mele} Perry] ey ewei6o01pse90133]4 PE SSe EEmo sempre, tiramos © chapéu para o Dr, Glenn Harper, o maior cardiologista do mundo, cuja ajuda foi inestimavel para garantir que © texto fosse atualizado ¢ trata-se o tema com acuricia. Além disso, tiramos o chapéu para Kerry Barrett ¢ Sonya Seigafuse, que continuam aliderar a equipe da Lippincott Williams & Wilkins, a qual, ano apés ano, edigio apés edi¢io, produz 0 melhor e mais bonito livro de ECG que se poderia esperar. Para aqueles que estio Tendo este livro pela primeira ver € para aque- les que estio retornando, espero que ECG estencial eletrocardiograma na prética ditria fornesa tudo que precisam para analisar ECGs de forma ripida e correta. Malcolm Thaler, MD Sumario Iniciagdo. 1 Capitulo 1 Fundamentos 9 ‘Acletricidade e 0 coragio 10 As células do coragiio 12 Tempo e voltagem 17 ‘Ondas P, complexos ORS, ondas Te algumas linhas rotas 19 Identiicando as linhas retas 28 Reaumo: As ondas 2s linhas retas da FOG 30 Fazendo ondas 92 ‘As 12 maneiras de ver 0 coracéo 37 Algumas palavras sobre vetores 45 ECG normal de 12 derivagoes 47 Resumo: Orientagio das ondas no ECG normal 58 Proximas atragoes 60 Capitulo 2 Hipertrofia e dilatagao do coracao 61 Definigdes 62 Eixo 65 Resumo:Eixo 72 Desvio de eixo, hipertrotia e dllatagéio 75 Aumento atrial 78 Resumo: Aumento atrial 81 Hipertrofia ventricular 82 ‘Anormalidades secundarias da repotarizagéo na hipertrofia ventricular 88 Resumo: Hipertiofia ventricular 90 cASO1 91 CASO2 92Capitulo 3 Arritmias 95 As manifestagées olinicas das arritmias 97 Por que as arritmias ocorrem 98 Registro de ritmos 99 Como determinar a frequéncia cardiaca a partirdo ECG 102 Os cinco tipos basicos de arritmia 106 Arritmias de origem sinusal 107 Ritmos ectépicos 114 Ritmos reentrantes 115 As quatro perguntas 117 Arritmias supraventriculares 120 Resumo: Arritmias supraventriculares 135 Arritmias ventriculares 136 Resumo: Aritmias ventuiculaws 142 Arritmias supraventriculares versus arritmias ventriculares 143, ‘Resumo: Taquicardia ventricular versus taquicardia supraventricular aroxistica com aberrancia 150 Estimulagao elétrica programada 151 Desfibriladores implantaveis 152 Desfibriladores externos 153 CASO3 155 CASO 4 158 CASOS 160 Capitulo 4 Bloqueios de condugéo 163 © que 6 um bloqueio de condugao? 164 Bloqueios AV 165 Resumo: Bioqueios AV 175 Bloqueio de ramo 177 Resumo; Bloqueio deramo 183 Hemibloqueios 184 ‘Combinagdo de bloqueio de ramo direito com hemibloqueios 189 Bloqueios incompletos 192 Atualizagao no manejo de bloqueios: combinagdo de bloqueios AV, bloqueio de ramo direito © hemibloqueios 193, Marca-passos 195 CASO6 200 CASO7 202 Capitulo 5 Sindromes de pré-excitacéio 203 O que € pré-excitagao? 204 Sindrome de Wolff-Parkinson-White 206 Sindrome de Lown-Ganong-Levine 208 Arritmias associadas 209 Resumo: Pré-excitagao 215 casos 216 Capitulo 6 Isquemia e infarto do miocardio 219 0 que 6 um infarto do miocardio? 220 Como diagnosticar um infarto do miocérdio 221 Resumo: As alteracdes do ECG de um infarto do miocérdio em evolugtio 233 Localizagao do infarto 234 Infarto do miocardio sem onda Q 243 Angina 246 Resumo: © segmento ST na doenga cardiaca isquémica 248 Limitagées do ECG no diagnéstico do infarto 249 Teste de esforgo 250 cASO9 255Capitulo 7 Toques finais 261 DistUrbios eletroliticos 263 Hipotermia 267 Farmacos 268 Mais sobre 0 intervalo QT 272 Outros distirbios cardiacos 273 Disturbios pulmonares 277 Doenga do sistema nervoso central 279 Morte stbita cardiaca 280 Ocoragao do atleta 282 Resumo: Condigées variadas 284 CASO 10 286 cASO11 289 Capitulo 8 duntando tudo 291 O método de leitura de ECG em 11 etapas 294 Graficos de revisao 296 Capitulo 9 Como vocé chega ao Carnegie Hall? 313 indice 323 LA Iniciagao Neste capitulo, voce iré aprender: 1| Nada. Mas ndo se preocupe. Ha muito ainda por vir. Aqui esté a sua oportunidade de virar algumas paginas e, com isso, preparar-se para entrar em aco. Relaxe. Sinva-se de um cha. Comece.De eee erate Na pigina ao lado, ha um eletrocardiograma, ou ECG, normal. Quando / voc terminar a leitura deste livro pu de reconhecer um ECG normal quase instantaneamente. Talvez da mais importante que isso: ter aprendido a lidades comuns que podem ocorrer em um ECG, e voce sera bom nisco! io levard muito tempo ~ ectar todas as anorma-Algumas pessoas comparam aprender a interpreta um ECG com aprender a ler uma particura musical. Em ambas as situagdes, o indivi duo se depara com um sistema de marcago totalmente novo, nao fixa- do em linguagem convencional e cheio de formas e simbolos incomuns. No entanto, nao ha comparagio. © simples vai e vem do coragio nto pode se aproximar da sutil complexidade de um quarteto de cordas de Beethoven (especialmente um dos tilrimos!), das miiltiplas tonalida- ds e ritmos da Sagragao da Primavera, de Stravinsky, ou do extraordi- nario efeito do jazz do trio de Keith Jarrett’s Standards ‘Um ECG € mais simples, ndo envolve tantos acontecimentos. © ECG € uma ferramenta de notivel poder elinico, tanto pela fa- cilidade com que pode ser dominada quanto pela extraordindria gama de situagées nas quais pode fornecer informagies titeis © até mesmo bastante expressivas. Uma olhada em um ECG pode diagnosticar um i identificar uma arvitmia potencial- ‘mente fatal, apontar os efeitos cronicos de uma hipertensio sustenta- iow 0s efeitos agudos de uma embolia pulmonar macica, ou apenas fornecer uma medida de garantia a uma pessoa que deseja iniciar um programa de exer 10 do miocardio em evolu tudo, | que o ECG éapenas uma ferramenta e, como qual- {quer outra, € apenas tio capaz.quanto o seu usudtio. Coloque um formao ‘em minhas mios ¢ voce nao vai conseguir um David, de Michelangelo.“Todo 0 processo & direto ¢ nao deve ser intimidante, Reflexées in- trincadas e grandes surtos de l6gica criativa nao sio necessitios. Fate nao ¢ 0 momento para pensamentos complicados. Os nove capitulos deste iro 0 levaréo por uma viagem eletrzante da falta, de conhecimento a uma competéncia desiumbrante. Voc8 ira impressionar (8 seus amigos (¢, mais important, a voc’ mesmo}, A traletéria que voce seguir ¢a descrita a seguir ‘Capitulo : Yoo’ ir aprender sobre os eventos elétricos que geram as ‘ferentes ondas do ECG, ¢ de posse desses conhecimentos, sera capaz ‘de reconhecer ® compreender 0 ECG normal de 12 dervacoes, Capitulo 2: Vood vera como alteragies simples e previsiveis em certas ‘ondas permitem 0 diagndstico de dilatacdo e hipertroia de atrios @ ven- triculos, Capitulo 3: Voos se tornaré famifarizado com os cistorbios mais comuns. 1 ritmo carciaco iré aprender por que alguns s4o potencialmente fatas, outros, apenas perturbagdes, (Capitulo 4: Voc’ aprender a identiicarinterrupgbes nas vias normals de ccondugito cardiaca e sera apresentado aos marca-passos. Capitulo 5: Como complemento ao Captulo 4, vo08 ira aprender 0 que acontece quando a corrente olétrica contomna os canals usuais de cond ‘G40 © chaga de manoira mais répida ao seu destino. Capitulo 6: Voo8 iré aprender a diagnosticar a doenga cardiaca isquémica: 0 Infarto do miocério (ataque cardiaco) e a angina (dor cardiaca isquémica). Capitulo 7: Voce vera como varios fenomenos nao cardiacos podem a- terar 0 FOG. ‘Capitulo 8: Voce eolocard todo 0 seu conhacimento recém-adiquiido em ‘um simples método de 1 1 passos para ler todos ECGs. Capitulo 9: Alguns registros prations fardo voc8 testar os seus conheci- mentos e alegrar-se pelo seu surpreendente crescimento intelectual.Fundamentos Neste capitulo, voce ird aprender: 1 [como ‘a comrente elétrica 6 gerada no coragao Jcoracao 3 ve ‘9 movimento da eletricidade através do corac&o produz 2 ae essa corrente se propaga através das quatro camaras do. padroes de ondas previsivels no ECG 4 [oomo ‘a maquina de ECG detecta e registra essas ondas 5, | Que 0 £06 ona o coracae a pantr de 12 perspectvas diferentes 6 | Que y008. aan, @capaz de reconhecer¢ compreender todas Jinnase ondas do £06 oe 12 dervagoes8 A eletricidade e 0 coragao idade, uma eletricidade biolégica inata, é 0 que faz 0 coragao nar. O ECG nao é nada mais do que um registro da ativida- de elétrica do coragio, ¢ é por meio de distiirbios no padrao elétrico normal que somos capazes de diagnosticar muitos problemas cardiacos diferentes. Tudo que vocé precisa saber sobre eletrofisiologia celular em duas paginas As células cardiacas, em seu estado de repouso, sio eletricamente polati- zadas, ou seja, 0 seu meio interno & carregado negativamente em relacdo ao sett meio externo. Esta polaridade elétrica € mantida pelas bombas de membrana que garantem a distribui Jo adequada de fons (prima- tiamente potissio, s6dio, cloro e calcio) necesséria para manter 0 meio interno dessas células relativamente eletronegativo. Esses fons passam para dentro e para fora da célula através de canais iénicos especiais na membrana celulat, ‘A célula cardiaca em repouso mantém a sua polaridade elétrica por meio des bombas de membrana. Essa bomba requer um suprimento Constante de energia, @ 0 cavalhoiro acima, fosse ele real e nao uma metéfora visual, ogo cairia de costas. As células cardiacas podem perder a sua negatividade interna em um processo chamado despolarizagao. A despolarizagao é 0 evento elétrico fandamental do coragio. Em algumas células, conhecidas como cél- as marca-passs,ela ocorre espontaneamente, Em outras, éiniciada pela chegada de um impulso elétrico que leva fons carregados positivamente ‘vattayessar a membrana celular A despolarizagao ¢ propagada de célula célula, produzindo uma onda de despolarizagio que pode ser transmitida por todo 0 coragio. Fissa onda representa um fluxo de eletricidade, uma corrente elétrica, que pode ser detectada por eletrodos colocados na superficie do corpo. pds a despolarizacio estar completa, as células cardiacas restauram sua polaridade de repouso por meio de um process chamado repo- lavizasao, Esse processo & realizado pelas bombas transmembrana, que inyertem o fluxo de fons. Iso também pode ser detectado por eletrodos de registro. Todas as ondas diferentes que vemos em um EC dlestes dois processos: despolarizagio ¢ repolarizacio. siio manifestagbes Em (A), ua nica célua se despolarizou. Uma onda de despolarizacao '5e propaga de célula & oélula (B) até que todas estejam despolariza ‘das (©). A repclarizagao (0), entao, restaura a polaridade de repouso de ‘cada oétula8 As células do coragao Do ponto de vista do cletrocardiografista, 0 coracéo