medidas de
blecer el diagnóstico (eritema fijo, ne- macrófagos (MIF) sostén, que incluyen reposición de líqui-
crolisis epidérmica tóxica); sin embargo, Esta linfoquina está involucrada en re- dos, uso de antimicrobianos y promoción
en la gran mayoría tiene la connotación acciones inmediatas y en aquellas de- de la reepitelización, existe controversia
de síndrome y, por lo tanto, deberán con- pendientes de linfocitos. Se ha demos- sobre la conveniencia de administrar cor-
siderarse otras causas. trado una especificidad hasta del 70%; ticoesteroides por vía general.
sin embargo, no hay consistencia con el Otro abordaje terapéutico, que se ha
El período de latencia, es decir, la
patrón morfológico. realizado en las toxicodermias en general,
relación cronológica entre la adminis-
es el de la desensibilización específica.
tración del medicamento y la presenta-
ción de la reacción cutánea, que guar- Pruebas epicutáneas Este método puede ser una alternativa va-
da relación con el mecanismo de pro- Este método permite estudiar reac- liosa en situaciones donde el medicamento
ducción y que en el caso de las reac- ciones cutáneas producidas por un me- involucrado representa la mejor opción de
ciones alérgicas, el lapso crítico suele canismo de hipersensibilidad tipo IV o re- tratamiento para el paciente. Se ha logra-
ser de una a dos semanas. tardada. Se ha observado que estas prue- do en casos de reacción como el exan-
bas son de mayor utilidad en el caso de tema, y con medicamentos como antimi-
Finalmente, el efecto de la interrup- ciertos medicamentos (carbamacepina), crobianos e inmunosupresores.
ción del medicamento sospechoso sobre así como en determinados patrones mor-
la dermatosis problema, pero sobre todo fológicos (exantema, eritema fijo). CONCLUSIONES
el resultado de la reexposición con ese Considerando la interacción que pue-
Las reacciones cutáneas adversas
medicamento, se consideran de un gran de existir entre el metabolismo de un me- provocadas por medicamentos, también
valor. dicamento y la generación de una respuesta llamadas toxicodermias, representan un
inmune, se han diseñado pruebas de la- problema común en la práctica clínica.
Datos de laboratorio boratorio que emplean medicamentos que Además de su frecuencia, estas reac-
La demostración de un medicamento son incubados en presencia de enzimas ciones poseen una morbilidad significa-
como la causa de una reacción cutánea, microsomales, y midiendo su capacidad tiva en virtud de la severidad que pue-
depende del mecanismo de producción in- para estimular células linfoides. Finalmen- den alcanzar, que incluso puede poner
volucrado y de la disponibilidad de prue- te, con excepción de las reacciones cu- en peligro la vida del paciente. El abor-
bas de laboratorio, diseñadas de acuerdo táneas mediadas por IgE, y que sólo son daje diagnóstico se basa en el recono-
cimiento de los diferentes patrones mor-
a ese mecanismo. A continuación, se ha- una parte, no existe una prueba de labo- 247
Rev PI 8/3 - 88p s/p 27/5/04 17:06 Página 248
Artículo que nos muestra las fases de la de- 16.*** Lazarov A, Livni E, Halevy S. Generali-
fológicos, así como en la exclusión de sensibilzación de ciertos fármacos. zed pustular drug eruptions. J Eur Acad
causas diferentes a los medicamentos. Dermatol 1999; 12: 196-7.
A partir de la identificación del proble- 8.*** Crowson AN, Magro CM. Recent ad- Artículo que recomiendo como referencia pa-
ma, se deben tomar decisiones sobre la vances in the pathology of cutaneous ra realizar diagnósticos diferenciales entre las
drug eruptions. Dermatol Clin 1999; 17: distintas dermatosis pustulosas.
interrupción del medicamento sospe- 537-58.
choso y con relación al tratamiento de la Artículo muy actual sobre los mecanismos de 17.*** Lee AY. Topical provocation in 31 cases
dermatosis. acción y la fisopatología de las reacciones cu- of fixed drug eruption: change of cau-
táneas adversas. sative drugs in 10 years. Contact Der-
matitis 1998; 38: 258-60.
BIBLIOGRAFÍA 9.* de Weck AL. Pharmacologic and im-
Artículo muy interesante que resume con alta
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a munochemical mechanisms of drug hy-
casuística durante 10 años una de las toxico-
juicio del autor. persensitivity. Immunol Allergy Clin North
dermias más difíciles de diagnosticar qué es
Am 1991; 11: 461-74.
1.* Arévalo A, Ancona A. Piroxicam: patrón el eritema fijo pigmentario.
Artículo clásico que es importante ya que en él
de reacción cutánea y mecanismo de se encuentran implicados los diagnósticos di- 18.** Levenson DE, Arndt KA, Stern RS. Cu-
producción. Dermatología Rev Mex 1991; ferenciales de las patologías según su causa. taneous manifestations of adverse drug
35: 24-7. reactions. Immunol Allergy Clin North
Ejemplo clínico-patológico de respuesta cutá- 10.** Guberman AH, Besag FM, Brodie MJ,
Dooley JM, Duchowny MS, et al. Lamo- Am 1991; 11: 493-507.
nea a un fármaco concreto. Artículo clásico de revisión que correlaciona
trigine-associated rash:risk/benefit con-
2.** Barbaud A, Reichert S, Trechot P, Ja- siderations in adults and children. Epi- fármacos con tipo de erupcion cutánea.
chin MA, Ehlinger A. The use of skin tes- lepsia 1999; 40: 985-91. 19.* Lisi P, Lapomarda V, Stingeni L, Assal-
ting in the investigation of cutaneous ad- Artículo interesante porque estudia la afecta- ve D, Hansel K, et al. Skin test in the diag-
verse drug reaction. Br J Dermatol 1998; ción cutána en los adultos y en los niños mos- nosis of eruptions caused by betalac-
139: 49-58. trando las diferentes formas de manifestacio- tams. Contact Dermatitis 1997; 37: 151-
Artículo que nos permite identificar los patro- nes cutáneas sugún la edad. 4.
nes dermatológicos de una manera fácil y des- 20.*** Mahboob A, Haroon TS. Drugs causing
de el punto de vista clínico-laboratorio. 11.* Halevy S, Grunwald MH, Sandback M,
Buimovice B, Joshua H, et al. Macrop- fixed eruptions: a study of 450 cases. Int
3.*** Beltrani VS. Cutaneous manifestations hage migration inhibition factor (MIF) J Dermatol 1998; 37: 833-8.
of adverse drug reaction. Immunol Allergy in drug eruption. Arch Dermatol 1990; Interesante artículo debido a la gran casuísti-
Clin North Am 1998; 18: 867-95. 126: 48-51. ca de la patología dermatologica del eritema
Magnífica revisión de las reacciones cutáneas Describe la técnica clásica de la migración ma- fijo pigmentario y los diversos fármacos que lo
a fármacos. Se definen y se explican las for- crofágica para el estudio de las alergias. pueden producir.
mas clínicas de las distisntas manifestacio-
12.*** Harber LC, Bickers DR. Evaluation of 21.*** Miwa LJ, Jones JK, Pathiyal A, Hatoum
nes de las toxicodermias.
photosensitive patient. En: Photosensi- H. Value of epidemiological studies in
4.** Bem JL, Mann RD, Rawlins MD. Review tivity diseases. Harber LC, Bickers DR determining the true incidence of ad-
of yellow cards-1986 and 1987. Br Med (Eds). B.C. Decker. 2a. Edición Toron- verse events: The nonsteroidal anti-in-
J 1988; 296: 1319. to; 1989. p. 308-14. flammatory drug story. Arch Intern Med
Artículo estadísitico que nos muestra la impor- Cápitulo de libro que nos permite diferenciar la 1997; 157: 2129-36.
tancia de la comunicación de reacciones ad- clínica y las lesiones elementales que diferen- Interesante artículo epidemiológico de fárma-
versas para su posterior estudio y reconocimiento. cian las fototoxias de las fotoalérgias. cos de uso muy frecuente y sus diversas re-
acciones adversas.
5.*** Bircher AJ, Rutishauser M. Oral “de- 13.** Hyson C, Sadler M. Cross sensitivity of
sensitization” of maculopapular exant- skin rashes with antiepileptic drugs. Can 22.** Rojeau JC, Stern RS. Severe adverse
hema from ciprofloxacin. Eur J Allergy J Neurol Sci 1997; 24: 245-9. cutaneous reactions to drugs. N Engl J
Clin Immunol 1997; 52: 1246-8. Es importante este artículo porque demuestra Med 1994; 331: 1272-85.
Interesantes casos clínicos con afectación en las distintas formas clínicas de afectación cu- De los pocos artículos que describen reac-
mucosas. tánea en epilépticos tomando la misma medi- ciones adversas graves y los fármacos impli-
cación. cados.
6.*** Calkin JM, Maibach HI. Delayed hyper-
sensitivity drug reactions disgnosed by 14.* Inachi S, Mizutani H, Shimizu M. Epi- 23.*** Stingeni L, Caraffini S, Agostinelli D, Ric-
patch testing. Contact Dermatitis 1993; dermal apoptic cell death in erythema ci F, Lisi P. Maculopapular and urtica-
29: 223-33. multiforme and Stevens-Johnson syn- rial eruption from cetirizine. Contact Der-
Trabajo clásico pero que hay que conocer pa- drome. Arch Dermatol 1997; 133: 845- matitis 1997; 37: 249-50.
ra saber que tenemos en la mano para buscar 9. Artículo muy curioso ya que muestra las reac-
los agentes etiológicos de las toxicodermias. Artículo dentro de la vertiente de la patogenia ciones adversas a los antihistamínicos.
en la producción de las toxicodermias.
