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Manual de Procedimentos

Para implementação e desenvolvimento da ECCI

Junho 2014
Siglas

ACES - Agrupamento de Centros de Saúde


ACSS IP – Administração central dos Serviços de Saúde, Instituto Público
ARSN, IP – Administração Regional de Saúde do Porto, Instituto Público
CSP – Cuidados de Saúde Primários
DC- AFCCI -Departamento de Contratualização – Área Funcional dos Cuidados Continuados Integrados
ECCI - Equipa de Cuidados Continuados Integrados
ECL – Equipa Coordenadora Local
ECR- Equipa Coordenadora Regional
ECSCP - Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos
EGA - Equipa de Gestão de Altas
EIHSCP - Equipa Intra-Hospitalar de Suporte em Cuidados Paliativos
ER - Equipa Referenciadora
ERA – Equipa Regional de Apoio
ESF – Equipa de Saúde Familiar
GAECCI – Grelha de Acompanhamento da ECCI
IPSS – Instituições Particulares de Solidariedade Social
ISS, IP – Instituto da Segurança Social, Instituto Público
MCSP- Missão para os Cuidados de Saúde Primários
PIIM – Plano Individual de Intervenção Multidisciplinar
RNCCI - Rede Nacional De Cuidados Continuados Integrados
SNS – Serviço Nacional de Saúde
SAPE - Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem
SAM - Sistema de Apoio ao Médico
TSS – Técnico do Serviço Social
UC - Unidade de Convalescença
UCC – Unidades de Cuidados na Comunidade
UCP - Unidade de Cuidados Paliativos
UCSP – Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados
UDPA - Unidade de Dia e de Promoção da Autonomia
ULDM - Unidade de Longa Duração e Manutenção
UMCCI – Unidade de Missão Cuidados Continuados Integrados
UMDR - Unidade de Média Duração e Reabilitação
URAP – Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados
USF – Unidade de Saúde Familiar
USP – Unidade de Saúde Pública

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Índice

1- Introdução .................................................................................................................. 6
2 - Enquadramento da ECCI .......................................................................................... 7
2.1 - Missão……………………………………… ................................................ ...8
2.2 - Visão .................................................................................................................. 9
2.3 - Âmbito de Intervenção ...................................................................................... 9
2.4 - Local de prestação de cuidados ......................................................................... 9
2.6 - Critérios de exclusão ......................................................................................... 9
2.7 - Circuito de referenciação para a ECCI ........................................................... 10
3 – Diagnóstico assistencial das ECCI - Região Norte 2012………………………..11
3.1 - Análise SWOT................................................................................................. 11
3.2 - Dotação de recursos humanos ......................................................................... 14
4 – Articulação de serviços e cuidados……………………………………………..17
4.1- Parceiros comunitários ..................................................................................... 17
4.2 - Equipa de Saúde Familiar……………………………………………………17
5 - Modelo de organização de cuidados na ECCI…………………………………...19
5.1 - Gestor de caso.................................................................................................. 19
6 – Gestão do desempenho das ECCI………………………………………………..21
7 – Normas de Funcionamento da ECCI ..................................................................... 22
8- Conclusão ................................................................................................................ 25
Documentos de Referência .......................................................................................... 26
ANEXOS...................................................................................................................... 28
Anexo I..................................................................................................................... 29
Mapa de Investimentos e Equipamentos ................................................................. 29
Anexo II ................................................................................................................... 32
Procedimentos de Registo e Ação na ECCI ............................................................ 32
Anexo III .................................................................................................................. 48
Informação relevante na Admissão ......................................................................... 48

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Anexo IV .......................................................................................................... 57
Plano Individual de Intervenção Multidisciplinar ........................................... 57
Plano Individual de Intervenção Multidisciplinar ........................................... 58
Anexo V ........................................................................................................... 59
Acompanhamento (Grelha/Tabela/Instruções) da ECCI ................................. 59

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Índice de quadros

Quadro 1 - Análise SWOT..............................................................................................................................11


Quadro 2 - Evolução da taxa de ocupação das ECCI – 2009/2012 ...............................................................13
Quadro 3 - Tempo médio (minutos) despendido na prestação de cuidados/registos e deslocação, ..........15
Quadro 4 - Horas de cuidados semanais necessários por grupo profissional em ECCI com 20 lugares .......16

Índice de gráficos

Gráfico 1 - População abrangida pelas ECCI/ACES........................................................................................14


Gráfico 2 - Relação entre o tempo médio de cuidados e a deslocação + registos por grupo profissional ...15

Índice de figuras

Figura 1 - Articulação da RNCCI com os ACES .................................................................................................7


Figura 2- Circuito de referenciação para a ECCI............................................................................................10
Figura 3 - Distribuição do tempo médio de deslocação das ECCI por ACES .................................................16

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1- Introdução
Decorridos quatro anos, do início de funcionamento das primeiras Equipas de Cuidados Continuados
Integrados (ECCI) da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) e criando estas um novo
paradigma para os Cuidados de Saúde Primários (CSP), surgiu a necessidade de construir este “Manual de
Procedimentos para a implementação e desenvolvimento da ECCI”.
Com a coordenação do Departamento de Contratualização da Administração Regional de Saúde do
Norte, IP (ARSN – IP), foi constituído um grupo de trabalho, incorporando na sua constituição elementos
com experiência na área e que têm vindo a desenvolver trabalho de investigação no âmbito de ação das
ECCI.
O documento tem como finalidade ser um instrumento orientador para as equipas multiprofissionais,
que autonomamente e de forma articulada, prestam cuidados personalizados e serviços interdisciplinares
de proximidade aos utentes e seus cuidadores.
Em coerência com os enquadramentos legais e normativos, tem como objetivo uniformizar
procedimentos e recomendar as melhores práticas clínicas para a melhoria contínua dos Cuidados
Continuados Integrados na Região Norte, bem como, sensibilizar os órgãos de decisão para serem
asseguradas condições facilitadoras ao funcionamento destas equipas.
O Manual foi estruturado de acordo com os seguintes pontos: enquadramento legal, diagnóstico
assistencial das ECCI na Região Norte em 2012, articulação de serviços e modelo de organização de
cuidados, gestão do desempenho das ECCI e recomendações. Em anexos foram colocados alguns
documentos orientadores, nomeadamente procedimentos de registo e ação.
É um documento em construção que conta com a adequação, contributos e sugestões de todos os
envolvidos no processo. Deverá ser alvo de atualizações sempre que a experiência, o conhecimento
adquirido e os enquadramentos legais, o venham a exigir.
Este Manual deseja constituir-se como uma referência segura a nível regional, mesmo na diversidade de
recursos humanos, materiais, económicos, culturais, geográficos e populacionais.

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2 - Enquadramento da ECCI
Na continuidade da Reforma do Sistema Nacional de Saúde, em 2008 inicia-se uma reestruturação dos
CSP, através DL n.º 28/2008 de 22 de Fevereiro e são criados os ACES. Fazem parte destes agrupamentos
várias unidades funcionais, autónomas, prestadoras de cuidados de saúde à população, nomeadamente
as Unidades de Saúde Familiares (USF); Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP); a Unidade
de Saúde Pública (USP); Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP) e a Unidade de Cuidados
na Comunidade (UCC). É através da UCC que o ACES se articula com a RNCCI, ou seja, através da ECCI
(Despacho n.º 10143/2009, de 16 de Abril de 2009) e da Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados
Paliativos (ECSCP), (Figura 1).
De acordo com o enquadramento legal, a ECCI é uma tipologia de resposta de prestação de cuidados da
RNCCI, enquadrada na prestação de CSP. As ECCI deverão sempre integrar, enquanto programa
prioritário, as UCC.

Figura 1 - Articulação da RNCCI com os ACES

Fonte: ARSN

O acesso à RNCCI é feito através das Equipas Coordenadoras Locais (ECL), mediante uma proposta, cuja
proveniência pode ser através da Equipa de Gestão de Alta (EGA) Hospitalar ou pela Equipa
Referenciadora (ER) das Unidades Funcionais prestadoras do ACES, independentemente da tipologia de
cuidados ser de internamento, ambulatório ou de apoio domiciliário.

A EGA Hospitalar é uma equipa multidisciplinar que tem como objetivo, preparar e gerir a alta hospitalar
em articulação com outros serviços, para os utentes que requerem seguimento dos seus problemas de
saúde e sociais (cfr. n.º 1 do Art. 23.º do Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de Junho).

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Aquando da preparação da alta clínica, a respetiva EGA, procede à análise e avaliação da situação clínica,
familiar e social do individuo e caso reúna critérios para ser encaminhado para a RNCCI, envia uma
proposta de admissão à ECL da área de residência.
Em cada Unidade Funcional prestadora de cuidados do ACES (USF e UCSP), deve estar constituída uma
Equipa Referenciadora responsável por propor a integração dos utentes na RNCCI.
A ECL assegura o acompanhamento e a avaliação da RNCCI a nível local, bem como a articulação e
planeamento dos recursos e atividades, no seu âmbito de referência.
Assim, face a uma proposta de ingresso, a ECL, após análise e decisão sobre a situação referenciada, vai
identificar e providenciar o melhor recurso da Rede, que por sua vez irá responder às necessidades do
utente/família, sendo esta a responsável pela verificação do cumprimento dos critérios de referenciação.
As ECL são também constituídas de modo multidisciplinar por representantes da Administração Regional
de Saúde e da Segurança Social, devendo integrar, no mínimo, um médico, um enfermeiro, um assistente
social e, sempre que necessário, um representante da autarquia local, designado pelo respetivo
presidente da Câmara Municipal.
A nível regional, a coordenação da RNCCI é assegurada por cinco equipas constituídas, de modo
multidisciplinar, por representantes das administrações regionais de saúde (ARS) e dos centros distritais
do Instituto da Segurança Social, IP (ISS,IP) nos termos definidos no Despacho Conjunto n.º 19040/2006,
dos Ministros do Trabalho e da Solidariedade Social e da Saúde.
A Equipa Coordenadora Regional (ECR) é dimensionada em função das necessidades e dos recursos
existentes e constituída por profissionais com conhecimentos e experiência nas áreas de planeamento,
gestão e avaliação. Estão sedeadas nas Administrações Regionais de Saúde – Norte, Centro, Lisboa e Vale
do Tejo, Alentejo e Algarve.
Em 2012, de acordo com a nova estrutura orgânica da ARS Norte a ECR é integrada no Departamento de
Contratualização, passando a designar-se por Área Funcional dos Cuidados Continuados Integrados (DC-
AFCCI).
Enquanto parte integrante da carteira de serviços das UCC, as ECCI são equipas multidisciplinares, da
responsabilidade dos CSP. Prestam serviços domiciliários decorrentes da avaliação integral do utente e
família, a pessoas com rede de suporte social, em situação de dependência funcional, doença terminal ou
em processo de convalescença, cuja situação não requer internamento.
A ECCI é constituída por uma equipa multidisciplinar, formada por enfermeiros, médico e técnico do
serviço social.
Esta equipa conta ainda com a colaboração de outros profissionais partilhados pelo ACES, tais como,
nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta ou outros.

