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GUIA PRÁTICO DO MÉDICO RESIDENTE DA U.T.I.

GUIA PRÁTICO DO MÉDICO RESIDENTE DA U.T.I. HOSPITAL MUNICIPAL DR. JOSÉ DE CARVALHO FLORENCE SÃO JOSÉ

HOSPITAL MUNICIPAL DR. JOSÉ DE CARVALHO FLORENCE

SÃO JOSÉ DOS CAMPOS - SP

2017

COORDENAÇÃO GERAL DA RESIDENCIA EM MEDICINA INTENSIVA: DR. ALEJANDRO ENRIQUE BARBA RODAS PRECEPTORES: DR. RUI

COORDENAÇÃO GERAL DA RESIDENCIA EM MEDICINA INTENSIVA:

DR. ALEJANDRO ENRIQUE BARBA RODAS

PRECEPTORES:

DR. RUI CORDEIRO DE LIMA NETO

DRA. MÁRCIA MARIA MUXAGATA

DRA. SIMONE MARIA BRONZATO

CONCEITOS E DEFINIÇÕES

CLASSIFICAÇÃO DOS PACIENTES PELA INTENSIDADE DA SUA GRAVIDADE

1. PACIENTE GRAVE: paciente que apresenta instabilidade de um ou mais sistemas orgânicos, com risco

de morte. É o paciente com comprometimento de um ou mais dos principais sistemas fisiológicos, com perda de seu auto regulação, necessitando de assistência contínua 1 2 .

2. PACIENTE CRÍTICO AGUDO: é aquele que se encontra em risco iminente de perder a vida ou função

de órgão/sistema do corpo humano, bem como aquele em frágil condição clínica decorrente de trauma ou outras condições relacionadas a processos que requeiram cuidado imediato clínico, cirúrgico, gineco- obstétrico ou em saúde mental 3 .

3. PACIENTE CRÍTICO CRÔNICO: Caracteriza uma situação onde o doente sobrevive ao primeiro insulto,

saindo da fase aguda, mas sem atingir adequada estabilidade a ponto de ser possível sua alta da UTI, ou

necessitando de ser transferido uma unidade de cuidados intermediários (semi-intensiva) recebendo suporte por semanas a meses. Tem sido mais frequentemente relacionado à necessidade/dependência de ventilação mecânica (VM) prolongada e de traqueostomia. Esses pacientes tendem a ter infecções recorrentes, disfunção orgânica, fraqueza profunda e delírio 4 5 .

CLASSIFICAÇÃO DOS PACIENTES SEGUNDO SEU ESTADO HEMODINÂMICO 6 :

Com relação ao estado hemodinâmico, suas variáveis envolvem variáveis de pressão e fluxos cardiovasculares e de perfusão sistêmica:

1. Fisiologicamente instável: pacientes graves/críticos agudos antes de receber qualquer intervenção

para reestabelecer suas variáveis hemodinâmicas.

2. Hemodinamicamente Estável: pacientes que conseguem atingir estado hemodinâmico adequado ou

perto da adequação, mas sem uso de drogas vasoativas ou de qualquer outra forma de suporte cardiovascular.

3. Hemodinamicamente compensado, mas com risco de descompensação: pacientes com seu estado

hemodinâmico adequado ou perto da adequação, mas às custas de uso de drogas vasoativas ou de qualquer outra forma de suporte cardiovascular.

4. Hemodinamicamente instável: pacientes com seu estado hemodinâmico inadequado (nitidamente

anormal e não corrigido) apesar do uso de drogas vasoativas em doses altas ou crescentes ou de

qualquer outra forma de suporte cardiovascular.

1 ANEXO I DA RESOLUÇÃO CREMESP Nº 170, DE 6-11-2007).

2 RESOLUÇÃO-RDC Nº 7, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2010, art. 4, XVI.

3 PORTARIA GM/MS Nº 2.338, DE 3 DE OUTUBRO DE 2011, art. 2º, III, §1º

4 Daniela Lamas, M.D. Chronic Critical Illness. N ENGL J MED 370;2. JANUARY 9, 2014

5 Sérgio Henrique Loss. Epidemiologia e Características do Doente Crítico Crônico. Dissertação de Mestrado apresentada no Programa de Pós- Graduação em Medicina: Ciências Médicas, para obtenção do título de Mestre em Medicina. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. FACULDADE DE MEDICINA. 2009

6 Adaptado do CONSENSO BRASILEIRO DE MONITORI ZAÇÃO E SUPORT E HEMODINÂMICO. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva. Volume 17 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2005

CLASSIFICAÇÃO DOS PACIENTES PELA SUA PRIORIDADE DE ADMISSÃO EM UTI 7

Art. 1º As admissões em unidade de tratamento intensivo (UTI) devem ser baseadas em:

I) diagnóstico e necessidade do paciente;

II) serviços médicos disponíveis na instituição;

III) priorização de acordo com a condição do paciente; IV) disponibilidade de leitos;

V) potencial benefício para o paciente com as intervenções terapêuticas e prognóstico.