7.* Caumes E, Guermonprez G, Leconte C, 24.*** van der Linden PD, van der Lei J, Vlug
Katlama Ch, Bricaire F. Efficacy and sa- 15.* Kramer MS, Leventhal JM, Hutchinson AE, Stricker BH. Skin reactions to anti-
fety of desensitization with sulfametho- TA, Feinstein AR. An algorithm for the bacterial agents in general practice. J
xazole and trimethoprim in 48 previously operational assessment of adverse Clin Epidemiol 1998; 51: 703-8.
hypersensitive infected with human im- drug reactions. JAMA1979; 242: 623- Artículo clásico y muy al día sobre las reac-
munodeficiency virus. Arch Dermatol 32. ciones a antibióticos con relación etiológica-
1997; 133: 465-9. Trabajo clásico de estadística. clínica.
248
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Caso clínico facial bilateral y discreto cuadro de con- La madre de la niña refiere que le dio
gestión nasal. el antibiótico y la llevó a la guardería ca-
Antecedentes personales y familia- minando tranquilamente. A las 3 horas
res sin interés. la niña inicia un cuadro cutáneo que se
Paciente de 4 años que acude al cen- Tras la exploración, el diagnóstico caracteriza por lesiones papulosas, en
tro de salud por presentar desde hace fue claramente de amigdalitis aguda por ocasiones vesiculosas, sobre máculas
48 horas dolor de garganta, adenopatí- lo que se inicia el tratamiento con amo- eritematosas que cursan con intenso pru-
as bilaterales, fiebre de 38° C, eritema xicilina+clavulánico. rito localizadas en zonas fotoexpuestas.
TOXICODERMIAS ALGORITMO:
TOXICODERMIAS
DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
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?
Pediatría Integral Responde
¿Está indicada la dieta astringente en el tratamiento
de la diarrea aguda?
J.C. Vitoria
Servicio de Gastroenterología Infantil. Hospital de Cruces. Vizcaya
La diarrea aguda, por definición, es un proceso autolimita- Si el intestino no recibe alimentos por vía enteral, la muco-
do en el tiempo(1) que cura espontáneamente en la mayoría de sa se atrofia y las enzimas digestivas disminuyen. Esto es un
los casos, y cuyo principal problema son las complicaciones proceso reversible con la realimentación(8). Algunos compues-
derivadas de la alteración del equilibrio hidroelectrolítico (la tos específicos de la nutrición, parecen modular la respuesta
deshidratación y la acidosis) y la malnutrición. del tracto gastrointestinal al ayuno y al estrés inflamatorio. La
Por tanto, los objetivos del tratamiento de la diarrea aguda, leche humana contiene una serie de nutrientes con capacidad
deben ir encaminados a restablecer o mantener el estado de de estimular y proteger la mucosa, factores antiinfecciosos, ni-
hidratación y el equilibrio electrolítico, así como a evitar la mal- trógeno no proteico, como los nucleótidos(9), y otros nutrientes
nutrición del paciente. con importantes efectos en la fisiología gastrointestinal, como
Existen varios factores que pueden influir en la nutrición del la glutamina(10) o los ácidos grasos omega 3(11).
niño con diarrea aguda y en su manejo nutricional, como son: A principios del siglo XX, los pediatras daban por hecho
el catabolismo que acompaña a las infecciones y al estrés in- que el reposo intestinal, la leche diluida y las dietas astringen-
flamatorio, la disminución de la ingesta y la malabsorción(2). tes establecidas a lo largo de varios días, eran la manera prác-
Hasta recientemente, se ha considerado que la introduc- tica de tratar la gastroenteritis aguda. Estas premisas se acep-
ción temprana de los alimentos después de una gastroente- taron por el desconocimiento acerca de la fisiopatología de las
ritis aguda tenía el riesgo de exacerbar la enfermedad cau- infecciones que causan la mayor parte de éstas, lo que llevó a
sando diarrea prolongada. Los niños eran dejados en ayu- los médicos de esa época a pensar que la intolerancia a ali-
nas durante 24 horas o más de forma rutinaria y realimentados mentos era la principal causa de los síntomas. Las razones ex-
con posterioridad con leche diluida o las llamadas dietas as- puestas para esta actitud eran: la observación empírica de que
tringentes (hipocalóricas). Sin embargo, actualmente han sur- el ayuno reducía la eliminación de heces y la creencia de que
gido evidencias que avalan la reintroducción temprana de los la alimentación continua podía exacerbar la tendencia a la ma-
alimentos y que ponen en entredicho la utilización de las le- labsorción de nutrientes y sus consecuencias (acidosis, pérdi-
ches diluidas o de las dietas astringentes hipocalóricas(1,3). Aun da de fluidos, depleción del pool de ácidos biliares, e injuria a
en diarreas agudas importantes, un porcentaje significativo de la mucosa intestinal)(12).
los alimentos se absorbe correctamente. Durante los episo- Estudios posteriores mostraron que el énfasis debe hacer-
dios de diarrea, en las dietas mixtas, se absorben el 80-95% se no en el aspecto de las heces sino en la capacidad del ni-
de los carbohidratos, el 70% de las grasas, y el 75% del ni- ño de absorber nutrientes(13). Asimismo, también se demostró
trógeno(4,5). que la alimentación durante la diarrea aumentaba el aporte ca-
El uso de soluciones de rehidratación oral para el trata- lórico y no influía en la duración de la enfermedad(14). Hoy en
miento de las diarreas agudas ha sido universalmente acepta- día sabemos que la alimentación precoz durante la diarrea es-
do y es la piedra fundamental para el éxito en el manejo de la ta relacionada con la disminución de la duración de la enfer-
enfermedad diarreica. Desafortunadamente, la segunda arma, medad(15), aumento significativo del peso y mejoría del estado
que es continuar con la alimentación oral, ha sido una medi- nutricional(16,17). Por lo tanto, los niños de países desarrollados,
da más difícil de establecer, especialmente en países indus- así como los de en vías de desarrollo, se benefician con la ali-
trializados, como una terapia masivamente aceptada(6). mentación precoz en el curso de la diarrea después de com-
Existen una serie de aspectos relevantes de la función gas- pletada la rehidratación(17,18).
trointestinal que interesa conocer. El intestino posee una enor- Durante la diarrea aguda disminuye la ingesta de nutrien-
me capacidad de absorción gracias a sus peculiares carac- tes(19,20) a partir de dos mecanismos fundamentales: la anore-
terísticas anatómicas. Por eso, a pesar de la pérdida más o me- xia que presenta el paciente y las restricciones dietéticas(21).
nos importante de su capacidad absortiva, por lesiones infla- Las modificaciones y restricciones dietéticas son comunes a
matorias e infecciones virales, la alimentación es en general muchas culturas, tanto en países industrializados como en ví-
250 bien tolerada(7). as de desarrollo(22,23). Los médicos suelen indicar reducir la
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ingesta o el tipo de comidas ofrecidas. Por ejemplo, la dieta A pesar de que la alimentación durante el episodio de dia-
BRAT (banana, arroz, jugo de manzana y tostadas), fue usada rrea se ha mostrado beneficiosa, un aspecto teórico posible es
durante mucho tiempo en los EE.UU.(3). Pero la adherencia pro- el desarrollo de diarrea persistente (definida como la diarrea
longada y estricta a esta dieta u otras similares usadas en nues- que dura más de 14 días). La prolongación de la diarrea pue-
tro país, puede dar lugar a un inadecuado aporte de calorías y de ocurrir como resultado de una malabsorción adquirida o por
nutrientes durante la convalecencia. Tanto los padres como los el desarrollo de un daño de la mucosa intestinal causado por
profesionales de la salud temen dar leche a los niños con dia- una intolerancia a las proteínas alimentarias(3).
rrea, miedo que ha llevado a veces a la supresión de la lac- Los niños que tienen menor incidencia de diarrea persis-
tancia materna(3). tente son los lactados al pecho(35). Unos estudios prospectivos
El descenso de la ingesta está también en parte relacio- realizados en Perú(36), en los cuales se monitorizó la ingesta die-
nado con la pérdida del apetito del niño enfermo(24). Un ma- tética durante el episodio de diarrea aguda, encontraron que
nejo adecuado de la anorexia incluye la corrección de la des- los cereales (principalmente el trigo), eran consumidos con me-
hidratación, del balance hidroelectrolítico, de la acidosis y el nor frecuencia en los niños que luego desarrollaban una dia-
tratamiento de la infección. La viscosidad de la dieta también rrea persistente. Estos autores no encontraron ninguna evi-
puede ser un factor importante en la ingesta de nutrientes. Los dencia de que el consumo de leche humana vs leche no hu-
niños durante el episodio de diarrea pueden preferir los ali- mana, se asociará con la prolongación del cuadro diarreico.
mentos líquidos a los sólidos, y aunque la ingesta de sólidos Concluyeron que: continuar con la alimentación durante la dia-
disminuya durante el episodio, la ingestión de alimentos líqui- rrea, no se asociaba con una prolongación de la misma.
dos puede continuar sin cambios(25). La principal controversia no es si los niños deben ali-
El descenso en la absorción de nutrientes durante el epi- mentarse o no durante los episodios de diarrea aguda, si-
sodio de diarrea es un hecho bastante frecuente. La tradicio- no qué deben comer. Los alimentos deberían ser nutritivos, fá-
nal resistencia a alimentar a los niños con diarrea se basa en cilmente digeribles y absorbibles, culturalmente aceptables,
la observación de que en las heces de los niños aparecen res- baratos, sabrosos y, lo más importante, no deben tener efec-
tos de alimentos no digeridos. Obviamente, el daño a la mu- tos deletéreos sobre la enfermedad(37).
cosa intestinal puede alterar los procesos normales de diges- Los niños que toman leche materna y tienen diarrea, deben
tión, pero la absorción de macronutrientes y energía varía en ser alimentados a libre demanda. La mayoría de los niños con
forma directamente proporcional a la cantidad de comida in- diarrea aguda puede consumir leche artificial durante la enfer-
gerida(26). medad, a pesar de que la presencia de lactosa pueda tener
La malabsorción de carbohidratos es bastante frecuente. como resultado un aumento del volumen de las heces y, en al-
La lactosa es el disacárido al que se ha prestado más atención; gunos casos, un ligero incremento en la duración de la diarrea.