Tomando por base os ACES/ULS, bem como as populações das áreas de intervenção respetivas,
considera-se que a população alvo da ECCI deve ser predominantemente coincidente com a área de
abrangência da UCC. No entanto e atendendo à necessidade de racionalização de recursos, humanos e
materiais, a ECCI poderá alargar a sua intervenção a áreas geográficas limítrofes.
Os ACES/ULS, conjugando os critérios de dispersão e dimensão geográfica e características demográficas,
sociais e epidemiológicas da população, devem alocar os recursos adequados a estas equipas tendo em
consideração o contexto local.

2.1 - Missão
Prestar cuidados de saúde multidisciplinares de proximidade e qualidade, em parceria e articulação com
os recursos da comunidade de âmbito domiciliário a utentes e famílias em situação de dependência
transitória ou crónica, de forma global e personalizada.

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2.2 - Visão
Pretende-se que as ECCI constituam equipas de referências numa lógica de cuidados globais e integrados
que apoiam, facilitam, orientam a continuidade dos cuidados, proporcionando à população a mais
avançada assistência.

2.3 - Âmbito de Intervenção


De acordo com alínea 4 do artigo 9º do Despacho nº 10143/2009, a ECCI assegura projetos de
intervenção domiciliária, em utentes dependentes e famílias/cuidadores, nomeadamente, pela prestação
dos seguintes serviços:
• Cuidados domiciliários de enfermagem, médicos e prestados por outros profissionais (sempre
que necessários e solicitados) de natureza preventiva, curativa, reabilitadora e ações paliativas,
devendo as visitas dos profissionais ser programadas, regulares e ter por base as necessidades
clínicas detetadas pela equipa;
• Cuidados de reabilitação física;
• Apoio psicológico, social e ocupacional envolvendo os familiares e outros prestadores de
cuidados;
• Educação para a saúde dos utentes, familiares e cuidadores informais;
• Coordenação e gestão de casos com outros recursos de saúde e sociais.

2.4 - Local de prestação de cuidados


Para as ECCI será considerado “domicilio” a residência oficial (permanente ou temporária) do
utente/família ou cuidador, de acordo com o previsto para os ACES. (ACSS IP, 2009)
Deve estar garantida a inscrição temporária e ou permanente do utente para efeito de registos nos
sistemas de informação em uso.
O atendimento de utentes esporádicos, pela ESF, deve estar garantido de acordo com as orientações
definidas pelo ACES.

2.5 - Critérios de referenciação


Considera-se critério de referenciação específico para admissão nas equipas domiciliárias da RNCCI, a
situação de dependência em que o utente reúna condições no domicílio para lhe serem prestados os
cuidados de que necessita. (Fonte: Diretiva Técnica nº 1/UMCCI/2008 de 07/01/2008).
Entende-se população com critérios de referenciação para a ECCI:
• Pessoas portadoras de diversos tipos e níveis de dependência e que não se possam deslocar do
seu domicílio;
• Pessoas com necessidade de cuidados que excedam a carteira básica das USF/UCSP, as quais
possuam situações de saúde que pela sua intensidade e complexidade de cuidados necessitem
de intervenções sequenciais;
• Necessidade de cuidados domiciliários nos sete dias da semana;
• Necessidade de cuidados paliativos, incluindo compensação sintomática, possível de realizar no
domicilio.

2.6 - Critérios de exclusão


Consideram-se como critérios de exclusão, de referenciação para a ECCI:
• Utente com episódio de doença em fase aguda, que requeira internamento hospitalar;
• Utente que necessita exclusivamente de apoio social;
• Utente cujo objetivo seja o estudo de diagnóstico;

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• Inexistência de cuidador.

2.7 - Circuito de referenciação para a ECCI


O circuito de referenciação para a ECCI, inicia-se com a criação do episódio (sinalização) e
posterior envio (referenciação) pela Equipa de Gestão de Altas /Equipa Referenciadora à
Equipa Coordenadora Local, por via eletrónica. A ECL valida o episódio e após angariação
dos documentos o DC- AFCCI, identifica a disponibilidade de ingresso (Figura 2).

Figura 2- Circuito de referenciação para a ECCI

Fonte: ARSN, 2014

A admissão nas ECCI é feita sob proposta das EGA hospitalares, das ER das Unidades Funcionais
prestadoras de cuidados (USF/UCSP), ou mesmo das unidades de internamento e/ou equipas da RNCCI.
Após decisão de alta por parte da ECCI, esta equipa deve articular com a ECL.
A alta da ECCI, verifica-se:
• Por necessidade de transferência para uma Unidade de Internamento na RNCCI;
• Em situação de agudização clínica que implique internamento hospitalar, superior a oito dias;
• Para a Equipa de Saúde Familiar (ESF), desde que atingidos os objetivos propostos;
• Por óbito.

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3 – Diagnóstico assistencial das ECCI - Região Norte 2012
Ponderando o facto de já existirem um número considerável de ECCI na Região Norte e ser possível obter
alguma informação sobre a constituição e desempenho das mesmas, tornou-se importante fazer uma
reflexão crítica, através de uma análise SWOT e do levantamento de dados, que permitiram fazer um
diagnóstico de situação da ECCI a nível regional.

3.1 - Análise SWOT


A análise apresentada resultou da auscultação de um grupo de profissionais, a exercerem funções em
diversos contextos da prestação de cuidados (USF e UCC/ECCI), bem como da área da gestão de serviços.

Quadro 1 - Análise SWOT

PONTOS FORTES PONTOS FRACOS

• Trabalho de equipa Recursos Humanos


• Inovação/Novas respostas • Insuficiente nº de horas médicas/semana, de colaboração à ECCI
• Proximidade • Falta de apoio médico atempado em situações agudas
• Cuidados mais diferenciados e eficientes • Necessidade de uniformização da atuação médica nas diversas
• Possibilidade do utente permanecer no ECCI
ambiente domiciliário • Insuficiente nº de horas do assistente social/semana, de
• Respostas mais adequadas às necessidades colaboração à ECCI
da população • Dificuldade em obter a colaboração de Outros Técnicos
• Plano individual terapêutico (Nutricionistas, Psicólogos, Outros)
• Área geográfica limitada • Dificuldade dos Cuidadores quanto à disponibilidade e
• Motivação da equipa capacidade para a prestação de cuidados
• Acessibilidade aos cuidados • Inadequada dotação de profissionais (Enfermeiros de
• Ganhos em saúde objetivos Reabilitação, Paliativos, Saúde Mental, Outros)
(Autonomização do utente) • Fraca articulação com a rede social de apoio
• Não acresce custos para o utente e família. • Dificuldade na articulação do trabalho em equipa multidisciplinar
Recursos Materiais
• Viaturas Insuficientes
• SAPE desadequado às necessidades destas equipas, falta de
parametrização específica
• Interoperabilidade entre os sistemas de informação
• Repetição de registos em vários sistemas/documentos (perda de
tempo e erros de registo)
Referenciação/Articulação Cuidados
• Sistema de referenciação - necessidade de uniformização de
critérios e informação atualizada
• Processo de referenciação muito burocratizado
• Fraca articulação e envolvimento entre a ECCI e a ESF, na
preparação da alta

Formação
• Défice de formação em “ Gestão de Caso”
Qualidade
• Ausência de Inquérito de satisfação uniformizado

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OPORTUNIDADES AMEAÇAS

• Plataforma de Partilha de Dados de Saúde • Aplicativo informático GestcareCCI:


• Redução de custos para o SNS - Pouco amigável
• Acessibilidade em contexto domiciliar a - Não identifica o profissional, o acesso é comum
cuidados de saúde diferenciados - Informação é redundante (Planos de Trabalho
• Criação de novos canais de Multidisciplinares elaborados em suporte de papel)
comunicação/informação, entre as equipas, - Escalas pouco sensíveis para dar resposta às atividades
que vise a melhoria e continuidade de efetuadas e desajustadas do contexto domiciliário
cuidados - Não permite obter indicadores
• Potenciar as competências de cada Equipa - Falta de objetividade em algumas orientações técnicas
(ECCI e ESF) pelas suas características levando a registos diferentes
Complementares - Não permite informação de retorno
• Desenvolvimento profissional para os - A parametrização do aplicativo obriga à repetição
enfermeiros (visibilidade dos cuidados, periódica de informação
autonomia profissional, desenvolvimento • Falta de articulação e apoio atempado da Equipa de Saúde
de competências em novos contextos) Familiar
• Desenvolvimento de uma resposta contínua • Processo de referenciação muito burocratizado
e integrada de cuidados de saúde • Informação fornecida pela EGA muitas vezes desatualizada,
• Aumento da referenciação hospitalar para a pouco pertinente e desajustada, dificultando o planeamento de
ECCI cuidados
• Aumento da referenciação para cuidados • Critérios de referenciação muito amplos, permitindo a inclusão
paliativos domiciliários de utentes que poderiam ter respostas noutras Unidades
• Formação disponível em cuidados paliativos (USF/UCSP)
• Melhor articulação entre os recursos da • Demora na proposta de referenciação para a ECCI, por parte dos
comunidade e as ACES
• EIHSCP em toda a Região Norte • Falta de envolvimento da Segurança Social na
• Criar um Banco de Ajudas Técnicas • resposta integrada de apoio social.
• Otimização dos recursos da comunidade • Insuficiência de respostas comunitárias (voluntariado, apoio
• Atual conjuntura Política/Social/Económica domiciliário para alimentação, cuidados de higiene, limpeza do
pode favorecer a rentabilização dos lar)
recursos disponíveis. • Incapacidade dos cuidadores para prestarem cuidados
• Cuidadores - Incapacidade física e ou cognitiva para prestar
cuidados; exaustão do cuidador; falta de disponibilidade
• Falta de contratualização das atividades prioritárias das UCC
• Distribuição ineficiente de Recursos Humanos das ECCI, enquanto
projeto prioritário da UCC
• Falta de definição das competências das ECCI como equipa
multidisciplinar especializada em Cuidados Continuados e
Paliativos
• Falta de formação das ESF sobre referenciação e funcionamento
das ECCI
• Incumprimento da Carta de Compromisso no que diz respeito aos
horários de funcionamento
• Atual conjuntura politica/social/económica, pela dificuldade em
alocar recursos.