Art. 5º São considerados critérios de admissão em unidade de tratamento intensivo (UTI) instabilidade clínica, isto é, necessidade de suporte para as disfunções orgânicas, e monitoração intensiva.

Art. 6º A priorização de admissão na unidade de tratamento intensivo (UTI) deve respeitar os seguintes critérios:

§ 1º Prioridade 1: Pacientes que necessitam de intervenções de suporte à vida, com alta probabilidade de recuperação e sem nenhuma limitação de suporte terapêutico.

§ 2º Prioridade 2: Pacientes que necessitam de monitorização intensiva, pelo alto risco de precisarem de intervenção imediata, e sem nenhuma limitação de suporte terapêutico.

§ 3º Prioridade 3: Pacientes que necessitam de intervenções de suporte à vida, com baixa probabilidade de recuperação ou com limitação de intervenção terapêutica.

§ 4º Prioridade 4: Pacientes que necessitam de monitorização intensiva, pelo alto risco de precisarem de intervenção imediata, mas com limitação de intervenção terapêutica.

§ 5º Prioridade 5: Pacientes com doença em fase de terminalidade, ou moribundos, sem possibilidade

de recuperação. Em geral, esses pacientes não são apropriados para admissão na UTI (exceto se forem potenciais doadores de órgãos). No entanto, seu ingresso pode ser justificado em caráter excepcional, considerando as peculiaridades do caso e condicionado ao critério do médico intensivista.

Art. 7º Os pacientes classificados como Prioridade 2 ou 4, conforme descrito nos parágrafos 2º e 4º do art. 6º, devem prioritariamente ser admitidos em unidades de cuidados intermediários (semi- intensivas).

Art. 8º Os pacientes classificados como Prioridade 5, conforme descrito no parágrafo 5º do art. 6º, devem prioritariamente ser admitidos em unidades de cuidados paliativos.

Art. 9º As decisões sobre admissão e alta em unidade de tratamento intensivo (UTI) devem ser feitas de forma explícita, sem discriminação por questões de religião, etnia, sexo, nacionalidade, cor, orientação sexual, idade, condição social, opinião política, deficiência, ou quaisquer outras formas de discriminação.

7 RESOLUÇÃO CFM Nº 2.156/2016 (Publicada no D.O.U. de 17 de novembro de 2016, Seção I, p. 138-139). Estabelece os critérios de admissão e alta em unidade de terapia intensiva.

PADRONIZAÇÃO DO USO DE DROGAS EV/BIC NA UTI

CONSIDERAÇÕES GERAIS:

As medicações abaixo listadas, representam faixas de referência padrão para uso das medicações mais comuns usadas nas Unidades de Terapia Intensiva na forma de infusão continua (EV/BIC) extraídas essencialmente do UpToDate 8 , das Diretrizes para Prática Clínica da Manejo da Dor, Agitação e Delirium em Pacientes Adultos na Unidade de Terapia Intensiva da Sociedade Americana de Cuidados Críticos 2013 (SCCM) 9 e/ou de outra que será citada no rodapé deste Guia.

Também neste Guia será padronizada a diluição padrão, mas o tipo e solução para diluição ou a reconstituição da droga deverá seguir a padronização que consta do Protocolo de Terapia Medicamentosa que tem as Unidades de Terapia Intensiva acessível por todos (solicitar à enfermeira do setor). Uso de doses maiores ou em diluições/soluções diferentes das padronizadas, que seja feito em caráter de excepcionalidade, deverá ser devidamente justificado no prontuário pelo médico que fez a indicação.

Quanto à dosagem por kg de peso, a regra para eutróficos é usar o peso atual (referido, aferido ou estimado). As referências de peso para obeso, referem-se a pacientes com IMC ≥ 30kg/cm² conforme literatura consultada 10 . Considerar-se-ão os seguintes pesos dependendo da medicação:

*O Peso Ideal (PI) refere-se ao peso ideal de Devine (predito):

Homens (kg): 50 + 0,91 (152,4 - estatura do paciente em cm)

Mulheres (kg): 45,5 + 0.91 (152,4 - estatura do paciente em cm)

*O Peso Atual (PA) refere-se ao peso real do paciente, referido, aferido diretamente (com balança) ou estimado indiretamente (antropometria/calorimetria).