ya que, la lactasa, enzima responsable de la digestión de és- Estos efectos son más evidentes en niños severamente des-
ta, puede estar disminuida en las infecciones entéricas. Si hay hidratados o con malnutrición severa, por lo que en ellos po-
una malabsorción de lactosa significativa, este carbohidrato no dría estar indicada una fórmula exenta de lactosa(38-41).
digerido puede aumentar la osmolaridad en la luz intestinal, y Los niños con deshidratación leve o que no están deshi-
arrastrar fluidos a ésta. Este proceso puede aumentar la se- dratados, como son la mayoría de los que vemos actualmen-
veridad de la diarrea y producir acidosis. No obstante, una in- te en nuestro medio, pueden ser tratados adecuadamente con
tolerancia a la lactosa, especialmente en las dietas mixtas, es fórmulas conteniendo lactosa, sobre todo si se controla ade-
rara y la mayoría de los niños con diarrea toleran bien la le- cuadamente la malabsorción de ésta, mediante la determina-
che(27,28). ción del pH y los cuerpos reductores en las heces. En los ni-
La malabsorción de grasas es frecuentes durante y des- ños mayores, con dietas mixtas, el uso del yogurt es una bue-
pués de la diarrea aguda(29). La presencia de ácidos grasos na opción para disminuir la sobrecarga de lactosa al intesti-
puede provocar la secreción en el colon e incrementar la se- no. También puede disminuirse dicha carga al añadir otros ali-
veridad de la diarrea. El grado de malabsorción de grasas pue- mentos a la leche, ya que se retrasa el vaciamiento gástrico(28).
de variar en relación con la dieta. Si se agregan fibras, la ab- Se deben evitar los alimentos con alto contenido en azu-
sorción de grasas disminuye(30). La grasa de la leche de vaca cares simples o los muy ricos en grasas que se toleran mal por
contiene una gran proporción de ácidos grasos de cadena lar- retrasar mucho el vaciamiento gástrico. Los hidratos de car-
ga, que no son tan bien absorbidos por los lactantes peque- bono complejos (trigo, arroz, patatas, pan, cereales) son me-
ños, como los de la leche humana(31). jor tolerados. Se debe estimular la ingesta de alimentos ofre-
Algunos autores sostienen que la administración de la le- ciendo comidas de sabor agradable habituales en la dieta
che de vaca o de soja durante la diarrea puede acarrear ries- del niño y probablemente son mejor aceptados los de consis-
go teórico de sensibilización a estos alimentos, con la consi- tencia más líquida. Las carnes magras, el yogurt, las frutas, y
guiente respuesta alérgica durante la exposición dietética a di- los vegetales son una buena opción.
chos antígenos(32,33). A pesar de esto, muchos estudios de- Las recomendaciones de la Academia Americana de Pe-
muestran que los niños evolucionan bien cuando se usan las diatría(42) sobre alimentación en las diarreas agudas son:
proteínas intactas de la leche de vaca, y no supondría ningu- • Realimentar a los pacientes nada más acabar la rehidrata-
na ventaja el indicar dietas hipoalergénicas(34). ción. 251
Rev PI 8/3 - 88p s/p 27/5/04 17:07 Página 252
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Rev PI 8/3 - 88p s/p 27/5/04 17:07 Página 253
G. Silva García
Hospital Universitario de Valme e Instituto Hispalense de Pediatría. Servicio de
Gastroenterología Pediátrica. Sevilla
Gastritis y ulcus. Infección por Helicobacter pylori después de finalizar el tratamiento erradicador. Se recomienda reali-
zarlo al menos cuatro semanas después de finalizado el tratamiento.
1. ¿En cuál de las siguientes situaciones es necesaria la realización La serología anti H. pylori como método de control postratamiento no
de despistaje con test no invasivos de infección por H. pylori? ha demostrado utilidad, pues la disminución del título de anticuerpos
e. b y c son ciertas. tras la erradicación es lento y variable de unos individuos a otros.
2. La endoscopia digestiva alta es imprescindible en una de las si- La triple combinación de subcitrato de bismuto, amoxicilina y me-
guientes situaciones clínicas tronidazol, administrada durante dos semanas, ha conseguido unos
a. Hematemesis y/ melena. buenos resultados, con un 85% de erradicación de la bacteria, supe-
3. En el seguimiento postratamiento de la infección por H. pylori ¿cuál rior a la obtenida con la pauta de primera elección en los adultos y ni-
de las siguientes frases es cierta? ños mayores de 8-10 años como es la que combina omeprazol, clari-
e. b y c son ciertas. tromicina y amoxicilina (pauta OCA) durante el mismo período de tiem-
4. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto a la enfermedad ul- po. Dicha pauta OCA consiguió en los primeros estudios pediátricos
cerosa péptica en el niño no es cierta? realizados tasas de erradicación en torno a 90%, pero que han dismi-
d. En el tratamiento de la úlcera es obligado utilizar inhibidores de nuido claramente en los últimos años.
bomba de protones (IBP). El porcentaje de resistencias a claritromicina encontrado en cepas
5. El tratamiento empírico de la infección por H. pylori en niños se re- procedentes de niños menores de ocho años de edad en nuestro pa-
aliza con: ís es alto, alcanzando casi a la mitad de la población. Los nuevos
e. c y d son ciertas. macrólidos fueron comercializados en España en la década de los 90,
lo que sugiere que los niños pequeños han sido expuestos con ma-
Comentario yor frecuencia que los mayores de esta edad a tratamiento con ma-
El despistaje con test no invasivos de la infección por H. pylori, co- crólidos de nueva generación, dado su uso en el tratamiento de in-
mo son el test del aliento con urea marcada y la determinación de an- fecciones de tracto respiratorio superior.
tígeno de H. pylori en heces, está claramente indicado tanto en ca-
sos de dolor epigástrico intenso en adolescentes, como en los de ane- Preguntas caso clínico
mia ferropénica refractaria a tratamiento, por ser dos situaciones clí- 6. ¿Cuál de los datos siguientes es sugestivo de infección por H. py-
nicas muy sugestivas de dicha infección. En países desarrollados co- lori?
mo él nuestro la infección por H. pylori es excepcional en el primer año e. Todos los anteriores.
de vida, baja en la infancia y aumenta posteriormente con la edad. Por 7. ¿Por cuál de los siguientes motivos se realizó endoscopia digesti-
ello, en un niño de tres años con supuesto dolor abdominal recurren- va?
te no es la infección por H. pylori una causa frecuente del problema. d. Todas las afirmaciones anteriores son ciertas.
En pacientes asintomáticos con antecedentes familiares de enferme- 8. En caso de que la paciente hubiera sido un niño de 7 años ¿qué
dad ulcerosa péptica, dicho despistaje no es una indicación preferen- tratamiento empírico hubiera sido el indicado?
te. El tratamiento erradicador del H. pylori debe ser ofrecido a aquellos a. Un antisecretor en combinación con amoxicilina y metronidazol
pacientes que presenten síntomas gastroduodenales, tanto en pre- o tinidazol.
sencia de enfermedad ulcerosa, diagnosticada por endoscopia, como
en ausencia de ésta. Comentario
La endoscopia digestiva alta es imprescindible en casos de he- Todos los datos de la paciente de 11 años de edad son muy su-
matemesis y melena y no así en las siguientes situaciones clínicas gestivos de infección por H. pylori: epigastralgia tanto en el colegio co-
expuestas (dolor abdominal recurrente, pacientes asintomáticos in- mo en casa, vómitos que en ocasiones acompañan al dolor, antece-
fectados por H. pylori, síntomas dispépticos inespecíficos y hermanos dentes familiares de enfermedad ulceropéptica y anemia ferropénica.
de pacientes infectados por H. pylori). En la gran mayoría de pacien- Las principales indicaciones para la endoscopia digestiva supe-
tes que consultan por dolor abdominal recurrente y síntomas dispépti- rior en pediatría son:
cos inespecíficos, son suficientes una historia clínica completa, una ex- – Sangrado gastrointestinal (hematemesis y melena).
ploración física minuciosa, unos exámenes complementarios básicos – Sospecha de enfermedad gastroduodenal.
(hemograma, VSG, bioquímica sanguínea, sedimento de orina y pa- – Ingestión de cáusticos.
rásitos en heces) y una ecografía abdominal, seguidos de unas reco- – Ingestión de cuerpos extraños.
mendaciones dietéticas en el sentido de aconsejar una alimentación – Vómitos, sobre todos los persistentes e inexplicables.
variada, equilibrada y, sobre todo, natural. – Dolor abdominal recurrente con historia y exploración sugestivas
El test del aliento con urea marcada tiene una sensibilidad y es- de etiología orgánica.
pecificidad para el diagnóstico de infección por H. pylori cercanas al – Disfagia y odinofagia.
100%. Es el método más fiable de seguimiento y control de la infección – Reflujo gastroesofágico. 253
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– Síndrome de malabsorción intestinal y diarrea persistente. mática por sensibilidad al gluten es alta y homogénea en todas las po-
– Gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) para administración blaciones indoeuropeas; mientras que, las frecuencias del diagnósti-
de alimentación y medicación. co de las diferentes formas clínicas de la EC dependen de variables
– Diagnostico y tratamiento de várices esofágicas, pólipos, malfor- tales como el grado de sospecha de los médicos trabajando en las dis-
maciones vasculares, etc. tintas zonas o como sus posibilidades para realizar pruebas de de-
– Interpretación de hallazgos radiográficos anormales. tección para la misma. El diagnóstico de las formas sintomáticas de la
– Pérdida inexplicada de peso. EC constituye tan sólo la punta de lo que se conoce como “el iceberg
– Anemia ferropénica refractaria a tratamiento. de la EC”. Se puede decir que aproximadamente por cada paciente
– Control y seguimiento de las situaciones patológicas que precisen con EC sintomática que se diagnostican existen cuatro o cinco con la
conocer su evolución en el tiempo. misma lesión de mucosa, que son asintomáticos y continúan toman-
El tratamiento de la infección por H. pylori en niños, al igual que en do gluten, con el consiguiente riesgo de malignización. La maligniza-
adultos, es la triple terapia, que consiste en la administración combi- ción es la complicación potencial más grave, con aparición de tumo-
nada de dos antibióticos y un antisecretor o sales de bismuto. En ca- res gastrointestinales y linfomas, que vienen determinados por la pre-
so de tratamientos empíricos en niños menores de 8-10 años, en don- sencia mantenida de gluten en la dieta.
de las tasas de resistencia a la claritromicina son muy elevadas, como La influencia de factores genéticos en la etiopatogenia de la EC
ya se ha comentado, se asocia a la amoxicilina, el metronidazol o tini- es evidente desde el conocimiento de la alta concordancia en geme-
dazol y como tercer fármaco un antisecretor como el omeprazol o el los monocigotos, mayor prevalencia en familiares asintomáticos de pri-
subcitrato de bismuto. mer grado de celíacos (8-10%) y su asociación con algunos antígenos
Es siempre aconsejable la realización previa al tratamiento de en- del sistema de histocompatibilidad (HLA).
doscopia con toma de biopsia para histología y cultivo microbiológi- La denominada forma clínica clásica de presentación de la EC
co con estudio de resistencias antibióticas. sigue siendo la más frecuente en la infancia, aunque cada vez se diag-
nostican más formas con manifestaciones extraintestinales y silentes
Enfermedad celíaca (asintomáticas). Los pacientes clásicos se trata de niños entre los 12
meses y los 4 años de edad que consultan por presentar una sinto-
9. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto a la enferme- matología convencional que incluye: diarrea, vómitos, cambios de
dad celíaca es cierta? carácter, falta de apetito y estacionamiento de la curva de peso.
c. Sólo la producen las proteínas del trigo, centeno, cebada y ave- El desarrollo de marcadores serológicos ha supuesto un gran avan-
na. ce en el diagnóstico, seguimiento y cribado (screening) de la EC. Las
10. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto a la enferme- determinaciones de anticuerpos de clase IgA frente a gliadina, endo-
dad celíaca es cierta? misio y transglutaminasa tisular han demostrado ser sensibles y útiles,
d. Hay más sujetos asintómaticos que enfermos. estando bien documentado su valor como apoyo al diagnóstico, aun-
11. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto a la enferme- que se desaconseja su uso de forma exclusiva, ya que la sensibili-
dad celíaca es cierta? dad y especificidad de dichos marcadores varía de unos centros a
a. Una biopsia intestinal, en pacientes clásicos, con marcadores otros. Pueden observarse falsos negativos en pacientes con déficit se-
serológicos positivos, suele ser suficiente para el diagnóstico. lectivo de IgA (posibilidad que ha de tenerse presente), en cuyo caso
12. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto a la enferme- se determinarán también los de clase IgG o, por el contrario, falsos po-
dad celíaca es cierta? sitivos en enfermedades gastrointestinales distintas de la EC, tales co-
d. Sólo en el caso de la enfermedad celíaca la mucosa se recu- mo síndromes postgastroenteritis, giardiasis, enfermedad de Crohn, in-
pera tras la supresión del gluten. tolerancias a las proteínas alimentarias, etc., así como en familiares de
13. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto a la enferme- primer grado de pacientes celíacos que no presenten alteraciones in-
dad celíaca es cierta? testinales. Además, son frecuentes los falsos positivos entre pacientes
b. Aumentan las posibilidades de cáncer, mayor morbilidad y mor- con otras patologías autoinmunes asociadas a la EC, probablemente
talidad si no se efectúa la dieta. debido a sus peculiares características inmunológicas.
La biopsia intestinal sigue constituyendo el patrón-oro de refe-
Comentario rencia para el diagnostico de EC. Dado que es la lesión intestinal o en-
La relación entre harina de trigo y enfermedad celíaca (EC) fue es- teropatía el hecho que caracteriza la EC, la biopsia intestinal es la prue-
tablecida por el pediatra holandés Dicke quien, en los años cincuenta, ba más importante e imprescindible en el diagnostico. La Sociedad Eu-
demostró que el componente tóxico del trigo para los sujetos celía- ropea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPG-
cos era su fracción proteica principal, denominada gluten y más con- HAN) exige para el diagnostico la práctica de al menos una biopsia in-
cretamente la fracción alcohol soluble del gluten: la gliadina o prola- testinal. Esta primera biopsia se efectuará en el momento de realizar el
mina del trigo. Los almidones, que suponen aproximadamente un 70% diagnostico de sospecha y antes de iniciar la dieta sin gluten. Nunca
de la harina de trigo, son inocuos y no se asocian al desarrollo de la debe excluirse el gluten de la dieta sin biopsia previa.
EC. Prolaminas similares a la gliadina del trigo se encuentran en otros En 1969 la ESPGHAN reunida en Interlaken estableció la necesi-
cereales como la cebada y el centeno; se ha demostrado que estas dad de tres biopsias intestinales para el diagnostico definitivo de la EC.
prolaminas, denominadas respectivamente hordeína y secalina, son Estas normas fueron revisadas posteriormente en 1989 y en la actuali-
capaces, al igual que la gliadina, de inducir la lesión intestinal en la EC. dad se considera que el número de biopsias a realizar debe indivi-
Aunque se ha comentado la posible ausencia de toxicidad de la pro- dualizarse y adaptarse a cada caso clínico, pudiéndose afirmar que
lamina de la avena (avenina) para los celíacos, aún es pronto para una sola biopsia intestinal que muestre los estigmas histológicos ca-
recomendar su uso en ellos. Cereales inocuos para los sujetos celía- racterísticos en pacientes mayores de dos años de edad con la for-
cos son principalmente el arroz, maíz, sorgo y mijo. ma clínica clásica de la enfermedad y con marcadores serológicos po-
Los estudios epidemiológicos multicéntricos llevados a cabo re- sitivos suele ser suficiente para el diagnóstico de EC. Reservándose la
cientemente en Europa estiman una prevalencia entre el 1 a 4/ 1.000 realización de la segunda y tercera biopsia en niños menores de dos
nacidos vivos para la EC sintomática y para las formas clínicamente si- años, cuando no se ha realizado la primera biopsia o los hallazgos
lentes o de predisposición latente, una posible incidencia de 1/200. Es- de la misma no son específicos o cuando la respuesta clínica a la ex-
tos hallazgos, que son importantes desde el punto de vista de la salud clusión del gluten no es concluyente.
pública, y que deben ser comprobados con estudios clínicos e histo- Los hallazgos histológicos específicos, aunque no patognomóni-
254 lógicos, parecen indicar que la frecuencia de la enteropatía asinto- cos, de la biopsia intestinal en la EC no tratada (atrofia vellositaria, hi-
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perplasia de las criptas y aumento de linfocitos intraepiteliales), pue- 19. Una manifestación frecuente de la enfermedad de Crohn en el
den observarse también en otros procesos, planteando ocasionalmente niño es:
problemas de diagnóstico diferencial. Esto puede ocurrir en la infancia e. b y c.
con algunas situaciones de gastroenteritis, grave infestación por Giar- 20. Una complicación grave de la colitis ulcerosa es:
dia lamblia, intolerancia a proteínas alimentarias, malnutrición ener- e. c y d son ciertas.
gético-proteica, síndromes de diarrea grave rebelde, intestino conta- 21. Un factor predisponente para la aparición de un carcinoma de co-
minado, etc. El diagnóstico diferencial deberá basarse en otros estu- lon en el curso de una colitis ulcerosa es:
dios complementarios y/o en el seguimiento evolutivo del enfermo. a. Comienzo precoz.
Es importante conocer el carácter de lesión parcheada (zonas
indemnes de la mucosa intestinal) descrito en algunos casos de EC Comentario
para saber que una biopsia intestinal normal no excluye el diagnóstico La incidencia de colitis ulcerosa (CU) en la población pediátrica
de por vida de la enfermedad. aumentó progresivamente a escala mundial hasta 1978, pero desde
entonces se mantiene relativamente estable. La enfermedad es más
Preguntas caso clínico frecuente en Estados Unidos y norte de Europa, con tasas de inci-
14. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto a la enferme- dencia entre 3,9 y 7,3 casos por 100.000 y tasas de prevalencia entre
dad celíaca es cierta? 4,1 y 79,9 casos por 100.000.
c. Puede presentarse en cualquier etapa de la vida. Entre 1950 y 1970 se observó un dramático incremento en la inci-
15. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto a la enferme- dencia de enfermedad de Crohn (EC) en todos los grupos de edad, pe-
dad celíaca es cierta? ro recientemente parece haberse estabilizado. La tasa de incidencia en
c. Debe efectuarse una biopsia intestinal diagnóstica y la dieta se- zonas de alta prevalencia se calcula entre 1,7 y 3,5 casos por 100.
rá de por vida. La incidencia es mayor en áreas urbanas y población de raza blan-
16. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto a la enferme- ca, especialmente de ascendencia judía. En general, se acepta que
dad celíaca es cierta? ambos sexos se afectan por igual, aunque en algunas series se ha ob-
c. Pueden ser negativos en caso de déficit de IgA sérica. servado un discreto predominio masculino. Existe familiaridad en un
10-35% de los casos. El pico de máxima incidencia en la edad pe-
Comentario diátrica se produce entre los 10 y 14 años, y aproximadamente entre
Ante un paciente de 3 años de edad con diarrea de repetición hay un 15-30% de los casos de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) son
que sospechar siempre una EC, máxime si se asocia una disminu- diagnosticados en menores de 15 años.
ción en la curva ponderal. Otras causas de diarrea crónica a consi- Los síntomas más frecuentes de la CU son: diarrea sanguinolenta
derar en este caso clínico son, entre otras: fibrosis quística, malab- con urgencia y tenesmo, abdominalgia, fiebre y pérdida de peso. Se
sorción de hidratos de carbono (lactosa o sacarosa), síndrome post- consideran signos graves: fiebre elevada, afectación del estado ge-
gastroenteritis, parasitación por Giardia lamblia, reacciones adversas neral, retraso del crecimiento, distensión abdominal, timpanismo y do-
a alimentos, malformaciones congénitas intestinales, síndrome de in- lor a la palpación abdominal.
testino contaminado y defectos congénitos de la inmunidad. Puede manifestarse como una colitis fulminantes con mas de seis
Conceptualmente al asociarse a la diarrea persistente una afecta- deposiciones al día, con sangre abundante, anemia, hipoalbuminemia,
ción de la curva ponderal se descarta el síndrome de diarrea crónica alteraciones hidroelectrolíticas, fiebre y taquicardia. El abdomen pue-
inespecífica, el equivalente en la infancia del síndrome de intestino irri- de estar distendido y doloroso a la palpación. Estas formas pueden
table de adulto, en donde a pesar de la diarrea persistente el niño con- evolucionar a megacolon tóxico con dilatación colónica superior a 6
serva unos percentiles de peso y talla dentro de la normalidad. cm asociada a cuadro séptico, gran distensión y dolor abdominal. Pue-
Es muy recomendable solicitar cuando exista sospecha clínica de de producirse como complicación de una colitis fulminante, tras una
EC junto a los marcadores serológicos de dicha enfermedad, la cuan- colonoscopia o enema de bario, o por uso de anticolinérgicos o por re-
tificación de la IgA sérica total, dado de que puede asociarse a la EC tirada rápida de corticoides.
un déficit selectivo de IgA. Esta asociación tiene gran trascendencia, Tanto la colitis grave como el megacolon tóxico presentan un al-
ya que los tests serológicos de cribaje de EC están basados en la to riesgo de perforación, sepsis y hemorragia masiva. La complicación
determinación casi siempre exclusiva de los anticuerpos de clase más grave en la CU de larga evolución es el cáncer. Por ello, el co-
IgA y por ello pueden resultar falsamente negativos. Por esta razón, en mienzo precoz de la enfermedad, es un factor predisponente para la
los pacientes con déficit de IgA deben realizarse los marcadores se- aparición de un carcinoma de colon.
rológicos del tipo IgG. En los celíacos con déficit de IgA se pueden en- Los síntomas más frecuentes en la EC son: abdominalgia (a me-
contrar elevados los anticuerpos antigliadina de clase IgG. Por otra par- nudo posprandial de tipo cólico, periumbilical o en cuadrante inferior
te, en todos los casos de déficit aislado de IgA con marcadores de ce- derecho), diarrea y retraso del desarrollo estáturo-ponderal. El comienzo
liaquía IgA e IgG negativos sería razonable plantearse una biopsia in- es con frecuencia insidioso en forma de anorexia, astenia, fiebre inter-
testinal con el ánimo de insistir en descartar una EC, sobre todo si exis- mitente, estacionamiento póndero-estatural y manifestaciones articu-
te una alta sospecha de la misma. lares, orales o cutáneas. En ocasiones, se manifiesta como un episo-
El déficit selectivo de IgA es como decíamos una condición aso- dio agudo de dolor en cuadrante inferior derecho que puede reme-
ciada a la EC. En un grupo de 26 niños con déficit de IgA una biopsia dar una apendicitis. La rectorragia es menos frecuente que en la CU,
intestinal puso de manifiesto una EC en tres de ellos (11,5%). Se han excepto en las formas de afectación cólica. Existe lesión perianal en
descrito familias en las que varios miembros presentan un déficit de forma de fisura, fístula o absceso en un 20-80% de los pacientes. La
IgA aislado o bien asociado a EC, lo que sugiere que un mismo gen pérdida de peso es más frecuente e intensa que en la CU.
conjuntamente con otros factores puede ser el responsable de ambas Las complicaciones intestinales más frecuentes de la EC son:
entidades. estenosis, fístulas y abscesos. El megacolon tóxico y el cáncer son me-
nos frecuentes que en la CU.
Enfermedad inflamatoria intestinal
Preguntas caso clínico
17. La enfermedad inflamatoria intestinal es más frecuente en: 22. Una causa frecuente de fístula perianal en el niño es:
b. Zonas industrializadas. d. Enfermedad de Crohn.
18. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa? 23. Ante este juicio clínico ¿qué examen complementario realizaría?
d. No hay pacientes con colitis ulcerosa menores de 10 años. e. Todas las anteriores. 255
Rev PI 8/3 - 88p s/p 27/5/04 17:07 Página 256
24. En este paciente con buena respuesta al tratamiento en el que tivo. Las úlceras lineales pueden dar un aspecto de empedrado de la
no se visualizaron lesiones intestinales, Ud. indicaría?: superficie mucosa. Las asas de intestino delgado suelen estar sepa-
d. Capsuloendoscopia. radas a causa del engrosamiento del intestino delgado y el mesente-
rio. El íleon terminal es él mas frecuentemente afectado, y puede eva-
Comentario luarse de este modo o bien mediante reflujo hacia el intestino delga-
La EC puede presentarse con una gran variedad de combinacio- do de un enema de bario. Las regiones enfermas suelen tener una dis-
nes de síntomas. Al principio, los síntomas pueden ser bastante suti- posición excéntrica y pueden encontrarse regiones normales entre los
les (retraso del crecimiento o dolor abdominal recurrente exclusiva- segmentos enfermos (áreas moteadas).
mente). Esto explica el hecho de que en algunos casos no se esta- Otras manifestaciones mostradas por los estudios radiográficos
blezca el diagnóstico hasta pasados 1 ó 2 años desde el comienzo de y que sugieren una EC más grave son: las fístulas entre el intestino (en-
los síntomas. teroentéricas o enterocolónicas), los trayectos fistulosos y las esteno-
El diagnóstico de EC depende del hallazgo de las características sis. El enema de bario puede poner de manifiesto alteraciones en la
clínicas típicas del trastorno (historia clínica, exploración física que in- mucosa del colon parecidas a las que se observan en el intestino
cluya exploración proctológica, estudios de laboratorio y hallazgos en- delgado. El ciego y el colon ascendente son los que con mas frecuencia
doscópicos y radiográficos), descartando entidades específicas que se afectan (40-55%). También, pueden verse en el colon estenosis, tra-
se parezcan a la EC (enteropatías infecciosas incluida la TBC, parasi- yectos fistulosos y fístulas. La ecografía y la tomografía computarizada
tosis entéricas, absceso periapendicular, linfoma de intestino delgado, (TAC) abdominales son de gran utilidad para demostrar abscesos in-
enfermedad celíaca, leucosis, enfermedad granulomatosa crónica, etc.) traabdominales. En la TAC, puede verse el engrosamiento de la pared
y demostrando la cronicidad. intestinal. La RMN puede localizar las zonas de enfermedad intestinal
La historia puede recoger cualquier combinación de dolor abdo- activa, si bien dicha técnica no es superior a la TAC a la hora de de-
minal (especialmente en el cuadrante inferior derecho), diarrea, vómi- tectar los abscesos. La RMN también es útil para evaluar la EC du-
tos, anorexia, pérdida de peso, retraso del crecimiento, enfermedad rante el embarazo, ya que no emplea radiación ionizante.
perianal (EPA) y manifestaciones extraintestinales (úlceras bucales af- La rectocolonoscopia con biopsia puede ser mas útil que los es-
tosas, artritis periférica, eritema nodoso, acropaquias, epiescleritis, li- tudios radiográficos a la hora de evaluar la enfermedad del colon y
tiasis renal, litiasis biliar, entre otras). de establecer el diagnóstico cuando éste es dudoso. A menudo, se
Bajo la denominación de EPA se incluyen las anomalías anorrec- puede penetrar en el íleon terminal durante la colonoscopia; esta ma-
tales (fisura, fístula o absceso, los repliegues cutáneos y la maceración niobra puede ser de gran utilidad para aclarar un diagnóstico equívo-
perianal) presentes en los pacientes con EC de cualquier otra locali- co de EC ileal.
zación o en los que los hallazgos anorrectales son compatibles con di- Los hallazgos de la colonoscopia abarcan alteraciones inflama-
cha enfermedad pero sin evidencia objetiva de la misma. Aproxima- torias inespecíficas desiguales (eritema, friabilidad, pérdida del patrón
damente, un 5-9% de pacientes con EC debutan con patología anal o vascular), úlceras aftosas, úlceras lineales, nodularidad y estenosis.
perianal e incluso ésta puede preceder al inicio de los síntomas intes- Los hallazgos de la biopsia pueden ser únicamente los cambios infla-
tinales en varios años. La mayoría de los enfermos con EC presentan matorios inespecíficos. Cuando los datos de la biopsia son menos lla-
alguna anomalía perianal que suele ser asintomática. La incidencia de mativos que el aspecto macroscópico de la colitis, debemos pensar
los problemas anales en la EC varía enormemente según las series pu- en la posibilidad de que las anomalías de la EC afecten a las capas
blicadas, oscilando entre el 20 y el 80%. Esta incidencia también es más profundas del tejido. Los granulomas no caseificantes, parecidos
variable según la EC afecte al intestino delgado (22-71%) o al colon a los de la sarcoidosis, son los hallazgos histológicos más caracterís-
(47-92%). ticos, aunque a menudo no aparecen. La inflamación transmural tam-
El diagnóstico de EPA es fácil si se conoce la historia previa de EC bién es muy característica, pero sólo puede identificarse en las mues-
del paciente. Sin embargo, si las manifestaciones anales son los pri- tras quirúrgicas. La presencia de colitis o de granulomas en la biopsia
meros síntomas de la enfermedad, como es el caso clínico que nos ocu- a ciegas del colon ayuda a descartar la presencia de un linfoma.
pa, el diagnóstico puede ser difícil o pasar desapercibido. La EPA se En la gammagrafía con leucocitos marcados con tecnecio 99 HM-
manifiesta como erosiones superficiales, repliegues cutáneos, fisura, PAO, el depósito del isótopo permite poner de manifiesto las zonas con
fístula, absceso o estenosis anal. La multiplicidad de las lesiones, su lo- inflamación activa. Es útil para precisar la extensión y gravedad de la
calización atípica y el ser poco sintomáticas en relación con la impor- inflamación, sobre todo cuando está contraindicada la exploración en-
tancia del proceso macroscópico pueden sugerir el diagnóstico de EPA. doscópica.