Fonte: ARSN, 2014


No âmbito da realização do diagnóstico de situação das ECCI na Região Norte, foi solicitada a colaboração
dos Diretores Executivos e Coordenadores das UCC, no sentido de ser dada resposta, referente à
atividade das ECCI no período de 1 de janeiro a 31 de dezembro de 2012, através do preenchimento de
um instrumento de recolha de dados, construído para o efeito. Estes dados foram recolhidos pelas ECCI,
através dos sistemas informáticos (GestcareCCI/SAPE/SAM) e bases de dados criadas pelas próprias
equipas.

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No final do ano de 2012, a Região Norte apresentava 85 ECCI, das quais 7, não estavam integradas em
UCC, sendo que à data estavam constituídas 81 UCC.
Pela análise dos dados é possível inferir que à data, funcionaram UCC sem o Programa ECCI, bem como,
ECCI não integradas na respetiva UCC, não dando assim cumprimento ao estipulado no Despacho nº
10143/2009.
Para a análise do diagnóstico de situação das ECCI, foi também utilizada informação constante em
diversos documentos da ACSS,IP e ARSN,IP nomeadamente Relatórios e Boletins Estatísticos.
Relativamente à origem de referenciação, 44,3% dos utentes foram referenciados do Hospital e 55,7%
referenciados dos Centros de Saúde.
No que se refere ao motivo de referenciação, 93,0% dos utentes tinham dependência nas atividades de
vida diária; 92,4% dos utentes necessitavam de ensino utente/cuidador informal; 62,7 % necessitavam de
cuidados de reabilitação e 20,8% dos utentes necessitavam de tratamento de feridas/úlceras de pressão.
No que diz respeito aos cuidados de enfermagem, a reabilitação assume um peso percentual
consideravelmente superior à necessidade de cuidados curativos.
Quanto à demora média verificada nas ECCI da região, a mesma foi de 79 dias, tendo ocorrido durante o
ano, em todas as ECCI, 3432 altas.
A taxa de ocupação das ECCI, apresentou um valor médio de 57,2%, sendo que oscila entre o valor
máximo de 97,0% e o valor mínimo de 9,2%.
Pela análise da sua variação e comparativamente ao ano 2011, verificou-se um incremento nesta taxa de
17,2% (Quadro2).

Quadro 2 - Evolução da taxa de ocupação das ECCI – 2009/2012

Taxa de Ocupação da ECCI

100%
80%
60%
50%
40% 40% 40%
20% 20%
0%
2009 2010 2011 2012

Fonte: ARSN, 2014

Às 85 ECCI correspondem 1710 lugares de utentes, nesta tipologia da RNCCI. Relativamente à população
abrangida, comparativamente com a população inscrita no respetivo ACES, é exposta a visualização
gráfica percentual da população que se encontra com cobertura efetiva pela ECCI (Gráfico1).

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Gráfico 1 - População abrangida pelas ECCI/ACES

Douro Sul
Nordeste
Alto Tâmega e Barroso
Marão e Douro Norte
Alto Minho
Gerês/Cabreira
Baixo Tâmega
Aveiro Norte
Santo Tirso/Trofa
Porto Ocidental
Matosinhos
Espinho Gaia
Barcelos /Esposende
Maia/Valongo
Vale Sousa Norte
Braga
Póvoa Vila do Conde
Porto Oriental
Alto Ave
Gondomar
Vale Sousa Sul
Porto Gaia
Famalicão
Feira/Arouca
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0

Fonte: ARSN, 2014

Considerando os 24 ACES existentes na Região Norte, apesar de 14 apresentarem uma cobertura


assistencial pela ECCI superior a 90,0%, ainda se verifica alguma falta de equidade relativamente ao
acesso das populações inscritas nos ACES.
Inicialmente para a constituição da ECCI, foram considerados 20 lugares, no entanto esta capacidade
pode ser negociada e formalizada em Carta de Compromisso, entre o ACES e o Departamento de
Contratualização da ARSN, IP e ISS, IP.

3.2 - Dotação de recursos humanos


A alocação dos recursos humanos às ECCI, uma vez que não existia qualquer histórico, foi feita com base
nas “Orientações para constituição de uma ECCI”, da região norte de 20 de Setembro de 2010, a qual
previa o seguinte:
“Para uma ECCI com 20 utentes teremos como indicador, numa fase inicial, uma necessidade de:
- até 100h/semanais de cuidados de enfermagem quando a reabilitação é assegurada por
enfermeiros especialistas em reabilitação;
- 5h/semanais de cuidados médicos;
- até 20 h/semanais de fisioterapeuta;
- técnico do serviço social e restantes profissionais – de acordo com as necessidades”.

Analisada a informação fornecida pelas ECCI, relativamente aos tempos médios gastos na prestação de
cuidados por utente e grupo profissional, constataram-se os seguintes dados (Quadro3).

14
Quadro 3 - Tempo médio (minutos) despendido na prestação de cuidados/registos e deslocação,
por utente/grupo profissional, no domicílio

Tempo médio por Tempo médio


Grupo Profissional Tempo médio Registos
Domicílio Deslocações
Enfermeiro 49 29 59
Enfermeiro Reabilitação 55 28 60
Fisioterapeuta 53 30 30
Técnico Serviço Social 44 29 31
Nutricionista 42 30 33
Médico 40 30 33
Outros Profissionais 50 26 26

Pela observação do quadro 3, verifica-se que o tempo médio despendido em registos e deslocação
assume um peso médio de 58,7%, comparativamente ao tempo médio do contato presencial com o
utente. Esta situação é mais evidente no grupo profissional de enfermeiros (Gráfico2).

Gráfico 2 - Relação entre o tempo médio de cuidados e a deslocação + registos por grupo profissional

Fonte: ARSN, 2014

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Figura 3 - Distribuição do tempo médio de deslocação das ECCI por ACES

41’

35’

23’
31’ 17’
37’
32’
25’
31’
26’ 49’ 32’

12’ 20’
21’ 30’ 30’ 32’
31’

26’ 20’

25’

Fonte: ARSN, 2014

Apesar da variação da dispersão geográfica observada nos ACES da Região Norte, não é possível
estabelecer uma relação direta entre dispersão geográfica e tempo médio de deslocação por domicílio.
Para a determinação do cálculo de horas de cuidados, necessários à equipa nuclear da ECCI, devem ser
considerados os seguintes dados referentes ao ano 2012:
• Taxa de ocupação superior a 90,0%, em ECCI com 20 lugares
• Semanas de trabalho1 = 44

Grupo Profissional Horas de cuidados/semana


Enfermeiro 197
Médico 7
Técnico Serviço Social 8
Quadro 4 - Horas de cuidados semanais necessários por grupo profissional em ECCI com 20 lugares
Pela análise do quadro 4, não foi possível compatibilizar estes dados com outras variáveis,
nomeadamente a disponibilidade de viaturas alocadas, à ECCI.
Considerando que 65,0% das necessidades de cuidados de enfermagem são de reabilitação, a alocação
destes profissionais deve ser proporcional

1
Para efeitos de cálculo de nº de semanas de trabalho considerou-se como referencial, para toda a equipa multidisciplinar 44 semanas
trabalho/ano, tendo por base as seguintes deduções: 25 dias para férias + 12 dias feriados +15 dias formação +8 dias faltas (Fonte:
Balanço Social Global do Ministério da Saúde 2009, com as devidas adaptações relacionadas com o nº de feriados em vigor, pelo Dec. Lei
nº131/2012)

16
4 – Articulação de serviços e cuidados
A RNCCI preconiza uma mudança na conceção da prestação de cuidados, situando as pessoas, as famílias
e as suas necessidades de cuidados no centro do atendimento, introduzindo novos paradigmas de
funcionamento. Esta nova visão implica o envolvimento de cada um dos intervenientes, equipa de saúde,
utente, família ou cuidador no processo de cuidados.
Os sistemas e mecanismos de articulação e coordenação constituem uma das chaves para o sucesso do
processo de avaliação e prestação de cuidados integrais e integrados.

4.1- Parceiros comunitários


O envolvimento da comunidade e o incentivo à participação de redes de apoio social locais são de
extrema importância, na medida em que vão atuar como defensores dos direitos de cidadania,
combatem a marginalização, o abandono e o isolamento, em defesa da dignidade, esbatendo as
iniquidades e desigualdades.
Permitem reforçar a responsabilidade partilhada, rentabilizam os recursos existentes e possibilitam
intervenções de proximidade ao cidadão.
Estão previstas parcerias, protocolos ou acordos de colaboração entre os ACES e estruturas da
comunidade local (Autarquias Locais, Instituição Privada de Solidariedade Social (IPSS), ISS,IP, Associações
de Voluntariado e outras).
Nos locais onde existam respostas de apoio domiciliário, (cuidados de higiene, alimentação, higienização
da habitação e tratamento de roupas, entre outros) prestados por IPSS, estas entidades devem ser
consideradas como parceiros privilegiados para o desenvolvimento dos cuidados a prestar. No sentido de
criar sinergias e rentabilizar recursos, preconiza-se uma articulação estreita entre estas entidades e o
respetivo Gestor de Caso.

4.2 - Equipa de Saúde Familiar


A carteira básica de serviços para as USF, definida na portaria 1368/2007 de 18 de Outubro, integra entre
outros, o compromisso assistencial de cuidados no domicílio a utentes com dependência física e
funcional que necessitem de cuidados médicos e de enfermagem e não possam deslocar -se à USF, de
forma autónoma.
O mesmo se preconiza para as UCSP, relativamente ao compromisso assistencial assumido perante o
ACES.
Enquanto unidades de prestação de cuidados devem assegurar a prestação de cuidados ao utente
dependente no domicílio, justificando-se a referenciação para a ECCI, de acordo com critérios legalmente
definidos, quando a prestação de cuidados exige uma intensidade, frequência e/ou especialização que
excedam o cumprimento do compromisso assistencial assumido.

