Anamnese

Identificação do paciente:
Endereço: Nº
Telefone:
Data de nascimento: Idade:
Cor: leucoderma ( ) melanoderma( ) feoderma( ) Sexo: F( ) M ( )
Profissão:
Estado Civil: CPF:
Contato de emergência:

Exame clínico geral:

1- Por qual motivo procurou um dentista?

2- Qual o tempo de evolução?

3- Com qual freqüência você vai ao dentista?
4- Quando foi sua ultima consulta?
5- Você se lembra quais procedimentos foram realizados? ( ) SIM ( )NÃO
Se sim, quais?
6- Que medida tomou antes de procurar um dentista?
7- Já ficou internado? ( ) SIM ( ) NÃO Por quê?
8- Já fez alguma cirurgia? ( ) SIM ( ) NÃO Qual?
Há quanto tempo? Como foi a recuperação?
9- Como você tem se sentido no ultimo mês?
10- Fez exames recentemente? ( ) SIM ( ) NÃO
11- Toma algum remédio de uso contínuo? ( ) SIM ( ) NÃO Qual?
12- Quais medicamentos tomou frequentemente no ultimo ano?

13- Desenvolveu alguma alergia a algum medicamento? ( ) SIM ( ) NÃO

Qual?
14- Possui alergia a algum alimento?
Qual?
15- Possui alergia a algum produto?
16- Já tomou anestesia? ( ) SIM ( ) NÃO Se sim: ( ) Local ( ) Geral
Houve complicações? ( ) SIM ( ) NÃO
17- Você fuma? ( ) SIM ( ) NÃO
18- Consome bebida alcoólica? ( ) SIM ( ) NÃO Frequencia:
19- Consome algum tipo de droga? ( ) SIM ( ) NÃO Quais?
20- Etilismo? ( ) SIM ( ) NÃO
21- Rói unha? ( ) SIM ( ) NÃO
22- Você se alimenta quantas vezes ao dia?
23- Respira pela boca ou pelo nariz?
24- Quando foi a ultima vez que consultou um medico?
25- Esta grávida? ( ) SIM ( ) NÃO

1-Constitucional:
 Tem tido febre? ( ) SIM ( ) NÃO
 Ganhou ou perdeu muito peso em pouco tempo? ( ) SIM ( ) NÃO
 Sente calafrios? ( ) SIM ( ) NÃO
 Outros:
2- Distúrbios respiratórios:
 Pneumonia ( )
 Sinusite ( )
 Asma ( )
 Bronquite ( )
 Renite ( )
 Outros:

2-cabeça, ouvido, olhos, nariz, boca, garganta, pescoço

 Sente dores de cabeça? ( ) SIM ( ) NÃO
 E dores no pescoço? ( ) SIM ( ) NÃO
Sente algum aumento de volume? ( ) SIM ( ) NÃO
 Sente alguma irritação nos olhos? ( ) SIM ( ) NÃO
 Possui glaucoma? ( ) SIM ( ) NÃO
 Tem dores, zombidos nos ouvidos? ( ) SIM ( ) NÃO
 Possui o hábito de ranger os dentes durante a noite? ( ) SIM ( ) NÃO
 Mastiga mais de algum lado? ( ) SIM ( ) NÃO Qua?
 Ao abrir a boca, você ouve algum barulho? ( ) SIM ( ) NÃO
 Possui dificuldade em abrir a boca? ( ) SIM ( ) NÃO
 Quantas vezes você escova os dentes?
 Passa fio dental? ( ) SIM ( ) NÃO
 Utiliza algum auxiliar durante a higienização buca?l ( ) SIM ( ) NÃO Qual?
 Sua gengiva sangra com facilidade? ( ) SIM ( ) NÃO
 Possui sensibilidade em algum dente? ( ) SIM ( ) NÃO Qual?
 Ao acordar, sente dor em algum lugar do rosto? ( ) SIM ( ) NÃO
 E o seu nariz, costuma ficar obstruído? ( ) SIM ( ) NÃO
Sente dor? ( ) SIM ( ) NÃO
 Tem dores de garganta frequentemente? ( ) SIM ( ) NÃO
Frequência:
 Outros:

3-cardiovascular
 Sente dores no peito? ( ) SIM ( ) NÃO
 Já teve hemorragia? ( ) SIM ( ) NÃO
 Se sente pálido? ( ) SIM ( ) NÃO
 Sente falta de ar ou cansaço a esforços leves? ( ) SIM ( ) NÃO
 É hipotenso? ( ) SIM ( ) NÃO Hipertenso? ( ) SIM ( ) NÃO
 Já teve: ( ) infarto ( ) AVC ( ) varizes
 Sente seus pés/ pernas inchadas? ( ) SIM ( ) NÃO
 Possui alguma prótese cardíaca? ( ) SIM ( ) NÃO
 Usa marcapasso? ( ) SIM ( ) NÃO
 Outros:

4-gastrointestinal
 Sente dificuldade para deglutir? ( ) SIM ( ) NÃO
 Tem azia com frequência? ( ) SIM ( ) NÃO
 Sente náuseas? ( ) SIM ( ) NÃO
 Vomita com facilidade l? ( ) SIM ( ) NÃO
 Quantas vezes por dia você evacua?
 Tem cólicas? ( ) SIM ( ) NÃO
 Sangramento anal? ( ) SIM ( ) NÃO
  Já apresentou: ( ) gastrite ( ) ulcera
 Outros:

5-genito-urinário
 Tem alguma alteração de cor e cheiro na sua urina? ( ) SIM ( ) NÃO
 Sente dor ao urinar? ( ) SIM ( ) NÃO
 Já possuiu: ( ) nefrite ( ) insuficiência renal ( ) poliúria ( ) polaciúria
( )disuria ( ) cistite
 Outros:

6-endócrino
 É muito sensível ao frio ou ao calor? ( ) SIM ( ) NÃO
 Tem tremores? ( ) SIM ( ) NÃO
 Se sente muito irritado? ( ) SIM ( ) NÃO
 Tem insônia? ( ) SIM ( ) NÃO E se sente sonolento? ( ) SIM ( ) NÃO
 Tem caibras com frequência? ( ) SIM ( ) NÃO
 Possui poligafia (come demais) ? ( ) SIM ( ) NÃO
 Polidipsia (muita sede) ? ( ) SIM ( ) NÃO
 É diabético? ( ) SIM ( ) NÃO
 Possui menstruação regular? ( ) SIM ( ) NÃO
 Possui: ( ) hipotireoidismo ( ) hipertireoidismo ( ) hiperparatireoidismo
 Esta amamentando? ( ) SIM ( ) NÃO
 Outros:

7-neurológico
 Perde a consciência sem motivo? ( ) SIM ( ) NÃO
 Esquece as coisas com facilidade? ( ) SIM ( ) NÃO
 Tem ou teve convulsões? ( ) SIM ( ) NÃO
 Mexe alguma parte do corpo involuntariamente? ( ) SIM ( ) NÃO
 Tem alguma parte do corpo amortecido ou paralisado? ( ) SIM ( ) NÃO
 A visão fica turva por alguns momentos? ( ) SIM ( ) NÃO
 Distúrbio de linguagem: ( ) SIM ( ) NÃO
 Tem variações de humor durante o dia? ( ) SIM ( ) NÃO
 É ansioso? ( ) SIM ( ) NÃO Já teve crises? ( ) SIM ( ) NÃO
 Chora frequentemente sem motivo? ( ) SIM ( ) NÃO
 Irrita-se com facilidade? ( ) SIM ( ) NÃO
 Perde interesse nas coisas e pessoas com facilidade? ( ) SIM ( ) NÃO
 Já realizou tratamentos psiquiátricos? ( ) SIM ( ) NÃO Quando?
 Esta estressado? ( ) SIM ( ) NÃO
 Outros:

8-musculoesquelético e dermatológico
 Já fraturou algum osso? ( ) SIM ( ) NÃO Onde?
 Sente dor nas juntas ? ( ) SIM ( ) NÃO
 Possui: ( ) artrite ( ) artrose ( ) reumatismo ( ) osteoporose
 Sente os membros inchados, quentes e doloridos? ( ) SIM ( ) NÃO
 Quando se movimenta sente travar? Acorda travado? ( ) SIM ( ) NÃO
 Deformidades:
 Outros:
9- Disturbios sanguineos:
 Já apresentou: ( ) anemia ( ) hemorragia
 Possui leucemia? ( ) SIM ( ) NÃO
 Possui hemofilia? ( ) SIM ( ) NÃO
 Já realizou transfusões sanguineas? ( ) SIM ( ) NÃO
 Outros:

10- Doenças transmissíveis:

 Possui alguma doença sexualmente transmissivel? ( ) SIM ( ) NÃO
 Gonorréia ( ) sífilis ( ) AIDS ( ) tuberculose ( )
 Em seu histórico familiar, alguém já apresentou alguma doença transmissível?
( ) SIM ( ) NÃO Quais:
 Outros:

Exame físico extrabucal

 Sinais vitais: P.A. Pulso: Frequencia cardíaca:
 Loco regional: ( ) normal ( ) assimentria
 Edemas:
- consistência e coalescência: ( ) duro ( ) mole ( )pétreo;
-localização: ( ) cadeias ganglionares cervicais ()submandibulares
( ) Submentoniana
-sensibilidade
-alterações da pele circunjacente: ( )fístulas ( ) ulcerações ( )nódulos
( )manchas

Exame físico intrabucal

 Fluxo salivar:
 Mucosa jugal: