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PSICOLOGIA DA SAÚDE

autora
BRUNA F. GRIGOLLI PÉRSICO

1ª edição
SESES
rio de janeiro  2015
Conselho editorial  sergio augusto cabral; roberto paes; gladis linhares.

Autora do original  bruna f. grigolli pérsico

Projeto editorial  roberto paes

Coordenação de produção  gladis linhares

Projeto gráfico  paulo vitor bastos

Diagramação  bfs media

Revisão linguística  amanda duarte aguiar

Revisão de conteúdo  zilma denize xavier

Imagem de capa  skypixel | dreamstime.com

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida
por quaisquer meios (eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em
qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Editora. Copyright seses, 2015.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (cip)

G857p Grigolli, Bruna


Psicologia da saúde / Bruna Grigolli
Rio de Janeiro : SESES, 2015.
120 p. : il.

isbn: 978-85-5548-148-2

1. Práticas colaborativas. 2. Formação profissional. 3. Transtornos.


4. Relacionamento profissional. I. SESES. II. Estácio.
cdd 616.08

Diretoria de Ensino — Fábrica de Conhecimento


Rua do Bispo, 83, bloco F, Campus João Uchôa
Rio Comprido — Rio de Janeiro — rj — cep 20261-063
Sumário

Prefácio 5

1. Introdução à Psicologia da Saúde 7


1.1  Natureza da psicologia moderna. 9
1.2  A subjetividade como objeto de estudo da psicologia 17
1.3  Processo saúde/doença 18
1.4  Adoecimento psíquico 24

2. Psicossomática 29

2.1  A dicotomia mente/corpo e sua repercussão


na prática do profissional de saúde 31
2.2  O conceito de psicossomática 35
2.3  O humano como sujeito psicossomático:
uma visão holística da saúde e suas implicações práticas 45

3. Transtornos Psiquiátricos 49

3.1  Trauma e Transtornos Relacionados ao Estresse 52


3.2  Transtorno de ansiedade 61
3.2.1  Trantorno de ansiedade generalizada 64
3.2.2  Transtorno do pânico 68
3.3  Transtorno Obsessivo-Compulsivo 73
3.4  Transtornos depressivos 77
3.5  Transtornos de personalidade 81
4. Relacionamento Profissional 89

4.1  Relação profissional/cliente 91


4.2  O trabalho em equipe 94
4.3  Interface com outros saberes da área da saúde:
o desafio do trabalho multidisciplinar e interdisciplinar 99

5. Novas Perspectivas em Psicologia da Saúde 105

5.1  Promoção de saúde 107


5.2  Grupos como recurso para promoção de saúde 111
5.3  Contribuições da psicologia para saúde pública 115
Prefácio
Prezados(as) alunos(as),

Bem-vindos à disciplina Psicologia da Saúde! Esta disciplina proporcionará re-


flexões bastante importantes, sobretudo em relação a importância dos processos
psicológicos nos serviços de saúde.
De forma geral, a psicologia da saúde emerge da necessidade de compreender e
valorizar posturas ativas e práticas colaborativas que beneficiam o relacionamento
com o paciente. Os espaços de saúde possibilitam grandes contextos de aprendiza-
gem, favorecendo uma visão crítica do profissional em relação ao atendimento que
se contrapõem ao modelo clínico tradicional.
Nesta perspectiva, a disciplina apresenta as principais contribuições teóricas
para a compreensão do processo psicológico, de modo que propicia ao profissio-
nal de saúde, neste contexto, a compreensão da saúde a partir da importância do
equilíbrio biopsicossocial do indivíduo, ancorado pelo conceito antropológico de
saúde. A reflexão sobre as práticas em saúde, desenvolvidas pela equipe devem di-
recionar as ações no serviço, corroborando para propostas que culminem em ações
de co-responsabilização entre sujeitos envolvidos. A formação de profissionais da
área da saúde deve enfatizar a especificidade das ações em saúde que possibilitam
o desenvolvimento de reflexões críticas sobre seu papel profissional, sua inserção e
identidade profissional, a partir de uma visão biopsicossocial.

Bons estudos!

5
1
Introdução à
Psicologia da Saúde
O objetivo deste capítulo é apresentar Psicologia da Saúde, fornecendo uma vi-
são geral sobre a psicologia, sobretudo em relação à importância da subjetivi-
dade no processo saúde/doença. As reflexões que este capítulo proporcionará
à sua formação, certamente, contribuirão para o desenvolvimento e compreen-
são de ações integradas em saúde.
Iremos, ainda, discutir conceitos importantes para a compreensão da
psicologia da saúde, a partir do desenvolvimento de habilidades primorosas
para o trabalho, como o conceito de subjetividade e de adoecimento psíquico,
inter-relacionando-os.
A contribuição de diferentes autores possibilitará uma visão ampliada do
processo saúde-doença, culminando na apreensão significava do processo de
adoecimento.
Bem-vindos ao fantástico e envolvente mundo da psicologia da saúde!!

OBJETIVOS
Este capítulo apresenta a Psicologia como uma das ciências que compõem a área da saúde,
favorecendo a compreensão do processo saúde/doença a partir de processos subjetivos e,
ainda, identificando o adoecimento psíquico. Ao final deste capítulo, espera-se que você tenha
condições de:

•  Identificar a psicologia como campo científico;


•  Compreender o processo de subjetividade humana;
•  Compreender o processo saúde/doença, sobretudo o conceito antropológico de saúde;
•  Conceituar o adoecimento psíquico e sua relação com o processo saúde/doença.

8• capítulo 1
1.1  Natureza da psicologia moderna.
A psicologia pode ser definida como uma ciência que estuda os comportamen-
tos humanos e os processos mentais. Para ficar mais clara a nossa compreen-
são sobre a psicologia enquanto ciência, devemos fazer uma explicação sobre
o conceito de ciência. De acordo com Bock, Furtado e Teixeira (2009, p. 19), po-
de-se definir ciência como um “um conjunto de conhecimentos sobre fatos ou
aspectos da realidade (objeto de estudo), expresso através de uma linguagem
precisa e rigorosa”.
Dessa forma, a ciência é uma sistematização do conhecimento produzido
por meio de preceitos de validação e verificação bastante rigorosos que permi-
tem saber como foi realizada a construção daquele conhecimento e devem pos-
sibilitar, inclusive, a reprodução da experiência que o produziu. Em outras pa-
lavras, eu posso reproduzir o conhecimento científico se estiverem disponíveis
as mesmas condições em que foi realizado o experimento científico! O saber
científico pode e deve ser um saber compartilhado, transmitido, desenvolvido,
caracterizado por um processo em constante avanço e ressignificação.
A filosofia pode contribuir muito para a nossa compreensão da psicologia
como ciência. Mas como? Simples, desde a Antiguidade, os filósofos buscam
respostas sobre a relação homem-mundo. Os filósofos, chamados, pré-socráti-
cos preocupavam-se, naquela época, em relacionar o homem com o mundo por
meio da percepção. A psicologia ganha bastante consistência com a filosofia
socrática, onde passa a ser questionada a diferença entre homens e animais,
chegando a grande diferenciação, chamada de razão. A partir desta perspec-
tiva, inicia-se a grande discussão em relação a razão, sobretudo em relação a
esta ser uma particularidade da espécie humana. As discussões subsequentes
giram em torno do local da razão no corpo. Entre muitas discussões, pondera-
ções sobre sua localização passaram pelo estudo da alma. Com o advento do
Cristianismo, a força religiosa favorece o estudo do psiquismo. Na Renascença,
Descartes (um importante filósofo para a psicologia) faz uma separação conci-
sa entre mente e corpo, instituindo-as como unidades distintas.
Em meados do século XIX, os temas em psicologia eram, fundamentalmen-
te, discutidos por filósofos e passam a ser investigados pela neurofisiologia.
Com isso, torna-se necessária a identificação dos mecanismos psíquicos que
fazem o cérebro funcionar. A descoberta do movimento reflexo contribui, pri-
mordialmente, para a compreensão de que nem todas as atividades motoras
estão ligadas à consciência. Uma profunda descoberta para a época!

capítulo 1 •9
Assim, começam a surgir os primórdios da psicologia científica, e as ações
em psicologia intensificam-se, de modo que a Alemanha torna-se o berço da
psicologia moderna ou científica. Na Universidade de Leipzig, Wundt continua
seus trabalhos que consolidariam a psicologia como ciência, sem qualquer
especulação metafísica. Neste período, o laboratório era dividido em dois ti-
pos de trabalhos: de um lado estavam os mais novos entrando em contato com
materiais e técnicas, enquanto que do outro lado estavam os integrantes mais
antigos, com atividades mais específicas. Assim, muitas das atividades eram
voltadas para trabalhos de doutorado sobre o estudo das percepções, e orien-
tados por Wundt.
Tão logo o espaço foi sendo reconhecido pela comunidade científica, mui-
tos profissionais do mundo todo passaram a se interessar pelas atividades ali
desenvolvidas, conferindo a este espaço o título de primeiro centro internacio-
nal de formação de psicólogos.

A princípio, a psicologia científica se constitui por três escolas, chamadas de Associa-


cionismo (aprendizagem por associação de ideias), Estruturalismo (preocupação da
consciência para compreensão de seus aspectos estruturais) e o Funcionalismo (estu-
do da consciência para compreender seu funcionamento). Ao final do século XX, estas
teorias passam a ser substituídas por novas correntes psicológicas: Behaviorismo (te-
oria do estímulo resposta), Psicanálise (teoria que propõe o inconsciente como objeto
de estudo) e a Gestalt (teoria da percepção).

Em seguida, muitas teorias psicológicas possibilitaram a expansão da psi-


cologia como ciência, sobretudo os experimentos behavioristas, a descoberta
do inconsciente para a psicanálise e o estudo da percepção para os gestaltistas.
A teoria Gestalt contribuiu, consideravelmente, para o estudo da percep-
ção, que se constituiu um campo bastante importante e abrangente de estudos
da psicologia, sobretudo por termos uma infinidade de estímulos externos e
internos que são responsáveis por determinados comportamentos dos orga-
nismos. Nesta perspectiva, podemos definir estímulos como algo que pode ser
percebido pelo organismo e cada indivíduo, pode perceber um mesmo estímu-
lo de forma bastante diferente, porque este passa pelo crivo subjetivo.

10 • capítulo 1
Gestalt é um termo alemão que significa “forma ou configuração”. Max
Wertheimer (1880–1943), Kurt Koffka (1886–1941) e Wolfgang Köhler (1887–
1967), baseados em estudos psicofísicos, relacionaram a forma e a percepção e
construíram a base desta teoria psicológica. A percepção é o ponto de partida e
também um dos temas centrais desta teoria. Portanto, entre o estímulo que o
meio oferece e a resposta do indivíduo, encontra-se o processo da percepção. O
que o indivíduo percebe e como percebe são dados importantes para a percep-
ção do comportamento humano.

O que existe entre estímulo e a resposta

Processo de percepção.

Para os Gestaltistas, o comportamento deveria ser estudado em seus as-


pectos mais globais, considerando que as condições ambientais, comporta-
mentais e sociais, podem alterar a percepção dos estímulos. Nesta perspecti-
va, a maneira como percebemos determinado estímulo irá desencadear nosso
comportamento.
De maneira geral, ao visualizar um objeto, as pessoas tendem a restaurar
sua forma, garantindo sua percepção. Para isso, existem algumas leis que in-
fluenciam a nossa percepção:

•  Lei da similaridade e proximidade: temos uma tendência a juntar objetos


parecidos.
•  Lei da continuidade e fechamento: tendência de “fechar” partes da figura.
•  Lei da simplicidade: tendência de simplificar a figura.
•  Lei da figura e fundo: tendência a organizar as percepções do objeto em
relação ao fundo ou a figura em que ele aparece.

capítulo 1 • 11
Lei da similaridade

Lei da continuidade e fechamento

Lei da simplicidade

12 • capítulo 1
Lei da figura e fundo

A escola behaviorista apresenta uma abordagem onde os comportamen-


tos explicam os fenômenos mentais. Teve como marco inicial a publicação do
artigo de Watson, em 1913, sob o título: “ Psicologia como os Behavioristas a
veem”. O objeto de estudo do behaviorismo é o comportamento, que propor-
ciona a consistência necessária para a psicologia se inserir enquanto ciência, a
partir de um objeto de estudo mensurável e observável e que, ainda, poderia ser
reproduzido em diferentes situações, rompendo a tradição filosófica.
Nesta abordagem, o processo de aprendizagem dos indivíduos torna-se
fundamental para compreensão destes fenômenos, de modo que os estudos
de Pavlov sobre reflexos incondicionados influenciaram o desenvolvimento da
teoria.
A partir de seu experimento com cães, realizado em laboratório, Pavlov
identificou respostas condicionadas e incondicionadas, elucidando como os
reflexos condicionados são adquiridos. Os cães salivam naturalmente, e a par-
tir desta ideia Pavlov fez uma correlação entre os estímulos incondicionados
(comida) e as respostas incondicionadas produzidas pelo estímulo, que neste
caso é a salivação. O experimento de Pavlov identificou que um estímulo neutro

capítulo 1 • 13
(som de uma campainha) pode, após sistemática repetição de sua apresentação
(som da campainha), produzir uma resposta condicionada (salivação) sem que
seja necessário apresentar a comida (estímulo incondicionado) ao cão. Assim:

1. Antes do condicionamento 2. Antes do condicionamento

Resposta Resposta
Sem
Comida Salivação Som salivação

Estímulo Resposta Estímulo Resposta não


incondicionado incondicionado neutro condicionada

3. Durante condicionamento 1. Após condicionamento

Som Resposta Resposta


+ Salivação Som Salivação
Resposta Estímulo Resposta
Comida incondicionado condicionado condicionada

Fonte: www.behavioristaemação.blogspot.com

Outro teórico behaviorista, Skinner, apontou que o comportamento reflexo,


identificado por Pavlov não abarcava toda complexidade do comportamento
humano e concluiu que alguns tipos de comportamento produziam consequ-
ências no ambiente e seriam afetados por elas. Com isso, Skinner definiu um
tipo de comportamento denominado de comportamento operante.
O comportamento operante pode ser definido como um tipo de compor-
tamento que opera sobre o meio e produz consequências sobre ele podendo,
inclusive, ser afetado por ela. Dessa forma, o comportamento operante passa
a ser o principal interesse da análise do comportamento. A diferença funda-
mental entre estes diferentes tipos de comportamento é que o comportamento
reflexo por meio de uma alteração no ambiente, elicia (provoca uma resposta
reflexa) uma resposta no organismo, enquanto que o comportamento operante
faz com que uma resposta emitida pelo organismo produza uma alteração no
ambiente. Observe o quadro abaixo para ilustrar esta explicação:

14 • capítulo 1
Comportamento Responde Comportamento Operante

S→R R→C

(uma alteração no ambiente (uma resposta emitida pelo organismo


elicia uma resposta do organismo) produz uma alteração no ambinete)

O comportamento operante possui uma relação de dependência entre os


eventos. Portanto, devemos nos atentar aos efeitos das consequências sobre a
probabilidade das respostas, dessa forma, podemos afirmar que se as respos-
tas forem mais frequentes, são consideradas reforçadoras, contudo se as res-
postas forem menos frequentes, afirmamos que as respostas foram punitivas.