consiste em trés tipos de células. + células de marca-passo — em condiges normais, a fonte normal de ‘cidade do cora Jo; + células de condugao elétrica — 0 citcuito de fios do corasio: + células miocérdicas~ a maquina contratil do coragao. Células de marca-passo As células de marca-passo sto pequenas, de aproximadamente 5 a 10 mi- crons (jim) de comprimento. Essas células sio capazes de se despolarizar espontaneamente de forma repetida. A frequéncia de clespolarizacio é determinada pelas caracteristicas clétricas inatas da célula e por estimulo neuro-hormonal externo. Cada despolarizagio espontanea serve como fonte de uma onda de despolarizagao que inicia um ciclo cardiaco com- pleto de contragio e relaxamento, Uma cella de marca-passo se despolarizando espontaneament Seo ciclo clétrico de despolarizagao ¢ repolarizagao de uma tinica cilula for registrado, como resultado, seré obtido um tragado elétrico ‘chamado de potencial de agae. Com cada despolarizagio esponta- €gerado um novo potencial de agdo, que, por sua ver, estimula ay células vizinhas a se despolarizarem ¢ a gerarem seus préprios po- fenciais de ago, ¢ assim por diante, até que todo coragao tenha sido despolarizado, ony — Jm potancial de aga tipioo, O potencial de agao da célula de marca-passo cardiaco parece um pouco diferente do potencial de agio genérico mostrado aqui. Uma c Jula de marca-passo do tem um potencial de repouso verdadero. A sua va cléctica cai para um potencial negativo minimo, o qual é mantido por um momento (ela nao repousa) e se eleva gradualmente até que itinja o limiar para a despolarizacio siibita, que é © potencial de agio. 0 ilustrados no tragado a seguir. Eases eventos saOcc elétrico de despolarzagio-repolarizagaio de uma oélda de mar- a-passo cardiaco. O pont A 6 0 polencial negativo minima. A curva Ge elevacao lenta entre os pontos A e B representa uma despolatiza 10 lente e gradual. No ponto B, o liar 6 ultrapassado e a célula se espolariza drasticamente (como visto entre os pontos B e C), ou Sela, 6 produzido um potencial de agao. O descenso entre os pontos C6 D representa a repolarizagao. Este ciclo ira acontecer repeticament, espera-se, por muitos anos. As células de marca-passo don em posiyae ele nantes no coragio estao localizadas ada no atrio dircito. Esse grupo de células é chamado de né sinoatrial (SA) também conhecido por né sinusal. Fssas células disparam normalmente em uma frequéncia de 60 a 100 veres por mi- nuto, mas a frequéncia pode vari sistema nervoso autonome (p. ex., 2 estimulacio simpatica pela adrena- lina acclera 0 né SA, enquanto a estimulagao vagal o desacelera) e das demandas corporais pelo aumento do débito cardiaco (0 exercicio eleva a frequéncia cardiac r muito, dependendo da atividacle do enquanto um repouso vespertino a reduz). ‘As células de marca-passo so realmente boas no que fazem. Elas continuam ‘estimulando © coragao de um doador mesmo apbs ter sido retrado para um transplante @ antes de ser conectado a0 receptor. No indlividuo em repouso, © né SA dispara de 60 a 100 vere: ‘minuto, produzindo uma série regular de potenci da umn dels inicianco uma onda de despolaiz por do ago, com 1980 que ira so di Gada oélula no coragao tem a capacidade de se comportar como uma cella ‘de marca-passo. Fssa capacidade automatica, como @ chamada, normal- ‘mente 6 suprimicla, a ndo ser que as células dominantes do nd SA falhem ou que algo no ambiente interno ou externo de uma lula (estimulagao simpa- tea, doenga cardiaca, ele.) estimule o seu comportamento automatico. Esse {6pico assume uma maior Importancia mals ackante e é discutido sob o titulo de Rimos Ect6picos, no Capo 3. Células de condugao elétrica As ctlulas de condugito eétvica sao células finas, longas. Assim como os fios de um circuito elétrico, essas células transportam corrente de for- ma répida e eficiente para regides distantes no coragio. As células de conduigdo eléttica dos ventriculos se juntam para formar vias elécricas distintas. As fibras de condusio ventricular compreendem o sistema de Purkinje As vias de condugio nos dtrios tém maior proeminentes, entre ¢s5as, est fibras do topo do septo intra-atrial, em uma regio chamada feixe de Bachman, que permitem a répida ativagao do &crio esquerdo a partir do direito, riabilidade anatémica; Sistas de eonducio Sisema do conc tema elétrico do coragao,Células miocardicas As edlulas miocdrdicas constituem a grande maioria do tecido cardfaco. Elas so responséveis pelo trabalho pesado de contrair e relaxar repe- tidamente, fornecendo sangue ao resto do corpo. Essas células tém, em média, de 50 a 100 microns (pm) de comprimento ¢ contém uma abundancia das protefnas contrteis actina e miosina. Quando a onda de despolarizagio atinge uma célula miocardica, 0 cilcio ¢ liberado para dentro da cdlula, levando-a a se contrair. Esse processo, no qual 0 cilcio tem um papel fundamental como mediador, €chamado de acoplamento excivaciio-contragao, [A despolarizagao leva &libragdo do casio dentro das células miocar dicas, Esse influxo de calcio permite que a actina e a miosina, as pro- tsinas contrates,interajam, levando & contragao celular. (A) Uma cela loan er repeuso (8) Uma ca monic desporzada, oon traida, As células miocérdicas podem transmitir uma corrente elétrica do mesmo modo que as oélulas de condugio elétrica, mas 0 fazem com muito menos efi nncia, Assim, uma onda de despolarizacao, ao atingir as células miocérdicas,irdo se espalhar lentamente por todo 0 miocérdio. 0 Tempo e voltagem ‘As ondas que aparecem em um ECG refletem primariamente a ativi- Alude elétrica das eélulas miocdrdicas, que compoem a vasta maioria do coragio. A atividade de marca-passo ¢ a transmissdo pelo sistema con- dutor geralmente no sao vistas no ECG; esses eventos simplesmente iio geram voltagem suficiente para serem registrados pelos eletrodos de superficie. As ondas produzidas pela despolarizagio € repolarizagao miocérdi radas no papel de ECG e, como qualquer onda, tém trés s principais ca so rey 1. duragao, medida em fragio de segundos; 2. amplitude, medida em milivolts (mV); 3. configuragio, um critério mais subjetivo que se refere& forma € a0 aspecto de uma onda. amettue (mane) i ‘ura (hago de un segundo) Uma onda tipica que pode ser vista em qualquer ECG. Ela tem dois {grandes quadrados (ou 10 pequenos quadrados) de amplitude, trés {grandes quacrados (ou 18 pequenos quadrados) de durago e & dis- ‘cretamente agsimetriea em configuragao. Papel de ECG papel de ECG ¢ um rolo de papel grafico longo ¢ continuo, geral- mente cor-de-rosa (mas pode ser de qualquer cor), com linhas claras escturas que correm de forma vertical ¢ horizontal, As linhas claras ircunscrevem pequenos quadrados de 1X 1 mm; as linhas escuras de- linciam grandes quadrados de 5X 5 mm. O eixo horizontal mede o tempo. A distancia através de um pequeno quadrado representa 0,04 segundo. A distancia através de um grande quadrado é cinco veres maior, ou 0,2 segundo.O cixo vertical mede a voltagem. A distancia ao longo de um qua. drado pequeno representa 0,1 mV, e, 20 longo de um quadrado grande, 0,5 mV. Voce vai ptecisar memorizar esses ntimeros em algum momento, portanto, é melhor fazé-lo agora, f (re) [ Sie i —— o3m 02 segundo 2esgundo ——— 1 sogundo ‘Ho Panza egos) amplitude do anv ‘Ambas as ondas tém a duracao de um quadrado grande (0,2 segun do}, mas a segunda onda ter o dobro da veltagem da primera (1 mV ‘comparado com 0,5 mV). 0 segmento achatado conactando as das condas tem a durago de 5 quadrados grandes (5 x 0,2 segundo = 1 segundo}. Ondas P, complexos QRS, ondas T e algumas linhas retas Acompanhe um ciclo de contragio (sistole) ¢ relasamento (diistole) cardiaco, concentrando nos eventos elétricos que produzem as on nhas basicas do ECG padrio. Despolarizacao atrial O né SA dispara espontaneamente (um evento invisivel no ECG) & uma onda de despolarizagio comega a se espalhar para fora pelo mio- val a quando uma pedra ¢ atirada em um lago calmo € sercno. A despolatizagio das edlulas miocérdicas atriais resulta em con- cirdio atrial, tragio atrial Cada ciclo cardiaco de contragao @ elaxamento normals comega quan: do ond SA se despotariza espontaneamente. A onda de despolerizagao ‘89 propaga por ambos 0s atros, levando-08 a se contrat. Durante a despolarizacao ¢ contragio atrial, eletrodos colocados sobre a superficie corporal registram um pequeno surto de atividade que dura uma fragio de um segundo, Essa é a onda P, que é uum registro da disseminagio da despolarizacao pelo miocérdio atrial do inicio ao fim(© £06 registra uma pequena deflextio, a onda P. Como 0 né SA esti localizado no trio dircito, esse comesa a se des- polarizar antes do strio esquerdo também termina mais cedo. Por- tanto, a primeira parte da onda P representa, predominantemente, a despolarizasao do direito ea nda parce representa a despolari zacio do trio esquerdo, Quando a despolarizagao atrial esté completa, o ECG se torna eletr camente silencioso, I componente atiai dato | componente stl exaverso 6a onda P, (0s componente: Uma pausa separa a condugao dos atrios dos ventriculos Em coragoes saudiveis, hd um porto léttico na jungao dos trios com 9s ventriculos. A onda de despolarizacio, cendo complerado a sua jor- nada pelos trios, é impedida de se comunicar com os ventriculos pelas vélvulas cardéacas que scparam os dtrios dos ventrfculos. A coudugio clétrica deve ser canalizada pelo septo interventricular, a parede que separa os ventriculos direito e esquerdo. Aqui, uma estrutura chamada né asrioventrieular (AV) diminui a velocidade de condugio para um rastejo. Essa pausa dura apenas uma fragéo de um segundo. Esse retardo fisiolégico na condugao ¢ essencial para permitir que os Awrios terminem a sua contragio antes que os ventriculos comecem a se Contra, O inteligent sistema de faa létrca do coragio ps ‘completamente o seu volume sanguineo det 0 ro dos ventriculos antes que estes se contraiam. Assim como o né SA, 0 né AV também sofre a influéncia do sistema hieryoso auténomo. A estimulagéo vagal reduz a velocidade da con nulacao simptica acelera a corrente. ainda mais, ea est roa 18) A onda de despolarizacto & retardada brevemente no né AV. [B) Durante essa pausa, 0 EOG fica siencioso; nao ha atvidade eletrica cotectvel.Despolarizagao ventricular Apés cerca de um décimo de segundo, a onda de despolarizagio ese: do né AV e é disseminada rapidamente para os ventriculos por meio de células especializadas do tecido de condugio elétrica, Esse sistema de condugio ventricular tem uma anaromia complexa, ‘mas consiste essencialmente em trés partes 1. feixe de Hiss 2. ramos do feixe; 3. fibras terminais de Purkinje. amo esquerdo eras do Purkinje O fixe de His emerge do né AV ¢ quase imediatamente se divide ‘em ramo direito ramo esquerdo, © ramo direito leva a cortente para baixo pelo lado direito do septo interventricular a Apice do venti culo direito. © ramo esquerdo 6 mais complicado. Ele se divide em trés fasciculos: 1, fascteulo septal, que despolariza 0 septo interventricular (a parcde muscular que separa os ventriculos direito ¢ esquerdo) em uma direcio esquerda-direita; . fascteulo anterior, que corte pela superficie anterior do ventriculo esquerdo; 3. fascteulo posterior, que cobre a superficie posterior do ventticulo exquerdo, Os ramos direito e esquerdo e seus fascfeulos terminam em imimeras Jiboras de Purkinje, que lembram pequenos galhos saindo dos ramos de uma drvore. Essas fibras fornecem a corrente elétrica para o miocirdio ventricular noAV eine de His rao esquerdo rao dro fascist facciul anlorex postr esquerdo ores. de Pusio CO sisterna de condugae ventricular, mostrado em detalhes. Abaixo do feixe de His, 0 sistema de condugao se divide em ramos direito @ e8- ‘querdo. O ramo direito permanece intacto, @ 0 ram esquerdo se dhide fom trés fasciculos separados, A despolarizagao do miocérdio ventricular produz a contragio ven- tricular. Ela é matcada por uma grande deflexto no ECG chamada de complexo QRS. A amplitude do complexo QRS € muito maior do que ada onda P porque os ventriculos tém muito mais massa muscular do que 0s dtrios, O complexo QRS também & muito mais complicado ¢ varidvel na forma, refletindo a maior complexidade da via de despolari- ragio ventricular.compro ORS (A) A despolaizacao ventric ‘chamada complexo GAS, ar gera uma onda complicada (8) no ECG As partes do complexo QRS © complexo QRS consiste em varias ondas distintas, cada uma delas com seu nome. Como a configuragio precisa do complexo QRS pode variar significativamente, foi criado um formato padrao para designar cada componente. Pode parecer um pouco arbitrério para vocé agora, porém, na verdade, esse formato faz sentido. L. Sea primeira deflexao for para baixo, é chamada de onda Q. 2. A primeira deflexdo para cima é chamada de ondia R. 3. Se houver uma segunda deflexsio para cima, ela ¢ chamada R? (R linha). 4. Aprimeira deflexao para baixo, apés uma deflexio para c chamada de onda S. Portanto, se a primeira onda do complexo for uma onda R, a deflexao seguinte para baixo é cham; Sc nio onda Q. Uma deflexao para baixo s6 pode ser ch dle onda Qse for a primeira onda do complexo. Qualquer outra dleflexao para baixo é chamada de onda S. 5. Se toda a configuragao consistir unicamente em uma deflexio para baixo, a onda é chamada de anda QS. A seguir, apresentamos algumas das configuracées mais comuns do QRS, com cada componente de onda identificado. cars. RS. ar os RB A primeita porgio do complexo QRS representa a despolarizagao do septo interventticular pelo fasciculo sepeal do ramo esquerdo. Os ven- o, se despolarizam aproxima triculos direito e esquerdo, enmesmo tempo, mas a maior parte do que vemos no ECG representa a ativagao ve esquetdo é cerca de trés vex ricular esquerda, porque a massa muscular do ventriculo maior do que a do ventriculo direito. I Desprianizacko de sap A parte inicia do complexo QRS representa a despolarizagao so As vezos, a despolarizacéo septal pode aparaoer como uma pequena deflexo negativa, discreta, uma onda Q. Repolarizagao Apés as células miocirdicas se cespolarizarem, passam por um curto pe- todo refratétio durante o qual elas sio resistentes a outra estimulagio, Els, entio, se repolarizam, ou seja, elas restauram a eletronegatividade do seu interior de modo que possam ser reestimuladas. Assim como hé uma onda de despolarizagio, ha também uma onda de sepolarizasao. Isso também pode ser visto no ECG. A repolarizagio » a onda T. ventricular inscreve uma terceira onda no E "Nota: Também ha uma oncia de repolaiizayo ata, mas ela comncide com & \despolarizacdo ventricular ¢ fica escondida pelo complexo QRS, que é muito mais proeminente, 1m processo muito mais lento do que a mais larga do que o com- arredon- A repolarizagio ventricular 0. Aespolarizagéo ventricular, Portanto, a onda'T ppleso QRS. A sua configuragao também é mais simples e m: thida, como asilhueta de um morro suave quando comparada com 0 con- Onset (A) A repolarizagéo veniticular gera (8) uma onda T no ECG.8 Identificando as linhas retas As diferentes linhas retas que conectam as varias ondas também recebe- ram nomes. Assim, falamos do intervalo PR, do segmento ST, do inter- valo QT, ¢ assim por diane. © que diferencia um segmento de um intervalo? Um segmento & tuma linha reta que conecta duas ondas, ao passo que um intervalo en- globa pelo menos uma onda mais a linha reta de conexio. Sigrem Treva ronal O intervalo PR engloba a onda P a linha reta que a conecta ao complexo QRS. Portanto, ela mede o tempo desde o inicio da despola- tizagio attial até o inicio da despolarizacio ventricular. O segmento PR é a linha reta que vai do final da onda P até 0 inicio do complexo QRS. Ele, dessa forma, mede 0 tempo do final da onda de despolatizagio atrial até 0 inicio da despolarizacao ventricular. O segmento ST é a linha reta que conecta o final do complexo QRS com o comego da onda T, Ele mede tempo do final da despolarizagio, ventricular até o inicio da repolarizagao ventricular. O invervalo QT inclui 0 complexo QRS, © segmento ST ea onda T. Fle mede, assim, 0 tempo do inicio da despolarizagao ventricular até 0 final da repolarizagéo ventricular. O termo intervalo QRS é usado para descrever a duragio apenas do complexo QRS sem qualquer segmento de conexao. Obyiamente, cle ede a duragio da despolarizagio ventricular Inerval segment ‘ORS STAv ‘As ondas e as linhas retas do ECG. 1 6. A onda de despolarizagio, entio, espalha-se a0 longo do Cada ciclo de contragao ¢ relaxamento cardiaco ¢ iniciado pela despolarizagio espontinea do né SA. Esse evento nio é visto no ECG. . A onda P registra a despolarizagao ea contragio actial. A primeira parte da onda P reflete a atividade atrial dineita; a segunda parte reflete a atividade atrial esquerda. . Ha uma pequena pausa quando a cortente elétrica atinge 0 né AY, € 0 ECG se mostra silencioso (0 segmento PR). cma de conducao ventricular (feixe de His, ramos dos feixes ¢ fibras de Purkinje) ¢ para o miocérdio ventricular. A primeira parte dos ventriculos a ser despolarizada € 0 septo interventricular, A des- polarizagio ventricular gera 0 complexo QRS. tra a repolarizagao ventricular, A repolarizacio atrial nao é visualizada. Varios segmentos ¢ intervalos descrevem 0 tempo entre esses eventos: a. 0 intervalo PR mede o tempo entre o inicio da despolarizagio atrial eo inicio da despolarizagio ventricular; b. osegmento PR mede o tempo do final da despolarizagéo atrial até 0 inicio da despolarizacio ventricular; c. 0 segmento ST registra o tempo do final da despolarizagao ventricular até o inicio da repolarizagio ventricular; d. 0 intervalo QT mede o tempo do inicio da despolarizagio ventricular até o final da repolarizagao ventriculars ec. o intervalo QRS mede o tempo da despolarizacao ventricular. rtrvalo seme ‘ons sr ineralo OT8 Fazendo ondas Os eletrodos podem ser colocados em qualquer local na superficie do corpo para registrar a atividade elétrica do coragao. Se isso for feito, possivel descobrir que as ondas registradas por um cletrodo positivo no brago esquerdo so bem diferentes daquelas registradas por um eletcodo, positive no brago direito (ou perna direita, ou perna esquerda, etc,). E facil ver por que isso ocorre. Uma onda de despolatizagio se mo- vendo em direcdo a0 cletrodo positivo causa uma deflexio positiva no ECG, Uma onda de despolarizagio se movendo para longe de um cle- ttodo positivo causa uma deflexdo negative. Observe a figura a seguir. A onda de despolarizacao esté se movendo da esquerda para a direica, em directo 20 eletrodo. O ECG registra uma deflexao positiva. Uma onda de despolarizago se movendo em deca a um eletrodo positivo registra uma detlexao positiva no ECG, Agora, observe a proxima figura, A onda de despolarizagao esté se movendo da dircita para a esquerda, para /ange do eletrodo, O ECG, dessa forma, registra uma deflexio negativa, Uma onda de despolarizagio movendo-se para longe de um eltrodo posite regiava ume defloxao nogativa no ECG. © que 0 ECG ird registrar se o eletrodo positivo for colocado no meio da eélula? i Inicialmente, & medida que a frente da onda se aproxima do cletro- do, o ECG registra uma deflexao positiva. ‘A despolarizagio comega gerando uma detlexdo postva no ECS, Depois, no momento exato em que a onda atinge o eletrodo, as car~ gas positiva e negativa sio equilibradas e essencialmente se neutralizam. O registro do ECG retorna 8 linha de base. A frente da onda atinge 0 eletrodo. As cargas positiva e negativa se fequilixam eo ECG retona a linha de baseA medida que a onda de despolarizagio se afasta, ¢inscrita uma de- flexio negativa. ‘A onda de despolarizagéo comeca a se atastar do alatiodo, gerando uma deflexaio negativa O ECG finalmente retorna a linha de base novamente quando todo © miisculo esté despolarizado. ‘A céuia estéi completamente despolerizada @ 0 ECG retoma novamente alisha do base, A inscrigio final de uma onda de despolarizacdo que se move per- pendicularmente a um eletrodo positivo é, portanto, uma onda biftsica, ‘Como seria o tragado 80 0 eletrodo de registro fosse colocado sobre uma se- (0 de Células de marca-passo, suficientes para gerar uma corrente detecta- vel? 0 tragado mostraria uma detlexo negativa para baixo, j4 que toda a cor- rente est se movendo para longe da cxigem de oncie voc’ asta registrendo, Os efeitos da repolarizagio sobre © ECG sto similares aos da despola- slo, exceto que as cargas sao invertidas. Uma onda de repolarizagio indo-se em directo a um cletrodo positivo inscreve uma deflexio 114 no ECG, Uma onda de repolarizagio se movendo para lange de i elettodo positive produz uma deflexio positive no ECG. Uma onda pendicular produz uma onda bifdsiea; contudo, a deflexio negativa dla onda bifisica precede a deflexio positiva. Uma onda de repolarizacdo se movendo pelo tecido muscular 6 regs ‘raga por ts diferentes eletrodos postivos. (A), Inicio da repolarizacdo. (B) Final da repolarizacao. (C) Repolarizacao completa.E possivel aplicar esses conceitos facilmente a todo 0 coracao, Eletro- dos colocados sobre a superficie corporal iri registrar ondas de despo- larizagio e repolarizagiio & medida que elas ocortem no cora Se uma onda de despolatizagio que passa pelo coragio estiver se mo- vendo em direcao um eletrodo de superficie, 0 eletrodo ird registrar uma deflexio positiva (eletrodo A). Se a onda de despolarizagaio est ver se movendo para longe do eletrodo, ele ird registrar uma deflexio negativa (eletrodo B). Se a onda de despolarizagio estiver se movendo perpendicularmente ao eletrodo, ele ira registrar uma onda bifisica (ele- trodo C). Os efeitos da repolarizacao séo precisamente 0 oposto dos da a despolarizagio, como esperado, c (Uma onda de despolarizaco que se move pelo coragao (seta gra CO eletrodo A registra urna deftexdo posiva, o eletrodo B regis exo negatva e © eletrodo C registra uma onda bitisica, nde), i i: B As 12 maneiras de ver 0 coragao Se 0 coragao fosse simples quando uma iinica célula miocirdica, tum par de eletrodos de registro dariam todas as informagées necessitias descrever a sua atividade elétrica. Contudo, como ja visto, 0 cora- simples ~ um Omus para voc’ e uma bengio para os autores dos livros de ECG. © coragio é um érgio tridimensional e a sua acividade elétrica tam- gm deve ser compreendida em trés dimensGes. Um par de eletrodos Wo € adequado para fazer isso, um fato que os eletrocardiografistas ais reconheceram ilo nat & 03 or 4 mais de um século, quando inventaram a primeira derivagio dos membros. Hoje, o ECG padrio consiste em 12 dderivagGes, com cada uma determinada pela colocagio ¢ orientagio de wirios elecrodos no corpo. Cada derivacao vé o coragio de um angulo \inico, aumentando a sua sensibilidade para uma regiao particular do. coragao, 3 custa de outras. Quando mais derivagdes, mais informages sao fornecidas, Para ler um ECG ¢ extrair 0 maximo de informagoes possiveis, voce Ties observadores tém trés impressGes ciferentes desse exempio con- ‘sumado do Loxodonta africana, Um observacor vé a tromiba, outro ve © corpo e 0 terceiro vib rabo. Se voC8 quiser a melhor descricao do dlefante, a quem vood deveria perguntar? Aos ts, 6 claro,Para preparar 0 paciente para um ECG de 12 derivasdes, dois eletro- dos sao colocados nos bragos e dois nas pernas. Eles fornecem as bases para as seis derivagdes dos membros, que incluem as trés derivugdes-padrto as tres derivagdes azamentadas (tais termos tero mais sentido em alguns instantes). Seis eletrodos também sio colocados no trax, formando as seis deriuagaes precordiais, Os registros elétricos irdo varias, dependendo da colocagio exata dos eletrodos. Portanto, a adesio aos protocolos-padrio de posicionamento é muito importante para permitir a comparagio entre momentos diferentes em situacées diferentes. 3s feitos em As seis derivacées dos membros As derivagdes dos membros veem o coragio em um plano vertical cha- mado de plano frontal. O plano frontal pode ser visto como um grande circulo sobrepasto a0 corpo do paciente. Esse citculo, entio, é marcado “em graus. A derivagéo dos membros vé as forgas elécricas (ondas de des- _ polarizasio ¢ repolarizagio) se movendo para cima e para baixo, para a © plano frontal é um plano coronal, A derivagao dos membros vé as forcas elétricas se movendo para cma e pera baxo, para a esquerda & para a dita no piano frontal Para produzir as scis derivagles no plano frontal, cada um dos eletro- dos ¢ designado variavelmente como positivo ou negativo (isso ¢ feito automaticamente por circuitos dentro da maquina de ECG). Cada derivagio tem a sua visio especifica do coragao, ou angulo de arientacde. O Angulo de cada derivasio pode ser determinado dese- nhando-se uma linha do eletrodo negativo ao eletrodo positive. O an- gulo resulrance, dessa forma, ¢ expresso em graus pela sua sobreposigio no circulo de 360° do plano frontal. As trés derivagdes regulares dos membros sao definidas da seguinte1. aderivagao 1éc go direito negativo. O set derivagio II € criada tornando as pernas positivas e 0 brago di- reito negativo. O seu Angulo de orientacao ¢ 60°; 3. a derivagao ITI ¢ criada rornando as pernas positivas e o brago esquerdo negativo. O seu Angulo de orientagio € 120°. sags eta lovivagio As trés derivagoes aumentadas dos membros sio criadas de forma um tanto diferenciada. Uma tinica derivagio € escolhida como positi va e todas as outras sfo tornadas negativas, com a sua média servindo essencialmente como 0 eletrodo negativo (base comum). Elas sio cha- madas de derivagdes aumentadas, porque a maquina de ECG precisa amplificar 0 tracado para obter um registro adequado, 1. A derivacdo aVL é criada tomando © brago esquerdo positivo ¢ os outros membros neg: os. O seu angulo de orientagao é ~30°. 2. A detivayau aVR € criada tornando o braco direi outros membros negativos. O seu ngulo de orientagdo é 150°. positivo e os 3. A derivacio aVF é criada to! membros negativos. O seu 4 ando as pernas positivas ¢ 0s outros guilo de orientagao & +900. ‘evagso aM evga ave ona av | Na figura a seguir, as seis derivagées no plano frontal sio indicadas ago apropriados. Assim como os tré observadores olharam para o clefante, cada um a partir da sua perspe tiva, do mesmo modo, cada derivacio percebe o coragio a partir de seu com os seus angulos de ori ponto de 1509 a0 (ex209 m1 cn) avF(90As derivagoes Il, IIe aVE sio chamadas derivagdes inferiores porque elas veem de maneia mais eficaz a super : ie inferior do corac: superficie, ou parede, inferior do coragio é um termo anatémico para a parte de baixo do coragio, a porgao que se apoia sobre 0 diafragma. As derivagdes | aVL frequentemente sio chamadas de derivacbes la- teraisesquerdas porque elas tém a melhor vista da parede lateral esquerda do coragio. A derivagio aVR é bastante solitéria. Ela & considerada a tinica de- ree do lado direito verdadeira. Memorize estas gules. cis derivagées e seus Detvagio Anguo Derivacses interores Deriuago ser Derive 120° Dovagio ave “0 oot Devivarbes laterals cesquerdas av. Deviagdo a ' Devivagdo av. ov Devivagse do ago ‘rato Detvagao ave 150° Das seis derivandes dos memiros,trés s20 paces (I Ill) @ trés sao ‘aumentadas (AVR, aVLe aVF). Cada derivacio vé o coragdo do seu lar, ¢ um periodo similar de esfriamento quando ela termina. A forma Feentrante, menos comum, comeca abruptamente com um batimento atrial premavuro; essa forma de TAP também foi chamada de flutter atrial atipico. ATAP € vista mais comumente em coragées saudaveis em outros aspectos. A causa também pode ser a intoxicacao digitlica ‘Como vocé pode diferenciar a TAP da TSVP? Muitas vezes, voce nao pode. Contudo, se for verificada um pertada de aquecimento ou de resfriamento no ECG, o ritmo provavelmente é uma TAR. Além disso, a massagem carotidea pode ser muito itil: iré reduzir ou terminar a ‘TSVP, ao passo que nio tem praticamente nenhum efeito sobre a TAP (embora possa haver uma discreta reducio). TAP. As ondas P nem sempre sao visieis, mas nesse caso elas podem ser vistas com bastante factidade. Vocd tamibém pode notar a distn- Cia varivel entre as ondas P » os complexos QRS subsequentes; sso roflete um retardo de conducao varével entre os atrios e of ventriculos ‘Que frequentemente acompanham a TAP (mas esse assunta esta sancio aciantado, pois retardos de condugdo serdo ciscutidos no Capitulo 4) Arritmia —Caracteristicas TSVP Regular (Ondas P sao retrégeadas quando Frequéncia: 150 2 250 bpm Massagem caroridea: reduz ou Pluszer Regulars dente de serra Bloqucio 2:1, 3:1, 4:1, etc Frequeincia atrial: 250-350 bpm Frequén ular: metade, ‘um tergo, um quarto, etc. da frequencia a Massagem earotidea: aumenta © bloqueio Fibrilagio regular Linh de base ondulane Hf Prequéncia aril: 3502 500 bpm Frequléncia ventricular: varidvel Massagem cararidea: pode reduvira frequéncia ular TAM Irregular Pelo menos tes diferentes morfologias de onda P Frequéncia: 100 a 20 bpm; as veres menos de 100 bpm Massagem caroctdea: sem efeive TAP Regular Frequéncia: 100 a 200 bpm CCaracterstica: periodo de Arritmias supraventriculares aquecimento na forma automitica Mascagem carotidea: sem clcito, ou apenas leve redlugiioQuando voce deve se preocupar com as CVPs? Foram identificadas certas situagdes nas quais as CVPs parecem ter um risco aumentado de 5 jeorimiesiventrioutsres| dcseneadear taquicardia venticul,fibilago ventricular e monte, Ess As arritmias ventriculares sio distirbios de ritmo que se originam abaixo do né AY. Contracées ventriculares prematuras As contracées ventriculares prematuras (CNPs) séo certamente as artite rmias ventriculares mais comuns. O complexo QRS de uma CVP ap: rece largo e bizarro porque a despolarizagio ventricular nao segue a via normal de conducao. Contudo, 0 complexo QRS pode nao aparecer alargado em todas as derivagées. Portanto, visualize as 12 derivagbes do ECG antes de fazer o diagnéstico. A duragio do QRS deve ser de, pelo menos, 0,12 segundo na maioria das derivacées para que seja feito o diagnéstico de CVE. As veres, pode ser vista uina onuda P retrograday mas é mais comum nao ver nenhuma onda P, Uma CVP geralmente é seguida por uma pausa compensatéria prolongada antes do apare- cimento do préximo batimenco. Menos comumente, uma CVP pode ocorter entre dois batimentos conduzidos normalmente sem uma pausa ‘compensatéria. Fssas so chamadas CVPs interpoladas. CYP isoladas si0 comuns em coragdes normais ¢ raramente reque- rem tratamento, CVPs isoladas diante de um infarto agudo do mio- citdio, contudo, sto mais perigosas, porque podem desencadear uma taquicardia ventricular (TV) ou fibrilagio ventricular, que sio, ambas, arritmias potencialmente fatais. ‘As CVPs podem ocorrer aleatoriamente, mas podem se alternar com ritmo sinusal normal em padroes regulates. Se a proporsio for de um. batimento sinusal normal para uma CVP, 0 ritmo € chamado bigeminis- mo. Trigeminismo se refere a dois batimentos notmais para uma CVP, € assim por diante. re (A) Uma contragéo ventricular prematura (CVP). Observe a pausa com: ppensateria antes do préximo batimento. (B) Bigeminismo, CYPS e bat "Mentos sinusais se alternam na proporgao de 1:1 ages sio resumidas nas regras de malignidade: CVPs frequentes; 2. grupos de CVPs consecutivas, especialmente trés ou mais seguidass 3. CVPs polimérficas, nas quais as CVPS variam no seu local de corigem ¢, portanto, na sua aparéncia; 4, CVPs que caem sobre a onda T do batimento anterior, chamado de fendmeno de “R sobre T”. A onda T é um perfodo vulneravel do ciclo cardiaco, e uma CVP que cai sobre ela parece ser mais propensa a desencadear uma taquicardia ventriculars 5. qualquer CVP que ocorre na vigéncia de um infarto agudo do miocirdio. Embora as CVPs que atendem um ou varios desses critérios estejam asso- ciadas a um risco aumentado de desenvolvimento de arritmias com risco de morte, nao hi evidencia de que a supressio destas CVPs com medica- Gao antiartitmica reduza a mortalidade em qualquer circunstincia. (A) Batimentos 1 e 4 280 de origem sinusal. Os outros trés betimentos 80 CVPs, As CVPs ciferem uma da outra na forma (multiforme) © duas ‘ocorrem seguidas. (B) Uma CVP cai sobre a onda T do segundo bat- ‘mento sinusal,inictando um surto de taquicardia ventricular.Taquicardia ventricular ‘Uma série de trés ou mais CVPs consecutivas é chamada taquicardia ventricular (TV). A frequéncia geralmente esta entre 120 e 200 bpm & ao contrério da TSVP, pode ser discretamente irregular (embora possi precisar de olhos muito afiados para ver isso). ATV sustentada € uma: emergéncia, pressagiando uma parada cardiaca e necessitando de trata- mento imediaco, Taquicardia ventricuiar A frequéncia 6 de cerca de 200 bpm, A morfologia da TV pode ser uniforme, com cada complexo pare- cendo similar a0 anterior, como na figura acima, ou pode set polimér= fico, alterando a aparéncia a cada batimento. ATV polimérfica esté associada mais comumente com isquemia coronariana aguda, infarto, disturbios eletroliticos profundos e condigées que causam prolonga- mento do intervalo QT. A taquicardia ventricular uniforme é vista mais frequentemente nos infartos cicatrizados; © miocirdio com cicatrizes fornece o substrato para a’ reentrante. ‘Aproximadamente 3,5% dos pacientes desenvolvem TV apés um infarto do miocérdi, a grande maioria dentro das primeitas 48 horas. Um risco aumen- ‘ado de TV persiste por semanas além do infarto do miocardio, O desenvol- mento de TV sustentada dentro das pemeiras seis semanas pos-infarto esté -associado a uma taxa de mortalidade de, em média, 75% em 1 ano, Fibrilagao ventricular A fibrilagao venericular € um evento pré-terminal. Ela ¢ vista quase ani- camente nos coragées de quem est prestes a morrer. Ela é a artitmia encontrada com maior frequéncia em adultos que apresentam quadro de morte stibita, O tragado do ECG se debate espasmodicamente (fibri- lacdo ventricular grossa) ou ondula gentilmente (fibrilagio ventricular fina), Nao h4 complexos QRS verdadeiros. Na fibrilacio ventricular, o coragio nao produz nenhum débito car- diaco, ea ressuscitacio cardiopulmonar e a desfibrilagio elétrica devem ser realizadas imediatamente. “Taquicardia ventricular que se degenera em fibtlagao ventricle. Os precipitantes comuns de fibrilagao ventricular incluem: |squomia/infarto do miocérdio: insufciéncia cardiaca; ‘hipoxemia ou hipercapnia; hipotensdo ou choque; distorbios eletrolticas; ‘estimuantes como cateina, Slcool e drogas, Fim muitos casos, a frlagdo ventricular 6 precedida por TV.emilee ~_ Ritmo idioventricular acelerado O ritmo idioventricular acelerado & usm ritmo benigno que & visto, ds vezes, durante um infarto agudo ou durante as primeiras horas apés a reperfusio de uma artéria coronariana ocluida que foi aberta. Ele é tum ritmo regular que ocorre entre 50 e 100 bpm ¢, provavelmente, representa um foco de escape ventricular que acclerou suficientemen- te para estimular o coracao. Ele raramente ¢ sustentado, nao progride para fibrilagao ventricular e raramente requer tratamento. Quando a frequéncia cai abaixo de 50 bpm, é chamado simplesmente de ritmo idioventricular (isto 6, 0 termo acelerado € retirado). Ritmo idioventricular acelerado. Nao hé ondas P, os complexos QRS a0 lagos @ a frequincia é de, em média, 75 bpm. Torsades de pointes ‘Torsades de pointes ~ que significa “worgao de pontos"~ nao é s6 0 nome ais lirico da cardiologia, Essa é uma forma tinica de taquicardia ven- tricular geralmente vista em pacientes com incervalos QT prolongados.. O intervalo QT, vocé se lembra, engloba o tempo deste 0 inicio da despolarizagio ventricular até o fim da repolarizagao ventricular, consti- tuindo, normalmente, cerca de 40% do ciclo cardéaco completo, Um intervalo QT prolongado pode ter origem congénita (resultante de mutagdes em genes que codificam os canais idnicos cardiacos) pode resultar dle virios distirbios eletroliticos (notadamente hipocalcemia, hipomagnesemia e hipocalemia), ou pode se desenvolver durante um. infarco agudo do miocérdio. Intimeros agentes farmacoldgicos também podem prolongar 0 intervalo QT. Esses incluem firmacos antiarritmi- cos, antideptessivos triciclicas, fenotiazinas e alguns antifingicos e anti- hhistaminicos, quando usados concamitantemente com certos antibid- ticos, particularmente eritromicina € quinolonas. Um intervalo QT prolongado geralmente é o resultado de repolari- zagio ventticular prolongada (isto € a onda‘T ¢ prolongada). Uma CVP que cai sobre uma onda T prolongada pode iniciar a sorsades de pointes. [As torsades de pointes parecem com uma TY comum, exceto pelo fato de os complexos QRS girarem em como da linha de base, alrerando cixo ea amplitude. E importance distinguir as torsades de pointes de uma TV regular, porque elas sio tratadas de modo bastante diferente. Tersades de pointes. Os complexos QRS parecem girar em tomo da linha de base, alterando seu ebxo e sua ampitude.| Arritmias ventriculares Regras de malignidade das CVPs CVPs frequentes CVPs consecutivas CVPs multiformes Fendmeno R sobre T Qualquer CYP que ocorre na vigencia de um infarto do miocérdio (ou em qualquer paciente com doenga cardiaca subjacente) _ §§ Arvitmias supraventriculares versus arritmias ventriculares A distingao entre arritmias supraventriculares ¢ arritmias ventriculares & extremamente importante, porque as ultimas em geral trazem um prog- hdstico mais grave e a terapia é muito diferente. Na maioria dos casos, 4 distingZo ¢ simples: as arritmias supraventriculares sio associadas com ‘um complexo QRS estreito, ¢ as arritmias ventriculares, com um com- plexo QRS largo. 1H uma cireunstancia, contudo, na qual os batimentos supraventri- culares podem produzir complexos QRS largos, rornando a distingao muito mais dificil, Iss0 ocorre quando um batimento supraventricular & conduzido de forma aberrante pelos ventriculos, produzindo um com- plexo QRS largo, de aspecto bizarro, que ¢ indistinguivel de uma CVPR. Aberrancia ‘As vezes, um batimento atrial prematuro ocorre tio precocemente no préximo ciclo que as fibras de Purkinje nos venericulos ainda nao tive- fam a chance de se repolarizar completamente em preparagio para 0 préximo impulso elétrico. O ramo diteito, em particular, pode ser len- to, e quando o impulso atrial prematuro atinge os ventriculos, 0 ramo direito ainda esté refratétio, O impulso elétrico é, portanto, impedido de passar pelo ramo dircito, mas é capaz de passar bastante livsemente pelo ramo esquerdo (figura A). Aquelas steas do miocéedio ventricular supridas ordinariamente pelo ramo diteito precisam receber a su ati- vagao elétrica de outra fonte, citadamente das areas ja despolarizadas pelo ramo esquerdo (figura B). O processo completo dle despolarizagio ventricular, portant, leva um tempo incomumente longo; 0 vetor do fluxo de corrente ¢ distorcido; ¢ o resultado é um complexo QRS largo, peculiar, que parece, para todo mundo, com uma CVP (figura C).(A) Um impulso attial prematuro apanha o ramo direito desprepara- do. A condugao pelo ramo direito ¢ bloqueada, mas prossegue sua \vemente pelo ramo esquordo. (B) A despolarizagao ventricular dire ta ocorre apenas quando as forgas elétricas podem abrir camino «partir do ventriculo esquerdo — um processo lento e tedioso. Esse ‘modo de transmissao 6 muito inaficaz ¢ resulta em complexos QRS largos, bizarros. (C) A tercera onda P 6 uma contracao atrial prematu ra. Ela ¢ conduzida de forma aberrante pelos ventriculos gerando um ‘complexo QRS largo, bizarro, Um complexo QRS amplo pode, portanto, significar + um batimento originado dentro dos ventriculos; ou + um batimento supraventricular conduzido de forma aberrante. Como vocé os diferencia? No caso de uma tinica contragio atrial pre- matura, geralmente € ficil, porque hé uma onda P precedendo o com- pleso QRS ample. Olhe especialmente para a onda T do batimento precedente para ver se ha uma onda P prematura escondida nela. No outro caso, ¢ bastante dbvio, nao hé onda P precedendo uma CVP. Contudo, quando ha virios batimentos consecutivos ocorrendo em sucesso répida, ou uma arritmia sustentada, prolongada, a distingio pode ser muito mais dificil. A TV ¢ a TSVP tém aproximadamente a sma frequéncia. Assim, o tragado a seguir é consistente com uma TV ou uma TSVP conduzida de forma aberra No tragado acima, o ritmo sinusal normal degenera em um novo rit- mo, mas seria uma TV ou uma taquicardia supraventricular conduzida de forma anormal? Nao se sinta mal se vocé nao souber dizer. Apenas com este registro, como vocé pode ver, é impossivel ter certeza.Como foi possivel ver nos registros de ritmo anteriores, as vezes & impossivel diferenciar essas duas entidades. Hi, contudo, vatrios indi ios clinicos e eletrocardiogrificos que podem ser itis, Indicios clinicos 1. ATV geralmente é vista em corages doentes (p. ex., um paciente com um infarto do miocérdio prévio ou insuficiéncia cardfaca congestiva). A TSVP, em geral, é vista em coragSes normais em outros aspectos. 2. A massagem carotidea pode terminar a TSVP, ao paso que nado tem efeito sobre a TV. 3. Mais de 75% dos casos de TV sio acompanhados de dissocia- so AV. Na dissociaco AV, 0s dtrios ¢ ventriculos batem inde= pendentemente um dos outros. Ha um marca-passo ventricular comandando os ventriculos ¢ produzindo taquicardia ventricular no ECG ¢ um marca-passo sinusal (ou atrial ou nodal) indepen- dente comandando os atrios. © ritmo atrial pode, as vezes, set visto, mas frequentemente nao é, escondido no ECG pela TV, muito mais proeminente. O nd AV é mantido constantemente refratério pelo incessante bombardeamento de impulsos de cima e de baixo, e, dessa forma nenhum impulso pode atravessar 0 né AY em qualquer direcao. Se, como ird ocorrer de vez em quando, os ventriculos se contrairem logo antes dos trios, estes se encon- trardo contraindo contra valvulas mitral ¢ tricispides fechadas, Isso resulta em um stibito retorno de sangue para as veias jugula- res, produzindo as clissicas ondas A em canhao da dissociagao AV. Essas ondas nao sio vistas na TSVP. “Tragado noimal do pulso veroso ‘Ondas A om sano em um pacionis ‘oom dsaociagao AV (Onda A contagao ara eo (Onc: feohamerio da wa tapi Ca ¥ anchimentopassko dato ceo ‘tame a stone Indicios eletrocardiograficos 1. A dissociagao AV que acompanha a TV pode ser vista, as vezes, no ECG. Ondas P e complexos QRS seguem no registro de ritmo completamente independentes um do outro, Na TSVE quando sio as ondas P, elas tém uma relagdo 1:1 com os complexos QRS. ‘Além disso, ¢ preciso lembrar: as ondas P da TSVP serao ondas P retrégradas, com uma deflexio positiva na derivagio aVR © uma deflexio negativa na derivagao II. 2, Batimentos de fisto podem ser vistos apenas na T'V. Um batimen- 10 de fusdo (ou batimento de captura) ocorre quando um impulso atrial consegue passar pelo né AV no mesmo momento que um impulso de origem ventricular estd se espalhando pelo miocérdio ventricular, Os dois impulsos juntos despolarizam os ventriculos, produzindo um complexo QRS que morfologicamente parte supraventricular e parte ventricular. (© segundo batimento 6 um batimento de fusdo, um composto de bat ‘mento altial(sinusal (batientos 1 © 4) ¢ ua C¥P fbatimento 3) 3. Na TSVP com aberrincia, a deflexio inicial do complexo QRS reco do complexo QRS normal. Na é na diresao oposta. Nenhum desses critétios ¢ infalivel e, as veves, permanece impossivel identificar uma taquiarriunia como de origem vencricular ou supra- ventricular. Nos pacientes com taquicardias recorrentes cuja origem (c, portanto, o tratamento) permanece obscura, o teste eletrofisiolégico pode ser necessério (ver pagina 151). geralmente é na mesma ‘TV, a deflexio inicial frequentementeFenémeno de Ashman Ainda nao é possivel sair do tema da aberrincia, O fenémeno de Ashman €outro exemplo de condugao aberrante de um batimento supraventri- cular. Ele é visto comumente em pacientes com fibrilagio atrial © fendmeno de Ashman descreve um batimenco supraventricular largo, conduzido de forma anormal, que acorte apés umn complexo QRS aque ¢ precedido por uma longa pausa. Esse ¢ 0 motivo pelo qual ele acontece, Os ramos dos feixes reajus- tam a sua frequéncia de repolarizagio de acordo com a duragio do ba- timento precedente. Se 0 batimento precedente ocorreu hi um tempo relativamente longo, entao os feixes se repolarizam vagarosamente, Ima- gine um batimento normal (o segundo bacimento no eragado abaixo) seguido por uma longa pausa antes do préximo batimento (o terceiro no tragado). Os feixes antecipam outra longa pausa apés esse batimento ¢ se repolarizam lentamente. Se, antes de complerar a repolarizacao, outro impulso supraventricular passar pelo né AV, a condugio sera blo- queada ao longo da via normal e seré inscrito um complexo QRS largo, bizarro (0 quarto batimento, obviamente anormal) A fibrilagao atrial, com sua condugao varidvel produzindo pausas longas © curtas entre os complexos QRS, é uma situagao perfeita para que isto ocorra Fendmeno de Ashman. O quarto batimento perece uma CVP, mes tam: bem pode ser um batimento supraventricular concizkie de forma aber rante. Observe a fibrilagao atrial subjacente, o curto intervalo antes do ‘segundo batimento e o longo intervalo antes do tercoir batimento - de um modo geral, um perteito substrato para o fendmeno de Ashman, Felizmente, a maioria das arritmias supraventriculares esta associada com complexos QRS estreitos; a aberrancia, embora nao incomum, é a ecegiio, € nao a regra. O ponto para levar para casa ¢ este: um comple- xo QRS esticito virtualmente sempre implica uma origem supraventri- cular, ¢ um complexo QRS largo geralmente implica uma origem ven- tricular, mas pode refletir uma condugio aberrante de um batimento supraventricular,Indiciosclinicos Histria clinica Massagem caotides Ondas A em canhao. Indicios ECG Dissoxiago AV Ratimentos de fasio Deflexao inical do QRS Taquicardia ventricular versus taquicardlia ‘supraventricular paroxistica com aberrancia v Coragio doente Sem resposta Podem estar presentes Pode ser vista Povdem see vistos Pode diferit do complexo QRS normal TSvP Em geral, coragio sandivel Pode terminar Nio sio visas Nao ¢ vista Nio sio vistos Igual a0 compleno QRS normal Estimulagao elétrica programada ‘A estimulagéo elétrica programada (abreviada em BEF para estudo cletrofisiolégico) adicionou uma nova dimensio ao tratamento das ar- fitmias. Antes da introdugio do EEF, um paciente com arritmia que hecessitava de tratamento tecebia um firmaco empiricamente e, apos vvitios dias, quando os niveis terapéuticos haviam sido atingidos, uma monitoragio Holter de 24 horas era realizada para ver sea frequéncia da arritmia havia sido reducida, Essa abordagem de tentativa e erro gastava tnuito kempo e expunha o paciente aos efeitos colacerais potenciais de firmacos que podiam se mostrar ineficazes, O EEF certamente no é nec ias, €a monitoragio Holter permanece a base para o diagnéstico © tratamento das arriemias. Q EEF é caro e invasi sfrio para todos os pacientes com arrite mas, para certos pacientes, ele cem um enorme valor, refinando grandemente o processo de escolha do férmaco correto para pacientes que necessitam de terapia ripida e eficaz. O paciente é levado a ologia, onde a ar- ritmia particular é induzida com eletrodos intracardiacos. Pequenos ca- teceres sao inseridos através de veias om artérias periféricas e, em seguida, vangados para virios locais dentro das cimaras do coragio, Um caterer colocado na jungio do trio e ventriculo diteitos, na porcao péstero-su- petior do anel trictispide ira registrar um potencial de feixe de His, que pode ajudar a definira telagio elétrica dos dtrios e ventriculos durante a propagagio de uma artitmia, Por exemplo, se com a ativagao atrial um potencial de feixe de His preceder cada complexo QRS, é provével uma rigem supraventricular, Dessa forma, a fonte de uma arritmia pode ser mapeada para decerminar a terapia mais adequada, m laboratério de eletrofis(A) Um registro do feixe de His 6 (B) © 0 ECG correspondente. Em A, a pequena espicula (Hi) entre as espiculas da atvago atrial (A) e ventricu lar 1M reflete a ativagio do feixe de His, O EEF tem sido usado com mais sucesso em pacientes que tem TV recorrente ou que apresentaram um episédio prévio de morte stibita necessitando de ressuscitagio cardiopulmonar. ‘As técnicas de mapeamento por EEF se tornaram extremamente precisas, e a técnica de ablacdo por catéter com frequéncia atenua a ne- cessidade de um procedimento cittirgico mais extenso. Com essa tée= nica, é possivel danificar intencionalmente (remover) uma porcio da via reentrante, que ¢ a origem do distirbio de ritmo, pela aplicagao de «energia cléttica (mais comumente por radiofrequéncia) no local onde a ponta do cateter esti em contato com miocirdio. A ablagao por cate- ter geralmente resulta em uma cura permanente, deixando apenas uma cicatriz de 4 ou 5 mm, em média, e o paciente pode nem necessitar de medicacio. N Desfibriladores implantaveis ‘Mesmo quando séo usadas terapias medicamentosas ou técnicas de ablagéo por cateter orientadas pelo EEF, as taxas de recorréncia de ta- quicardia ventricular ainda sdo inaceitavelmente elevadas. Por esse motivo, cardioversores-desfibriladoves implantdveis se tornatam a forma padrao de protecio para a maioria dos pacientes com artitmias poten- ialmente fatais. Esses pequenos equipamentos sao implantados cirur- sgicamente, como um marca-passo, sob a pele abaixo da clavicula, Ali, cles monitoram continuamente o ritmo cardiaco e, quando sentem uma arritmia perigosa, fornecem um choque eléctico ao coracdo através de tum eletrodo colocado no ventriculo direito. each sie ‘ruta nema agua vera chaque éapkeado ‘A frequénoia cardiaca de uma mulher de 72 anos de idade ¢ recune- ada de uma taquicarcia ventriculsr por un choque aplicado por um ‘carcioversor-destibrlaor implantava u Desfibriladores externos Desfibriladores externos automaticos so pequenos equipamentos porcd- teis que vém equipados com plucas que so conectadas & parede tordci- ca, Quando esto conectados, esses equipamentos podem determinar rapidamente se o ritmo de um individuo que entrou em colapso é uma rilagao ventricular ¢, quando positivo, podem fornecer uma desfibri- lagdo, que pode ser salvadora, através de um choque. Um reinamento imo € necessério para aprender a operar um desfibrilador e colocar as placas de forma correta. Eles, agora, estio amplamente disponiveis cm cartos de policia, em aviées ¢ locais publicos. Aqui, hi uma oportunidade de revisar as arritmias que foram abor- dladas. Se vocé quer reexaminar as caracteristicas bdsicas de cada arriemia antes de tentar verficar esses exemplos, volte para a seco sobre arritmia de otigem sinusal, arriemias supraventriculares ¢ arritmias ventriculares. Para cada tracado, use 0 método de quatro passos ja abordado. Sempre faca as seguintes perguntas: 1, Hé ondas P presences? 2. Os complexos QRS slo estreitos ou largos? 3. Qual é a relagao entre as ondas P ¢ os complexos QRS? 4, O ritmo é regular ou irregular?(A) Fibrlagao atrial (@) Taquicardia ventricular. (C) Bradicardia sinusal. (0) TV degenerando em fibriacao ventricular. (E) TSVP. Lola deB 6 a “alma da festa”. Nunca perde uma musica para dangar nem ‘uma redada no bar. A medida que a noite avanga, ela fica bastante alcoo- lzada. O maride dela, um jovem executvo, a forga a tomar caté para ficar ‘sdbria antes de sairem do local. Enquanto ele esta indo buscar os casa- ‘00s, ele ouve um atito e volta rapido, encontrando-a caida no chao. Todos ‘est30 em panico @ seus olhos se dirigem para voc®, jé que se espalhou a noticia de que voce recentemente andou lendo um livre muite conhecido 2 bem conceituado de ECG. O terror na sala 6 palpavel, mas vo8 sor modestamente, da um gole na sua agua mineral ese diige confiantemente para a pacients dizendo: "Nao se preocupem. Eu posso resolver’. \Voé pode’? © que aconteceu com Lola? © que woot val fazer a res: peito disso?Obviamente, indmeras coisas poder ter aconteciclo com Lola (gerale mente é ¢ que ocore), mas vocé sabe qua a combinagi de élcacl, café @ ‘2 excitagao da festa podem induzir uma taquicardia supraventricular paro- istica (TSVP) em qualquer um, no importando se o indlviduo saudévet se 0 seu coragao é normal. E provével que esse Gisturbio de rime supra: ‘ventricular tenha levado Lola a desmaiar, Voce se debruca sobre ela, verifica que ola esta respirando @ sen- te 0 pulso. Ele esta rapido & regular, com uma frequéncla de cerca de 200 bpm. Como sla é jovem © 6 muito pouco provavel que tenha doenga carotiea signifcativa, voc® imediatamente realiza uma massager carcti- dea, Dentro de uns 10 segundos, vood sente © pulse desacolerar @ volar ‘a0 normal. Os olhas dela se abrem e a sala rompe em aplausos. A sua suposigio estava corrta, {Quando voe8 for levado para fora da sala, nos omibres da muttido, ndo. ‘esquega de dizer qual livwo voo8 estava lendo € que lhe ensinou tudo isso, Em pacientes com taquiarrtmias que resuitam em sincope, ume ‘maior avalagdo geralmente esta indicada devido a elevada pro~ babilidade de recorréncia. Essa avaliagio geralmente inclu, pelo menos, exames laboratoriais adequados (p. ex., para exclu hi- ppertrenidismo), um ecocardiograma de astresse [para investigar load agulo AV do wueio de Wenckebach ‘pimore gu bloqueio de Wenckebach € quase sempre devido a um bloqueio den- do né AV, Contudo, 0s efeitos elétricos desse tipo de bloqueio sto Ainicos. O bloqueio, ou retardo, é variavel, aumentando com cada im- _pulso subsequente. Cada impulso atrial sucessivo encontra um retar- lo cada vez mais longo no né AV até que um impulso (geralmente cada terceiro ou quarto) falha em atravessé-lo. O que voc’ vé no, “FCG é um alongamento progressivo do intervalo PR a cada batimento 6 depois, subitamente uma onda P que nao ¢ seguida por um complexo QRS (um “batimento bloqueado”). Apés esse batimento bloqueado, durante 0 qual néo aparece nenhum complexo QRS, a sequéncia se fepere, uma vez apés a outta, com uma regularidade impressionante. (© seguinte tragado mostra um blogucio de Wenckebach 4:3, no ‘qual o intervalo PR fica cada vez mais longo com cada batimento até que © quarto impulso atrial falha em estimular os ventrfculos, produ- sindo uma proporgio de 4 ondas P para cada 3 complexos QRS. EE Bloquelo AV de primero Grau. Observe o intervalo PR prolongado, O bloqueio AV de primeiro grau é um achado comum em coragoes normais, mas também pode ser um sinal precoce de doenga degenerativa do sistema de one ‘ou uma manifestagao transitéria de miocardite ou intoxicagio medicamentosa. Por si s6, ele nao requ / Connido,o bloqucio AV de primeiro gra ee asociado a un al do risco de fibrilagio atrial, da necessidade de insergéo subsequente de um marca-passo e da mortalidade por todas as causas. O motivo para isso nao esta claro, todavia pode refletir a possibilidade de que um in- tervalo PR prolongado seja um precursor de um bloqueio catdiaco mais grave, ou seja, um marcador de doenga cardiaca subjacente. local do boavlo Matte tp Bloqueio AV de segundo grau No blogqueio AV de segundo grau, nem todo impulso atrial é capaz de ce pelo nd AV para os ventriculos. Como algumas ondas P nao con- juzem para os ventriculos, a proporgao de ondas P & maior do que 1:1 a ae Para tornar mais interessante, convém salientar ist lientar que hd dois tipos de bloqueio AV de segundo grau: blogueio AV de segundo grau Mobis tipo J, mais comumente chamado de bloqueia de Wenckebach, © bloqueio AV de segundo grau Mobitz: tipo II. Bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo | (bloqueio de Wenckebach), Os inter vialos PR se tornam progressivamente mais longos até que um complexo GAS & blogueado, 0 diagndstico do bloqueio de Wenckebach requer © alongamento progressivo de cada intervalo PR sucessivo até que uma onda P fa- Ihe em conduzir através do né AV e, portanto, nao seja seguida por um complexo QRS.Bloqueio Mobitz tipo Il © bloqueio Mobitz tipo II, em geral, & devido a um bloqueio af 2 do né AV, no feixe de His. Ele lembra o bloqueio de Wenckeb; pelo fato de alguns impulsos atriais, mas nao todos, serem transmit 0s ventriculos. Contudo, o alongamento progressivo do intervalo no ocorre. Em vez disso, a condugao é um fenémeno “tudo ou na¢ © ECG mostra dois ou mais batimentos normais com intervalos normais ¢ depois uma onda P que nao ¢ seguida por um comph QRS (um batimento bloqueado). O ciclo entio ¢ repetido. A propor de batimentos conduzidos para no conduzidos raramente é constan com a proporgio de ondas P para complexos QRS variando constant mente de 2:1 a 3:2 e assim por diante. Bioqueio AV de segundo gray Mobitz tipo Il No ECG, cada terceira (onda P no 6 sequida por um complexo ORS (patients bloqueado). O diagnéstico de bloqueio Mobitz tipo II requer a presenca de um batimento bloqueado sem o alongamento progressivo do inter- valo PR. um bloqueio Wenckebach ou um bloqueio Mobitz tipo Ww snpare as manifestagoes eetrocardiograficas do blogueio de Wencke- nail i Berne Wenekebec, com dongarenie poor do risa PA Doavelo Mob ip Ine qua olntenlo PR 6 constr Agora que vocé é um especialista, olhe para o ECG a seguir. Esse & um exemplo de bloqueio Wenckebach ou de bloqueio Mobier tipo II?Isso certamente é um exemplo de bloqueio cardiaco de segundo grat com uma proporgio de onda P para complexo QRS de 2:1, mas vox foi muito inteligente se percebeu que nio hd como concluir se é devie do a um bloqueio de Wenckebach ou a um bloqucio Mobiez tipo I A distingao entte esses dois tipos de bloqueio de segundo grau depende de se hé ou nao um alongamento progressivo de PR; mas é impossfvel_ fazer esta determinagao com uma proporsio de 2:1 em que, a cada bax timento, um ¢ bloqueado, Quando as circunstineias permitem uma determinaggo mais acura da, € muito importante fazer a distingio entre o bloqueio de Wencke- bach € 0 bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo II. © bloqueio de Wenckebach geralmente é devido a um bloqueio de condugio alto no nd AV. Ele é em geral, transitério e benigno, ¢ raros casos progridem para bloqucio AV de cetceiro grau (ver na préxima pigina), que pode ser perigoso e até fatal, O bloqueio Mobitz tipo II geralmente é devido a um bloqueio de condugio abaixo do né AV, em algum lugar do feixe de His. Embora menos comum do que o bloqucio de Wenckebach, ele & muito mais grave, quase sempre significando uma doenga cardiaca grave e capaz de progredir subitamente para um bloqueio cardiaco de terceiro grat Enquanto o tratamento raramente € necessério no bloqueio de Wen ckebach, 0 bloqueio Mobiez tipo HI, em geral, requer a colocagao de um marca-passo, ‘Aqui, ha um pequeno segredo técnico 0 qual vocé pode perfeitamente ignorar com seguranca, a no ser que pretend tonar-se um cardiologista, Nos ca- 808 de bloqueto AV de segundo grau 2:1, como mostrado na pagina anteror, ha um modo de identticar 0 local do bloqueio @ determinar a gravidade do ‘problema, Voo8 consague pensar em como tazé-o? ‘A bletrocardiografa do feixe de His, como ja descrito, fa o servigo, Um [pequeno eletrada introduzido na regiao do feixe de His pode Wentifcar se 0 local do bloqusio est acima, dentro ou abaixo do fede de His, assim, pode prever acuradamente 0 prognéstico do paciente, ou seja. a probabildade de progressdo para bloqueio AV de terceio grau. Bloqueio AV de terceiro grau 0 blogueio cardiaco de terceiro gran é 0 mais intenso dos bloqueios car- diacos. Nenhum impulso atrial passa pelo né AV para ativar os ventri- tailos. Por esse motivo, ele é chamado, em muitos casos, de blogueio AV total. © local do bloqueio pode ser no né AV ou mais baixo. Os. ventriculos respondem a essa terrivel situagao, gerando um ritmo de ‘escape, geralmente inadequado, entre 30 ¢ 45 batimentos por minuto (escape idioventricular). Os étrios e ventriculos continuam a se contra as agora o fazem com suas proprias frequéncias intrinsecas, em média entre 60 € 100 batimentos por minuto (bpm) para os Atrios ¢ entre 30 € 45 bpm para os ventriculos. No bloqueio AV total, os dtrios e ventricu- los praticamente nao tém relago um com 0 outro, separados pela bar- teira absoluta do bloqueio de conducao completo. Esse tipo de situagio foi descrita na abordagem sobre taquicardia ventricular: cla é chamada de dissoviagdo AV ¢ se refere a qualquer circunstincia na qual os trios € 1 ventriculos sejam estimulados por marca-passos independentes. poset locals do bloga AV de tercnre ga© ECG no bloqueio cardiaco de terceiro gra mostra ondas P pas- sando pelo registro de ritmo na sua frequéncia habitual (encre 60 @ }, Mas sem nenhuma relacéo com os complexos QRS, os quais @farecem com um ritmo de escape muito mais leno, Os complezos QRS aparecem amplos, bizarros, como uma CVP, porque se originam de uma fonte ventricular, : Bloquielo AV do toreciro grau. As ons P aperecem em intervalos re ‘ulares, assim como os complexos QRS, mas no hd nenhuma rela- (Gao entre eles. Os complexos 01 ventricular. iplexos QRS so largos, indicando uma onigem om insta de um baqueocarcacs Ge toro rt, fetal (ou memo auton ta no aperecerio eum tro doses vee © EC, eto, rd mosta atts seca nas Pate 2.09 ics som ener ade vert par ow ov nu anes eres que acorn AV neal sg reemaca u frets apo um rin de escape venticlar Cando ha quato cu mele segue ate venice, o pacer, em gaa aprosorta un euase x un cor pleto desma, Essa doorcla foram deremmnaas ops Sg -Adams e, na maioria dos casos, necessitam implante de um marca = (wer pagina 195). ea ee Embora um ritmo de escape ventricular possa parecer um surto lento “de CVPs (taquicardia ventricular Jenta), ha uma dliferenga importantes 8 CVPS s0 premaruras, ocorrendo antes do proximo batimento espera- lo, Mesmo a TV mais lenta sera mais répida do que 0 ritmo normal do, paciente, Um batimento de escape ventricular ocorre apés uma longa pause, portanto, nunca é premacuro, da mesma forma, um ritmo de scape ventricular sustentado é sempre mais lento do que os batimentos normais. As CVPs, sendo intromissées premacuras, podem ser suprimi- das com pouca consequéncia clinica, Um ritmo de escape ventricular, contudo, pode ser salvador, ea sua supressao pode ser fatal. 8 14) O terceito batimento @ uma OVP, ocorrendo antes do proximo ba~ timento normal antecipado, (8) O tereaito complexo ventricular ocore tardiamente, apos uma pausa prolongada. Isso é um batimento de 68 cape ventricular. O diagnéstico de bloqueio cardiaco de terceiro grau requer a presenga de dissociacéo AV, na qual a frequéncia ventricular é mais lenta do que a frequéncia sinusal ou atrial.‘A dissociagdo AV também pode ocorrer quando ha um bloquela alto no né AV, mas, nesse aso, ha um ritmo juncional acelerado, para estimular os ven. {rfoulos, mais rapido do que o ritmo sinusal, Essa situagdo raramente requer lum marca-passo @ ocorre mais frequentemente em pacientes na vigbncia de ‘um infarto aqudo @ naqueles que receberam uma supardose de medicacao antianitmica, ‘Acdoenga degenerativa do sistema de condusio €a principal causa de bloqueio cardiaco de tercciro graut, © qual rambém pode complicar um infarto agudo do miocirdio. Os marca-passos sio quase sempre necessi- rios quando ocorre bloqueio AV de terceiro grau. Essa é uma emergén- cia clinica verdadeira, Uma causa comum de bloqueio cardiaco total reversivel é a doenga de Lyme. O bloqueio cardiaco ocorre, geralmente, dentro do né AV ¢ cout associado com um ritmo de escape juncional com complexo QRS estreito. Uma dosagem do titulo de Lyme pode evitar a necessidade de uum marca-passo permanente. O tratamento geralmente inclui antibié- ticos ¢ corticosteroides, Algumas formas de bloqueio AV total se desenvolvem na fase pré= -hatal (bloqueio cardiaco congénico) e estio associadas, em geral, a um ritmo de escape ventricular estdvel ¢ adequado. Os marca-passos per- ‘manentes 86 s2o implantados nessas criangas se houver um compro- metimento definido do desenvolvimento que possa ser atribuido a um débito cardiaco inadequado. hw Bloqueios AV © bloqueio AV é diagnosticado pelo exame da relagao entre as ondas P 0s complexos QRS. 1. Primeiro grau: 0 intcrvalo PR & maior do que 0,2 segundo, sodos ‘0s batimentos sao conduzidos para os ventriculos. 2, Segundo gran: apenas alguns batimentos sio conduzidos para os ventriculos, a a. Mobite.tipo T (Wenckebach): prolongamento progressivo do in. tervalo PR até que um QRS seja bloqueado.. ‘ b. Mobits tipo Il: condugio “tudo ou nada”, na qual os one QRS sio bloqueados sem um prolongamento do intervalo3. Tereeiro grau: nenbum batimento & conduzido para os ventricul Hum bloqueio AV toral com dissociagao AV, na qual os Atrios ventriculos sio estimulados por marca-passos independentes. Noi: austen de oo AY god coat ones iM, por exempio, um paciente pode ter bloqueio AV de primei 2 Neb IOs bogus lanbem pece ser anstoren, ou pasta rad Br exam, am un determina memento, tr um biog ce eon Gra cue prog ma ado param Bogut de tc a Bloqueio de ramo O termo bloqueio de ramo se refere a0 bloqueio de condusio no ramo ‘esquerdo ou no ramo direito, A figura a seguir reproduz a anatomia dos ramos ventricular Uma breve revisdo da despolarizagao ventricular A sequéncia normal da ativagio ventricular deve ser familiar para voce jgora. A onda de despolarizacio segue do n6 AV ¢ do feixe de His pelos famos ventriculares. Os ramos direito e esquerdo fornecem a corrente ‘os ventriculos direito ¢ esquerdo, respectivamente. Esse é 0 meio mais eliciente de dispersar a corrente elétrica, eo complexo QRS resultante, epresentando a despolarizacio ventricular do inicio ao fim, é estreito — menos de 0,10 segundo de duragao. Do mesmo modo, com a massa de miisculo do ventriculo esquerdo é muito maior do que a do ventrt- culo diteito, as forgas elétricas do ventriculo esquerdo dominam o ven- triculo direito, ¢ 0 eixo eléttico resultante é direcionado para a esquerda, posicionado entre 0° ¢-90°,treito € o cixo elétrico se posiciona entre 0° ¢ 90°, Tudo isso se altera Bloqueio de ramo direito Assim, na despolarizagao ventricular normal, 0 complexo QRS 6 blogueio dos ramos, O bloqucio de ramo ¢ diagnosticado olhando a largura ea figuragao dos complexos QRS. No bloqueio de samo direito, a conducio pelo amo direito esté obs. trufda, Como resultado, a despolarizacio ventricular diteita é retardadas_ cla nao comega até que o ventriculo esquerdo esteja quase completa mente despolarizado. Isso gera duas situagies no EGG: q 1. 0 retardo na despolarizagio ventricular prolonga o tempo total de dlespolarizagio ventricular: Como resultado, 0 complexo QRS se alarga além de 0,12 segundo; 2. © complexo QRS alargado assume uma forma tnica, virtual mente diagndstica, nas derivagies sobrejacentes ao ventriculo di- reito: V1 © V2, O complexo QRS normal nessas derivagoes con- siste em uma pequena onda R positiva e uma onda $ negativa profunda, refletindo a dominincia elétrica do ventriculo esque do. No bloqueio do ramo direito, voc’ ainda pode ver as ondas Re iniciais quando o ventriculo esquerdo se despolariza, mas, a medi , sem oposigio pelo ventriculo esquerdo agora totalmente despolarizado ¢ eletricamente silencioso, o eixo eléttico do fluxo de corrente se desvia agudamente para a direita, Isso inscreve uma segunda onda R, chamada R’, nas derivagées V1 ¢ V2. Todo o complexo ¢ chamado RSR’(R-S-R linha) ¢ seu aspecto tem sido comparado a orelhas de coclho. Ao mesmo tempo, nas detivagdes lacerais esquerdas, que ficam sobre o ventriculo esquerdo (I, aVL, V5 e V6), a despolatizagao ventricular dircita tardia causa a ins- ctigo de ondas S reefpprocas profundas tardias. ve Bioqueio de ramo direto. O camplexo ORS na derivagao V6 mostra a configuragso ckissica de RSR’ amplo, Observe, também, as ondas S em V5 © V6. nlBloqueio de ramo esquerdo Bloqueio de ramo e repolarizacao ‘Tanto no bloqueio de ramo direito quanto no de ramo esquerdo, a se- quéncia da repolarizagao também é aferada, No bloqueio de ramo dircito, as derivagdes precordiais dircitas irio mostrar depressio do segmento ST ¢ inversio da onda T, exatamen- te como as anormalidades de repolarizagio que ocorrem na hipertrofia ventricular, Do mesmo modo, no bloqueio de ramo esquerdo, a depressio do segmento ST e a inversio da onda T podem ser vistas nas derivagées laterais esquerdas. No blogucio de namo esquerdo, & a despolatizagio do ventticulo exquerda que ¢ retardada, Novamente, hi duas ocorréncias para buscar no ECG: 1. o retardo na despolarizagfo ventricular esquerda produ um com- plexo QRS alargado além de 0,12 segundo de duracao; 2. 0 complexo QRS, nas derivagées sobrejacentes ao ventriculo esquerdo (1, aVL, V5 e V6), irk mostrar uma alteragio caracte- ristica na forma. Os complexos QRS, nessas derivacées, ja tém_ ondas R altas. A despolarizacio ventricular esquerda retardada causa um acentuado prolongamento na elevagéo das ondas R altas, que, entao, cero 0 topo alargado ou entalhado, Orelhas de coclho verdadciras sio menos comuns do que no bloqueio de ramo direito. Aquelas derivagées sobrejacentes do ventticu- lo diteito iréo mostrar ondas S reciprocas profundas ¢ largas. © ventriculo esquerdo & cio dominante no bloqueio de ramo esquetdo que o desvio de eixo para a esquerda também pode estar presente, mas isso € variivel Depresso do segmento ST @ inverso da onda T na derivagdo V6 em ae cud um paciente com bloquelo de ramo esquerco. 1 amo esqvrco 5 pe Bioquoio de ramo esquerdo,Quem tem bloqueio de ramo? Embora 0 bloqueio de ramo direito possa ser causado por doengas sistema de condusao, ele também é um fendmeno bastante comum ei ccoragoes normais em outros aspectos. Os bloqueios de ramo esquerdo, por sua vez, raramente ocorrem corages normais © quase sempre refletem docnga cardiaca subjacen significativa, como doenga cardiaca degenerativa do sistema de condu io ou doenga isquémica das artérias coronétias. Frequéncia critica Os bloqueios de ramo ditcito e esquerdo podem ser intermitentes ou fi- x0s. Em alguns individuos, o bloqueio de ramo aparece apenas quando tuma frequéncia cardaca particular, chamada frequéncia critica, & atine gida. Em outras palavras, os ventriculos conduzem normalmente com: frequéncias cardiacas lentas, mas acima de determinada frequéncia, © bloqueio de ramo se desenvolve. j O desenvolvimento de um bloqueio de ramo relacionado a frequén- cia esté ditetamente telacionado ao tempo que leva um ramo particular para se repolarizar e, assim, preparar-se para a passagem do préximo. impulso elétrico. Se a frequéncia cardiaca ¢ tao répida que um ramo em particular nao pode se repolarizar a tempo, haverd um bloqueio tempo- ririo da condugao, resultando no aspecto eletrocardiogrifico clissico de bloqucio de ramo relacionado a frequéncia, 'Um exemplo de frequénciacitica (derivactio V2). A medida que 0 cora- ‘¢4o se acelera, o padrdo de bloqueio de ramo direito aparece. A ocorréncia de um bloqueio de ramo relacionado & frequéncia de pende da mesma fisiologia que responde pela condugio aberrante das arritmias supraventriculares (ver pagina 148), nas quais o batimento st- praventricular conduzido de forma aberrante resulta de falha de alguma porsio dos ramos de se repolarizar no momento certo, Bloqueio de ramo © bloqucio de ramo é diagnosticado olhando-se a largura ¢ a configura- io dos complexos QRS. Critérios para bloqueio de ramo direlto 1, complexo QRS alargado para mais de 0,12 segundos 2. RSR’ em V1 ¢ V2 (orelhas de coelho) com depressao do segmen- to ST e inversio da onda Ts 3. alteragdes reciprocas em V5, V6, le aVL. Critérios para bloqueto de ramo esquerdo complexo QRS alargado para mais de 0,12 segundos onda R larga ou entalhada com espicula prolongada nas deriva- ‘Goes V5, V6, Le aVL, com depressio do segmento ST ¢ inversio da onda Ts 3. alteragdes reciprocas em V1 ¢ V2; 4, pode haver desvio do eixo para a esquerda. : come oboqui de amo sea o tanerto 0 puto das ond Sears de Rpctofe vec docutoa ve Capt 2 podem se

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  4.5/5 (6536)
• As 48 leis do poder

  

  No Everand

  As 48 leis do poder

  Robert Greene

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (803)
• The Iliad: A New Translation by Caroline Alexander

  

  No Everand

  The Iliad: A New Translation by Caroline Alexander

  Homer

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (5719)
• Wuthering Heights (Seasons Edition -- Winter)

  

  No Everand

  Wuthering Heights (Seasons Edition -- Winter)

  Emily Brontë

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (9974)
• And Then There Were None

  

  No Everand

  And Then There Were None

  Agatha Christie

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (8975)
• Remarkably Bright Creatures: A Novel

  

  No Everand

  Remarkably Bright Creatures: A Novel

  Shelby Van Pelt

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (5690)
• The Perfect Marriage: A Completely Gripping Psychological Suspense

  

  No Everand

  The Perfect Marriage: A Completely Gripping Psychological Suspense

  Jeneva Rose

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (1126)
• It Ends with Us: A Novel

  

  No Everand

  It Ends with Us: A Novel

  Colleen Hoover

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (5831)