Las lesiones perianales pueden sugerir también abuso sexual, que es La cápsuloendoscopia, que puede utilizarse en niños por encima
una circunstancia que hay que tener siempre presente. de los 7-8 años de edad, permite objetivar lesiones no asequibles a
El hemograma puede ser normal o mostrar anemia, a menudo con la endoscopia tradicional. Siendo sus limitaciones la imposibilidad de
un componente ferropénico (50% de los casos). Aunque la velocidad tomar muestras de tejido para biopsia y el no poder usarla en niños me-
de sedimentación suele estar elevada, también puede ser normal. Con nores de esa edad.
frecuencia, se observa un número elevado de plaquetas (mas de
600.000/mm3). El número de leucocitos puede ser normal o estar lige- ¿Fibrosis quística en Atención Primaria?
ramente aumentado. La albúmina sérica puede estar baja y la alfa 1
antitripsina en heces puede estar elevada, lo cual es compatible con 25. La incidencia de fibrosis quística se estima en:
la enteropatía con pérdida de proteínas. a. Un afectado por cada 2.000-4.000 nacimientos.
La elección entre colonoscopia y los estudios radiográficos de- 26. ¿Cuál es la mutación más frecuente en nuestro país de fibrosis
pende de la localización supuesta de la enfermedad. Cuando hay una quística?
afectación del intestino delgado, la exploración con contraste del tubo d. F508del.
gastrointestinal alto podría ser el primer estudio. Los estudios radio- 27. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones digestivas se encuentra
gráficos pueden poner de manifiesto una gran variedad de hallazgos. con más frecuencia en los pacientes afectos de fibrosis quística?
Las radiografías simples de abdomen pueden ser normales o bien de- e. Síndrome malabsortivo.
mostrar signos de obstrucción parcial del intestino delgado o impre- 28. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
siones digitiformes en la pared del colon. e. Todas son verdaderas.
El estudio con contraste del tubo gastrointestinal alto puede mos- 29. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa en relación al test del
trar la presencia de úlceras aftosas y pliegues nodulares engrosados, sudor?
256 así como estrechamientos de la luz en cualquier lugar del tubo diges- a. Cifras superiores a 40 mmol/L son diagnósticas de FQ.
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Los factores mayores que influyen en el estado nutricional de los 31. Del test del sudor realizados al paciente podemos afirmar
pacientes con FQ son dependientes de la malabsorción intestinal (in- e. Todas las respuestas son correctas.
suficiencia pancreática, esteatorrea, deficiencia de ácidos grasos esen- 32. Relacionado con las pruebas complementarias realizadas al pa-
ciales, infección crónica, enfermedad hepatobiliar, alteración del me- ciente podemos afirmar
tabolismo de las sales biliares), del aumento del metabolismo (aumento d. Los niveles de transaminasas deberán controlarse anualmente
del trabajo respiratorio, impacto de la infección crónica, aumento del para detectar lo mas precozmente posible la afectación hepá-
metabolismo basal, deficiencia de ácidos grasos esenciales) y de la tica.
disminución de la ingesta de alimentos (anorexia, vómitos, infección-
aumento de tos, deglución de moco-, reflujo gastroesofágico, esofagi- Comentario
tis, depresión y restricción yatrogénica de grasas). Las manifestaciones clínicas respiratorias sugestivas de FQ, y por
El paciente de FQ debe recibir todas las inmunizaciones reco- tanto indicativas de la práctica de un test del sudor, son, entre otras:
mendadas en el calendario vacunal. Anualmente, en pacientes ma- tos crónica o productiva, neumonía o infiltrados crónicos o recurrentes,
yores de seis meses, debe recomendarse la vacunación antigripal. La bronquiolitis recurrente, atelectasia, hemoptisis, infección por Pseu-
FQ es una indicación específica de vacunación antineumocócica. Se domonas mucoide, neumonía estafilocócica y aquellos pacientes ca-
sigue trabajando en la obtención de una vacuna segura y eficaz fren- talogados como asmáticos que no responden al tratamiento.
te a Pseudomona aeruginosa. Se necesitan más estudios para valo- La tos es el síntoma más constante de la afectación pulmonar.
rar su efectividad. Al principio, la tos puede ser seca y áspera, pero acaba por hacerse
En general, el test del sudor es una excelente herramienta diag- húmeda y productiva. En pacientes de más edad, es más llamativa al
nóstica y debe realizarse siempre que exista una sospecha de FQ. Son levantarse por las mañanas y después de realizar una actividad. La
indicaciones para el test del sudor: manifestaciones clínicas típicas, expectoración suele ser purulenta. Algunos pacientes permanecen
historia familiar (hermanos o primos), íleo o peritonitis meconial, icteri- asintomáticos durante largos períodos o sufren tan sólo infecciones
cia en el recién nacido de etiología no clara, alcalosis hipoclorémica respiratorias agudas prolongadas. Otros desarrollan una tos crónica
o golpe de calor, fracaso del desarrollo, prolapso rectal, pansinusitis, en las primeras semanas de vida o sufren neumonías de repetición.
pancreatitis recidivante, cirrosis inexplicable, colelitiasis, neumonía es- La bronquiolitis extensa se acompaña de sibilancias, que son un sín-
tafilocócica, presencia de Pseudomonas mucoide en los pulmones, toma frecuente en el primer año de vida. Al ir progresando la enfer-
bronquiectasias. medad pulmonar, se observa intolerancia al esfuerzo, disnea y esca-
Una concentración de cloro en el sudor mayor de 60 mEq/l es diag- so aumento de peso o falta de crecimiento. Las exacerbaciones de
nóstica y tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%. Se los síntomas pulmonares terminan por requerir el ingreso hospitala-
requieren dos determinaciones positivas para establecerlo. Concen- rio para un tratamiento eficaz. La tasa de progresión de la enferme-
traciones menores de 40 mEq/l excluyen el diagnóstico y los valores dad pulmonar en la FQ es el principal determinante de la morbilidad
de 40 a 60 mEq/l no son diagnósticos pero tampoco pueden consi- y mortalidad.
derarse normales. Un 2% de los pacientes tienen valores entre 50 y 69 Los primeros hallazgos de la exploración son: un aumento del diá-
mEq/l y 1 entre 1.000 puede tener cifras dentro del rango normal. En metro anteroposterior del tórax, hiperresonancia generalizada, ester-
estos casos, puede ser imprescindible el estudio genético o la medi- tores dispersos o localizados y acropaquias. Es posible auscultar si-
da de la diferencia de potencial nasal para llegar al diagnóstico. bilancias espiratorias, especialmente en niños pequeños. La cianosis
El estudio genético permite actualmente un diagnóstico definitivo constituye un signo tardío. Son complicaciones pulmonares frecuen-
en la mayoría de los pacientes, demostrando la existencia de dos de tes: las atelectasias, la hemoptisis, el neumotórax y el cor pulmonale,
las más de 1.000 mutaciones conocidas en la actualidad como res- y habitualmente aparecen después del primer decenio de vida.
ponsables de la enfermedad. Aunque radiológicamente los senos paranasales están práctica-
En algunas circunstancias, el test del sudor puede tener falsos po- mente siempre opacificados, es infrecuente la sinusitis aguda. La obs-
sitivos y falsos negativos. Son causas de falsos positivos, entre otras: trucción nasal y la rinorrea son frecuentes y se deben a las membra-
la insuficiencia suprarrenal no tratada, el hipotiroidismo no tratado, la nas mucosas inflamadas, tumefactas o, en algunos casos, a poliposis
diabetes insípida nefrogénica, la malnutrición, el síndrome nefrótico, la nasal. Los pólipos nasales son más molestos entre los 5 y los 20 años
hipogammaglobulinemia, la displasia ectodérmica, la dermatitis atópi- de edad.
ca, la anorexia nerviosa, el retraso de crecimiento de origen psicoso-
cial, el síndrome de Down y el síndrome de inmunodeficiencia adqui- BIBLIOGRAFÍA
rida. Son causas de falsos negativos: los errores técnicos, el edema
generalizado o de la zona estimulada, las hipoproteinemias y los neo- Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Pediatría de la
natos. Asociación Española de Pediatría
Tomo 5. Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. 2002.
Preguntas caso clínico
30. Ante un paciente asmático, ¿qué datos presentes en la historia clí- Enfermedad Celíaca. Manual del Celíaco. Federación de
nica hacen plantearse el diagnóstico diferencial con fibrosis quís- Asociaciones de Celíacos de España (FACE).
tica? Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales
e. Evolución tórpida de su proceso respiratorio. Madrid, Diciembre-2001.
258
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Noticias/Información
do los niveles de AMP cíclico. Esto comporta una reducción del una baja tasa de efectos secundarios y es mejor tolerado que
transporte de electrolitos. Racecadotrilo, al inhibir la acción de otros fármacos empleados hasta la actualidad como tratamiento
la encefalinasa, favorece esta acción antisecretora de las ence- coadyuvante a la rehidratación oral. Por ello, en nuestra opinión,
falinas y hace que ésta sea mas intensa y prolongada(1) consideramos que es un fármaco que puede jugar un papel in-
Las indicaciones generales del racecadotrilo son el tratamiento teresante en el manejo de las gastroenteritis agudas que se
sintomático de las diarreas agudas en lactantes mayores de 3 me- presenten con un abundante número de deposiciones y escasa
ses y niños siempre de forma complementaria a la rehidratación. respuesta a las medidas de rehidratación y dietéticas iniciales.
Entre sus efectos beneficiosos también se describen la dis- Su “fisiológico” mecanismo de acción, buena tolerancia y
minución de los síntomas y signos asociados a la diarrea co- escasos efectos secundarios reportados le convierten en una
mo la distensión abdominal, dolor abdominal, estreñimiento de opción válida en el tratamiento de estos pacientes, tanto en el
rebote, anorexia y náuseas. ámbito hospitalario como en el de la asistencia primaria. La uti-
Su gran diferencia con otros preparados clásicos utilizados lización en este último ámbito, puede evitar la aplicación de me-
para el tratamiento de la diarrea, como la loperamida, es que didas terapéuticas de rehidratación más agresivas.
no afecta la motilidad intestinal, no produce estreñimiento se-
cundario y tiene una acción selectiva a nivel gastrointestinal sin Bibliografía
los posibles efectos de los derivados opiáceos sobre el siste- 1. Matheson AJ, Noble S. Racecadotril. Drugs 2000; 59: 829-35.
2. Salazar-Lindo E, Santisteban-Ponce J, Chea-Woo E, Gutiérrez
ma nervioso.
M. Racecadotril in the treatment of acute watery diarrhea in chil-
Las contraindicaciones referidas son: la hipersensibilidad dren. N Engl J Med 2000; 343 (7): 463-7.
al principio activo o a sus excipientes, los casos de diarrea, en- 3. Cezard JP, Duhamel JF, Meyer M, Pharaon I, Bellaiche M, Mau-
teroinvasiva con fiebre y sangre en las heces y la diarrea pro- rage C, et al. Efficacy and tolerability of racecadotril in acute
diarrhea in children. Gastroenterology 2001; 120 (4): 799-805.
vocada por antibióticos de amplio espectro. 4. Turck D, Berard H, Fretault N, Lecomte JM. Comparison of
La presentación del fármaco es en sobres de 10 ó 30 mg racecadotril and loperamide in children with acute diarrhea.Ali-
y la posología es: ment Oharmacol Therapeut 1999; 13: 27-32.
Hasta 9 kg:1 sobre de 10 mg cada 8 horas. 5. Cojocaru B, Bocquet N, Timsit S, Wile C, Boursiquot C, Mar-
combes F, et al. Effet du racédocatril sur le reciur aux soins
De 9 a 13 kg: 2 sobres de 10 mg cada 8 horas. dans le traitement des diarrhées aigües du nourrison et de l'en-
De 13 a 27 kg: 1 sobre de 30 mg cada 8 horas. fant. Arch Pédiatr 2002; 8: 774-9.
Más de 27 kg: 2 sobres de 30 mg cada 8 horas
La eficacia y ausencia de efectos secundarios de impor-
tancia del tratamiento coadyuvante de la rehidratación oral con
racecadotrilo, se ha puesto de manifiesto en varias publica- VISITA NUESTRA WEB
ciones realizadas en al ámbito pediátrico.
Así, Salazar-Lindo(2), estudia 135 niños de 5 a 35 meses de Director: Dr. J.L. Bonal Villanova
edad, que reciben el fármaco a dosis de 1,5 mg/kg cada 8 ho-
ras o placebo. El grupo tratado presenta una disminución sig- www.sepeap.es
nificativa del volumen de deposiciones, de la duración del epi-
sodio y de la necesidad de rehidratación oral. En otro trabajo,
Cezard(3), presenta el estudio de 172 niños, entre 3 meses y 4
años, afectos de diarrea aguda de menos de 72 horas de evo-
lución, distribuidos aleatoriamente en dos grupos (86 en el gru-
po de tratamiento y 82 en el grupo placebo). El volumen de las
heces fue significativamente menor (p = 0,001) en el grupo tra-
tado y también fue menor la necesidad de rehidratación oral.
Turck(4) realiza un diseño interesante al comparar el race-
cadotrilo y la loperamida. No encuentra diferencias en el número
de deposiciones líquidas entre los dos grupos, pero sí en la ne-
cesidad de otros tratamientos coadyuvantes (analgésicos, rehi-
dratación oral) que fue mayor en el grupo de la loperamida.
El último estudio pediátrico aparecido hasta este momen-
to, es el efectuado por Cocojaru(5). En dicho estudio, el autor
evalúa y compara el número de visitas (p < 0,05) ,el número de
deposiciones (p < 0,001) y la duración, en días, de la diarrea,
siendo en todos los casos menor en el grupo tratado con ra- A través de nuestra Web puedes encontrar:
cecadotrilo y rehidratación oral que el tratado únicamente ☛ Información de la Agencia Oficial del Medicamento.
con la solución de rehidratación. ☛ Criterios del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre la
En resumen, puede decirse que racecadotrilo se muestra efi- valoración de méritos para la fase de selección de
caz en los pacientes afectos de gastroenteritis aguda, presenta Facultativos Especialistas de Área. 261
Rev PI 8/3 - 88p s/p 27/5/04 17:07 Página 262
☛ Puedes bajar los CD-ROM de los Congresos Nacionales 1. Asma e hiperreactividad bronquial. Aproximación
de la SEPEAP. diagnóstica
☛ Puedes acceder a los resúmenes del último número de M.J. Mateo Moraleda
Pediatría Integral, Volumen VII número 8. 2. Asma inducido por el ejercicio en el niño
☛ También puedes acceder a los números anteriores S. García de la Rubia
completos de Pediatría Integral. 3. Tratamiento farmacológico del asma
☛ Información sobre Congresos. J. Pellegrini Belinchón, A.M. del Molino Anta,
☛ Informe sobre Premios y Becas. S. de Arriba Méndez
☛ Puedes solicitar tu nombre de usuario para acceder a 4. Fibrosis quística. Manifestaciones respiratorias
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de evaluación de tecnologías sanitarias: decálogo
J. González de Dios
Comentarios a las respuestas vol. VII nº 1
TEMAS PUBLICADOS A. García Suárez
262
Rev PI 8/3 - 88p s/p 27/5/04 17:07 Página 263
Preguntas
A continuación se exponen las preguntas y respuestas, que deberá contestar en la Hoja de Respuestas, siguiendo las indi-
caciones adjuntas.
Trastornos cutáneos más frecuentes del recién b. Nevus melanocítico congénito. 13. Son tratamientos antiinflamatorios tópicos para
nacido y del lactante. Dermatitis del pañal c. Incontinencia pigmentii. la dermatitis atópica leve-moderada:
d. Síndrome de McCune-Albright. a. Ciclosporina.
1. El exantema toxo-alérgico del recién nacido se e. Todas las anteriores. b. Pimecrolimus.
caracteriza por todo lo siguiente excepto: 7. El caso clínico presentado asocia un predomi- c. Antisépticos.
a. Ser autolimitado. nio femenino, lo que expresa un trastorno ligado d. Mupirocina.
b. Afectar aproximadamente a un tercio de los al cromosoma X, lesiones lineales desde el na- e. Antihistamínicos.
recién nacidos. cimiento y afectación neurológica. El diagnósti-
c. Ser más frecuente en los pretérminos. co corresponde a: Preguntas caso clínico
d. Afectar sobre todo a cara, cuello y espalda. a. Mancha mongólica. 14. ¿Qué datos de la historia clínica y la exploración
e. A nivel patológico, hay infiltrados inflamato- b. Nevus melanocítico congénito. física de este paciente nos orientan hacia una
rios en la dermis superficial con predominio c. Incontinencia pigmentii. dermatitis atópica?
de eosinófilos. d. Síndrome de McCune-Albright. a. Historia familiar de atópia.
2. Entre los trastornos vasomotores cutáneos del e. Todas las anteriores. b. Edad de inicio en la época de lactante.
recién nacido no se incluye: 8. En la enfermedad correspondiente al caso clíni- c. Distribución típica de la dermatosis en la épo-
a. Cutis marmorata. co se pueden presentar alteraciones asociadas ca escolar.
b. Coloración en arlequín. a las lesiones cutáneas de tipo: d. Presencia de prurito y lesiones de rascado.
c. Cianosis periférica. a. Neurológico. e. Todas las anteriores.
d. Equimosis facial. b. Ocular. 15. ¿Qué pruebas complementarias cree que de-
e. Todos los anteriores. c. Dental. berían efectuarse a este paciente?
3. Los nevus flammeus se caracterizan por todo lo d. Digestivo. a. Estudio alergológico: pruebas cutáneas, IgE
siguiente excepto: e. Las tres primeras son ciertas. específica para alimentos y neumoalergenos,
a. Son máculas de color rojo, rosado intenso o pruebas de provocación exclusión si fuera
purpúrico, de márgenes geográficos y ta- Dermatitis atópica: clínica, diagnóstico necesario.
maño variable. diferencial y tratamiento b. Biopsia cutánea.
b. Crecen de modo proporcional con el niño y c. Dosificación de inmunoglobulinas, anticuer-
pueden perdurar toda la vida. 9. ¿Cuál es el signo guía para el diagnóstico de la pos antigliadina y antiendomisio.
c. Cuando se hallan sobre la línea media en el dermatitis atópica? d. Rast a huevo y fracciones de leche de vaca,
cuero cabelludo o la espalda pueden indicar a. Piel seca. puesto que es la causa más frecuente de aler-
un disrafismo cerebral o raquídeo. b. Escozor en las zonas de pliegues. gia alimentaria en lactantes.
d. Si son extensas pueden suponer un proble- c. Prurito. e. Todas las anteriores.
ma estético importante. d. Edema labial. 16. ¿Qué normas recomendaría para el cuidado dia-
e. Estas lesiones ocurren en el 50% de los niños. e. Todas las anteriores. rio de su paciente?:
4. Los nevus melanocíticos congénitos se carac- 10. En la dermatitis atópica cuál de las siguientes a. Baño-ducha breves, con agua tibia prefe-
terizan por: afirmaciones es correcta? rentemente 2-3 veces por semana.
a. Son lesiones pigmentadas maculares o pa- a. Encontramos diferentes localizaciones en fun- b. Secar suavemente e hidratar la piel antes de
pulares con diferentes tonos de color pardo ción de la edad del niño. que pasen 3 minutos con una buena cre-
a negro. b. En los lactantes con DA moderada grave hay ma emoliente. Hidratar a diario aún sin ba-
b. Las lesiones también crecen de manera pro- que descartar alergia alimentaria. ño.
porcionada con la persona. c. Los lactantes con DA pueden presentar, en c. Baños de mar y exposición al sol con pre-
c. Histológicamente se caracterizan por acú- la progresión de la enfermedad alérgica, clí- caución.
mulos o nidos de melanocitos profundos. nica respiratoria: asma y rinoconjuntivitis. d. Eliminar tejidos de lana y fibras sintéticas.
d. Los nevus gigantes de la cabeza y el cuello d. Sólo se deben excluir de la dieta los alimen- Preferir en contacto con la piel algodón o li-
pueden asociarse a afectación neurológica tos cuya etiología se demuestre mediante una no blancos.
por infiltración leptomeníngea. prueba de provocación-exclusión. e. Todas las anteriores.
e. Todas son ciertas. e. Todas las anteriores.
5. En relación con la dermatitis del pañal no es cier- 11. Indique un signo menor de dermatitis atópica se- Alopecias en la infancia
to qué: gún los criterios de Hanifin y Rajka
a. Afecta entre el 5 y 25% de los lactantes en a. Prurito. 17. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es cier-
algún momento. b. Pelo frágil. ta con respecto a la tiña capitis?:
b. No hay predomino de sexo. c. Parestesias. a. Es excepcional en la edad pediátrica.
c. Es rara la sobreinfección candidiásica. d. Queilitis. b. El Querion de Celso nunca deja alopecia
d. La máxima incidencia se produce después e. Talla baja. cicatricial.
del primer trimestre. 12. Son zonas de alta absorción de los corticoides c. El diagnóstico definitivo se realiza por biop-
e. Es más frecuente en los lactantes con diarrea. tópicos: sia del cuero cabelludo.
a. Escroto. d. En el Querion de Celso el tratamiento de elec-
Preguntas caso clínico b. Párpados. ción es la forma tópica con imidazoles en lo-
6. Entre las entidades que cursan con manchas de c. Axilas. ción.
nacimiento pigmentadas se incluyen: d. Cuero cabelludo. e. Generalmente, el tratamiento de elección son
a. Mancha mongólica. e. Todas las anteriores. los antimicóticos orales. 263
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18. En cuanto a la alopecia triangular: 26. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre las a. Test de embarazo previo al inicio del trata-
a. Suele estar presente desde el nacimiento. lesiones acnéicas es falsa? miento.
b. Es más frecuente en región frontal. a. Los comedones cerrados o puntos negros b. Perfil lipídico (colesterol y triglicéridos).
c. Las glándulas sebáceas y sudoríparas son son lesiones no inflamatorias. c. Función renal.
normales. b. Los nódulos y quistes son lesiones inflama- d. Estudio de transaminasas.
d. Salvo la cirugía, no existe tratamiento defi- torias profundas. e. Tratamiento anticonceptivo.
nitivo. c. Las pápulas y pústulas son lesiones infla-
e. Todas son ciertas. matorias superficiales. Toxicodermias. Erupciones cutáneas por fármacos
19. Con respecto a la tricotilomanía es cierto qué?: d. Pueden coexistir distintos tipos de lesiones
a. Puede asociarse a bulimia, tricofagia, oni- dando un aspecto polimorfo. 33. ¿Qué factores de riesgo se podrían considerar
cofagia e incluso a automutilaciones cutá- 27. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas para la producción de una toxicodermia?
neas. es menos efectiva en el acné comedodiano? a. Enfermedades preexistentes.
b. En la forma tonsurante queda respetada una a. Peróxido de benzoilo. b. Factores genéticos.
hilera de cabellos que bordean toda la zo- b. Antibióticos orales. c. Edad.
na del cuero cabelludo. c. Adapaleno. d. Todas las anteriores.
c. En el interior de la placa se aprecian pelos d. Retinoides tópicos. e. Ninguna de las anteriores.
de longitud variable. e. Ácido glicólico. 34. Las reacciones medicamentosas predecibles no
d. El cuero cabelludo suele ser normal, sin der- 28. ¿Cuál de las siguientes advertencias a los pa- están relacionadas con:
matosis subyacente. cientes es falsa? a. Interación medicamentosa.
e. Todas son ciertas. a. Se debe evitar el contacto de los tratamien- b. Efectos colaterales.
20. Entre las posibles causas de alopecia telogéni- tos tópicos con las mucosas (ojos, boca...). c. Toxicidad.
ca no se encuentra: b. El peróxido de benzoilo puede decolorar la d. Idiosincrasia.
a. Alopecia neonatal. ropa, pelo, toallas y sábanas. e. Ninguna de las anteriores.
b. Alopecia por deficit de hierro. c. Las tetraciclinas tópicas pueden pigmentar 35. ¿Cuál es la manifestación clínica más frecuen-
c. Alopecia por fallo renal. de amarillo la piel y los tejidos. te de la toxicodermia?
d. Tricotilomanía. d. La doxiciclina se debe tomar en ayunas y pre- a. Exantema.
e. Enfermedades infecciosas. ferentemente acostado. b. Urticaria.
21. No tiene relación con las displasias pilosas e. Los retinoides tópicos conviene aplicarlos por c. Eritema fijo pigmentario.
a. Pili torti. la noche y evitar la exposición solar. d. Eritema polimorfo.
b. Pelo peládico. 29. ¿Cuál de los siguientes supuestos no constituye e. Reacciones de fotosensibilidad.
c. Moniletrix. un criterio de derivación a atención especializa- 36. ¿Para qué sirve la biopsia de piel en el diag-
d. Tricorrexis nodosa. da?: nóstico de las toxicodermias?
e. Pili canaliculi. a. Formación de una cicatriz queloide tras re- a. Es imprescindible.
alizar biopsia cutánea. b. Es útil para establecer la correlación clínico-
Preguntas caso clínico b. Acné nódulo-quístico. patológica.
22. ¿Qué prueba complementaria solicitaría para c. Petición del paciente. c. Sirve para descartar otras enfermedades.
completar el estudio de nuestra paciente?: d. Dudas diagnósticas. d. Todas las anteriores.
a. Biopsia de la placa de alopecia. e. Ausencia de mejoría tras 4 semanas de tra- e. Sólo b y c.
b. Estudio radiológico. tamiento con antibióticos orales. 37. ¿Cuál es la localización más típica del eritema fi-
c. Estudio tiroideo. jo pigmentario?
d. ECG. Preguntas caso clínico a. En las mejillas.
e. Test del sudor. 30. ¿Cómo valoraría la gravedad del acné de esta b, Dorso de manos.
23. Los antecedentes familiares y la patología de la adolescente? c. Mucosa labial y genital.
paciente tienen su origen en alteraciones de tipo: a. Grado 0. d. En cuero cabelludo.
a. Inmunológicas. b. Grado 1. e. En plantas de pies.
b. Infecciosas. c. Grado 2.
c. Constitucionales. d. Grado 3. Preguntas caso clínico
d. Metabólicas. e. Grado 4. 38. ¿Cuál es su diagnóstico?
e. No existe relación alguna entre ellos. 31. ¿Qué actitud terapéutica sería la menos ade- a. Urticaria solar.
24. En cuanto al tratamiento de la paciente es cier- cuada en este caso?: b. Fotoalergia.
to que se beneficiaría de: a. Suspender los anticonceptivos orales por ine- c. Fototoxia.
a. Tratamiento psicológico de apoyo. ficaces. d. Exantema bacteriano.
b. En casos excepcionales hay que recurrir a b. Explicarle la necesidad de esperar al menos e. Ninguna de las anteriores.
corticoides orales. 2 meses para valorar el resultado de la te- 39. ¿Qué le permite diferenciar una fototoxia de una
c. Corticoides tópicos o intralesionales. rapia hormonal. fotoalérgia?
d. No existe un tratamiento definitivo. c. Asociar antibióticos orales. a. Localización de la lesión.
e. Todas las anteriores son ciertas. d. Aclarar a la paciente que su acné actual sí b. Tipo de lesión.
es inflamatorio y que sí se pueden asociar los c. Tiempo de aparición de las lesiones.
Acné: orientación diagnóstico-terapéutica dos tratamientos prescritos por el dermató- d. El prurito.
logo. e. Todas las anteriores.
25. ¿Cuál de los siguientes no se considera un fac- e. Recomendar que evite la exposición solar 40. ¿Qué tratamiento aplicaría a esta niña?
tor etiopatogénico en el acné? si se aplica los retinoides tópicos. a. Antihistamínicos vía oral.
a. Hiperqueratosis ductal. 32. En la siguiente revisión, el dermatólogo deci- b. Corticodes tópico u orales.
b. Hiperproducción sebácea. de instaurar tratamiento con isotretinoína oral. c. No suspender el tratamiento con amoxicila-
c. Mala higiene. Dentro de los controles que deben realizarse clavulánico.
d. Colonización por Propionibacterium acnes. por su posible toxicidad, ¿cuál no sería nece- d. Protector solar.
264 e. Mediadores inflamatorios secundarios. sario?: e. a, b, d.