CONEXÃO
No link abaixo você pode encontrar um vídeo sobre o experimento de Pavlov (https://www.
youtube.com/watch?v=C40cXKi4c3Y), e sobre o experimento de Skinner (https://www.
youtube.com/watch?v=9XumLBjBCaQ). Este conteúdo é importante para elucidar aspectos
da teoria que não temos como nos aprofundar neste capítulo.

A psicanálise é uma teoria psicológica que foi descrita por Sigmund Freud.
Freud identificou a existência de processo inconsciente durante a prática da
hipnose em uma paciente com sintoma histérico. Desta forma, a partir da expe-
riência com a hipnose, Freud identificou que os pacientes apresentavam conte-
údos pouco acessíveis ao pensamento, e denominou-os de inconsciente. Com
isso desenvolveu o que chamamos de primeira tópica do aparelho psíquico, di-
vidida em consciente, o que poderia ser percebido facilmente, pré-consciente,
que estaria na linha divisória entre consciente e inconsciente, e o inconscien-
te como sendo as manifestações latentes regidas pelo chamado princípio do
prazer.

capítulo 1 • 15
O princípio do prazer deve ser compreendido como uma diminuição da tensão do apare-
lho psíquico, de modo que este seria o funcionamento considerado normal do psiquismo,
contudo, nem sempre a realização de todas as satisfações é a melhor opção. Desta for-
ma, muitas vezes, adiamos alguns prazeres em função de opções mais seguras, regidos
pelo princípio da realidade, que tem por função utilizar-se de processos racionais de ava-
liação e julgamento sobre as causas e consequências envolvidas na ação.

Nesta perspectiva teórica nenhuma situação acontece por acaso, ou seja,


sempre haverá uma causa para cada pensamento, memória, sentimento ou
ação. Esta causa sempre está relacionada com os processos psíquicos.
Ao ampliar seus estudos sobre os processos inconscientes, Freud, desen-
volveu o que ele denominou de segunda tópica do aparelho psíquico, onde não
exclui os conteúdos inconscientes, mas amplia o entendimento do funciona-
mento do aparelho psíquico, através dos conceitos de id, ego e superego.
O id seria o reservatório de todas os processos inconscientes, contém tudo
o que é herdado, sendo assim, o reservatório de todas os nossos instintos. E
ego estaria relacionado com a realidade, contudo, se desenvolve a partir do id,
de onde inclusive extrai suas energias. Funciona como um regulador da saúde,
sanidade, controlando os impulsos para que o indivíduo tenha uma opção mais
realista. O superego deve atuar como um juiz e censor dos pensamentos e das
atividades do ego. Possui três funções: a consciência, formação de ideias e a
auto-observação.
Além destes importantes conceitos, Freud inovou ao relacionar a infância
com questões da sexualidade. O autor afirma que existe uma pulsão sexual des-
de a infância, e que esta circula em diferentes zonas erógenas, como boca, ânus
e genitais. E função disso, ele afirmou que a criança passa por fases, durante a
primeira infância, que se relacionam com esta pulsão sexual, denominando-as
de fases psicossexuais. Iremos retomar a teoria freudiana no capítulo 2 deste
livro.

CONEXÃO
Neste link vocês podem assistir a um documentário sobre a invenção da psicanálise. Vale
muito a pena assistir! https://www.youtube.com/watch?v=Yz96qUO4QRQ

16 • capítulo 1
Agora que já sabemos um pouco mais sobre como a psicologia se tornou
uma ciência, podemos passar para nosso segundo e não menos importante ob-
jetivo, a compressão da subjetividade humana.

1.2  A subjetividade como objeto de estudo


da psicologia

A subjetividade pode ser descrita como uma síntese singular e individual que
vamos construindo a partir de experiências sociais e culturais. O termo subje-
tividade tem seu nascimento no campo da filosofia e, ao final do século XIX,
migra para o campo psicanalítico, tornando-se fundamental para seu estudo
e, ainda, apontando para a problematização dos processos de singularidade
como grande foco de estudo das psicologias contemporâneas.
O homem é considerado o objeto de estudo das muitas “ciências humanas”,
como a psicologia. Contudo, o olhar da psicologia sobre este “homem” deve ser
bastante singular. Pode-se mencionar alguns marcos históricos que constroem
um sujeito psicológico que se remete à subjetividade, como a cultura moderna
na figura do homem no século XVII, a partir do Iluminismo.
O objeto de estudo da psicologia passou, ao longo do tempo, por transfor-
mações relacionadas com a diversidade de abordagens que buscam explicitar
os fenômenos psicológicos.
Pode-se definir como objeto primordial da psicologia, a “mente”, que é des-
crita como uma abstração idealista, subjetivista, com forte influência cristã de
alma como existência do pensamento da dicotomia cartesiana. Contudo, este
termo não se mantém como objeto de estudo da psicologia com os avanços da
ciência a partir do início do século XX.
Em seguida, a partir das ideias de Wundt, a psicologia passa a ter como ob-
jeto de estudo o fragmento psíquico, ou seja, o funcionamento psíquico e os
processos psicológicos. Este fragmento psíquico remonta a concepção mecani-
cista, onde a compreensão do todo acontece por meio de dissolução das partes,
analisando uma a uma.
Em 1910, Watson e posteriormente Skinner introduzem a concepção de
que o objeto de estudo da psicologia seria o comportamento humano. Watson
descreve o comportamento como um mapeamento da consciência a partir dos

capítulo 1 • 17
processos psíquicos e da capacidade cognitiva, enquanto que o segundo des-
creve tipos de comportamento, principalmente o comportamento operante, ou
seja o tipo de comportamento que o indivíduo opera sobre o mundo.
A Teoria da Gestalt singulariza o sujeito e, apoiada pelo método fenome-
nológico, busca superar o fragmentarismo e mecanicismo da época, e propõe
uma psicologia e um sujeito mais integrado.
Na primeira metade do século XX, Reich em uma tentativa de superar o
“mentalismo” descreve o próprio corpo como objeto de estudo. Os discursos
são sempre um tradicional alvo de atenção de estudo das “psicologias”, bus-
cando suas interpretações e sentidos múltiplos, buscando apreender os signifi-
cados de cada experiência. Por fim, pode-se identificar as relações como objeto
de estudo das psicologias na busca de fundar o conhecimento e o sujeito em
concepções materialistas, históricas e sociais.
Desta forma, na primeira metade do século, pode-se afirmar que o concei-
to de subjetividade passa do campo da psicanálise para o objeto de estudo da
psicologia, despindo-se do sentido de interioridade, passando a ser discutido a
partir de concepções históricas, sociais e políticas. A produção da subjetividade
passa a ser compreendida a partir de um cunho mais crítico como possível pro-
blematização da identidade, na busca de descrever as diferenças.

A subjetividade se produz na relação das forças que atravessam o sujeito, no movimen-


to, no ponto de encontro das práticas de objetivação pelo saber/poder com os modos
se subjetivação: formas de reconhecimento de si mesmo como sujeito da norma, de um
preceito, de uma estética de si (Prado Filho e Martins, 2007, p.17).

1.3  Processo saúde/doença


A conceito de doença deve ser considerado a partir de questões sociais econô-
micas, políticas e culturais, sendo que a partir desta perspectiva, a saúde não
representa a mesma coisa para todas as pessoas no mundo. Cada povo, nação,
imerso em determinada cultura, apresenta uma concepção de saúde/doença
a partir das percepções que constrói sobre as mesmas. Assim, podemos dizer
que as pessoas consideram a doença a partir das suas concepções individuais,
científicas, filosóficas e religiosas.

18 • capítulo 1
Dessa forma, a doença acompanha a vidas das pessoas desde os primór-
dios da humanidade. Pode-se observar nas múmias egípcias sinais de doença
e, com isso, desde sempre a humanidade busca enfrentar a doença, apontan-
do diferentes conceitos em relação ao que é considerado doença e saúde, por
consequência.
Ao traçar uma evolução histórica do conceito de doença, pode-se afirmar
que uma das primeiras conceituações seja em relação a concepção mágico-reli-
giosa que, de acordo com Scliar (2007, p.30):

Parte, do princípio de que a doença resulta da ação de forças alheias ao organismo que
neste se introduzem por causa do pecado ou de maldição. Para os antigos hebreus, a
doença não era necessariamente devida à ação de demônios, ou de maus espíritos,
mas representava, de qualquer modo, um sinal da cólera divina, diante dos pecados
humanos.

Assim, desde muito tempo e, ainda, nos dias de hoje, relacionamos a doen-
ça com alguma desobediência divina. Quem nunca se questionou em relação a
origem de um câncer, e encontrou nos processos divinos a causa para as angús-
tias frente a este tipo de adoecimento?

CURIOSIDADE
A lepra foi considerada, por muito tempo, uma doença com conotação pecaminosa entre
a relações de corpos humanos. O terceiro Livro da Bíblia, o Levítico, faz um diagnóstico da
lepra, principalmente, relacionando-a ao pecado. O doente, além de isolado, era considerado
morto e participava de uma missa de corpo presente para, em seguida, ser enviado a um
leprosário.

capítulo 1 • 19
Fonte: Wikipedia

Em muitas culturas, o xamã, uma espécie de feiticeiro tribal, era o encarre-


gado de expulsar os maus espíritos que por ora tinham se apoderado da pessoa
e causado a doença. Neste ritual de purificação, o xamã tinha por objetivo er-
radicar o mal e, para isso, passava por um intenso treinamento, onde faziam
parte a abstinência sexual e alimentar, uso de plantas alucinógenas que tinha
por objetivo deixar o xamã mais próximo do espirito do mal.
De acordo com Canguilhem (1978), ainda que neste período da história
houvesse uma prevalência da concepção mágico religiosa, não impediu que
fosse desenvolvida uma prática empírica, vinculando-se a uma concepção de
causalidade que pode ser identificada nas medicinas hindus e chineses, onde
a doença é vista como um sinal de desequilíbrio entre as forças básicas da vida.
A medicina grega cultuava divindades relacionadas à saúde, como as deusas
Higieia, a Saúde, e Panacea, a Cura. Hipócrates, considerado o pai da medicina,
traz em seus escritos uma consideração bastante importante da doença, identi-
ficando-a a partir de um pensamento racional. Hipócrates identificava a saúde
como uma expressão do equilíbrio do corpo humano, obtida por meio de uma
conjunção de fatores como nutrição, excreção, repouso e exercício. A medicina
hipocrática valorizava a prática clínica e a observação da natureza e, a partir

20 • capítulo 1
disto, a concepção de causalidade foi se ornando cada vez mais intensa, esbo-
çando as primeiras relações com o contágio.

CONEXÃO
Hipócrates defendia a existência de 4 fluidos: a bile negra, bile amarela, fleuma e sangue,
sendo que a saúde estava relacionada com o equilíbrio destes elementos. Sua obra carac-
teriza-se, fundamentalmente, pela valorização de observações empíricas que proporcionam
uma visão epidemiológica do processo saúde/doença. Para saber mais sobre a vida e obra
de Hipócrates acesse o link: http://warj.med.br/pdf/hipocrates.pdf Leia e confira!!!!

Fonte: Wikipedia

No Oriente Médio, a concepção de saúde atinge outras proporções, seguin-


do rumo diferente, mas similar à ideia hipocrática. Há uma discussão sobre as
forças vitais do corpo que quando estão em total harmonia, produzem saúde,
e quanto estão em desarmonia, produzem doença. Deste modo, as medidas te-
rapêuticas, como a acupuntura e a ioga têm como objetivo restaurar o fluxo de
energia normal, restaurando a saúde.

capítulo 1 • 21
A expansão do Cristianismo, durante a Idade Média, culminou em um pro-
gressivo abandono da prática médica favorecendo uma preocupação em rela-
ção a salvação do espírito. Dessa forma, a doença estava relacionada ao pecado,
enquanto que a fé estava relacionada à cura. Isso possibilitou que o cuidado
com o doente fosse em hospitais gerenciados pelas igrejas, contudo, o hospital
não era reconhecido como um local onde o doente fosse curado, mas um espa-
ço onde houvesse conforto, sobretudo em relação a fé.
No século XVII, o desenvolvimento da mecânica levou Descartes a postular
um dualismo entre mente e corpo, associando o corpo ao funcionamento de
uma máquina. Nesta mesma época, havia uma evolução em relação a anatomia
por meio da dissecação de cadáveres. O estudo da anatomia possibilitou o estu-
do da fisiologia, que buscava explicar o funcionamento normal do corpo huma-
no. Com isso, houve a possibilidade de identificação de patologias por meio de
classificações e, assim, surge a patologia. Interessante, não acham?
As tentativas de explicar o contágio das doenças levaram a compreensão de
que pequenas partículas eram responsáveis pela doença. O microscópio, sobre-
tudo, no laboratório de Louis Pasteur revelou a existência de microrganismos
causadores das doenças, possibilitando o desenvolvimento de soros e vacinas.
A partir dos marcos teóricos da epidemiologia pode-se destacar como primei-
ro marco, a unicausalidade da doença. Nesta perspectiva, um único (grifo nosso)
agente biológico seria capaz de promover todo o processo de desenvolvimento
patológico. Deve-se salientar que esta concepção corroborava com os interesses
capitalistas que minimizavam as relações entre os agravos sociais e as doenças.

CONEXÃO
Para compreender mais sobre a importância do mundo capitalista e suas interferências
no processo saúde/doença, através de uma leitura marxista da situação, acesse o link:
http://disciplinas.stoa.usp.br/pluginfile.php/269260/mod_resource/content/1/MH-texto.
doc%20-%20MaterialismoHistEgryFonsecaBertolozzi.pdf Acesse e confira!!!

A necessidade de explicação do fenômeno fez com que a teoria da unicau-


salidade caísse no descrédito, possibilitando o surgimento de uma epidemio-
logia mais abrangente, a teoria da multicausalidade. Esta nova concepção vai
identificar uma multiplicidade de fatores pré-existentes que causam a doença.

22 • capítulo 1
Nesta perspectiva, a epidemiologia tem uma nova postura em relação à nor-
malidade e, caracterizando a saúde como uma distribuição padrão de caracte-
res normais para determinada população, sendo considerado doença, a modi-
ficação deste padrão.
Em seguida, há uma evolução sobre as relações do processo saúde/doença.
A Teoria de Leavell-Clark considera os seguintes componentes para o equilí-
brio dinâmico do processo de saúde: o homem, o meio, e o agente patogênico.
Esta teoria pode ser dividida em duas fases: a pré-patogênese e a patogênese.
Na pré-patogênese, a tríade, representada por homem, meio e agente patogêni-
co, estão em absoluta harmonia e equilíbrio, enquanto que na fase patogênese,
este equilíbrio é rompido, causando alterações importantes que culminam em
adoecimento.
Fatores ambientais
que produzem
ESTÍMULO
à doença

AGENTE DA DOENÇA HOSPEDEIRO HUMANO

Estrutura epidemiológica é uma representação sistêmica dos elementos envolvidos


no processo saúde - doença, os fatores relacionados ao agente etiológico, ao
(humano) susceptível e ao ambiente que atua como o fulcro de uma balança
favorecendo a manifestação patológica do agente ou resistência à doença.

De acordo com Rezende (1986), em cada uma dessas fases, há uma inter-
venção em nível de saúde. Por exemplo, na pré-patogênese as necessidades de
saúde devem circular entre ações de higiene ambiental, educação, alimenta-
ção, lazer, ou seja, ações que vislumbrem a promoção de saúde, e em um segun-
do nível, deve-se considerar ações voltadas para proteções específicas, como a
imunização e vacinação. Enquanto que na fase de patogênese, observam-se as
ações em saúde devem ser voltadas para o diagnóstico e processo terapêutico
precoce, impedindo o agravamento da doença.
Por fim, temos o modelo da epidemiologia social que propõe a compreen-
são do processo saúde/doença como um fenômeno social e biológico, com his-
tória própria, construída a partir da subjetividade humana.

capítulo 1 • 23
Para melhor compreensão desta perspectiva, vamos nos ater na explicação
de como a psicologia social recupera o indivíduo na relação entre a sua história
e a da sociedade, de modo que o sujeito pode ser compreendido como produto
e produtor da sua realidade social. Nesta perspectiva, o homem pode transfor-
mar a natureza, gerando condições sociais para seu processo de produção.
Em relação a Organização Mundial da Saúde e as definições de saúde, pode-
se afirmar que não havia nenhum conceito global, de modo que mesmo com
o surgimento da Liga das Nações Unidas, organizada após a Primeira Guerra
Mundial, não se conseguiu grandes avanços. Contudo, os movimentos sociais
pós-guerra associados ao fim do colonialismo e ascensão do socialismo, cul-
minaram na criação da Organização das Nações Unidas (ONU) e, consequente-
mente, da Organização Mundial da Saúde (OMS), sendo proposto em sua Carta
Magna, no ano de 1948, a “saúde como sendo o bem-estar físico, mental e so-
cial e não apenas a ausência de afecção ou doença” (REZENDE, 1948, p. 86).

1.4  Adoecimento psíquico


O sofrimento somente é intolerável quando ninguém cuida.

Dame Cicely Saunders


Pode-se pensar o adoecimento psíquico a partir da singularidade que o pró-
prio adoecimento produz em cada indivíduo. Ao compreender o homem em
sua totalidade, deve-se identificar seu sofrimento psíquico como sendo único e
assim, ajudá-lo a compreender as possíveis formas de lidar com ele.
O adoecimento psíquico quase sempre é identificado a partir de um sinto-
ma manifesto ou latente que de alguma forma pode interromper a qualidade
de vida, até então vigente. O sintoma é um sinal que atrai sobre si a atenção,
colocando de alguma forma em risco o fluxo natural do processo vital. O sinto-
ma exige nossa atenção, já que pode causar uma perturbação ou pode advir de
um processo somático.
É muito importante identificar como se constitui o sintoma, principal-
mente se este sintoma apresenta uma manifestação psíquica, como ansie-
dade, depressão ou fobia. Assim, os sintomas podem manifestar-se física ou

24 • capítulo 1
psiquicamente, causando grande sofrimento mental que pode interferir, ainda
mais, nas condições de saúde do indivíduo.
A doença poderá ser vivenciada pelo ser humano com muita angústia e sen-
timento de perda. Diante do adoecimento, a pessoa pode se deparar com uma
situação que irá fragilizá-lo emocionalmente. A doença torna-se, de alguma
forma limitadora, interferindo no cotidiano do indivíduo seja pela necessidade
de tratamentos ou por rotinas médicas, que interferem diretamente na relação
de dependência e autonomia.
O processo de adoecimento pode ter vários sentidos para cada indivíduo. A
doença poderá desencadear sentimentos como impotência, perda da integri-
dade, medo da finitude. Os aspectos psicológicos podem ser compreendidos
como manifestações da subjetividade humana e, com isso, envolvem-se nos
processos do adoecimento, podendo ser fatores desencadeante, agravante,
consequente, mantenedor e causador.

GLOSSÁRIO
Comportamento operante: o termo faz referência ao fato de que esta classe de comporta-
mento opera no meio ambiente, modificando-o. Trata-se do processo pelo qual certa classe
de comportamento fica sob controle da sua consequência.
Subjetividade: está relacionado às concepções culturais e pessoais de cada pessoa.
Pode ser descrita como uma maneira particular de interpretar a realidade.

REFLEXÃO
1. Vamos refletir o quanto as questões relacionadas a religiosidade (doença como castigo,
doença como sofrimento) interferem, ainda nos dias atuais, sobre aspectos que considera-
mos como saúde e doença?
2. Faça uma discussão do binômio saúde/doença a partir da concepção de antropologia
da saúde.

capítulo 1 • 25
LEITURA
O livro Psicossomática do Rubens Marcelo Volich apresenta um capítulo bastante interes-
sante sobre o processo saúde/doença, detalhando a fundo o desenvolvimento histórico
apresentado em nosso capítulo 1. Vale a pena a leitura! Segue a referência:
VOLICH, R. M. Psicossomática. Casa do Psicólogo, 2000.

© FONTE: WWW.TRAVESSA.COM.BR/

O Livro A doença de Giovanni Berlinguer apresenta uma reflexão sobre o processo saúde doença, a
partir de perspectivas como sofrimento, diversidade e perigo. Vale a pena a leitura! Segue a referência:
BERLINGUER, G. A doença. São Paulo: Editora HUCITEC, 1988.
© TUMBLR.COM

26 • capítulo 1
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANGERAMI-CAMON, W. A. A psicologia no hospital. 2 ed. São Paulo. Pioneira. 2003.
BOCK, A.M.B., FURTADO, O., TEIXEIRA, M.L.T. Psicologias: Uma introdução ao estudo de Psicologia.
São Paulo: Ed. Saraiva, 1999.
CANGUILHEM, G. O normal e o patológico. São Paulo: Editora Forense Universitária, 1978.
CROCHÍK, J. L. Os desafios atuais do estudo da subjetividade na psicologia. Psicol. USP, v. 9, n. 2, p.
69-85, 1998.
DAVIDOFF, L.L. Introdução à Psicologia. São Paulo: Makron Books, 2001.
OLIVEIRA, M.A.C.; EGRY, E.Y. A historicidade das teorias interpretativas do processo saúde-doença.
Revista da Escola de Enfermagem USP, v. 34, n. 1, p. 9-15, mar. 2000. Disponível em: http://www.
scielo.br/pdf/reeusp/v34n1/v34n1a02.pdf Acesso em: 28 de junho de 2015.
PITTA, A. Hospital: dor e morte como ofício. Hucitec. São Paulo, 2003.
PRADO FILHO, K., MARTINS, S. A subjetividade como objeto da (s) psicologia (s). Psicologia &
Sociedade, v. 19, n. 3, p. 14-19, 2007.
REZENDE, A. L. M. Saúde: a dialética do pensar e do fazer. São Paulo: Cortez, 1986. Capítulo V, p.
85-99.
SPINK, M. J. Psicologia social e saúde: práticas dos saberes e sentidos. Petrópolis: Vozes, 2010, p.
29-50.
SCLIAR, M. História do conceito de saúde. PHYSIS: Revista de saúde coletiva. Rio de Janeiro, v. 17,
n. 01, p. 29-41, 2007.

capítulo 1 • 27
28 • capítulo 1
2
Psicossomática
Este capítulo pretende contribuir para sua compreensão sobre psicossomáti-
ca, ajudando você a identificar aspectos psíquicos que envolvem o processo de
adoecimento, principalmente relacionando à concepção psicossomática. De
maneira geral, a psicossomática pode ser entendida como uma ciência inter-
disciplinar que estuda os fatores, tanto os psicológicos como os sociais, que se
relacionam com os processos orgânicos do corpo e do bem-estar das pessoas.
Vamos, incialmente, refletir sobre a evolução do conceito de saúde/do-
ença. É importante ressaltar como esta compreensão pode ser fundamental
para a sua prática profissional. Em seguida, vamos conversa sobre o conceito
de psicossomática que nos auxilia na compreensão do homem.

OBJETIVOS
Este capítulo apresentará a Psicossomática como um conduto teórico que pode favorecer a
compreensão do binômio saúde/doença a partir de fenômenos psíquicos que influem direta ou
indiretamente no processo de adoecimento. Ao final deste capítulo, espera-se que você tenha
condições de:
•  Compreender a dicotomia corpo e mente e sua repercussão na prática do profissional de
saúde;
•  Identificar o conceito da psicossomática;
•  Compreender o ser humano como um sujeito psicossomático.

30 • capítulo 2
2.1  A dicotomia mente/corpo e sua
repercussão na prática do profissional de
saúde
No desenvolvimento da história da ciência ocidental, a medicina caminhou de
mãos dadas com a biologia, resultando em uma visão mecanicista da vida, que
culminou em práticas médicas voltadas para a relação saúde e doença. Esta in-
fluência do paradigma cartesiano sobre o pensamento e prática da medicina
resultou no modelo biomédico, que se constituiu como o alicerce conceitual da
medicina moderna científica.
Desta forma, o ser humano ao ser considerado uma máquina, suas partes
passam a serem consideradas “peças” desta máquina! Assim, qualquer mau
funcionamento da máquina ou das peças deve ser considerado como doença.
Os mecanismos biológicos são estudados sob a perspectiva da biologia celu-
lar e molecular, onde papel principal do médico é intervir de forma a instaurar
o processo de saúde. Acontece que, ao concentrar-se em partes cada vez me-
nores, os médicos perdem de vista o paciente como um todo, preocupando-se
cada vez menos com o fenômeno da cura.
Você deve estar se perguntando como um médico não apreende a impor-
tância da doença e dos processos de cura? Isto pode ser facilmente explicado
ao identificarmos que as escolas de medicina pouco estudam os processos de
cura, visto que não há qualquer possibilidade deste estudo por meio de termos
reducionistas. Assim, reincorporar a noção de cura ao estudo da medicina sig-
nifica transcender a concepção estreita que envolve o processo saúde/doença.
O conceito de saúde e o fenômeno da cura devem ser compreendidos a par-
tir de uma percepção cultural. A cultura pode ser compreendida como uma for-
ma onde os indivíduos se organizam e com isso legitimam uma sociedade. É
formada por uma rede complexa de conhecimentos, crenças, aspectos morais,
leis e costumes.
A revolução cartesiana, proposta por Descartes, dividiu o corpo da mente,
levando profissionais médicos a se concentrarem no corpo, enquanto máqui-
na, deixando de lado aspectos psicológicos, sociais, ambientais da doença.
Entretanto, Descartes considerou a interação entre ambos como um processo
fundamental para a compreensão da natureza humana.

capítulo 2 • 31
O avanço da medicina no século XIX propiciou um grande progresso da
biologia de uma maneira geral. Experimentos realizados por Claude Bernard
(1813-1878) e Louis Pasteur (1822-1895) provocaram diversos impactos na so-
ciedade biomédica. Pasteur elucidou o papel das bactérias na eclosão das do-
enças, fazendo uma correlação entre ambas, enquanto que, por outro lado,
Bernard concentrou seus estudos aos aspectos ambientais, externos e internos
do indivíduo, compreendendo a doença como uma perda de equilíbrio resul-
tante desse conjunto de fatores. Com a aceitação das ideias de Pasteur, surge
pelo médico Robert Koch (1843-1910), o conceito de etiologia, onde é postula-
do “um conjunto de critérios necessários para provar, de maneira conclusiva,
que um certo micróbio é causador de uma certa doença específica” (CAPRA,
1982, p.121).
A identificação dos micróbios relacionando-os com a doença favoreceu o
desenvolvimento de métodos para definir e isolar as entidades patológicas, sen-
do estabelecida uma taxonomia das doenças que identificava um único agente
como causador da doença. Esta compreensão do funcionamento das doenças
estava em plena concordância do modelo cartesianos, onde fundamentava-se a
ideia de que os organismos funcionavam como máquinas

32 • capítulo 2
Os avanços da medicina no século XIX, sobretudo no que se refere ao de-
senvolvimento de tecnologias médicas, favoreceu à modificação gradual e in-
tensa da atenção dos médicos às doenças, deixando-se de lado a percepção do
paciente como um todo. Assim, as patologias eram identificadas, localizadas e
diagnosticadas, de acordo com um sistema de classificação, e passaram a ser
estudadas em hospitais. Aqui nasce o embrião do processo de especialização
médica.
As doenças mentais, também, foram localizadas, identificando o estudo
das mesmas a partir do conceito de psiquiatria, ou seja, o estudo das pertur-
bações mentais. Os psiquiatras, ao invés de optarem por estudar os processos
psíquicos que envolvem as doenças mentais, concentraram seus esforços no
estudo das causas orgânicas destas patologias.
Em muitos casos foram identificadas causas orgânicas das doenças men-
tais e foram desenvolvidos métodos bastante eficazes de tratamento e, embora
estes avanços fossem isolados, a psiquiatria estabeleceu-se como um ramo da
medicina bastante comprometido com a prática médica. Desta situação surge
um movimento, já familiar a vocês, que apresenta uma perspectiva psicológica
do processo saúde doença, o surgimento da psicanálise, por Sigmund Freud.
Em síntese, pode-se afirmar que a medicina do século XIX foi caracterizada
pela progressão da biologia celular até níveis moleculares e, pela compreensão
de fenômenos biológicos à níveis extremamente reducionistas. No entanto, al-
guns avanços favoreceram o combate a uma série de doenças, como o desenvolvi-
mento de medicamentos e vacinas para o combate à inúmeros tipos e infecções.

Desenvolvimento
Biologia celular Níveis moleculares de medicamentos
e vacinas

Em um primeiro momento foram desenvolvidos medicamentos e vacinas


para as doenças causadas por bactérias, como a febre tifoide, tétano e difte-
ria, sendo em seguida, desenvolvidos para as doenças causadas por vírus. Nos
trópicos houve grandes avanços em relação ao combate às doenças, associan-
do imunização e uso de inseticidas, assim, muitas doenças foram controladas
como a malária e a febre amarela.
Em 1928, a descoberta da penicilina favoreceu o estudo de outros importan-
tes antibacterianos capazes de enfrentar vários microrganismos, e na década
de 1950 surgem os primeiros medicamentos psicoativos.

capítulo 2 • 33
Fonte: Wikipedia

Desta forma, o estudo da natureza do corpo foi extremamente facilitado


pelo desenvolvimento do modelo biomédico, enquanto que os fenômenos
psíquicos foram submetidos a este enquadre mecanicista que não os compre-
endia de fato. Observou-se um movimento, no sentido de decompor o sistema
mental, em toda a sua complexidade em partes bastantes simples, deixando
para o cuidado religioso ou especulação da filosofia, a compreensão da alma.
Temos, ainda, que nos remeter a Foucault para melhor compreender o mo-
delo biomédico e como ele interfere na prática e no saber médico. Para este
autor, existem mudanças na história e evolução da medicina que devem ser
destacadas, como:

•  Medicina das espécies, que prevalecia nos anos de 1770. A esta época ha-
via uma classificação das doenças como nas espécies, supondo que as mesmas
fossem entidades sem qualquer ligação com o corpo, de modo que a transmis-
são das doenças acontecia a partir de mistura das qualidades por meio de afini-
dades com o tipo de temperamento do paciente. Nesta perspectiva, ambientes
não naturais favoreceriam a disseminação das doenças, e os ambientes urba-
nos favoreciam a contaminação por doenças;

34 • capítulo 2
•  Medicina clínica dos sintomas: encarava a doença como fenômeno dinâ-
mico e, por isso, eram consideradas misturas de sintomas. Os sintomas eram
compreendidos como sendo sinais de ocorrências patológicas;
•  Medicina dos tecidos: as doenças não eram consideradas espécies nem
um conjunto de sintomas. Estar doente indicava uma lesão em tecidos e, por
isso, os médicos passam a considerar muito mais a patologia do que o doente
em si. Os médicos passam a buscar as causas ocultas e a morte tornou-se funda-
mental porque favoreceu o desenvolvimento da anatomia clínica.

A especialização é fundamental para o crescimento e evolução de todos os


campos médicos e psíquicos. Este aspecto pode se tonar evidente quando te-
mos uma doença e acabamos por buscar um bom especialista na área. O gran-
de problema da especialização é o que a acompanha e que, de certa forma,
acaba por pervertendo-a. Nas especialidades, observa-se que, muitas vezes, a
redução do fenômeno a partir da percepção da própria especialidade faz com
que haja uma perda significativa do todo. Podemos dizer que há um processo
de clivagem onde há uma alternância da visão entre o todo e o específico em
acordo com a intenção e a necessidade.
A partir destas considerações, vamos tratar no próximo tópico o surgimento
da medicina psicossomática e suas implicações para a compreensão dos trans-
tornos psicológicos.

2.2  O conceito de psicossomática


De Marco (2003) aponta que a Medicina Psicossomática começou a se organizar
a partir de uma publicação Psychosomatic Medicine, em 1939 e com a funda-
ção da Sociedade Americana de Pesquisa em Problemas Psicossomáticos, em
1947. No entanto, o termo psicossomática é usado por diferentes pessoas em
diferentes contextos e são habitualmente usados em concordância com as defi-
nições de quem usa, causando grande ambiguidade em relação à terminologia.

capítulo 2 • 35
De acordo com De Marco (2003), no início do século XX ocorre um grande
interesse na reestruturação neste campo de conhecimento. Na década de 1930,
houve a fundação da Moderna Medicina Psicossomática, que propõe a conflu-
ência de dois conceitos: a psicogênese, que implica na crença de que os fatores
psicológicos podem causar doenças físicas, e o holismo que pode ser definido
como um todo, ou seja as propriedades de um sistema não podem ser identifi-
cadas pela soma de seus componentes. O conceito de holismo assegura a uni-
dade mente e corpo, e não deve ser confundido como um conjunto de práticas
e crenças duvidosas.

36 • capítulo 2
A Medicina Psicossomática emerge de uma reação ao reducionismo bio-
lógico que se instala a partir de grandes avanços nesta área. Assim, a reação
contra o modelo biomédico toma forma no final do século XX nas seguintes
direções: reviver a psicogênese a partir da compreensão da psicanálise e a for-
mulação de Meyer sobre um conjunto de conceitos teóricos holísticos que irão
contribuir com a psicologia.
A psicossomática assume seu verdadeiro papel a partir da concepção de
saúde, preconizada pela OMS, onde há a identificação de um estado de equi-
líbrio biopsicossocial. Vamos observar a definição de Melo Filho (2010, p.29)
onde, “psicossomática, em síntese, é uma ideologia sobre a saúde, o adoecer
e sobre as práticas de saúde, é um campo de pesquisas sobre estes fatos e, ao
mesmo tempo, uma prática, a prática de uma medicina integral”.
Cerchiari (2000, p 64.) apresenta uma definição de medicina psicossomáti-
ca, conceituando-a, como sendo “um estudo das relações entre mente e corpo
com ênfase na explicação da patologia somática, uma proposta de assistência
integral e uma transição para linguagem psicológica dos sintomas corporais”.
De acordo com Melo Filho (2010), o conceito de psicossomática surgiu no
século passado, consolidando-se somente neste século com Alexander e a esco-
la de Chicago. Pode-se afirmar que a psicossomática evolui em três fases, que
podemos definir como:

Voltada para a psicanálise, a partir de estudos sobre o


PRIMEIRA FASE inconsciente e a sua relação com as enfermidades e,
ainda, sobre os benefícios secundários do adoecimento.

Behaviorista, que se caracterizou por estudos em ho-


SEGUNDA FASE mens e animais, possibilitando grande incentivo aos es-
tudos sobre o estresse.

Atual e voltada para multidisciplinaridade. Emerge da im-


portância social e a sua relação com a psicossomática,
TERCEIRA FASE propondo uma interconexão entre vários profissionais de
saúde.

capítulo 2 • 37
Psicanálise Behaviorista Multidisciplinaridade

Atualmente, de maneira geral, os profissionais que trabalham com uma


abordagem psicossomática ou de psicossomática médica, incluem profissio-
nais de diversas áreas da saúde, como médicos, psicanalistas, psiquiatras e psi-
cólogos. Uma das tarefas mais importantes, nesta perspectiva, é aperfeiçoar a
linguagem e ampliar o campo de conhecimento para dialogar com outros pro-
fissionais da área como assistentes sociais, nutricionistas e enfermeiros, por
exemplo.
No Brasil, grande parte dos profissionais que trabalham com psicossomáti-
ca atuam sob a perspectiva de referenciais analíticos. Os profissionais envolvi-
dos com psicossomática e behaviorismo e psicossomática e sociologia médica
são poucos na realidade brasileira.
A psicossomática e a psicanálise estão articuladas historicamente. Freud ao
tentar articular o somático com os processos psíquicos faz uma distinção entre
as psiconeuroses e as neuroses atuais, trazendo intensas contribuições para a
psicossomática. Para Freud, há uma complacência somática que faz com que
processos inconscientes encontrem uma saída corporal.

Você deve estar curioso para saber a diferença entre psiconeurose e neurose atual,
não é mesmo? Vamos aos esclarecimentos: na psiconeurose, os sintomas surgem do
insucesso do recalque, um tipo de mecanismo de defesa descrito por Freud, e do seu
retorno ao recalcamento (inconsciente). É como se processos inconscientes quises-
sem vir à tona (realidade) e não conseguissem, produzindo o sintoma. Enquanto que
nas neuroses atuais, não há qualquer mediação dos processos psíquicos inconscientes,
e a realidade toma maior importância para o sujeito.

38 • capítulo 2
Fonte: Wikipedia

Pode-se pensar este processo da psiconeurose a partir das ideias de De


Marco (2003, p.43):

(...) pensar em um corpo em transbordamento e com isso admitir a possibilidade que o


corpo biológico está vinculado a um sistema significante, possibilitando, então, pensar-
mos o sintoma corporal, também, como uma descarga, um excesso que não se organi-
za, necessariamente, a partir de uma lógica da representação.

O paciente psicossomático possui uma vida de fantasia muito empobreci-


da e por isso, pode apresentar os transtornos somáticos por uma insuficiência
de mentalização. Para que fosse explicitada a dinâmica afetiva dos pacientes
psicossomáticos, foi criado por Marty o conceito de depressão essencial. Este
conceito não possui um objeto, constituindo a essência mesma da depressão
caracterizada por um baixo tônus libidinal e um grande desamparo. Nesta pers-
pectiva, não há queixa, mas uma profunda canseira e perda de interesse.

capítulo 2 • 39
Representa a vida de
Depressão
fantasia e empobrecida
essencial
dos somáticos!

Algumas considerações são importantes sobre a Teoria Psicanalítica, de-


senvolvida por Sigmund Freud para que possamos avançar e compreender os
processos que envolvem a Psicossomática. Vamos retomar alguns pontos im-
portantes já trabalhados no capítulo 1.

CONEXÃO
A entrevista com as psicólogas Maria Beatriz Breve e Ana Helena Winter, autoras do livro
“O Sentir e a Psicossomática” esclarece sobre o processo de adoecimento, a partir da psi-
cossomática. Vale a pena assistir!. Disponível no link: https://www.youtube.com/watch?v=-
FRRrZouDMRA

A principal descoberta de Freud foi a identificação de uma estrutura psí-


quica que possui instâncias conscientes, pré-conscientes e inconscientes. Os
processos inconscientes, também, são processos dinâmicos, de modo que toda
a nossa vida mental é regida por processos que não temos acesso e controle,
tratam-se das emoções e situações conflitivas que influenciam, diretamente,
nossas atitudes. Para Freud, o inconsciente é atemporal, sendo que seu funcio-
namento acontece por princípios do prazer, isto significa que há uma intensa
busca pela satisfação imediata.
Dessa forma, o inconsciente pode ser caracterizado por uma instância psí-
quica formada por representações latentes (memórias traumáticas, emoções
dolorosas, desejos), podendo ser acessado diretamente por meio de sonhos,
lapsos e atos falhos, sendo regido pelo princípio do prazer. O pré-consciente
é a linha divisória entre os processos consciente e inconsciente, e o consciente
pode ser definido como o contato com o exterior, onde as sensações e percep-
ções são identificadas e registradas como prazerosas ou não. No consciente, o
funcionamento psíquico se dá pelo princípio da realidade.

40 • capítulo 2
Outro conceito pertinente aos estudos sobre a psicanálise é o determinismo
psíquico, onde nada acontece por acaso, havendo sempre uma causa para cada
pensamento, memória, sentimento e ação. Com o passar do tempo, o concei-
to de inconsciente não contemplava os estudos freudianos sobre os processos
psíquicos. Assim, Freud ampliou os estudos sobre estes processos, definindo
os conceitos de id, ego e superego.
Com esta (r)evolução da psicanálise, os psicanalistas, em 1933, passa-
ram e receber um reconhecimento importante da Associação Americana de
Psiquiatria, onde foi feita uma sessão especial para incluí-los.
Franz Alexander foi um grande psicanalista da segunda geração, e figura
central na Escola de Chicago, caracterizada por conferir grande importância
ao contato emocional, como fator de cura da psicanálise, em relação ao insight
intelectual. Este autor considerava seu trabalho uma continuação das ideias
propostas por Ferenczi e Rank, que acreditavam na importância da experiência
emocional para a compreensão do sintoma.

capítulo 2 • 41
Alexander, no início da sua carreira profissional, foi um fisiologista tornan-
do-se analista didata na cidade de Berlim. No entanto, seu interesse pela fisio-
logia se manteve de modo que seus estudos se pautaram na distinção entre a
conversão e os mecanismos envolvidos nas doenças psicossomáticas. Desta
forma, Alexander acreditava em uma “identidade evolutiva entre processos psí-
quicos e fisiológicos” (DE MARCO, 2003, p. 48).
Os trabalhos de Cannon contribuíram para que fosse identificada a era da
Medicina Psicossomática. Em seus estudos, Cannon verificou os mecanismos
pelos quais as emoções podem ter influência nos órgãos vitais.
Baseado na teoria de Cannon, Alexander desenvolveu hipóteses correlacio-
nando as síndromes psicossomáticas com padrões de conflitos e esquemas
dinâmicos específicos de algumas doenças. Para isto desenvolveu três vetores
a partir da teoria psicanalítica de desenvolvimento da libido: o desejo de incor-
porar, receber ou absorver, o desejo de eliminar, gastar, dar energia, e o desejo
de conservar ou acumular.
Os estudos de Alexander abriram novos caminhos para estudos posteriores
como os de Peter E. Sifneos, que teve maior foco de interesse no desenvolvi-
mento da Psicoterapia Dinâmica Breve e, ainda, cunhou o termo alexithymia,
para identificar as dificuldades dos pacientes psicossomáticos em encontrar
palavras para exprimir suas emoções.
Assim, nos pacientes alexitímicos a formação do sintoma acontece de for-
ma bastante diferente dos pacientes conversivos, e a manifestação somática é
desprovida de qualquer elaboração psíquica da situação que determinou a so-
brecarga emocional.
Outro teórico bastante importante foi Balint, nascido em Budapeste e dis-
cípulo de Ferenczi. Em 1925, na Universidade de Budapeste passou a tratar pa-
cientes psicossomáticos com psicoterapia. Em 1932, criou um grupo de pes-
quisa para compreender como os médicos poderiam incorporar suas ideias
psicanalistas na sua prática diária. Por conta das dificuldades relacionadas aos
judeus, durante a Segunda Guerra Mundial, emigrou para Inglaterra, voltando
aos trabalhos na década de 1950, afirmando que a maior droga usada na prá-
tica médica era o próprio médico. Na década de 1960, percorreu o Europa na
companhia da esposa disseminando seu trabalho com grupos de médicos, que
posteriormente, passaram a ser identificados como grupos Balint.
Podemos citar outros teóricos da psicanálise que contribuíram profunda-
mente para sua difusão como Melanie Klein que ampliou os estudos freudianos

42 • capítulo 2
e descreveu brilhantemente o conceito de identificação projetiva, considerado
um dos mais básicos mecanismos de funcionamento psíquico e com uma pro-
funda relação com os aspectos biológicos, psicológicos e sociais da constitui-
ção do sujeito enquanto ser e adoecer. Da mesma escola de Melanie, podemos
citar Hanna Segall, Donald D. Winnicott e W. Bion que, a partir dos estudos
Freudianos e Kleinianos desenvolveram uma série de teorias bastante impor-
tantes para o campo da Medicina Psicossomática.
Outra aproximação da Psicossomática é com a psicobiologia. O termo psi-
cobiologia, de maneira geral, é utilizado em referência à aproximação entre a
psicologia e a biologia.
Adolf Meyer foi um grande teórico da psicobiologia, contribuindo para uni-
ficar o conceito junto aos médicos. Helen Flanders Dunbar é considerada a mãe
da medicina holística e seguidora de Meyer. Esta importante estudiosa pesqui-
sou a correlação entre doenças físicas severas e os tipos de personalidade.
O principal foco desta abordagem é a relação entre os eventos e as situações
de vida dos indivíduos e a sua saúde. A teoria aponta que uma das mais impor-
tantes observações é que a resposta de uma pessoa e a sua interação com as ou-
tras pessoas associada à sua personalidade pode influenciar na doença em si.
Dessa forma, os fatores psicossociais podem, por meio de atividades cerebrais,
perturbar ou restaurar a homeostase.
Outra abordagem psicofisiológica foi inspirada pelos estudos de Pavlov e
Cannon. O maior expoente desta teoria foi Harold G. Wolff, um grande neuro-
logista que publicou um livro sobre Estresse e doenças, em 1952. Este teórico
identificou o conceito de estresse psicológico e mudanças de vida estressante
como fatores que contribuem para a constituição das doenças.
Para este autor, a capacidade que o homem tem de responder às ameaças
simbólicas deriva das interações sociais que o torna mais vulnerável a respostas
psicofisiológicas desadaptativas e as doenças.
Os estímulos estressantes com potencial patogênico podem ser:

•  Quebra da estrutura familiar e social;


•  Privação de necessidades humanas básicas;
•  Obstáculos para satisfação de metas e potencialidades pessoais;
•  Ameaças ou símbolos de perigo;
•  Morte de alguém muito próximo;
•  Casamento;
•  Aposentadoria ou perda de emprego.

capítulo 2 • 43
Na abordagem psicofisiológica as variáveis psicológicas podem provocar as
mudanças consideradas normais ou não, por meio de mecanismos mediado-
res: neurofisiológico, neuroendocrinológico e imunológico.
Na década de 1990, o conceito de estresse recebe uma conotação especial,
visto a intensidade do seu uso na prática profissional e pesquisa. Os estudos
iniciados na década de 1920 em laboratórios possibilitou que Cannon identifi-
casse o conceito de homeostase. Em seu trabalho com ratos, foi demonstrado
que quando os animais eram submetidos a traumas agressivos para os organis-
mos apresentavam reações peculiares.
A partir destas considerações, o estresse passou a ser considerado como um
conjunto de reações que um organismo desenvolve ao ser submetido a uma qual-
quer situação que exige certa adaptação. Os estágios de adaptação neuroendócri-
na, como a Síndrome Geral da Adaptação (SGA), podem ser descritos como:

Momento em que o indivíduo está exposto ao agente estressor.


Esta fase subdivide-se em duas fases - a de choque que pode
ser identificada no momento da aparição do evento estressor,
e a fase de contrachoque, que pode ser identificada como o
momento em que as defesas do sistema psíquico funcionam
FASE DE contra o evento estressor. No entanto, embora a ameaça seja
REAÇÃO identificada, muitas vezes, o equilíbrio não é recuperado. Esta
fase, nem sempre é identificada pelo sujeito como estresse.
Aqui estão descritos os fenômenos da hiperatividade do sis-
tema nervoso simpático, ocorrendo o aumento da frequência
respiratória, dilatação pupilar e diminuição das secreções.

O organismo continua ativado pelo agente estressor, e tende a


se organizar por meio de um processo de adaptação com ele.
FASE DE Caso o indivíduo obtenha sucesso, volta-se ao equilíbrio, mas,
RESISTÊNCIA caso o agente estressor continue a ativar o indivíduo, inicia-se
a próxima fase. Nesta fase há uma persistência dos estímulos.

44 • capítulo 2
Ao persistir a ativação do agente estressor, o mecanismo de
adaptação se rompe, reaparecendo os sintomas da fase de
FASE DE alarme, com grave deterioração do organismo. Aqui há um
EXAUSTÃO esgotamento completo dos sistemas adaptativos, culminando
em fadiga crônica, doenças psicossomáticas e depressão.

A partir destas considerações, segue um resumo sobre a evolução da psicos-


somática. Os anos de 1930 ficou conhecido pelo reconhecimento da psicaná-
lise, ascensão da psiquiatria e tentativas de reformar a prática médica na dire-
ção holística. Nas décadas de 1940, o crescimento da psicossomática amplia-se
para área educacional. Na década seguinte, os estudos de Wolff contribuem
para os avanços dos trabalhos da neurofisiologia, sobretudo os relacionados
ao estresse. Nos anos de 1960 há uma grande fragmentação, principalmente,
relacionando o estresse à conhecimentos populares. A revolução molecular, na
década de 1970, afeta a psiquiatria e os psicossomáticos passam a importar os
estudos das neurociências. Na década de 1980 há a consolidação da psicosso-
mática, visto que torna-se possível demonstrar as condições diretas entre siste-
ma nervoso e sistema imune.
No Brasil, a psicossomática desenvolveu-se principalmente no Rio de
Janeiro, Rio Grande do Sul e São Paulo. Pode-se definir como um processo con-
solidado em três fases: a implantação institucional da medicina psicossomáti-
ca, seguida por uma fase de expansão e, por fim, uma fase de consolidação da
Associação Brasileira de Medicina Psicossomática.

2.3  O humano como sujeito psicossomático:


uma visão holística da saúde e suas
implicações práticas
De maneira geral, a medicina busca a cura para as doenças específicas, apon-
tando que cada patologia tem uma causa própria e, neste contexto, não há
qualquer espaço para as dores psíquicas. Contudo, o adoecimento pode estar
intimamente relacionado com o psiquismo, ou seja, o adoecimento somático
pode estar imbricado com as emoções, e os afetos têm papel importante nos
processos de defesa psíquica e somática.

capítulo 2 • 45
Desta forma observa-se que o adoecimento deve ser compreendido a partir
de causas multifatoriais como as características individuais, genéticas, ques-
tões familiares e sociais.
O conceito de Psicossomática descreve que o ser humano possui uma psique
(mente) e um soma (corpo) indissociáveis. Por esta perspectiva, pode-se afir-
mar que toda doença que incide sobre o homem é uma doença psicossomática.
Concordando com esta ideia, surge o conceito de holismo, que aponta uma
noção do sujeito como um todo, um ser biopsicossocial. O paradigma holístico
promove uma aproximação entre o saber popular e o saber científico. A saúde,
compreendida a partir da concepção holística deve envolver aspectos físicos,
psicológicos, sociais e culturais.
Este conceito traz uma visão de mundo integrado, como um organismo,
baseando-se na inter-relação e interdependência entre todos os fenômenos,
sejam eles físicos, biológicos, psicológicos, sociais ou culturais. Assim, esta
nova visão prevê uma formulação gradual de uma rede de conceitos e modelos
interligados, além de se contrapor ao modelo mecanicista e reducionista ainda
dominante na biologia e na medicina.
Desde o século XVII, principalmente com as ideias de Descartes, o homem
vem sendo associado a uma máquina, concentrando nas propriedades mecâ-
nicas da matéria viva e negligenciando o estudo sistêmico da natureza do orga-
nismo. A descrição reducionista foi bastante importante para desenvolver um
caráter evolutivo.
Os profissionais de saúde formados a partir de uma perspectiva cartesiana,
tendem a analisar as doenças sob uma ótica puramente mecanicista, sem ao
menos considerar os aspectos ambientais e emocionais que envolvem o pro-
cesso de adoecimento.
A visão holística compreende o ser humano do ponto de vista macrocosmo
e microcosmo, e estes interagindo com todos os seus componentes. Dessa for-
ma, o cuidado a vida não pode ser compreendido de forma descontextualizada
sendo que somente será possível compreender o ser humano a partir de sua
totalidade, diversidade, pluralidade e individualidade.
Assim, a formação dos profissionais de saúde deve caminhar em direção à
compreensão dos processos que envolvem o adoecimento na contemporanei-
dade, como a compreensão do ser psicossomático.
O profissional que, desde a sua formação, possui uma identidade mais
humanista deve ter maior probabilidade de atuar de forma mais humana na
sua profissão. Para isso, deve-se compreender que humanista é o homem que

46 • capítulo 2
define atitudes concretas diante da vida, que por sua vez, são frutos da sua cons-
tante reflexão, e consequência de uma filosofia que deve nortear sua vida.
Devemos compreender a importância do processo de formação humaniza-
do dos profissionais de saúde, como base para sua atuação nos ambientes de
trabalho. A interação entre as diferentes ciências torna-se o foco do sucesso de
ações em equipes dentro dos serviços.
O foco no indivíduo/paciente deve fortalecer o compromisso ético, articu-
lando o cuidado técnico cientifico com o cuidado de acolher o imprevisível e o
singular. Com isso, as práticas institucionais passam a ser repensadas, buscan-
do-se opções de diferentes formas de atendimentos que, por sua vez, preserve a
ética no relacionamento e o desenvolvimento de habilidades relacionais.

GLOSSÁRIO
Psicanálise: teoria criada por Sigmund Freud para explicar os fenômenos do psiquismo.
Psicobiologia: é o estudo das funções psíquicas e comportamentais por meio das suas
relações com processos biológicas.

REFLEXÃO
Faça uma reflexão sobre a construção das práticas de saúde usadas no século XIX e as
práticas usadas nos dias atuais, relacionando-as. Para ajudá-lo faça uma tabela com as prin-
cipais mudanças.

LEITURA
O Livro ”Estresse e trabalho: uma abordagem psicossomática” é uma ótima leitura para quem
deseja aprofundar o tema. Este livro proporciona ao leitor a oportunidade de conhecer e
refletir sobre o desafio de conviver no mundo do trabalho com pessoas e situações inespe-
radas nos diversos cenários das empresas.

O Livro “Psicossomática e a dor” pretende auxiliar os profissionais de saúde a compreen-

capítulo 2 • 47
der um pouco mais os problemas que podem ser apresentados pelos pacientes que sofrem
de dor crônica e suas sequelas emocionais. Uma leitura muito interessante escrita por Wal-
demar Augusto Angerami Camon.

©© WWW.LIVRARIACULTURA.COM.BR

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CAPRA, F. O modelo biomédico. In: O ponto de mutação. São Paulo: Cultriz, 1982, p.116-155.
SPINK, M. J. (orgs) A Psicologia em diálogo com o SUS: Prática profissional e produção acadêmica.
São Paulo: Casa do Psicólogo, 2010, p. 130-140.
DE MARCO, M. A. A face humana da medicina: do modelo biomédico ao modelo
biopsicossocial. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2003, p. 35-42.
MELO FILHO, J. e cols. Psicossomática hoje. Porto Alegre: Artmed, 2 ed, 2010.
VOLICH, R. M. Psicossomática. Casa do Psicólogo, 2000.
CERCHIARI, Ednéia Albino Nunes. Psicossomática um estudo histórico e epistemológico. Psicologia:
ciência e profissão, v. 20, n. 4, p. 64-79, 2000.
QUINODOZ, J. M. Ler Freud: Guia de leitura da obra de Freud. Porto Alegre, Artmed, 2007.

48 • capítulo 2
3
Transtornos
Psiquiátricos
Este capítulo pretende ajudá-lo na compreensão de os transtornos psiquiátri-
cos podem influenciar a vida das pessoas, favorecendo seu conhecimento so-
bre as doenças mentais. Aqui estão descritos os principais sinais e sintomas de
alguns transtornos psiquiátricos, e suas formas de tratamento.
O texto apresenta os critérios diagnósticos, de cada transtorno, com
base da DSM-V, lançada em 2013. A DSM-V é um Manual de Diagnósticos
e Estatísticos dos Transtornos Mentais, de acordo com os critérios da
Associação Americana de Psiquiatria (APA).
Façam uma leitura cuidadosa do material e usem sempre que precisarem!

OBJETIVOS
Este capítulo irá apresentar os Transtornos Psicológicos, de forma a contribuir para a sua com-
preensão sobre as manifestações psíquicas.
Ao final deste capítulo, espera-se que você tenha condições de:

•  Identificar os tipos de Transtornos Psiquiátricos existentes na Literatura;


•  Conhecer o sinais e sintomas de cada Transtorno Psicológico;
•  Identificar as possibilidades e tratamento para cada transtorno apresentado.

50 • capítulo 3
Fonte: Wikipedia (A Loucura de Angelo Bronzino)

Alguns estudos epidemiológicos apontam que, no Brasil, a prevalência de


transtornos psicológicos na população é de aproximadamente 30%, quando
esta prevalência se ajusta às necessidades de cuidados médicos encontram-se
cerca de 20%, ou seja, um quinto da população adulta demanda algum tipo de
cuidado de atenção à saúde mental por um período de 12 meses. Nas mulheres
identifica-se um maior diagnóstico de Transtorno de Ansiedade seguido por
Transtornos Somatoformes e Depressivos. Enquanto que nos homens identifi-
ca-se a Dependência de álcool, seguida pelos Transtornos de Ansiedade.
Os estudos apontam que os Transtornos Psicológicos são mais frequentes
em mulheres, aumentando com o avanço da idade, sobretudo em extratos so-
ciais de baixa renda.
A escassez de médicos psiquiatras faz com que outras profissões, sobretudo
a psicologia, tenham que ter uma boa formação em psiquiatria para atender
a essa demanda. Podemos observar um dado bastante significativo para pen-
sarmos sobre esta questão: cerca de 10% da população faz uso de algum me-
dicamento psicotrópico pelo período de um ano. Isto significa que homens e

capítulo 3 • 51
mulheres consomem medicamentos psiquiátricos como benzodiazepínicos e
antidepressivos, e aproximadamente 75% destas prescrições não ocorreram de
médicos psiquiatras, mas de clínicos gerais e cardiologistas. Desta forma, ob-
serva-se um aumento deste tipo de medicamento a partir do avanço da idade e,
principalmente, em populações com maior poder econômico.
A partir das considerações acima podemos começar a nossa reflexão sobre
os tipos de Transtornos Psicológicos e suas principais características.

3.1  Trauma e Transtornos Relacionados ao


Estresse

O DSM – V agrupou em sua última versão, lançada em 2013, todos os Transtor-


nos relacionados ao Estresse e Traumas. Assim, em sua configuração há um ca-
pítulo intitulado “Trauma e Transtornos Relacionados ao Estresse” que inclui
cinco diagnósticos principais e duas categorias diagnósticas para transtornos
específicos e inespecíficos que possam estar relacionados com o estresse ou
trauma.
De acordo com a DSM-V, os Transtornos relacionados ao estresse ou even-
tos estressores podem ser identificados por meio de uma exposição a eventos
que podem ser incluídos em um critério diagnóstico como: o transtorno de
apego reativo, o transtorno de interação social desinibida, o transtorno de es-
tresse pós-traumático (TEPT), o transtorno de estresse agudo e os transtornos
de adaptação.
Deve-se levar em conta que este tipo de Transtorno quase sempre possui
relação bastante íntima com outros transtornos, como os Transtornos de
Ansiedade, Transtorno Obsessivo Compulsivo e Transtorno Dissociativo.
O termo estresse aparece com frequência na nossa vida contemporânea, em
função das pressões que sofremos no dia a dia por conta de processos que en-
volvem o mundo globalizado. O Estresse pode ser dividido em três fases: reação
de alarme, etapa de resistência e etapa de esgotamento, como já foi discutido
no capítulo anterior.

52 • capítulo 3
Alarme

Resistência

Quase
Exasutão

Exaustão

CONEXÃO
O Vídeo do Flavio Gikovate nos ajuda a compreender o funcionamento do estresse bem como
as formas de atenuá-lo. Segue o link: https://www.youtube.com/watch?v=SurpnzWOi1k.

O sofrimento psicológico posterior a um evento traumático ou estressante


pode ser identificado em contextos variados como medo e ansiedade. Por conta
da variedade de possibilidades de sofrimento clínico após a exposição a dife-
rentes eventos catastróficos ou aversivos, houve um agrupamento dos transtor-
nos relacionando à trauma e a estressores. Outro fator que deve ser considera-
do ao realizar o diagnóstico é a combinação com outros sintomas.
Vamos trabalhar cada um dos diagnósticos deste transtorno de forma se-
parada para facilitar a sua compreensão. Vamos começar pelo Transtorno do
Apego Reativo. Este tipo de transtorno caracteriza-se por uma história de negli-
gência social, ou qualquer outra situação que limite a oportunidade da criança
em formar relações seletivas e importantes. O vínculo, neste transtorno, torna-
se perturbado e inapropriado para o desenvolvimento saudável da criança, de
modo que a característica essencial é a ausência ou um vínculo pouco desenvol-
vido entre a criança e os supostos cuidadores adultos.
Para que o Transtorno possa ser diagnosticado é necessário que a criança
tenha, pelo menos, 9 meses até 5 anos de idade e, após esta idade, o diagnóstico
deve ser feito com bastante cautela. De maneira geral, crianças diagnosticadas
demonstram uma diminuição ou ausência de emoções consideradas positivas
durante a rotina com os cuidadores. De certa forma, sua capacidade de regular
emoções fica comprometida, as manifestações de episódios de emoções nega-
tivas não são facilmente explicadas.

capítulo 3 • 53
Na maioria das vezes, este tipo de transtorno aparece acompanhado de atra-
sos do desenvolvimento, principalmente atrasos relacionados a linguagem e ao
desenvolvimento cognitivo. Pode-se observar, ainda, sinais de maus cuidados e
níveis altos de desnutrição.
O Transtorno deve ser considerado grave quando a criança exibe todos os
sinais e sintomas descritos abaixo, sendo que cada um deles deve se manifes-
tar em níveis elevados. A DSM-V descreve como critérios diagnósticos a criança
que apresentar os seguintes sinais e sintomas:

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA O TRANSTORNO DO APEGO REATIVO

Criança apresenta um padrão de comportamento inibido com emoções retraídas, so-


bretudo em relação ao cuidador adulto, manifestando-se por pouca busca de conforto
quando se sente aflita, e pouco responde a medidas de conforto quando aflita.

Presença de perturbação social e emocional por pelo menos dois aspectos como: res-
ponsividade social e emocional mínima a outras pessoas, afeto positivo limitado, epi-
sódios de irritabilidade, tristeza ou temor inexplicados, evidentes até mesmo durante
interações não ameaçadoras com cuidadores adultos.

Criança vivenciou padrões de cuidados insuficiente em pelo menos um aspecto como:


negligência ou privação social na forma de ausência persistente do atendimento às
necessidades emocionais básicas de conforto, estimulação e afeição por parte de cui-
dadores adultos, mudanças repetidas de cuidadores, limitando as oportunidades de
formar vínculos estáveis, criação em contextos peculiares que limitam gravemente
oportunidades de formar vínculos seletivos.

Deve-se salientar que o diagnóstico deve ser feito caso:

•  Não sejam preenchidos os critérios para transtorno do espectro autista.


•  A perturbação deve ser evidente antes dos 5 anos de idade.
•  A criança deve ter uma idade de desenvolvimento mínima de 9 meses.

54 • capítulo 3
Em relação ao diagnóstico diferencial devemos levar em conta o Transtorno
do Espectro Autista (TEA), Transtorno do Desenvolvimento Intelectual e
Transtornos Depressivos. Embora, no TEA, as crianças apresentem comporta-
mentos estereotipados como nos Transtorno do Apego Reativo, não apresen-
tam casos de negligência social. Os atrasos no desenvolvimento, frequente-
mente, fazem parte do Transtorno do Apego Reativo, contudo não devem ser
confundidos com ele. Assim, crianças com deficiência intelectual possuem
habilidades sociais e emocionais compatíveis com as habilidades cognitivas,
e apresentam vínculo seletivo, independentemente de sua idade cronológica.
Em relação ao diagnóstico diferencial da depressão deve-se observar que crian-
ças com diagnóstico para depressão buscam, de certa forma, aceitar o conforto
no momento de sofrimento.
O Transtorno de Interação Social Desinibida caracteriza-se por um tipo de
interação social considerada desinibida, no sentido de pouco social, apresen-
tando-se excessivamente familiar, com pouca adequação a comportamentos
com pessoas estranhas. Este tipo de Transtorno não existia na DSM-IV TR, e
pode ser identificado em crianças de no mínimo 9 meses, e que apresentem
histórias de negligência, sendo que os vínculos com os cuidadores podem va-
riar entre perturbador até seguro.
Este transtorno é bastante raro e encontrado, principalmente, em crianças
colocadas em lares adotivos ou criadas em instituições. Observa-se que:

Quando o transtorno persiste na infância intermediária, algumas características clínicas


manifestam-se como excesso de intimidade verbal e física, além de expressão não
autêntica de emoções. Esses sinais parecem ficar particularmente aparentes quando a
criança interage com adultos (DSM-V, 2013. p. 270).

O transtorno de interação social desinibida prejudica as habilidades das


crianças mais jovens em seus relacionamentos interpessoais com adultos e pa-
res. Por isso, deve-se fazer o diagnóstico deste transtorno com base nos seguin-
tes critérios, de acordo com a DSM-V:

capítulo 3 • 55
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA O TRANSTORNO DO INTERAÇÃO
SOCIAL DESINIBIDA

Criança apresenta um padrão de comportamento no qual interage com adultos com


pelo menos um destes comportamentos: pouca ou nenhuma interação com desconhe-
cidos, comportamento verbal ou físico excessivamente familiar (não compatível com
limites sociais culturalmente aceitos), diminuição de retorno ao cuidador depois de se
aventurar, mesmo em contextos não familiares, vontade sem qualquer hesitação de sair
com um adulto estranho.

Os comportamentos do item anterior não se limitam a impulsividade, e incluem um


comportamento desinibido.

Criança sofreu padrões de cuidados insuficiente que são evidenciados por pelo me-
nos um dos aspectos a seguir: negligência ou privação de necessidades emocionais
básicas de conforto e afeto por parte de adultos cuidadores, mudanças repetidas de
cuidadores, limitando a formação de vínculos, criação em contextos que limitam as
oportunidades de vinculação, como Instituições.

Criança sofreu um padrão de cuidado insuficiente e tem idade de desenvolvimento


mínima de 9 meses.

Como diagnóstico diferencial pode-se incluir o Transtorno de Deficit de


Atenção (TDAH) que, em virtude da impulsividade social, pode acompanhá-lo.
As crianças com Transtorno de Interação Social Desinibida, diferentemente
das com TDAH não possuem dificuldades relacionadas à atenção ou hiperati-
vidade. Poucas pesquisas examinaram a questão da comorbidade, no entanto,
pode-se encontrá-la associada à atrasos cognitivos e de linguagem.
Os Transtornos descritos acima podem parecer bem semelhantes, e na
DSM-IV TR, o Transtorno de Interação Social Desinibida era subtipos de um
único transtorno: o do Apego Reativo. No entanto suas características são dife-
rentes, preste atenção:

56 • capítulo 3
Transtorno do Apego Reativo refere-se à qualidade das emoções da criança, enquanto
que o Transtorno de Interação Social Desinibida se refere à qualidade da vinculação
com a criança

Os dois transtornos apresentam uma história de negligência social como


fator etiológico comum, contudo, possuem diferenças significativas que inter-
ferem na abordagem terapêutica e na proposta de intervenção.
E para finalizarmos os Transtornos relacionados ao Estresse, temos o
Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT). Este transtorno tem como ca-
racterística fundamental o desenvolvimento de um sintoma característico após
a exposição a um ou mais eventos traumáticos e atinge cerca de 8% da popula-
ção nos Estados Unidos da América e 1% da população da América Latina. Sua
apresentação clínica varia, circulando por sintomas emocionais, estados de hu-
mor anedônicos ou disfóricos, e até excitação e sintomas reativos externalizan-
tes. Deve-se chamar a atenção de que algumas pessoas podem apresentar como
sinais e sintomas a combinação destes padrões sintomatológicos.
Eventos traumáticos não podem ser definidos, unicamente, como grandes
exposições à traumas como por exemplo: guerras, violência sexual, sequestro,
ataques terroristas, desastres naturais. Incidentes médicos que se qualificam
como eventos traumáticos incluem eventos súbitos, como choque anafilático,
por exemplo. Alguns eventos testemunhados incluem, contudo não se limitam
ao diagnóstico, como morte natural, abuso físico ou sexual em virtude de agres-
são violenta, acidente, guerra ou desastre e até catástrofe médica envolvendo
um filho. O transtorno pode ser grave e duradouro se o estressor é interpessoal
e intencional, como em casos de tortura, por exemplo.
Assim, o evento traumático pode ser vivenciado de diversas formas: em lem-
branças recorrentes, involuntárias e intrusivas do evento. As lembranças recor-
rentes incluem componentes sensoriais, emocionais e fisiológicos. A pessoa
sofre de estados dissociativos, onde os eventos poderão ser revividos como se
estivessem ocorrendo naquele determinado momento, inclusive, com intru-
sões visuais e sensoriais de partes do evento traumático em si (os chamados
flashbacks). Embora sejam breves momentos podem estar associados a sofri-
mentos prolongados e de grande excitação.

capítulo 3 • 57
Medo
Trauma
Extremo

Lembrança Medo
do Trauma Extremo

Vocês devem estar curiosos para saber como são desencadeados estes sin-
tomas que se relacionam com o evento traumático, e posso lhes afirmar que o
fator desencadeante pode ser uma sensação física, principalmente em indiví-
duos com quadros somáticos, ou podem ser emoções ativadas na tentativa de
evitar a lembrança traumática.
Algumas alterações cognitivas ou de humor associadas ao evento traumá-
tico podem piorar o quadro clínico. Pode ocorrer algum tipo de amnésia, fre-
quentemente dissociativa e, em relação a alterações da cognição se diz a res-
peito, por exemplo, a sentimento de culpa ou processos de culpabilização de
outras pessoas.
O estado de humor negativo pode ser identificado como medo, raiva, culpa,
e até mesmo a vergonha que pode piorar depois da exposição ao evento traumá-
tico. Outro ponto importante é o desinteresse por atividades que antes causa-
vam prazer, e uma profunda incapacidade de sentir emoções positivas.
A irritabilidade é uma característica bastante comum em pacientes com
TEPT, principalmente, com um comportamento verbal e físico bastante agres-
sivo, e além disso, podem apresentar comportamentos autodestrutivos, como
uso de álcool e drogas até comportamentos suicidas. A hipersensibilidade às
ameaças é uma das características do TEPT, no entanto, as pessoas ficam sen-
sibilizadas às ameaças potenciais em si e as ameaças não relacionadas com o
evento traumático.
Estes indivíduos apresentam-se bastante reativos a estímulos inesperados,
grandes dificuldades de concentração, dificuldades na manutenção do sono
(que podem associar-se a pesadelos, por exemplo), sintomas dissociativos
persistentes em relação ao próprio corpo (despersonalização) e em relação ao
mundo (desrealização).

58 • capítulo 3
Algumas regressões podem ocorrer durante o transtorno, como a perda da
fala em crianças mais pequenas, e as pseudo-alucinações auditivas (escutar vo-
zes diferentes como se escutasse os próprios pensamentos). Pode ser que o in-
divíduo apresente uma dificuldade na manutenção da regulagem das emoções.
Em relação ao seu desenvolvimento pode-se afirmar que o TEPT pode ocor-
rer em qualquer idade a partir do primeiro ano de vida, e de maneira geral, os
sinais e sintomas manifestam-se dentro dos primeiros três meses após o even-
to traumático, embora existam evidências de seu início tardio. A duração dos
sintomas pode variar entre 3 e 12 meses, sendo que a recorrência e a intensida-
de podem variar em relação às recordações do trauma original.
Em indivíduos mais velhos, observa-se que a deterioração do sistema cog-
nitivo e o isolamento social podem piorar os sinais e sintomas, e as crianças
pequenas, muitas vezes acabam por vivenciar o trauma simbolicamente em
brincadeiras, podendo apresentar comportamentos de evitação e, por vezes,
sofrendo alterações de humor. Os adolescentes podem nutrir ideias de que to-
naram-se indesejáveis a seus pares, associando o trauma a questões específicas
da própria fase de desenvolvimento e, com isso perder aspirações para o futuro.
Comportamentos irritadiços podem interferir em relações sociais, principal-
mente, no comportamento escolar. Na idade adulta podem-se verificar sinto-
mas como hiperexcitação, evitação, cognições e humor negativo.
Deve-se observar com atenção que eventos traumáticos, como abuso infan-
til, podem aumentar o risco de suicídio de uma pessoa. Outro fato importante é
que o TEPT está associado a incapacidades sociais, profissionais e físicas, cau-
sando prejuízos diretos de ordem interpessoal, de desenvolvimento de saúde
física e profissional. As relações sociais tornam-se mais empobrecidas, há um
aumento de ausências no trabalho, e menos sucesso profissional.
O Transtorno do Estresse Agudo pode ser classificado como o desenvolvi-
mento de sintomas típicos que duram de três dias a um mês após a exposição a
um ou mais eventos traumáticos.
Por eventos traumáticos podem-se incluir guerra, agressão real pessoal vio-
lenta, como assalto, roubo, violência sexual infantil, desastres naturais, como
terremotos e furacões, acidentes graves e incidentes traumáticos que podem
envolver eventos repentinos, como choque anafilático. As doenças fatais não
devem ser consideradas como eventos traumáticos.
Este tipo de transtorno pode causar ansiedade que produz de alguma forma
a revivência do trauma, de modo que em alguns indivíduos pode haver uma res-
posta de raiva intensa caracterizada por comportamentos agressivos. Para que

capítulo 3 • 59
seja diagnosticado o transtorno é necessário que o sintoma esteja persistente
em pelo menos 3 dias após o evento, sendo que o diagnóstico somente pode ser
feito após um mês depois do evento. Eventos testemunhados devem ser avalia-
dos com cautela e devem envolver familiares ou amigos próximos.
Um dos fatores que potencializa o transtorno é quando o estressor é inten-
cional, como torturas e estupro. Neste sentido, a possibilidade de estar em con-
tato com o estressor aumenta o trauma(?), consideravelmente.
Dessa forma, o evento traumático pode ser revivido, a pessoa tem recorda-
ções recorrentes, como memórias espontâneas (como um cheiro, um toque,
presença de um medo e falta de ar) desencadeadas por respostas a um estímulo
que possa relembrar a experiência traumática.
Observa-se que os estados dissociativos podem durar segundos e até horas
ou dias sendo, ainda, revividos com muita intensidade. Em crianças esta situa-
ção pode ser observada durante uma brincadeira, onde são incluídos momen-
tos dissociativos, como bater os carrinhos repetidamente, após sofrer um aci-
dente automobilístico onde um dos pais morreu.
Pode acontecer que alguns indivíduos não apresentem nenhuma recor-
dação, mas tenham um sofrimento psíquico bastante intenso. São bastante
comuns alterações de consciência, como um distanciamento de si mesmo.
Outros indivíduos podem apresentar uma incapacidade para recordar o even-
to traumático, recusando-se a falar sobre a experiência traumática, adotando
estratégias para evitar entrar em contato com estas experiências. Este compor-
tamento evitativo pode incluir recusa em voltar ao local do trabalho, e evitar
interagir com pessoas que lembrem o incidente.
É bastante comum pessoas que têm problemas com sono, que se irritam
facilmente, envolvendo-se em comportamentos agressivos tanto verbais como
físicos. Outra característica bastante comum é a hipersensibilidade a possíveis
ameaças. Algumas pessoas apresentam dificuldades de concentração e respos-
tas bastante reativas.
Algumas características podem contribuir para o diagnóstico, como pen-
samentos catastróficos sobre seu papel no evento traumático, além da exibi-
ção de comportamento caótico, impulsivo, tomando muitas vezes, decisões
irracionais.
Em relação à prevalência pode-se afirmar que, na população americana,
cerca de 20% da população pode ser diagnosticada após eventos traumáticos
que não envolvem agressão interpessoal.

60 • capítulo 3
3.2  Transtorno de ansiedade
Para serem considerados transtornos de ansiedade devem incluir os sinais e
sintomas como medo, ansiedade excessiva, e perturbações comportamentais.
O medo pode ser descrito como uma resposta emocional frente à uma ameaça
real ou percebida, enquanto que a ansiedade, pode ser descrita como sendo
uma antecipação de uma ameaça futura. No medo estão presentes excitabili-
dade automática aumentada, enquanto que na ansiedade estão presentes uma
intensa tensão muscular e estado de vigilância para a preparação do perigo,
apresentando comportamentos de esquiva e cautela.
Pode-se identificar como resposta ao medo, os ataques de pânico. Outros
transtornos mentais podem associar-se ao transtorno de ansiedade. De acordo
com a DSM – V (2013, p. 189):

Os transtornos de ansiedade diferem entre si nos tipos de objetos ou situações que in-
duzem medo, ansiedade ou comportamento de esquiva e na ideação cognitiva associada.
Assim, embora os transtornos de ansiedade tendam a ser altamente comórbidos entre si,
podem ser diferenciados pelo exame detalhado dos tipos de situações que são temidos
ou evitados e pelo conteúdo dos pensamentos ou crenças associados. Os transtornos de
ansiedade se diferenciam do medo ou da ansiedade adaptativos por serem excessivos ou
persistirem além de períodos apropriados ao nível de desenvolvimento.

Muitas vezes, as pessoas com transtorno de ansiedade superestimam o pe-


rigo em situações temidas, sendo que muitos destes transtornos podem ser
desenvolvidos na infância tendendo a serem persistentes, caso não sejam tra-
tados adequadamente.
Dessa forma, o transtorno de ansiedade deve ser diagnosticado quando o
sintoma não for consequência de efeitos de medicamentos e outros problemas
mentais. A DSM-V apresenta os transtornos de ansiedade organizados em está-
gios de desenvolvimento de acordo com a idade típica. Incluem-se nos transtor-
nos de ansiedade:
•  Transtorno de ansiedade de separação;
•  Mutismo seletivo;
•  Fobia específica;
•  Transtorno de ansiedade social;

capítulo 3 • 61
•  Transtorno de pânico;
•  Agorafobia;
•  Transtorno de ansiedade generalizada;
•  Transtorno de ansiedade induzido ou por medicamentos;
•  Transtorno de Ansiedade Devido a Outra Condição Médica;
•  Outro Transtorno de Ansiedade Especificado;
•  Transtorno de Ansiedade Não Especificado.

Pode-se afirmar que no transtorno de ansiedade de separação, o indivíduo


apresenta-se apreensivo e ansioso em relação ao processo de separação, sobre-
tudo das pessoas que são identificadas como figuras de apego. Há um medo em
relação a qualquer dano que ocorra com a figura de apego, inclusive a possibili-
dade de eventos que possam levar a perda ou separação desta figura, causando
grande dificuldade de separação da mesma.
Indivíduos com este transtorno devem apresentar pelo menos três sinais e
sintomas, como: sofrimento excessivo e recorrente frente a separação ou afas-
tamento da figura de apego, preocupação com o bem-estar destas pessoas, pre-
ocupando-se, inclusive com eventos que podem ocorrer a si mesmos e causar
esta separação, apresentam-se excessivamente relutantes em sair sozinhos ou
ficar sozinhos, e por fim, possuem resistência em dormir à noite sem estarem
perto a figura de apego ou dormir fora de casa.

Bolwby desenvolveu a Teoria do Apego onde, por meio de estudos sobre etologia (com-
portamento das pessoas e animais em sua origem), identificou que o fenômeno do
imprinting, onde animais jovens quando saem dos seus ovos passam a seguir o primeiro
objeto (inanimado ou humano) que encontram no ambiente. A partir desta percepção
da importância do contato, Bolwby desenvolveu uma teoria sobre o apego. Nesta teoria,
o autor descreve como apego uma classe especial de comportamento, com dinâmica
distinta do comportamento alimentar ou sexual. Para saber mais, leia o material dispo-
nibilizado no link: http://seer.psicologia.ufrj.br/index.php/abp/article/view/40/57

62 • capítulo 3
De acordo com a DSM-V (2013, p. 189):

O indivíduo com transtorno de ansiedade de separação é apreensivo ou ansioso quanto


à separação das figuras de apego até um ponto em que é impróprio para o nível de
desenvolvimento. Existe medo ou ansiedade persistente quanto à ocorrência de dano
às figuras de apego e em relação a eventos que poderiam levar a perda ou separação
de tais figuras e relutância em se afastar delas, além de pesadelos e sintomas físicos de
sofrimento. Embora os sintomas se desenvolvam com frequência na infância, também
podem ser expressos durante a idade adulta.

A prevalência deste transtorno é bastante baixa, algo em torno de 2% na po-


pulação americana. Em crianças identifica-se um aumento da estimativa para
4% decrescendo sua prevalência para a vida adulta.
Outro transtorno de ansiedade é o mutismo seletivo, caracterizado por um
fracasso para falar em situações sociais, onde se espera que o indivíduo fale.
Este fracasso para falar causa consequências significativas, sobretudo em con-
textos acadêmicos e profissionais, interferindo diretamente na comunicação
social. A prevalência deste transtorno é relativamente rara.
As fobias especificas podem ser caracterizadas por um medo ou ansieda-
de circunscrito à presença de uma situação ou objeto particular, o estímulo
fóbico. Pode-se considerar estímulo fóbico: animal, ambiente natural, medo
de sangue, medo de outros cuidados médicos, medo de ferimentos, medo situ-
acional (avião, elevadores), outro.

O termo extinção refere-se ao processo de desaparecimento de uma resposta do re-


pertório de um indivíduo, ou seja, esta pessoa passa a não ter mais determinado com-
portamento. Imagem se usarmos este processo em relação às fobias? Isso pode ser
explicado pela Psicologia comportamental de uma maneira bem simples: se pudermos
aprender a sentir determinado medo de algo podemos, então, aprender a não ter mais
medo, extinguindo determinada resposta. Para que isso aconteça a pessoa deve ficar
exposta ao estímulo que causa medo por diversas vezes. No vídeo abaixo você pode
observar o comportamento de um rato em processo de extinção: https://www.youtube.
com/watch?v=xCK9yRGNmo4.

capítulo 3 • 63
Para este diagnóstico, a resposta deve ser diferente dos medos normais,
sendo caracterizada por um medo que pode ocorrer, inclusive, com a anteci-
pação da presença real do objeto ou situação. O grau do medo pode variar nos
diferentes encontros com o objeto ou situação fóbica.
Os indivíduos com fobias específicas tendem a ser mais apreensivos, ansio-
sos, esquivam-se com mais frequência, sobretudo de objetos e situações cir-
cunscritas. Observa-se que o medo e ansiedade podem ser expressos de formas
diferentes entre crianças e adultos. Assim, sempre que tivermos uma situação
de medo, ansiedade e esquiva estamos diante de uma situação fóbica.
Um esclarecimento importante é que os indivíduos diagnosticados com
fobia específica têm até 60% mais probabilidade de fazer uma tentativa de
suicídio do que indivíduos sem o diagnóstico. Contudo, estas taxas elevadas
justificam-se pela comorbidade com transtornos de personalidade e outros
transtornos de ansiedade. A fobia específica é bastante rara em ambientes clí-
nicos, e pode ser observada em contextos de saúde mental não médico.
No transtorno de ansiedade social, mais conhecido como fobia social o in-
divíduo apresenta-se com sinais e sintomas que envolvem um grande temor,
ansiedade, e esquiva à interações e situações sociais que envolvem por si só a
possibilidade de ser avaliado.
Na agorafobia as pessoas são apreensivas e ansiosas em determinadas si-
tuações como: usar transporte público, ficar em espaços abertos ou fechados,
ficar em fila ou na multidão e, ainda, estar fora de casa sozinho. A pessoa possui
temor destas situações por acreditar que se desenvolver algum tipo de sintoma
não haverá ninguém para ajudá-la.
Vamos nos atentar mais especificamente a dois tipos de Transtorno de
Ansiedade: o Pânico e a Ansiedade Generalizada nos subitens abaixo.