Tendo a ESF como desiderato acompanhar as famílias que lhe estão confiadas, nos processos de saúde
/doença ao longo de todo o ciclo vital, deve manter assegurada de forma contínua, a gestão e vigilância
dos processos de saúde e doença crónica dos seus utentes, aquando da permanência transitória destes
na ECCI e em articulação com esta equipa.
A intervenção médica aos utentes da ECCI deve ser assegurada pelo respetivo médico de família,
devendo estar garantida a sua intersubstituição. Excetuam-se as situação em que o utente não tenha
médico de família atribuído, devendo contudo o ACES/ULS, garantir a prestação de cuidados médicos.

17
A este propósito, importa destacar a pertinência do papel do médico de família, como profissional de
referência, na área médica, enquanto o utente está na ECCI. Este profissional, pelo conhecimento que
possui do utente e família está em condições privilegiadas de proporcionar uma intervenção integrada e
ajustada aos problemas existentes.

18
5 - Modelo de organização de cuidados na ECCI
O modelo de organização de cuidados das ECCI insere-se numa lógica de prestação de cuidados de saúde
contínuos, orientados para utente/família/cuidador em articulação permanente com outros
profissionais/equipas de saúde e parceiros da comunidade. Este modelo requer uma abordagem de
equipa multidisciplinar com a designação de um gestor de caso.
A uniformização de procedimentos para as ECCI da Região Norte, tem como objetivo orientar as práticas
de ação e registos destas equipas bem como, facilitar o processo de monitorização, análise e avaliação do
desempenho assistencial atingido.
Cada ECCI deve criar um Processo Individual de Cuidados para cada utente, de acordo com a Diretiva
Técnica nº 5/UMCCI/2008 de 7 de janeiro, o qual deve conter o Plano Individual de Intervenção
Multidisciplinar (PIIM).
Os procedimentos de registo são apresentados, em anexo, de forma sistematizada, exemplificando o
modo de registo, nos respetivos aplicativos informáticos (Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem
(SAPE), (Anexo II).

5.1 - Gestor de caso


De acordo com Martins e Fernandes (2010) a gestão de caso é um processo de gestão de cuidados que
pretende evitar a fragmentação de cuidados e disponibilizar um serviço direcionado e coerente. O
processo da gestão de cuidados, assente na figura do gestor de caso, passa essencialmente pelo
estabelecimento de prioridades e execução de cuidados de uma forma objetiva e sistematizada.
O gestor de caso é o elemento que lidera o processo de tomada de decisões, no entanto, todas as
resoluções devem ser tomadas no contexto de uma interação com a família ao longo de todo o processo
terapêutico, bem como, com o envolvimento de outros membros da equipa.
A gestão de caso pode ser desempenhada por qualquer membro da equipa, com capacidades técnico-
científicas e relacionais. O importante é que o gestor de caso seja um profissional adequado à
problemática que predomina em cada situação de cada utente/família.
A seleção do gestor de caso é acordada na respetiva equipa multidisciplinar, em função das necessidades
identificadas e do acompanhamento mais adequado à situação em causa, escolhendo-se entre os
profissionais de todas as áreas envolvidas, aquele que pela sua especificidade, proporcione um maior
número de vantagens ao utente. Decorrente da evolução da situação clínica do utente, pode haver
necessidade de mudança do gestor de caso.
Verificando-se que a maior necessidade de cuidados de saúde a utentes na ECCI referem-se a cuidados de
enfermagem, caberá ao enfermeiro, na maioria das situações, o papel de gestor de caso.

Um gestor de caso deve constituir um líder efetivo na gestão dos cuidados, assumindo-se como
moderador das dinâmicas de grupo.
Embora o gestor de caso seja a pedra basilar de uma equipa terapêutica, nem todas as atividades devem
recair sobre o mesmo. Este profissional deve sim assegurar-se de que todos os procedimentos
necessários são efetuados de forma correta e adequada.
Papel do gestor de caso:
• Organizar/programar a visitação domiciliária da equipa multidisciplinar da ECCI;
• Promover as reuniões da equipa multidisciplinar para elaboração do PIIM;
• Assegurar todas as atualizações dos diagnósticos e intervenções nos sistemas de informação,
incluindo GestcareCCI, são efetuadas;
• Participar nas reuniões multidisciplinares, intra ou extras equipa, de discussão dos casos;

19
• Orientar o utente e família sobre o funcionamento da ECCI e negociar os objetivos do processo
de cuidados;
• Fazer o acompanhamento de todo o processo de cuidados do utente, durante o período de
permanência na ECCI;
• Garantir uma articulação efetiva com a ESF, promovendo a continuidade do apoio por parte
desta equipe;
• Gerir com eficiência o tempo de permanência do utente na ECCI, por forma a permitir uma maior
acessibilidade dos utentes a este tipo de cuidados;
• Assegurar que é feita a articulação com outros recursos da comunidade;
• Assumir papel preponderante na decisão e respetivas condições da alta.

O modelo de gestão de caso é um processo sistemático de assistência ao utente/família a partir de um


trabalho interdisciplinar, com vista a responder em momento oportuno, com qualidade, às necessidades
e potencialidades do indivíduo, de modo a garantir a eficiência e eficácia na prestação de cuidados.
Iniciado na admissão do utente, inclui avaliação, implementação de planos de cuidados, coordenação e
monitorização das opções de serviços, para que sejam alcançadas as respostas às necessidades de saúde
individuais do utente, através da comunicação entre os profissionais envolvidos na assistência e os
recursos existentes dentro e fora da instituição de saúde.

20
6 – Gestão do desempenho das ECCI
As unidades e equipas da RNCCI estão sujeitas a um processo periódico de avaliação que integra a
autoavaliação anual e a avaliação externa, da iniciativa da coordenação regional e local.
Neste âmbito, o DC- AFCCI, disponibiliza trimestralmente o Boletim Estatístico da RNCCI, onde constam
os dados referentes às ECCI da Região Norte.
O ACES, deve disponibilizar às equipas os dados para a elaboração do Relatório de Atividades até dia 15
de Janeiro.
Depois de validado pelo Diretor Executivo e Conselho Clínico da Saúde, o mesmo deve ser remetido para
ARSN, até dia 15 de Fevereiro.

Pretende-se uniformizar na Região Norte, o acompanhamento destas equipas prestadoras de Cuidados


Continuados Integrados, de forma análoga ao que sucede com outras Unidades de Internamento da
RNCCI.
Para isso e com o objetivo de recolher e sistematizar informação acerca do funcionamento, processos e
qualidade dos cuidados, está implementada a Grelha de Acompanhamento da ECCI (GAECCI). Esta grelha,
de preenchimento obrigatório, deve ser aplicada trimestralmente pela ECL e preenchida mensalmente, a
tabela anexa à mesma, pela ECCI, conforme Anexo V.

A monitorização das ECCI, deverá ser feita com o recurso a indicadores que permitam analisar e avaliar o
desempenho assistencial destas equipas. Será necessário considerar sempre a caracterização
demográfica e epidemiológica da população alvo, bem como a capacidade instalada.

21
7 – Normas de Funcionamento da ECCI
Após a análise do funcionamento das ECCI na Região Norte, a distribuição geográfica, recursos alocados,
organização, dificuldades, constrangimentos e oportunidades encontradas no seu desenvolvimento e
manutenção, o Grupo de Trabalho considerou pertinente emitir alguns princípios que contribuam para
orientar os responsáveis e os prestadores, no sentido de melhorar o funcionamento e desempenho das
ECCI, garantindo as melhores práticas clínicas na prestação de cuidados continuados domiciliários.
Neste contexto, com vista ao eficiente desempenho das ECCI, são agrupados por áreas, algumas normas,
de importância relevante:

Acesso
• Garantir a equidade no acesso da população alvo aos Cuidados Continuados Integrados a nível
domiciliário, em toda a área geográfica de abrangência dos ACES;
• A dimensão da ECCI dependerá das características sociodemográficas, epidemiológicas e
geográficas da área de cobertura onde está inserida, ajustando-se a cada realidade e contexto
local;
• Desenvolver estratégias no ACES, no âmbito da sinalização/referenciação, que permitam
melhorar a acessibilidade dos utentes, a esta tipologia da RNCCI, em toda a Região Norte;
• Dar cumprimento à legislação referente à constituição das UCC, incluindo a ECCI como Programa
da sua Carteira Básica de Serviços, pelo que só deverão ser criadas novas ECCI, depois de
aprovada a UCC.
• Cada ACES, através da Unidade de Saúde Pública, deverá efetuar um estudo diagnóstico sobre a
população com necessidade de cuidados continuados integrados, em regime domiciliário.

Articulação
• O ACES deve promover o desenvolvimento de parcerias, protocolos ou acordos de colaboração
com as estruturas da comunidade local (autarquias locais, IPSS, segurança social, associações de
voluntariado e outras);
• Garantir que o apoio de âmbito social esteja assegurado, antes da admissão na ECCI;
• Garantir que o prestador de cuidados tenha potencial para o desempenho da função;
• Reforçar o papel das Equipas de Saúde Familiar, enquanto responsáveis por acompanhar os
processos de saúde /doença das suas famílias ao longo de todo o ciclo vital, inclusivé no período
transitório em que o utente se encontra a receber cuidados prestados pela ECCI, garantindo a
articulação e comunicação das equipas ECCI e ESF, desde a admissão até à alta.

Recursos Humanos
• Garantir que os dirigentes dos ACES priorizem a alocação de recursos adequados a estas equipas,
enquanto “equipas prestadoras de cuidados continuados” nos 366 dias do ano e enquanto
projeto prioritário da UCC;
• Garantir a intersubstituição dos profissionais que integram as ECCI, por outros que detenham as
mesmas competências, evitando a quebra da continuidade de cuidados;
• Garantir que as equipas das ECCI trabalhem, no mínimo, 7 dias semana. De 2ª a 6ª feira das 8:00
às 20:00 e sábados, domingos, feriados das 9:00 às 17:00. Em caso excecionais, desde que
devidamente justificados e previamente autorizados, poderão ser prestados cuidados, para além
deste horário;
• Assegurar que o Médico de Família, seja o responsável pelos cuidados médicos enquanto o
utente está na ECCI, devendo estar garantida a sua intersubstituição, dentro da equipa de saúde;

22
• O ACES/ULS deve garantir, sempre que solicitado pelo gestor de caso, a colaboração de outros
profissionais, nomeadamente nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta;
• Garantir que os elementos da ECCI estejam integrados na UCC, devendo existir rotatividade entre
os mesmos. A prestação de cuidados, aos fins-de-semana e feriados tem que estar assegurada
por todos os elementos da UCC/ECCI.

Gestão da Qualidade
• Os ACES/ULS devem promover e divulgar estudos de impacto económico/social, resultantes da
intervenção das ECCI, na redução de custos (dias de internamento, recurso a serviços de urgência e
ganhos em autonomia dos utentes e família);
• Necessidade de implementação do processo de contratualização nas UCC/ECCI, utilizando um
conjunto de indicadores que permitam monitorizar e avaliar o seu desempenho, resultados, custos
e impacto na saúde;
• Dar início ao processo de acompanhamento e monitorização das ECCI, através da análise dos
resultados dos indicadores, da aplicação da grelha de acompanhamento e de inquéritos de
satisfação a utentes/profissionais;
• Os ACES/UCC e ou a ARSN, devem promover a aplicação de um Plano de Auditorias Internas aos
processos da ECCI, procedendo à correção das “não conformidades;
• É obrigatória a existência na ECCI de um processo individual do doente, que deve incluir:
-Data de admissão;
-Documentos necessários para admissão na ECCI (CI/Carta de transferência/Nota de alta);
-Diagnóstico/Motivo Admissão;
Identificação do gestor de caso
-Plano Individual de Intervenção multidisciplinar;
-Registo de avaliação e eventual aferição do PII multidisciplinar;
-Registo das visitas domiciliárias concretizadas;
-Data e informações de alta.

Planeamento de Cuidados
• Garantir que todo o tipo de cuidados, incluindo cuidados de reabilitação, estejam assegurados
nos sete dias da semana, 366 dias por ano;
• Assegurar que a primeira visita domiciliária multidisciplinar, ocorra nas primeiras 48 horas após a
admissão do doente na ECCI;
• Disponibilizar o contacto telefónico do gestor de caso, ao utente e família;
• Dar cumprimento à legislação relativamente à elaboração e utilização do Plano Individual de
Intervenção Multidisciplinar (PIIM);
• Garantir que os utentes permaneçam na ECCI por um período temporário, ou seja, até que a
Equipa de Saúde Familiar possa assegurar os cuidados necessários;
• Garantir a articulação efetiva com o Médico de Família, para que este dê resposta atempada nas
situações agudas;
• Garantir que todos os profissionais, incluindo o médico de família, se articulem sempre com o
respetivo gestor de caso, assegurando a eficiência na continuidade de cuidados.

23
Sistemas de Informação
• Garantir o acesso e a utilização de sistemas de informação no ACES, para a prática diária de todos
os profissionais que integram as equipas multidisciplinares;
• Sensibilizar as entidades competentes da necessidade do sistema informático da RNCCI-
GestcareCCI, integrar o máximo de informação clínica do SAM e SAPE, evitando a duplicação de
registos de modo a tornar-se um sistema mais disponível, flexível e fiável num contexto
estratégico que permita: aperfeiçoar os mecanismos de gestão e controlo e melhorar a
capacidade de tomada de decisão.
Desta forma a interoperabilidade entre os sistemas existentes possibilitará a redução de custos e
aumentará a satisfação dos utilizadores;
• Criar a possibilidade de identificação do utilizador no acesso e registos no GestcareCCI;
• Criar um “campo” no GestcareCCI, para elaboração e atualização do PIIM;
• Criar um parâmetro para identificação do Gestor de Caso no GestcareCCI;
• Os profissionais da ECCI devem efetuar, rigorosa e sistematicamente, nos SI, incluindo o da
RNCCI, os registos de toda a sua atividade.

Recursos Materiais
• As ECCI devem dispor de espaço próprio, integrado nas instalações da UCC, que permita a
colocação de, pelo menos, três postos de trabalho, com o respetivo equipamento informático. O
espaço disponível deve permitir a colocação de uma mesa para reuniões, com oito a dez pessoas;
• O ACES deve:
- Disponibilizar, no mínimo, uma viatura por ECCI;
- Dotar a ECCI com um computador portátil, preparado para registos offline, passível de carregar,
quando ligado à RIS;
- Promover o desenvolvimento de parcerias/protocolos, com as estruturas locais da comunidade,
com o objetivo de disponibilizar ajudas técnicas aos utentes da ECC;

Formação
• A UCC deve, no âmbito do seu Plano de Formação:
- Promover o acesso a ações de formação na área dos cuidados paliativos;
- Promover a atualização periódica de formação na área dos cuidados continuados integrados;
-Promover o acesso a ações de formação na área da Qualidade e acompanhamento;
- Desenvolver o acesso a ações de formação sobre “gestor de caso”.

24
8- Conclusão
A reconfiguração dos Cuidados de Saúde Primários (CSP), iniciada em 2006 e consubstanciada no
Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 de fevereiro, tem implicado alterações estruturantes na organização e
oferta de cuidados de saúde à população. Os objetivos desta reestruturação englobam: melhorar a
acessibilidade aos cuidados; aferir de forma eficiente os recursos humanos alocados, garantindo o
cumprimento de metas em saúde, através da utilização de indicadores elaborados para o efeito.
De forma consistente e promissora, contribuiu para a consolidação de um novo paradigma de prestação
de cuidados nos Cuidados de Saúde Primários, de que são exemplo as UCC.
Estas unidades, com autonomia organizativa, técnica e funcional, têm uma carteira básica de serviços
específica cuja atividade se desenvolve em intercooperação com as demais unidades dos ACES,
constituída por uma série de projetos/programas, entre os quais, o Programa da ECCI.
Estas equipas apresentam uma oferta de cuidados, com ganhos evidentes para os cidadãos ao nível da
acessibilidade, equidade, promoção, prevenção, proximidade, continuidade, acompanhamento,
dinamização e gestão, no que diz respeito às necessidades de saúde dos utentes do SNS, só possíveis com
uma intervenção e articulação multidisciplinar.
Este Manual de Orientações para as ECCI da Região Norte, apresenta de uma forma global o caminho já
percorrido por estas equipas, os constrangimentos verificados e sugere recomendações para uniformizar
procedimentos que visem as melhores práticas.
Pretende-se que constitua um documento em permanente construção com os contributos obtidos pelas
experiências e evidências verificadas pelo funcionamento, desempenho, acompanhamento e
contratualização dos serviços prestados por esta tipologia da RNCCI.

25
Documentos de Referência

LOURO, Maria Clarisse Carvalho Martins- Cuidados Continuados no Domicilio. Porto, 2009. Dissertação de
Doutoramento apresentada ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto
para obtenção do grau de Doutor.

MARTINS, Maria do Céu Antunes; FERNANDES, Pedro Francisco da Conceição - O Gestor de Caso:
aplicabilidade do conceito. Castelo Branco: IPCB. ESALD, 2010.

PORTUGAL. Diário da República. Decreto-lei Nº 101/2006. D.R. I Série. Nº 109 (2006-06-06). Criação da
Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados.

PORTUGAL. Diário da República. Despacho Nº 19040/2006.DR. D.R. II série. Nº 181 (2006-09-


19).Constituição, organização e condições de funcionamento das equipas que asseguram a coordenação
da rede a nível regional e local.

PORTUGAL. Portaria nº 1368/ 2007. D.R.I série. Nº 201 (2007-10-18). Regime Jurídico da Organização e
Funcionamento das USF.

PORTUGAL. Diário da República. Decreto-lei Nº 28/2008. D.R. I Série. Nº 38 (2008-02-22). Criação dos
Agrupamentos de Centros de Saúde do Serviço Nacional de Saúde.

PORTUGAL. Diário da República. Despacho Nº 10143/ GSES/2009. D.R. II série. Nº 74 (2009-04-16).


Regulamento da Organização e do Funcionamento da Unidade de Cuidados na Comunidade.

PORTUGAL. Diário da República. Decreto-lei Nº 131/2012. D.R. I Série. Nº121 (2012.06.25).Plano de


Redução e Melhoria da Administração Central.

PORTUGAL. Ministério da Saúde. Ordem dos Enfermeiros. Guia de Recomendações para o Calculo da
Dotação de Enfermeiros no SNS: Indicadoras e valores de referência. Grupo de Trabalho 2011. Lisboa:
OE,2011.

PORTUGAL. Ministério da Saúde. ACSS - A equipa de Cuidados Continuados Integrados: Orientações para
a sua constituição nos Centros de Saúde. Lisboa: UMCSP, 2007.

PORTUGAL. Ministério da Saúde. Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados - Relatório
de Monitorização do Desenvolvimento e da Atividade da Rede Nacional de Cuidados Continuados
Integrados (RNCCI): 2012. Lisboa: UMCCI, 2012.

PORTUGAL. Ministério da Saúde. Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados. Diretiva
Técnica Nº 1: Critério Gerais de Referenciação de Doentes para Unidades de Internamento, de
Ambulatório e de Equipas da RNCCI. Lisboa: UMCCI, 2008.

26
PORTUGAL. Ministério da Saúde. Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados. Diretiva
Técnica Nº 5: Esclarecimento adicional a Diretiva Técnica Nº 2 (11 de Abril), quanto a referenciação de
doente para unidades de longa duração e manutenção. Lisboa: UMCCI, 2012.

PORTUGAL. Ministério da Saúde: Administração do Sistema da Saúde IP, Unidade de Funcional de Estudo
de Planeamento de Recursos Humanos. Balanço Social Global do Ministério da Saúde 2009. MS, 2010.

27
ANEXOS

28
Anexo I

Mapa de Investimentos e Equipamentos


Mapa de Investimentos e Equipamentos
Referência Designação Quantidade OBSERVAÇÕES

7423100003 Aparelho de medir tensão arterial digital 1

7423100008 Aparelho de Auscultação Vascular 0 Poderá existir 1 por ACeS


No caso de existir este material na UCC não é
1
7423100012 Medidor prega cutânea (Lipocalibrador) necessário
No caso de existir este material na UCC não é
1
7423100014 Aspirador de secreções necessário
No caso de existir este material na UCC não é
1
7423100016 Nebulizador Ultrassónico necessário
7423100017 Ressuscitador adulto 0

7423100018 Ressuscitador pediátrico 0

7423100028 Goniómetro 1 1 por cada saco de domicilio da ECCI


Se for elevador de transferência e verticalização
0
7423100029 Transfere de doentes deverá existir 1/ACeS
No caso de existir este material na UCC não é
1
7423100031 Pirâmide (bengala tripé) necessário
7423100032 Barras Paralelas (Fisioterapia) 0

7423100037 Sistema para transferência de pacientes 0

7423100045 Jogos de Associações 1 Material não prioritário


No caso de existir este material na UCC não é
1
7423100050 Bolas Terapêuticas (Pilates/Boubath) necessário
7423100051 Bastão 1 O bastão deverá ser em PVC e de 80 cm
7423100052 Pesos 1 par 0,250 Kg / 0,5 Kg / 1 Kg
7423100055 Aparelho massagens/vibromassajador 0
No caso de existir este material na UCC não é
1
7423100056 Digiflex (fisioterapia para os dedos) necessário
Aparelho de pressões alternas e manga
0
7423100059 (Pressoterapia)
7423100060 Aparelho elétrico TENS/SEM 1

7423100061 Molas para exercício de dedos 1 1 com tensão média e outro com tensão minima
7423100062 Aparelho para terapia da mão (Power-Web) 0
No caso de existir este material na UCC não é
1
7423100063 Jogos para estimulação / coordenação motora necessário
No caso de existir este material na UCC não é
1
7423100066 Cinto de Transferência necessário
No caso de existir este material na UCC não é
1
7423100067 Tábua de Transferência necessário
7423100068 Disco de Transferência 0

7423100069 Talas Membros Superiores 0

7423100070 Talas Membros Inferiores 0


Sugere-se a tala de dorsi-flexão para pé equino da
1
7423100071 Tala de Dorsi Flexão Boxia
1 tala para membro superior e outra para membro
1 cada
7423100072 Talas Margarette Johnston c/bocais inferior
No caso de existir este material na UCC não é
1
7423100073 Pedaleira necessário
7423100076 Espelho móvel 0
No caso de existir este material na UCC não é
1 par
7423100077 Halteres necessário
No caso de existir este material na UCC não é
1 par
7423100078 Canadianas necessário
No caso de existir este material na UCC não é
1
7423100079 Andarilho articulado sem rodas necessário
No caso de existir este material na UCC não é
1
7423100080 Bengala ajustável em altura necessário
7423100081 Tabua para treino propriocetivo 0

7423100082 Talas plantares (bota Imobilizadora) 0

7423100083 Jogo para trabalhar pinça fina 0

7423100084 Bolas Terapêuticas (diferentes tamanhos e texturas) 0

7423100085 Bolas de preensão palmares duras 0

7423300004 Oxímetro 1
No caso de se fornecer o inspirómetro de incentivo
0
7423300005 Inspirómetro deve ser 1/doente
7423300006 Aparelho para medir glicémia no sangue (Glicómetro) 0
No caso de existir este material na UCC não é
1
7423400005 Cadeira de rodas necessário
7423400018 Suporte p/ soros 0

7423900002 GPS 1

7423900003 Extintor 0

7423900006 Telemóvel 1 1 Telemóvel para ser partilhado pela equipa


7426100001 Bastidores com 2,10 mm x 300 mm 0

7426100003 Bastidores com 1,80 mm x 300 mm 0

7426100006 Bastidores com 2,30 mm x 500 mm 0

7426100007 Prateleiras com 300x940 mm 0

7426100008 Prateleiras com 300x690 mm 0

7426100009 Prateleiras com 500x940 mm 0

7426100010 Prateleiras com 500x690 mm 0

7426100011 Barras horizontais 690x150 mm 0

7426100012 Barras horizontais 940x150 mm 0

7426100013 Cadeiras de receção A 0

7426100014 Vigas de 4 lugares 0

7426100015 Viga de 3 lugares 0

7426100016 Vigas de 2 lugares 0

7426100017 Mesa de receção 0

7426100018 Blocos rodados de gavetas (melamina) 0


No caso de existir este material na UCC não é
1
7426100077 Máquina Fotográfica Digital necessário

Material a acrescentar á listagem anterior

Cofre de transporte 1
No caso de existir este material na UCC não é
1
Colchão anti escaras necessário
Anexo II

Procedimentos de Registo e Ação na ECCI


1. ÂMBITO:
Aplica-se a todos os utentes integrados na ECCI.

2. OBJETIVOS:
Definir critérios de atuação da equipa multidisciplinar.
Uniformizar o registo do utente que integra a ECCI.

3. REFERÊNCIAS
Procedimento nº002 da ECR
Carta de compromisso da ECCI
Diretiva Técnica nº 5/UMCCI

4. DEFINIÇÕES/SIGLAS
ECCI - Equipa de Cuidados na Comunidade Integrados
ECL - Equipa de Coordenação Local
ACES - Agrupamento de Centros de Saúde
VD - Visita domiciliária
RNCCI - Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
PIIM - Plano Individual de Intervenção Multidisciplinar
SAPE - Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem
SAM - Sistema de Apoio ao Médico

5. RESPONSABILIDADE
É da responsabilidade da equipa multidisciplinar.

6. DESCRIÇÃO:
Os utentes que integram as ECCI da RNCCI são pessoas com necessidade de cuidados de saúde e apoio
social de complexidade e/ou intensidade elevada.
Este utente é alvo da prestação de cuidados numa perspetiva global, desenvolvida através da definição
de um PIIM. Neste, estão identificadas as necessidades do utente e do prestador de cuidados,
estabelecidos os objetivos a atingir, nomeados os recursos envolvidos bem como as atividades a
desenvolver.
6.1. Admissão
Após colocação do utente no Aplicativo GestcareCCI e envio de informação por correio eletrónico
/contacto telefónico, pela ECL, deverá a ECCI admitir o utente no aplicativo GestcareCCI.
No item “DOENTE A INTERNAR BREVEMENTE”, acede-se ao nome do utente e em EPISÓDIOS, clica-se no
“EDITAR”, alterando-se o estado para “CONFIRMAÇÃO DA ADMISSÃO”.
Após editar o utente no aplicativo GestcareCCI, a equipa de enfermagem tem 24h para efetuar o primeiro
contato ao utente e respetivo registo no SAPE.
Sempre que um utente é referenciado para integrar a ECCI, deverá ser associado ao SAPE, procedendo-se
para o efeito do seguinte modo:

1. Pesquisa do utente a integrar


2. Seleção do utente a integrar
3. Clicar no ícone “Utentes”
4. Selecionar a ECCI respetiva

4
5. Efetuar a admissão do utente, clicando no ícone “Admissão”
6. Efetuar o preenchimento do respetivo campo: INSERIR_ADM

5
6

7. Gravar

7
8. Após admissão na ECCI, no SAPE os utentes ficam assinalados (traja a verde):

9. Após abertura de contato deve ser identificado o Programa de Saúde: Cuidados Continuados e
efetuado o preenchimento da avaliação inicial:

9
10. Ativar os ``Focos de Atenção`` e respetivas ``Intervenções de enfermagem” de acordo com a avaliação
efetuada ao utente/prestador de cuidados/família.
A visita multidisciplinar deverá efetuar-se nas 48h após a admissão do utente no aplicativo
GestcareCCI.
De forma a planear/agendar a VD de avaliação inicial e elaborar o PIIM, entre o gestor de caso, o
médico de família e o assistente social, deve a ECCI comunicar à ESF, via correio eletrónico a
informação de admissão do utente.

No primeiro contato com o utente deve o mesmo ser informado:


- Horário de funcionamento;
- Forma de contatar a equipa;
- Direitos e deveres do utente;
- Objetivos da intervenção da equipa;
- Tempo de internamento ;
- Figura do gestor de caso.

O registo no GestcareCCI das notas de admissão é feito pelos profissionais que admitem o utente (de
acordo com Procedimento nº 002 da ECR). A informação que deve ser recolhida e incluída nas notas
de admissão consiste:
- Data de admissão;
- Diagnóstico/ motivo de admissão;
- Instituição ou unidade de origem;
- Registo do estado geral do utente (físico e mental), grau de dependência, antecedentes
clínicos, incapacidades, força muscular, entre outros;
- Registo de informação sobre especificidades (terapêutica, algaliação, entubação, ostomia,
feridas, úlceras de pressão, outros);
- Avaliação da estrutura e dinâmica familiar. Identificação do(s) prestador(es) de cuidados, do
meio físico e das necessidades observadas;
- Ajudas técnicas/apoio domiciliar existentes;
- Objetivos da intervenção multidisciplinar e PIIM
- A organização do processo individual do utente deve estar de acordo com a Diretiva Técnica nº
5/UMCCI.

6.2. O Plano Individual de Intervenção Multidisciplinar

Aquando da admissão deve ainda, proceder-se à elaboração de PIIM do utente, que visa definir:
- Os objetivos a atingir face às necessidades identificadas;
- Delinear as atividades subsequentes, visando a recuperação global ou parcial/manutenção,
tanto nos aspetos clínicos como sociais;
- Articulação com outras entidades de saúde, rede solidária ou autarquias, sempre que
necessário;
- As metas a atingir;
- As avaliações periódicas.
O PIIM deve espelhar os cuidados prestados por toda a equipa multidisciplinar, nomeadamente, os
cuidados médicos, de enfermagem, de apoio social, entre outros.
A atualização do PIIM deve ser periódica, sendo fundamental a participação e coresponsabilização
do cuidador/familiar no acompanhamento do processo de prestação de cuidados.

6.3. Avaliações periódicas


A avaliação multidisciplinar (médico, enfermeiro, assistente social) é realizada de acordo com
orientações do procedimento nº 002 da ECR Norte.
Realizar reuniões com a periodicidade de pelo menos uma vez/mês, com a equipa multiprofissional,
com os seguintes objetivos:
- Estudo e discussão dos casos clínicos;
- Partilha de informação com a Equipa;
- Elaboração e reavaliação do PIIM.

6.4. Situações pontuais


Sempre que a situação clínica o justificar, qualquer elemento do grupo profissional poderá efetuar
registos nos respetivos aplicativos informáticos.
Deve ser registado no livro de ocorrências da unidade a informação relevante e ocorrências para
garantir a continuidade de cuidados.

6.4.1. Agudização
Considera-se Agudização Clínica quando, em qualquer momento após admissão do utente na ECCI,
se verifique alteração da condição de saúde do utente, que não seja compatível com os cuidados
prestados pela ECCI e que impliquem cuidados de saúde diferenciados.
No caso de necessidade de transporte do utente aplica-se a legislação sobre transportes de doentes
não urgentes.
Sempre que possível o gestor de caso, ou na sua ausência, outro elemento da equipa, perante uma
situação de agudização deverá proceder ao registos do seguinte modo:
No GESTCARECCI
- Efetuar o registo no campo “AGUDIZAÇÃO/RESERVA DE VAGA”;
- Enviar correio eletrónico para ECL e ESF, informando da agudização.
- A reserva de vaga é validada pela ECL e mantém-se ativa durante 8 dias:

Agudização do Utente

Reserva de vaga (Gestcare)


Suspensão da ECCI (SAPE)

>8 Dias <8 Dias


Dias

Alta do utente Suspensão da agudização (Gestcare/SAPE)


(Gestacare/SAPE) Reavaliação do utente (Gestcare/SAPE)

Caso o utente regressa dentro do período de reserva de vaga (<8dias):


- Editar o registo “AGUDIZAÇÃO/RESERVA DE VAGA”, colocando a data de regresso ao domicílio;
- Efetuar uma avaliação extraordinária pela equipa nuclear;
- Enviar correio eletrónico à ESF, com a informação clínica do utente.
Caso o período de reserva de vaga ultrapasse os 8 dias:
- Editar o registo “AGUDIZAÇÃO/RESERVA DE VAGA”, colocando a data de término do prazo;
- Registar notas em “AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM” (motivo: prazo de reserva de vaga por
agudização ultrapassado);
- Editar o utente para dar alta;
- Enviar informação por correio eletrónico para a ESF.
No SAPE
Quando o utente é hospitalizado, deverá ser efetuada no SAPE deve ser efetuado o registo:

1. “SUSPENSÃO DO UTENTE DA EQUIPA”


Este facto apenas indica que enquanto o utente está com reserva de vaga, ou mesmo temporariamente
não é alvo de cuidados pela ECCI, não sendo efetivando o termo do utente da unidade.

2. Definir o motivo da suspensão

2
2. Para efetuar o termo de suspensão de reserva de vaga deve proceder conforme indicado na
figura abaixo.

6.4.2. Óbito do utente


Aquando do óbito do utente da ECCI, deverá o profissional seguir os seguintes passos:

No GESTCARECCI
Em caso de óbito de um utente com reserva de vaga ativa, é necessário antes de efetuar o registo de
óbito, dar termo à reserva de vaga.
Caso seja necessário registar alguma informação, a mesma tem que ser feita antes do registo da
ocorrência do óbito.
Para o registo do óbito no aplicativo deve selecionar no campo “Editar” e colocar a data de óbito.
Enviar correio eletrónico a ECL/ ESF a informação do óbito e arquivar o processo do utente.
No SAPE
Efetuar os registos inerentes ao contato efetuado e dar “Termo” da ECCI no SAPE.

Efetuar o termo geral do processo do utente


6.5. Alta do utente
No GESTCARECCI
O registo de alta deve ser elaborado por todos os profissionais da equipa multidisciplinar.
Aquando da alta do utente da ECCI, deverá a equipa multidisciplinar registar no GestcareCCI, no campo
“Nota de Alta”.

Terapia Realizada – deve ser feita um resumo da intervenção realizada aquando dos cuidados pela ECCI.
A informação recolhida e incluída na carta de alta, consiste em:
- Motivo, data e proveniência do utente;
- Objetivos do tratamento e plano de intervenção do utente;
- Evolução do utente;
- Estado do utente aquando da alta (grau de dependência, existência de úlceras de pressão,
avaliação da dor);
- Motivo de alta do utente e se os objetivos definidos foram alcançados;
- Necessidades dos utentes.

Terapia Proposta – referindo-se à articulação com a ESF e às intervenções com necessidade de


continuidade.

Avaliações:
- Médica – com referência às necessidades identificadas de cuidados médicos e medicação atual.
- Enfermagem – resumo dos cuidados efetuados durante a permanência na ECCI.
- Social – fazendo referência com quem o utente reside, tipo de casa, acessibilidade, condições de
habitabilidade e diligências efetuadas.
Após o registo no aplicativo GestcareCCI de todos os profissionais da equipa multidisciplinar da ECCI,
deverá clicar-se no “EDITAR” do episódio do utente e alterar o estado para “ALTA”.
Envio de e-mail com 48h de antecedência, com informação da nota de alta (formato pdf) para a ECL.
Compete à ECL o envio da informação para a ESF.
Deverá existir um “e-mail de referencia” na ESF, para que a informação não se perca e haja apuramento
de responsabilidade caso se verifique quebra da continuidade de cuidados.
Terminadas as 48h, o utente tem alta.
Caso ocorram alterações do seu estado a informação deve ser atualizada e enviada à ECL. A mesma deve
ser impressa e colocada no processo do utente.

No SAPE
- Proceder à atualização dos registos, relativamente ao processo de enfermagem, e programas de saúde
ativos.
- Dar termo/alta da ECCI.
- Dar termo do utente da ECCI no SAPE do seguinte modo:
1. Clicar no ícone “Termo”
2. Identificar o motivo do termo

6.6. Transferência do utente para outra tipologia


Após VD, reunião multidisciplinar com o prestador de cuidados/família e decisão de transferência do
utente para outra tipologia da RNCCI, dever-se-á atualizar todos os registos do utente de acordo com o
procedimento nº 002 da ECR de 2010/06/02, revisto em Junho de 2011;

Registar no aplicativo GestcareCCI de todos os profissionais da equipa multidisciplinar da ECCI, deverá


clicar-se no “EDITAR” do episódio do utente e alterar o estado para “PROPOSTA DE TRANSFERÊNCIA”;
Informar a ECL por correio eletrónico da proposta de transferência e indicar a tipologia da RNCCI;
A ECL avalia a proposta de transferência e valida ou não a referida proposta, para outra tipologia;
Em caso de não validação por parte da ECL, a ECCI deverá alterar o estado para “continua prestação” e o
episódio assume automaticamente o estado “admitido/admissão efetivada”;
No caso da ECL validar a transferência, o episódio, após a angariação de documentos, passa para o estado
“aguarda vaga”;
Quando o utente estiver colocado noutra unidade a ECL informa via eletrónica e/ou contacto telefónico,
pelo que no período máximo de 48 h, o utente deverá dar entrada na outra Unidade;
Proceder à marcação de transporte conforme procedimento e informar a família para acompanhar o
utente;
Confirmar a transferência com data e hora por correio eletrónico para a ECL e anexar a carta da alta
(modelo existente no processo o utente);
Entregar envelope com carta da alta ao prestador/família para entregar na unidade.

Registar no aplicativo GestcareCCI, no dia da transferência do utente, no episódio do utente, alterando


através do “EDITAR” o estado para “CONFIRMAÇÃO DA TRANSFERÊNCIA”.
Anexo III

Informação relevante na Admissão


ECCI_____________________

AVALIAÇÃO INICIAL
Data___/____/_____

Utente: ____________________________________________________ Data de nascimento ___/___/___ Estado


civil ______________________ Escolaridade____________ Profissão _______________
Cuidador 1 ______________________ Contacto______________ Parentesco __________
Cuidador 2 ______________________ Contacto______________ Parentesco __________
Exames/consultas marcadas ___/___/____ ________________________________________
___/___/____ ________________________________________
___/___/____ ________________________________________
História Clínica

Antecedentes médicos:

Antecedentes cirúrgicos:

Alergias medicamentosas ou outras:

Avaliação familiar (Genograma/Ecomapa):

RESPIRAÇÃO E CIRCULAÇÃO

Tossir Eficaz Ineficaz


Secreções Não se aplica
Consistência Espessas Fluidas Espumosas
Conteúdo Hemáticas Mucosas Muco-purulentas Purulentas
Quantidade: Escassa Moderada Abundante
Hábitos Tabágicos  Sim  Não
Edemas Topologia Todo Parte Localização Anatómica ___________________________
Coloração pele/mucosas Coradas Descoradas
Catéteres Não se aplica Venoso periférico Localiz. anatómica/topologia____________________
Frequência respiratória ______ Sat. O2______fequencia cardíaca______ tensão arterial _______TºC_____
Observações (necessidade ventilação assistida, oxigenoterapia, nebulizações, aspiração de secreções, alterações
vasculares)

Objetivo:__________________________________________________________________

ESTADO NUTRICIONAL

Dieta habitual: Tipo de dieta______________________________________ Nº refeições_______/dia


Perímetro abdominal: _____cm Peso: _____Kg Altura: ____cm IMC:________
Nos últimos três meses houve diminuição da ingestão alimentar devido a perda de apetite, problemas digestivos
ou dificuldade para mastigar ou deglutir?
0 = diminuição severa da ingestão □
1 = diminuição moderada da ingestão □
2 = sem diminuição da ingestão □
Perda de peso nos últimos 3 meses
0 = superior a três quilos □
1 = não sabe informar □
2 = entre um e três quilos □
3 = sem perda de peso □
Mobilidade
0 = restrito ao leito ou à cadeira de rodas □
1 = deambula mas não é capaz de sair de casa □
2 = normal □
Passou por algum stresse psicológico ou doença aguda nos últimos três meses?
0 = sim □
2 = não □
Problemas neuropsicológicos
0 = demência ou depressão graves □
1 = demência leve □
2 = sem problemas psicológicos □

F1 Índice de Massa Corporal (IMC = peso [kg] / F2Circunferência da Perna (CP) em cm


estatura [m2]) 0 = CP menor que 31 □
0 = IMC < 19 □ 3 = CP maior ou igual a 31 □
1 = 19 ≤ IMC < 21 □
2 = 21 ≤ IMC < 23 □
3 = IMC ≥ 23 □

Se o cálculo do IMC não for possível, substituir a questão f1 pela f2. - Não preencha a questão f2 se a questão f1 já
tiver sido completada.
Score de Triagem (máximo. 14 pontos)
12-14 pontos: estado nutricional normal
8-11 pontos: sob risco de desnutrição
0-7 pontos: desnutrido

AUTOCUIDADO

Alectuado desde:______________
AUTOCUIDADO: Alimentar-se Dependente não Necessita de Necessita de Completame
participa ajuda de equipament nte
pessoa o independent
e
Prepara os alimentos para ingestão
Abre recipientes
Utiliza utensílios
Coloca o alimento nos utensílios
Pega no copo ou chávena
Leva os alimentos à boca com recipiente
Leva os alimentos à boca com os utensílios
Leva os alimentos à boca usando os dedos da
mão
Bebe por copo ou chávena
Coloca os alimentos na boca
Conclui uma refeição

O prestador de cuidados incentiva o utente no autocuidado: Sempre· Às vezes Nunca


Deglutição alterada Sim Não
SNG ________________ Nº_____ Data reentubação ____/____/_____
Observações (próteses dentárias, restrições alimentares, alergias, disfagia)

AUTOCUIDADO: Tomar banho Dependente Necessita de Necessita de Completame


não participa ajuda de equipament nte
pessoa o independent
e
Obtém objetos para o banho
Consegue água
Abre a torneira
Regula a temperatura da água
Regula o fluxo da água
Lava o corpo
Seca o corpo
Lava-se no chuveiro

Local onde toma banho: Na cama No chuveiro/banheira Noutro local


O Prestador de cuidados incentiva o utente no autocuidado: Sempre· Às vezes Nunca
Higiene Corporal Cuidada Descuidada

AUTOCUIDADO: Vestir-se e despir-se Dependente Necessita de Necessita de Completame


não participa ajuda de equipament nte
pessoa o independent
e
Escolhe as roupas
Retira as roupas da gaveta e do armário
Veste as roupas na parte superior do corpo
Veste as roupas na parte inferior do corpo
Despe as roupas na parte superior do corpo
Abotoa as roupas
Desabotoa as roupas
Despe as roupas na parte inferior do corpo
Usa cordões para amarrar
Usa fechos
Calça as meias
Descalça as meias
Calça os sapatos
Descalça os sapatos
Segura as roupas

O Prestador de cuidados incentiva o utente no autocuidado: Sempre· Às vezes Nunca


AUTOCUIDADO: Arranjar-se Dependente Necessita de Necessita de Completame
não participa ajuda de equipament nte
pessoa o independent
e
Penteia ou escova os cabelos
Barbeia-se
Aplica maquilhagem
Cuida das unhas
Usa um espelho
Limpa a área do períneo
Limpa as orelhas
Aplica o desodorizante
Mantém o nariz desobstruido e limpo
Mantém a higiene oral
O Prestador de cuidados incentiva o utente no autocuidado: Sempre· Às vezes Nunca

AUTOCUIDADO: Uso do sanitário Dependente Necessita de Necessita de Completame


não participa ajuda de equipament nte
pessoa o independent
e
Ocupa e desocupa o sanitário
Tira as roupas
Posiciona-se na sanita ou na arrastadeira
Faz a higiene íntima após urinar ou evacuar
Ergue-se da sanita
Ajusta as roupas após a higiene íntima

O Prestador de cuidados incentiva o utente no autocuidado: Sempre· Às vezes Nunca


Intestinal
Local onde evacua: Fralda Arrastadeira Sanita Outro
Hábitos: Frequência____________________Quantidade__________________Cor____________________
Consistência: Fecalomas Duras Moldadas Líquidas
Ultima dejeção___/___/______ Características______________________________________
Vesical
Local onde urina: Fralda Arrastadeira Sanita Outro
Continência: Continente Incontinente
Algaliação: Não se aplica Látex Silicone calibre____ Data da colocação _________
Características: Quantidade: ______ Normal Poliúria Oligúria Cor________________

AUTOCUIDADO: Elevar-se Dependente Necessita de Necessita de Completame


não participa ajuda de equipament nte
pessoa o independent
e
Levantar parte do corpo

O Prestador de cuidados incentiva o utente no autocuidado: Sempre· Às vezes Nunca


AUTOCUIDADO: Virar-se Dependente Necessita de Necessita de Completame
não participa ajuda de equipament nte
pessoa o independent
e
Move o corpo,virando-o de um lado para o outro
O prestador de cuidados vira o utente____vezes / dia
O Prestador de cuidados incentiva o utente no autocuidado?
Sempre Às vezes Nunca

AUTOCUIDADO: Transferir-se Dependente Necessita de Necessita de Completame


não participa ajuda de equipament nte
pessoa o independent
e
Transfere-se da cama para a cadeira/cadeirão
Transfere-se da cadeira/cadeirão para a cama

O Prestador de cuidados incentiva o utente no autocuidado?


Sempre Às vezes Nunca

AUTOCUIDADO: Andar Dependente Necessita de Necessita de Completame


não participa ajuda de equipament nte
pessoa o independent
e
Suporta o próprio corpo na posição de pé
Deambula com passadas eficazes, a diferentes ritmos
Sobe e desce degraus
Percorre distâncias moderadas (>100m<500m)
Percorre longas distâncias (>500m)
Percorre distâncias curtas (<100m)
Deambula em aclives e declives

O Prestador de cuidados incentiva o utente no autocuidado?


Sempre Às vezes Nunca
Atividade
Andar a pé na rua - nº horas /semana: ______
Ginástica ou desporto - nº horas /semana: ______
Outra atividade física - nº horas /semana: ______

TEGUMENTOS

Risco de úlcera de pressão (folha anexa)


Tegumentos
Pele Seca Pele Hidratada
Pele Íntegra Pele não integra
Enumeração das úlceras

Registo de úlceras de pressão em anexo

CONSCIÊNCIA / COMPORTAMENTO / SONO / REPOUSO

Triste mto tempo/sem resp, metade de tempo pouco tempo, nunca


Nervoso mto tempo/sem resp, metade de tempo pouco tempo, nunca
Presença de outras queixas emocionais com queixas, sem queixas
Estado de consciência (Glasgow): _O__M__V__ Total _____
Orientação no tempo - ano, mês, dia do mês, estação do ano, dia da semana
Orientação no espaço - país, distrito, terra, casa, andar
Sono: Dificuldade em adormecer Insónia Agitação Noturna Não se aplica
Repouso: Sinais de Cansaço Exaustão Sonolência Diurna Não se aplica

Observações (toma sedativos, acorda com frequência...)

Objetivo:__________________________________________________________________
QUEDAS

Nº de quedas (último ano)______________


Momento de quedas: ____________dias;
Motivo de quedas________________________________________________
Sequelas de quedas ocorridas:____________________________________________

Risco de queda ____________


1 - Antecedentes de queda (últimos 3 meses) Sim Não
2 - Diagnóstico secundário Sim Não
3 - Apoio para deambulação
deambula sem ajuda de um auxiliar de marcha (pode ser assistido pelo enfermeiro), deambula em cadeira de
rodas ou está acamado.
doente deambula com ajuda de um auxiliar de marcha.
doente deambula apoiando-se na mobília.
4 - Medicação e/ou heparina intravenosa Sim Não
5 - Marcha
doente deambula com a cabeça ereta, sem hesitações, deambula em cadeira de rodas ou está acamado.
doente caminha inclinado, mas é capaz de erguer a cabeça e andar sem perder o equilíbrio, apoiando-se na
mobília. Os passos são curtos e o doente arrasta os pés.
doente tem dificuldade em levantar-se da cadeira, realizando várias tentativas, balançando-se. A cabeça do
doente está inclinada e o campo de visão abrange só o chão. Caminha agarrado às mobílias ou amparado em
pessoas (não consegue caminhar sem ajuda).
6 - Estado mental - o doente está consciente das suas limitações. Sim Não

Observações (necessidade de imobilizações, grades na cama, auxiliares na marcha)

Objetivo:__________________________________________________________________

Autonomia Instrumental

Dependente Necessita de Necessita de Completame


não participa ajuda de equipament nte
pessoa o independent
e
Usar o telefone marcar nºs, atender
Fazer compras todas as compras necessárias
Preparar refeições planear bem, preparar, servir-se
Tarefas de lida da casa pesadas e leves, com limpeza
Lavar/tratar da sua roupa grande e pequena
Usar transportes (onde não pode ir a pé) públicos /
táxi / carro, conduzir
Gerir o seu dinheiro contas, cheques, idas ao banco

AUTOCUIDADO: Tomar medicação


Providencia medicamentos
Prepara a medicação
Toma a medicação

O Prestador de cuidados incentiva o utente no autocuidado?


Sempre Às vezes Nunca

COMUNICAÇÃO, SENSAÇÃO E INTERAÇÃO SOCIAL

Fala________________ Audição ______________ Visão ________________ Propriocecão_______

Interação Social______________________________________________
Nº de coabitantes na sua residência _________
Tempo em que está só nas 24h ______H
Ter com quem desabafar/ter confidente Sim Não
Observações (óculos, protese auditiva, orientação para terapia da fala...)

Objetivo:__________________________________________________________________
CRENÇA

Crença Religiosa/Cultural __________________________________ OBS: ____________________________

INTERAÇÃO DE PAPÉIS/BEM ESTAR

Papel adequado Não adequado ____________________________________________________


Trabalho e emprego ________________________________________________ Não se aplica
Bem-Estar: Mantido Não Mantido __________________________________________________
Observações:

APRENDIZAGEM
Utente:
Vontade Presente Diminuida Ausente Recusa
Informação sobre a doença Suficiente Insuficiente Não se aplica
Capacidade de aprendizagem: ___________________________________________________

Prestador de cuidados:
Aquisição de habilidades/Conhecimentos: __________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Observações:

Objetivo:__________________________________________________________________

AMBIENTE/CONDIÇÕES ARQUITETÓNICAS

Problemas encontrados/acessibilidades:

Sugestões:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Família aceitou sugestões


Anexo IV

Plano Individual de Intervenção Multidisciplinar


Plano Individual de Intervenção Multidisciplinar

Gestor de caso: _________

Unidade de saúde: _______________ Médico/ Enfermeiro de Família: ______________

Prestador de Cuidados: __________ Contactos: _______________

Motivo admissão: (EX: treino de prestador de cuidados SNG/PEG)

Reavaliações
Data A-Atingido; PA- parcialmente
Objectivos Actividades Meta Responsável
Inicio atingido; NA-não atingido
Anexo V

Acompanhamento (Grelha/Tabela/Instruções) da ECCI