*O Peso Ajustado (PAj) refere-se ao peso do paciente corrigido a partir do cálculo do peso ideal sobre o qual se aplica um Fator de Correção (FC): PAj= PI + FC (PA -PI)

*O Peso Corporal Magro (PCM): calculado pela Equação de Janmahasatian 11 :

Homens: (9270 × PA) / (6680 + 216 × IMC)

Mulheres:(9270 × PA) / (8780 + 244 × IMC)

PA= peso atual

IMC= Índice de Massa Corporal

8 http://www.uptodate.com/pt/home

9 Barr Juliana, et.al., Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit (SCCM). Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3182783b72 10 Fernandes de Gamarra Martines Edurne, et.al. DOSIFICACIÓN DE FÁRMACOS EN PACIENTES OBESOS. Butlletí d’informació terapèutica del

Departament de Salut de

4.

2013.http://medicaments.gencat.cat/ca/professionals/butlletins/butlleti-d-informacio-terapeutica-bit/

11 Janmahasatian S, Duffull SB, Ash S, Ward LC, Byrne NM, Green B. Quantification of lean bodyweight. Clin Pharmacokinet, 44: 1051-1065,

2005.

la

Generalitat

de

Catalunya.

Vol.

24,

núm.

MEDICAMENTOS:

I. SEDAÇÃO E ANALGESIA:

1. FENTANIL

APRESENTAÇÃO: FRASCOS DE 10ML (500mcg) 1ML = 50MCG = 0,05MG

DILUIÇÃO PADRÃO: 5 FRASCOS PUROS (SEM DILUIR) EV/BIC

CONCENTRAÇÃO PADRÃO: 50MCG/ML

DOSE DE ATAQUE/INTERMITENTE: 0.35 -0.5 MCG/KG (usar PI para obeso)

DOSE DE MANUTENÇÃO: 0.7 - 10 MCG/KG/H (usar PI para obeso)

2. MORFINA

APRESENTAÇÃO: FRASCOS DE 1ML (10MG)

DILUIÇÃO PADRÃO: 50 100MG (5 10 AMP) + SF 0.9% 45 -90 ML

CONCENTRAÇÃO PADRÃO = 1 MG/ML

DOSE DE ATAQUE/INTERMITENTE: 2 4 MG (solução decimal em A.D.)

DOSE DE MANUTENÇÃO: 2 30 MG/H

3. MIDAZOLAN

APRESENTAÇÃO: AMP DE 10ML (200MG) - 1ML = 20MG

MIDAZOLAN 4 AMP + SF 0,9% (OU SG 5 -10%) 160ML EV/BIC

CONCENTRAÇÃO PADRÃO = 1MG/ML

DOSE DE ATAQUE: 0.01 0.05MG/KG lento vários minutos (usar PA para obeso)

DOSE PADRÃO: 0.02 - 0.1 MG/KG/H (usar PI para obeso)

4. PROPOFOLg

APRESENTAÇÃO: FRASCOS DE 10ML (100MG) - 1ML = 10MG

DILUIÇÃO PADRÃO: 5 OU 10 FRASCOS PUROS (SEM DILUIR) EV/BIC

CONCENTRAÇÃO PADRÃO: 10MG/ML

DOSE DE ATAQUE: 5 MCG/KG/MIN lento em > 5 min (usar PI em obeso)

DOSE DE MANUTENÇÃO: 5 50 MCG/KG/MIN (usar PA ou PAj com FC=0.4)

*1ML = 1 KCAL = INCLUIR NAS CALORIAS OFERECIDAS AO DIA

5.

DEXMEDETOMIDINA (PRECEDEX)

APRESENTAÇÃO: AMP DE 2ML (200MCG) - 1ML = 100MCG

DILUIÇÃO PADRÃO: 1 AMP + SF 0.9% 48ML

CONCENTRAÇÃO PADRÃO: 4MCG/ML

DOSE DE ATAQUE: 1 MCG/KG lento em ≥10 min (usar PCM em obeso)

DOSE DE MANUTENÇÃO: 0.2 0.7 MCG/KG/H (usar PCM em obeso)

6. CLONIDINA (ATENSINA) 12

APRESENTAÇÃO: AMP DE 1ML (150MCG) - 1ML = 150MCG

DILUIÇÃO PADRÃO: 10 AMP + SF 0.9% 90ML

CONCENTRAÇÃO PADRÃO: 15 MCG/ML

DOSE DE ATAQUE: 2 - 6 MCG/KG (usar peso PI em obeso 13 )

DOSE DE MANUTENÇÃO: 2 MCG/KG/H (usar PI em obeso). Ajustar conforme necessidade

7. KETAMINA (KETALAR)

APRESENTAÇÃO: AMP DE 10ML (500 MG) - 1ML = 50MG

DILUIÇÃO PADRÃO: 1 AMP + SG 0.9% (OU SG 5%) 90ML

CONCENTRAÇÃO PADRÃO: 5 MG/ML

DOSE DE ATAQUE: 0.1 0.5 MG/KG (usar PI em obeso 14 )

DOSE DE MANUTENÇÃO: 0.05 0.4 MG/KG/H (usar PI em obeso)

II. DROGAS VASOATIVAS E INOTRÓPICAS: Para obesos usar-se-á o Peso ideal (PI) para cálculo da dosagem 15

8. NORADRENALINA: potente efeito α1 (+++++) com leve efeito β1 (+++) e β2 (++). Droga de eleição

no choque séptico.

APRESENTAÇÃO: AMP DE 4ML (4MG DE NORA BASE) 1ML = 1MG

DILUIÇÃO PADRÃO 16 : 4 AMP + SG 5% 234ML

12 Srivastna U. et.al., Comparison of clonidine and dexmedetomidine for short-term sedation of intensive care unit patients. Indian J Crit Care Med. 2014 Jul;18(7):431-6. doi: 10.4103/0972-5229.136071.

13 Sollazi L. et. al., Preinductive use of clonidine and ketamine improves recovery and reduces postoperative pain after bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2009 Jan-Feb;5(1):67-71. doi: 10.1016/j.soard.2008.09.018. Epub 2008 Oct 17.

14 Brunette, Resuscitation of the Morbidly Obese PatientAmJEM, 2004. doi:10.1016/S0735-6757(02)42250-4

15 Kane-Gill, Sandra, Dasta, Joseph. High-Risk IV Medications in Special Patient Populations. 2011.

16 Recomendação do fabricante uso preferencial em SG 5% (http://cardiopapers.com.br/noradrenalina/) embora UpToDate permita uso de SG ou SF 0.9%.

CONCENTRAÇÃO PADRÃO: 64 MCG/ML

DOSE INICIAL: 0.01 MCG/KG/MIN

DOSE MÁXIMA: 3 MCG/KG/MIN 17

ATÉ 0,1 MCG/KG/MIN = DOSE BAIXA

0,1 - 0,5 MCG/KG/MIN = DOSE INTERMEDIÁRIA

> 0,5 MCG/KG/MIN = DOSE ALTA

*CHOQUE REFRATÁRIO: usa-se este termo quando a dose de noradrenalina ou adrenalina >0.5 mcg/kg/min por mais de 1 hora continua ou >1mcg/kg/min em qualquer momento 18 .

9. ADRENALINA (OU EPINEFRINA): potente efeito α1 (+++++) com moderado efeito β1 (++++) e β2 (++)

APRESENTAÇÃO: AMP DE 1ML (1MG)

DILUIÇÃO PADRÃO: 12 AMP + SG 5% (OU SF 0.9%) 188ML

CONCENTRAÇÃO PADRÃO: 60 MCG/ML

DOSE INICIAL: 0.05 MCG/KG/MIN

DOSE MÁXIMA: 2 MCG/KG/MIN

CONSIDERAÇÕES 19 :

*ATÉ 0.2 MCG/KG/MIN = DOSES BAIXAS: maior efeito β1 e β2. Aumenta o débito cardíaco devido a efeitos inotrópicos e cronotrópicos mediados pelo receptor β1. A vasoconstrição mediada pelo receptor α é frequentemente compensada pela vasodilatação mediada pelo receptor β2. Aproveita-se este efeito para uso concomitante com noradrenalina. O resultado bruto é um aumento do débito cardíaco com diminuição da RVS e efeito variável na PAM.

*>2 MCG/KG/MIN = DOSES ELVADAS: Predomina a vasoconstrição mediada pelo receptor α que resulta em aumento da RVS além do aumento do DC. A pressão venosa pulmonar é aumentada através de vasoconstrição direta e aumento do fluxo sanguíneo pulmonar.

10. DOPAMINA: efeito dopaminergico (+++++), α1 (+++), β1 (++++) e β2 (++)

APRESENTAÇÃO: AMP DE 10ML (50MG). 1ML = 5MG

DILUIÇÃO PADRÃO: 5 AMP + SG 5% (OU SF 0.9%) 200ML

CONCENTRAÇÃO PADRÃO: 1000 MCG/ML

DOSE INICIAL: 2 MCG/KG/MIN

17 UpToDate 2017. Christopher B. Overgaard, MD; Vladimír Dzˇavík, MD. Inotropes and Vasopressors. Review of Physiology and Clinical Use in Cardiovascular Disease. Circulation. 2008 Sep 2;118(10):1047-56. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.728840.

18 Estevão Bassi1 Marcelo Park, Luciano Cesar Pontes Azevedo. Therapeutic Strategies for High-Dose Vasopressor-Dependent Shock. Hindawi Publishing Corporation Critical Care Research and Practice Volume 2013, Article ID 654708, 10 pages http://dx.doi.org/10.1155/2013/654708

19 Garg S, Singhal S, Sharma P, Jha AA (2012) Inotropes and. Vasopressors Review of Physiology and Clinical Use. J Pulmon Resp Med 2:128.

DOSE MÁXIMA: 20 MCG/KG/MIN

CONSIDERAÇÕES 20 :

ATÉ 5 MCG/KG/MIN = DOSE BAIXA. Estímulo de receptores D1 e D2, com vasodilatação seletiva nos leitos renal, mesentérico, cerebral e coronariano.

>5 ATÉ 10 MCG/KG/MIN = DOSE INTERMEDIÁRIA: Estimula o receptor β1 com aumento do débito cardíaco (DO), predominantemente pelo aumento do volume sistólico com efeito variável na frequência cardíaca. Nesta dose garante melhor efeito nas bradicardias sintomáticas.

> 10 MCG/KG/MIN = DOSE ALTA: O predominante efeito da dopamina é estimular os receptores α1-adrenérgicos e produzir vasoconstrição com aumento da resistência vascular sistêmica (RVS). A soma destes efeitos é um aumento na pressão arterial média (PAM).

11. DOBUTAMINA: efeito β1 (+++++), β2 (+++) e α1 (+). Proporção de ligação β1:β2 = 3:1

APRESENTAÇÃO: AMP DE 20ML (250MG). 1ML = 12.5MG

DILUIÇÃO PADRÃO: 1 AMP + SG 5% (OU SF 0.9%) 200ML

CONCENTRAÇÃO PADRÃO: 1000 MCG/ML

DOSE INICIAL: 2 MCG/KG/MIN

DOSE MÁXIMA: 20 MCG/KG/MIN

CONSIDERAÇÕES 21 :

ATÉ 5 MCG/KG/MIN = DOSE BAIXA: A ligação no músculo liso vascular resulta na combinação de estimulação simultânea de receptores α1 e de receptores β2, provocando muitas vezes um efeito vascular bruto de vasodilatação.

>5 ATÉ 15 MCG/KG/MIN= DOSE INTERMEDIÁRIA: predomina efeito β1, aumentando principalmente o inotropismo e o DC, com moderado efeito cronotrópico.

>15MCG/KG/MIN: DOSE ALTA: Aumento da contratilidade cardíaca (efeito β1) sem provocar significativamente vasoconstrição e aumento da RVS (efeito α1), provavelmente devido aos efeitos vasodilatadores de contrabalanço mediados pelos receptores β2. Entretanto a vasoconstrição passa a dominar progressivamente com aumento da infusão. Ainda doses mais elevadas tornam mais acentuados os feitos cronotrópicos podendo gerar arritmias. A dobutamina estimula os receptores adrenérgicos β1 e β2, promovendo aumento de adenil- ciclase e, em última instância, aumento da concentração de cálcio intracelular. Efeitos adversos incluem aumento da frequência cardíaca e aumento do consumo miocárdico de oxigênio, bem como possível aumento do número de extrassístoles e de episódios de taquicardia ventricular.

20 Garg S, Singhal S, Sharma P, Jha AA (2012) Inotropes and. Vasopressors Review of Physiology and Clinical Use. J Pulmon Resp Med 2:128. 21 Garg S, Singhal S, Sharma P, Jha AA (2012) Inotropes and. Vasopressors Review of Physiology and Clinical Use. J Pulmon Resp Med 2:128.

A dobutamina é a droga de escolha no choque cardiogénico. Entretanto, seu início em doses

baixas, deve garantir antes uma pressão mínima (PAS de 80mmHg) tendo em vista que nessas doses o efeito vasodilatador poderia piora a hipotensão. Ainda, estudos tem apontado para

efeitos benéficos do uso asociado de vasopressores e inotrópicos positivos 22 .

12. VASOPRESSINA

APRESENTAÇÃO: AMP DE 1ML (20 UI)

DILUIÇÃO PADRÃO: 1 AMP + SG 5% (OU SF 0.9%) 99 ML

CONCENTRAÇÃO PADRÃO: 0.2 UI/ML

*DOSE INICIAL: 0.03 UI/MIN (9ML/H)

*DOSE MÁXIMA: 0.04 UI/MIN (12ML/H)

* Doses referenciáis para o choque séptico refratário associada a noradrenalina.

13. NITROPRUSSIATO

APRESENTAÇÃO: AMP DE 2ML (50MG)

DILUIÇÃO PADRÃO: 1 AMP + SG 5% 248ML

CONCENTRAÇÃO PADRÃO: 200 MCG/ML

DOSE INICIAL: 0.03 0.05 MCG/KG/MIN

DOSE MÁXIMA: 10 MCG/KG/MIN

14. NITROGLICERINA

APRESENTAÇÃO: AMP DE 10ML (25 ou 50MG)

DILUIÇÃO PADRÃO: 1 AMP + SG 5% 240ML

CONCENTRAÇÃO PADRÃO: 200 MCG/ML

DOSE INICIAL: 5 MCG/MIN. aumentar em 5 mcg/minuto a cada 3 a 5 minutos até 20 mcg/ minuto. Se nenhuma resposta houver a 20 mcg /minuto, pode aumentar em 10 a 20 mcg / minuto a cada 3 a 5 minutos.

DOSE MÁXIMA: 400 MCG/MIN

22 Arrigo M, Mebazaa A. Understanding the differences among inotropes. Intensive Care Med. 2015 May;41(5):912-5. doi: 10.1007/s00134- 015-3659-7. Epub 2015 Jan 21.

III. BNM

15. CISATRACÚRIO (NIMBIUM) 23

APRESENTAÇÃO: AMP DE 5ML (10MG). 1ML = 2MG

DILUIÇÃO PADRÃO: 10 AMPOLAS + SF 0,9% 240 ML

CONCENTRAÇÃO PADRÃO: 0.16 MG/ML

DOSE INICIAL: 0.01 0.08 MG/KG usar PI em obeso 24

DOSE MÁXIMA: 0.02 0.07 MG/KG/H usar PI em obeso.

* As doses para SARA grave preconizadas pelo estudo ACURASYS, restaram significativamente elevadas e sua aplicação não se torna prática.

16. PANCURONIO (PAVULON)

APRESENTAÇÃO: AMP DE 2ML (4MG). 1ML = 2MG

DILUIÇÃO PADRÃO: 6 AMPOLAS (30ML) + SF 0,9% 30ML

CONCENTRAÇÃO PADRÃO: 1000MCG/ML (1MG/ML)

DOSE INICIAL: 3 MCG/KG/MIN (0,18 MG/KG/H) usar PI em obeso 25

DOSE MÁXIMA: 0,5 - 10,2 MCG/KG/MIN (0,03 - 0,6 MG/KG/H) usar PI em obeso.

IV ANTÍDOTOS:

17. NALOXONA (NARCAN) : antagonista opioide 26 .

APRESENTAÇÃO: AMP DE 0.4MG/ML

DOSE INICIAL: 0.4 2MG

MANUTENÇÃO: REPETIR DOSE A CADA 3 MIN ATÉ DOSE MÁXIMA DE 10MG

18. FLUMAZNEIL (FLUMAZIL): antagonista dos benzodiazepinicos 27

APRESENTAÇÃO: AMP DE 5ML (0.5MG). 1ML = 0.1MG

DOSAGEM:

Reversão dos Efeitos Sedativos dos Benzodiazepínicos (após anestesia ou procedimento diagnóstico de curta duração): Dose inicial de 0,2 mg, administrada no tempo não menor do que 15 segundos. Se o desejado estado de consciência não for obtido em 60 segundos, uma

23 Doses usadas para anestesia.

24 J. Ingrande H. J. M. Lemmens. Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese. Br J Anaesth (2010) 105 (suppl_1): i16-i23.

25 http://reference.medscape.com/drug/pancuronium-343108

26 http://www.medicinanet.com.br/bula/3556/narcan.htm

27 http://www.medicinanet.com.br/conteudos/medicamentos-injetaveis/3461/flumazenil.htm

segunda dose (0,1 mg) pode ser administrada. Doses subsequentes de 0,1 mg podem ser repetidas, a intervalos de 60 segundos, até uma dose cumulativa total de 1 mg.

Intoxicação Benzodiazepínica: Dose inicial de 0,2 mg, administrado no tempo não menor do que 30 segundos. Se o estado de consciência não for obtido em 30 segundos, uma dose subsequente de 0,3 mg pode ser dada após se esperar mais 30 segundos. Doses subsequentes de 0,5 mg podem ser administradas a intervalos de 30 segundos a 1 minuto, até uma dose cumulativa total de 3 mg.

ESCALA DE SEDAÇÃO DE RASS (Richmond AgitationSedation Scale) 28

DE RASS (Richmond Agitation – Sedation Scale) 2 8 2 8 Sessler, Gosnell, Grap, et al.:

28 Sessler, Gosnell, Grap, et al.: The Richmond AgitationSedation Scale Validity and Reliability in Adult Intensive Care Unit Patients. Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 13381344, 2002

ESCALA DE ANALGESIA DO BPS (BEHAVIORAL PAIN SCALE) 29

ESCALA DE ANALGESIA DO BPS (BEHAVIORAL PAIN SCALE) 2 9 2 9 Gélinas C, Harel F,

29 Gélinas C, Harel F, Fillion L, Puntillo KA, Johnston CC. Sensitivity and specificity of the critical-care pain observation tool for the detection of pain in intubated adults after cardiac surgery. J Pain Symptom Manage.

2009;37(1):58-67

AJUSTES INICIAS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA 30

Ajustes e parametrização de todo paciente que inicia ventilação mecânica.

REGULAGEM DO VENTILADOR

• Recomendação: FIO2 para manter Sa02 entre 93 a 97%.

• Recomendação: VC de 6 ml/kg/peso predito inicialmente. Reavaliar e ajustar de acordo com evolução do quadro clínico do paciente.

• Recomendação: Usar modo assistido-controlado podendo ser ciclado a volume (VCV) ou

ciclado a tempo e limitado a pressão (PCV), reavaliando nas primeiras horas de acordo com o

quadro clinico.

• Recomendação: Frequência Respiratória (f) inicial controlada entre 12- 16 rpm, com fluxo

inspiratório ou tempo inspiratório visando manter inicialmente relação I:E em 1:2 a 1:3. Em caso

de doença obstrutiva (exemplo asma, DPOC) pode-se começar usando usar f mais baixa (< 12 rpm) e em caso de doenças restritivas (exemplo SARA) pode-se utilizar f mais elevada (> 20 rpm se o quadro clinico assim exigir). Reavaliar assim que disponível a primeira gasometria.

• Recomendação: definir o tipo de Disparo do Ventilador. Os disparos mais comuns no mercado

são os disparos a tempo (modo controlado pelo ventilador) e pelo paciente (disparos a pressão

e a fluxo, chamados de modos de disparo pneumáticos). A sensibilidade do ventilador deve ser ajustada para o valor mais sensível (menor valor numérico possível) desde que não provoque auto-disparo. O ventilador ainda pode ser disparado pelo estimulo neural (Modo NAVA).

• Recomendação: Usar PEEP de 3-5 cm H2O inicialmente, salvo em situações de doenças como SARA onde o valor da PEEP deverá ser ajustado conforme estratégia específica.

• Recomendação: Utilizar aquecedores e umidificadores passivos em pacientes sob VM. Nos

pacientes portadores de secreção espessa deve-se utilizar umidificação e aquecimento ativos,

se disponível com umidificação ótima, para evitar oclusão do tubo orotraqueal.

• Recomendação: Deve-se regular os alarmes (de pressão, volume, fluxo, PEEP, etc) de forma

individualizada, usando critérios de especificidade e sensibilidade adequados para o quadro clínico do paciente. Inicialmente recomenda-se o alarme de Pressão Máxima nas Vias Aéreas (Ppi) em 40 cm H2O visando evitar barotrauma, ajustando-se conforme quadro clínico assim que

possível. Deve-se regular o Back-Up de Apneia e os parâmetros específicos de apneia se disponíveis no equipamento.

• Recomendação: Uma vez estabelecidos os parâmetros iniciais observar as curvas de VC,

Pressão e Fluxo a fim de constatar se os valores obtidos estão dentro do previsto e se não há

necessidade de reajuste imediato. Verificar a oximetria de pulso que deve ser continua.

Recomendação: Após 30 minutos de ventilação estável, colher uma gasometria arterial para observar se as metas de ventilação e troca foram atingidas. Do contrário, realizar os reajustes necessários nos parâmetros de modo e ciclagem.

30 Adaptado, de acordo com as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 2013.

• Recomendação: Avaliar as possíveis repercussões hemodinâmicas da ventilação mecânica

(instabilidade, hipotensão ou choque). Avaliar presença de hipovolemia/ocorrência de auto-

PEEP e ou Pneumotórax em casos de hipotensão/choque associados ao uso da ventilação com pressão positiva (VPP).

• Recomendação: Manter o nível de trabalho muscular o mais apropriado. Nos casos de

demanda de fluxo inspiratório alta utilizar opioides para diminuição do “drive” ventilatório e

adequado conforto do paciente. Proporcionar o repouso muscular por 24-48 horas nos casos de fadiga muscular respiratória e nos casos de instabilidade hemodinâmica.

• Recomendação: Nos casos em que o repouso muscular não se faz necessário, iniciar o mais

rápido possível um modo assistido de ventilação com adequado ajuste da sensibilidade do ventilador. Evitar a disfunção diafragmática induzida pelo ventilador que geralmente ocorre

após 18 h de ventilação controlada.

• Sugestão: Em pacientes com idade avançada, uso prolongado de modos controlados,

desnutridos, sob uso de corticoides, bloqueadores neuromusculares e hipotireoidismo dar especial atenção à avaliação da função da musculatura respiratória.

MODOS VENTILATÓRIOS CONVENCIONAIS

• Sugestão: pode-se utilizar modos assisto-controlados ciclados a volume (VCV) quando se

almeje manter Volume Minuto (VC x f) mais estável. Este modo pode ser disparado a tempo

(controlado), pressão e fluxo (assistido) e é ciclado ao se atingir o VC inspirado pré-determinado.

A pressão nas vias aéreas é variável e consequente à mecânica ventilatória do paciente. (especial

atenção à monitorização à pressão de pico e de platô neste modo, com adequada regulagem de alarme de pressão máxima em vias aéreas). Esse modo é utilizado para medida da Pressão de Pico e Pressão de Platô visando calcular Complacência e Resistência do Sistema Respiratório sob

fluxo inspiratório constante e quadrado.

• Sugestão: pode-se utilizar modos assisto-controlados limitados a pressão e ciclados a tempo

(PCV) em situação de comprometimento da mecânica do Sistema Respiratório, pois permitem o controle mais adequado das pressões em vias aéreas e alveolares. Esse modo se caracteriza por manter a pressão limitada durante toda fase inspiratória, sendo ciclado a tempo. O tempo

inspiratório é fixo em segundos pelo cuidador. O fluxo é livre e desacelerado. Neste modo o VC

é variável e consequente do delta de pressão administrado e da mecânica ventilatória do

paciente (deve-se oferecer especial atenção à monitorização do VC expirado e regulagem de alarme de Volume Minuto máximo e mínimo). Pode-se, ainda, acelerar ou desacelerar a velocidade do fluxo inspiratório (rampa, rise time ou slope). O rise time pode ser mais acelerado em pacientes obstrutivos visando ajustar um melhor VC. Cuidado especial com a ocorrência de pico de fluxo excessivo (overshoot). Nos pacientes restritivos sugere-se usar rise time menos

acelerado.

• Sugestão: a Pressão de Suporte (PSV) é considerado o modo preferencial durante a ventilação assistida ou espontânea. Deve ser iniciado seu uso o mais precocemente possível, conforme o quadro clínico. É modo disparado exclusivamente pelo paciente, a pressão ou a fluxo. Caracteriza-se por pressão limitada durante toda fase inspiratória, sendo ciclado quando o fluxo inspiratório cai, geralmente, a 25% do Pico de Fluxo Inspiratório. Este critério de ciclagem (% de critério de ciclagem) em alguns ventiladores mais modernos pode ser regulado de 5 a 80%,

permitindo redução do Tempo Inspiratório em pacientes obstrutivos (% de critério de ciclagem

> 25%) e aumento do Tempo Inspiratório em pacientes restritivos (% de critério de ciclagem <

25%). O rise time pode ser mais acelerado em pacientes obstrutivos permitindo-se diminuir o Tempo inspiratório e ajustar um melhor VC. Cuidado especial com a ocorrência de pico de fluxo excessivo (overshoot). Nos pacientes restritivos sugere-se usar rise time menos acelerado, com

possível ganho de VC.

• Sugestão: pode-se usar ventiladores ciclados a pressão quando somente houver esse recurso

no local. Pode ser disparado a tempo e a pressão. Caracteriza-se por oferecer fluxo fixo até que

a pressão das vias áreas atinja um valor pré-determinado regulado pelo cuidador (ciclagem).

Assim sendo o VC não é conhecido, recomendando-se utilização de um ventilômetro externo (ventilômetro de Wright) ou coletar uma gasometria arterial após 20 minutos de ventilação estável a fim de checar se o valor de PaCO2 está compatível com o quadro clinico (entre 35-45 mmHg na maioria dos casos). Este equipamento geralmente não dispõe de Blender (misturador) interno de O2, nem de alarmes. Deve haver cuidadosa atenção e vigilância da ventilação e

oxigenação por parte da equipe multiprofissional.

• Recomendação: evitar o uso do modo SIMV (Synchronized Intermitent Mandatory Ventilation), pois se mostrou associado a aumento do tempo de Retirada da VM. Atualmente o uso desta modalidade se restringe a pacientes que necessitem garantir Volume-Minuto mínimo

no início da PSV (ex: neuropatas ou pacientes no despertar inicial de anestesia geral). Assim que

o controle (drive) ventilatório se mostrar estável deve-se modificar para modo PSV. Descrição

do modo: Os ciclos controlados podem ser ciclados a volume (SIMV-V) ou limitados a pressão (SIMV-P). Os ciclos espontâneos devem ser associados a PSV. Caracteriza-se por permitir dentro da mesma Janela de Tempo (JT - determinada pela frequência respiratória do modo controlado) ciclos controlados, assistidos e espontâneos. Ciclo controlado somente ocorrerá se não tiver havido disparo assistido na JT imediatamente anterior. Do contrário o software do ventilador aguarda o próximo disparo do paciente em ciclo assistido. No restante da JT poderão ocorrer

ciclos espontâneos, apoiados pela PSV.