3.2.1  Trantorno de ansiedade generalizada

O quadro de ansiedade generalizada caracteriza-se pela presença, de forma


excessiva, de sintomas ansiosos em grande parte do dia, por pelo menos 6 me-
ses. Para se fazer o diagnóstico de uma síndrome ansiosa, também é necessário
verificar se os sintomas ansiosos causam sofrimento significativo e, com isso
prejudicam a vida social e ocupacional do indivíduo.
O Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) possui uma prevalência en-
tre 2 e 5% na população geral e, ainda, possui um risco de morbidade em torno

64 • capítulo 3
de 9%. Indivíduos do sexo feminino têm duas vezes mais probabilidade do que
os do masculino de experimentar transtorno de ansiedade generalizada. A pre-
valência do diagnóstico tem seu pico na meia-idade, declinando ao longo dos
últimos anos de vida.
Um dado bastante peculiar é que indivíduos com descendência europeia
tendem a apresentar maior frequência do transtorno que indivíduos com des-
cendência não europeia.
De acordo com a DSM-V, para que seja diagnosticado o TAG, deve-se obser-
var os seguintes sinais e sintomas:

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA O TAG

Ansiedade e preocupação excessivas, ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos
seis meses, com diversos eventos ou atividades.

Dificuldade de controlar a preocupação.

Ansiedade e preocupação associadas a 3 ou mais dos seguintes sintomas (presentes


nos últimos 6 meses): Inquietação, fadiga, dificuldade de concentração, tensão mus-
cular e perturbação do sono. Atenção: crianças devem apresentar somente um destes
sintomas.

A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento clínico signifi-


cativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes
da vida do indivíduo.

A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra con-
dição médica.

A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental.

capítulo 3 • 65
Existem alguns sintomas que, associadas ao diagnóstico, o validam, como
os tremores, contrações, abalos e dores musculares, nervosismo ou irritabili-
dade asso- ciados a tensão muscular. Observa-se, ainda, que muitos indivíduos
com TAG, também, experimentam sintomas somáticos e respostas de sobres-
salto exagerados, de acordo com a DSM-V.
Como consequências funcionais do TAG pode-se identificar que a preocu-
pação excessiva prejudica a capacidade de o indivíduo ter atitudes rápidas e
eficientes, de modo que a preocupação ocupa quase todo o tempo e a energia.
Esta preocupação excessiva pode prejudicar a capacidade destes indivíduos in-
centivarem seus filhos e, ainda, desenvolver com eles qualquer sentimento de
confiança.

CONEXÃO
No link abaixo está disponível um vídeo da Associação Paulista para o desenvolvimento da
medicina sobre TAG. O Professo da UNIFESP Jose Alberto del Porto tem muito a nos contar!
Link para o vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=-RV3nJTvZ8s.

Os pacientes com Transtorno de Ansiedade Generalizada preocupam-se


de forma desproporcional com o futuro e, por isso, cometem vários erros do
pensamento, como a catastrofização. Suas interpretações dos eventos tomam
grandes proporções, onde os efeitos são exagerados e, ainda, são enfatizados os
aspectos negativos e ignorando os positivos. Por essa razão, as pessoas passam
a ter dificuldades para tomar decisões e solucionar problemas, por exemplo.
Dentre as intervenções cognitivo-comportamentais mais empregadas no
quadro de TAG verifica-se que a psicoeducação mostra resultados eficazes, bem
como a identificação dos pensamentos automáticos, das emoções, das crenças
centrais e intermediárias, a reestruturação cognitiva, a resolução de problemas
e a avaliação do processo.
A psicoeducação é um recurso importante no processo psicoterápico e deve
ser o pontapé inicial nos casos de TAG. O paciente deve ser informado sobre a
funcionalidade ou não das suas reações comportamentais.

66 • capítulo 3
De acordo com Barlow e colaboradores (2009, p. 235), "os pacientes recebem
informações em relação às sequelas cognitivas, fisiológicas e comportamentais
das reações emocionais e como esses três componentes interagem". Em segui-
da, devem ser identificados os pensamentos automáticos, que surgem em fun-
ção das interpretações em determinada situação e ocorrem paralelamente ao
pensamento manifesto, e as emoções.
Os pensamentos automáticos são apresentados por todos nós, contudo
quando estamos angustiados não temos condições de testá-los e verificar sua
disfuncionalidade. Dessa forma, ao identificar tais pensamentos, examiná-los
e corrigi-los, os pacientes, de maneira geral, sentem-se melhores. Na mesma
direção, as crenças são identificadas e modificadas para construir modelos al-
ternativos de comportamentos, fundamentados em escolhas conscientes.
Com a identificação dos pensamentos automáticos e das crenças disfuncio-
nais, a reestruturação cognitiva deve tomar lugar e possibilitar a aplicação de
habilidade de solução de problemas.
A reestruturação cognitiva significa questionar pensamentos, procurar evi-
dências a favor e contra a avaliação e interpretação do evento, neste caso, da
ansiedade generalizada. Outro aspecto importante é a identificação dos erros
cognitivos característicos dos pacientes ansiosos, como a catastrofização, leitu-
ra mental, e a generalização para, então, modificá-los.
Pode-se considerar que os erros cognitivos são erros de julgamento do
nosso pensamento, principalmente na forma de avaliar o que nos acontece. A
partir da leitura mental, o paciente acredita que reconhece os pensamentos e
intenções dos outros sem possuir qualquer evidência e a generalização diz res-
peito a tomar casos negativos isolados e generalizá-los, tornando-os como um
padrão interminável com o uso repetido de palavras como sempre e nunca, por
exemplo.
Deve-se salientar que os pacientes com TAG possuem plena capacidade de
resolução dos problemas, sendo que suas dificuldades advêm de altos níveis
de excitação e ansiedade que podem prejudicar sua capacidade de raciocínio,
gerando processos de esquiva e dificultando, assim, a solução dos problemas.
Caballo (2003) aponta algumas intervenções específicas, dentre as quais, o
treinamento em solução de problemas adaptado (TSP). Este tipo de treinamen-
to refere-se às preocupações com problemas baseados na realidade, que po-
dem ser modificados. Existem dois tipos de estratégias para este treinamento:

capítulo 3 • 67
•  Orientação em relação ao problema: são as reações cognitivas e compor-
tamentais do sujeito ao problema. Pode-se afirmar que o sujeito com TAG pos-
sui uma orientação deficiente em relação ao problema, apresentando preocu-
pações excessivas e intensa sensação de controle pessoal.
•  Habilidade de solução de problemas: diz respeito aos comportamentos
de solução de problemas e compreende quatro passos: definição do problema,
geração de soluções alternativas, tomada de decisão, prática de solução esco-
lhida e avaliação de seus efeitos.

Este tipo de tratamento na abordagem cognitivo comportamental requer


foco intenso na resolução do problema e na habilidade de escolhas. Com isso,
os ganhos dos pacientes devem se direcionar à autonomia. O tratamento far-
macológico é bastante recomendado, e os medicamentos mais utilizados são
os benzodiazepínicos que possuem maior eficácia nos transtornos ansiosos.

CONEXÃO
O texto intitulado “Tratamento farmacológico do transtorno de ansiedade generalizada:
perspectivas futuras”, pode contribuir para uma compreensão mais profunda sobre o uso
de medicamentos em pacientes com TAG. Disponível o link: http://www.scielo.br/pdf/rbp/
v23n4/7172.pdf

3.2.2  Transtorno do pânico

No Transtorno do Pânico (TP), o indivíduo deve apresentar ataques de pâni-


co inesperadamente de forma recorrente e persistente. Neste tipo de ataque
devem ser incluídas alterações desadaptativas do seu comportamento como
medo intenso, desconforto acompanhado de sintoma físico e ou cognitivo.

68 • capítulo 3
Vulnerabilidade Eventos de
Biológica Estresse

Reação de alarme
Taquicardia, dispnéia, dor

MEDO
no peito, despersonalização

Pensamentos catastróficos
Aumento de ansiedade “Ai, ai, ai...”
Aumento dos sintomas “Vou morrer, desmaiar”.
“Cair, enlouquecer’.

Conduta
Fugir, escapar

Hipervigilância
Evitação
Ansiedade antecipatória

Ciclo cognitivo do medo para o transtorno de pânico.

De acordo com a DSM-V, para que seja diagnosticado o Transtorno do


Pânico, devem-se observar os seguintes sinais e sintomas:

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA O TRANSTORNO DO PÂNICO

Ataques de pânico recorrentes e inesperados, onde compreende-se por ataque de pâ-


nico um surto inesperado de medo e desconforto intenso com os seguintes sintomas:
palpitações, sudorese, tremores, sensação de falta de ar, desconforto torácico, náusea,
vertigem, parestesias, sensações de irrealidade e de despersonalização, medo se mor-
rer ou enlouquecer e alguns sintomas relacionados com a cultura como dor na nuca.

capítulo 3 • 69
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA O TRANSTORNO DO PÂNICO

Um dos ataques foi seguido das seguintes características: Apreensão ou preocupação


persistente acerca de ataques de pânico adicionais e em sobre suas consequências e
mudança desadaptativa significativa no comportamento relacionada aos ataques.

Deve-se observar que a perturbação não pode ser somente consequência dos efeitos
psicológicos de uma substância ou de outra condição médica.

A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental.

CONEXÃO
A Sociedade Brasileira de Psiquiatria tem um vídeo bem interessante sobre o Transtorno
do Pânico, vale a pena assistir! Segue o link: https://www.youtube.com/watch?v=694200i-
6g1Y
Outro vídeo bem interessante é o disponível no link abaixo que descreve a história de
quatro pessoas com transtorno do pânico. Assistam! Segue o link: https://www.youtube.
com/watch?v=kOs0sXoUZbI

O ataque de pânico pode ser descrito como um “surto abrupto de medo ou


desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem
quatro ou mais de uma lista de 13 sintomas físicos e cognitivos” (DSM-V, p.209).

70 • capítulo 3
Estimulo desencadeante

Ameaça percebida

Interpretação
Apreensão
catastrófica

Sensações
corporais

A prevalência deste Transtorno na população geral é de 2 a 3% nos Estados


Unidos da América, contudo em países latinos, como o Brasil apresenta uma
prevalência um pouco mais elevada. As mulheres são, frequentemente, mais
acometidas que os homens, sendo a proporção 2 para 1. O transtorno pode ini-
ciar-se aos 20 anos, sendo que seu início após os 40 anos é mais incomum. O
Transtorno não é comum em crianças, com prevalência muito baixa abaixo dos
14 anos.
Um dos pontos chaves na avaliação dos pacientes com TP é o diagnóstico di-
ferencial, especialmente pela interface que essa apresentação tem com outros
problemas clínicos de saúde.
O tratamento precoce do TP é essencial no sentido de reduzir o sofrimento
e prejuízo associado ao transtorno e como forma de prevenção ao surgimento
de complicações e comorbidades. As chaves para o tratamento são a prevenção
de novas crises e a diminuição de complicações associadas a elas, como a an-
siedade antecipatória e a evitação fóbica. Para que o tratamento tenha sucesso
são indicados: psicoterapias, tratamento psicofarmacológico e o tratamento
combinado.
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é a terapia com os resultados
mais consistentes para o TP, sendo que seu tratamento consiste em psicoedu-
cação sobre o próprio transtorno, no intuito de corrigir interpretações equi-
vocadas sobre o TP. Os treinamentos de técnicas para diminuir a ansiedade
são comumente utilizados, como respiração diafragmática e o relaxamento

capítulo 3 • 71
muscular. Há uma necessidade de reestruturação cognitiva, que possibilita a
correção e distorções de pensamentos que favorecem a manutenção dos sinais
e sintomas. Esta ação tem o intuito de auxiliar o paciente a aprender a lidar com
os sintomas físicos do ataque de pânico, estimulando-o a enfrentar as princi-
pais situações que causam.
Este tipo de psicoterapia, de maneira geral, parece oferecer resultados mais
duradouros e com menores taxas de recaídas, além das vantagens em desfe-
chos não convencionais, como o uso de estilos defensivos mais maduros, me-
lhora nas relações interpessoais e nos conflitos intrapsíquicos e com isso, me-
lhoria na qualidade de vida.
O tratamento farmacológico é altamente recomendado para indivíduos
com este transtorno. Dentre os psicofármacos, os inibidores seletivos da recap-
tação da serotonina (ISRS), como a fluoxetina e a sertralina, e a venlafaxina, um
inibidor de recaptação da serotonina e da noradrenalina (IRSN), constituem-se
a primeira escolha farmacológica para o TP. Os tricíclicos são igualmente efi-
cazes, mas são menos tolerados que os ISRS e podem ser letais em superdose,
sendo que por esses motivos, eles podem ser utilizados como segunda escolha
no tratamento do TP. Quando uma terapêutica medicamentosa não tem su-
cesso deve-se esperar pelo menos 12 semanas para se tentar nova alternativa
terapêutica.
Deve-se salientar que na DSM-V, o TP e a Agorafobia foram separados como
diagnósticos independentes, reconhecendo a existência de casos nos quais a
agorafobia ocorre sem a presença de sintomas de pânico. Além disso, o Ataque
de Pânico pode ocorrer como comorbidade em outros transtornos mentais, de
modo que houve a inclusão do ataque de pânico como especificador para todos
os demais transtornos.

Pode ocorrer
sem a presença
Agorafobia
de sintomas
do pânico!!!

72 • capítulo 3
3.3  Transtorno Obsessivo-Compulsivo
O transtorno obsessivo compulsivo (TOC) pode caracterizar-se por ideias, fan-
tasias, imagens obsessivas e, ainda, por rituais e comportamentos sistemati-
camente compulsivos. Este quadro é algo que o indivíduo vive com sensação
de obrigação e submissão. Muitas vezes, a identificação da obsessão e da fobia
se confundem, sendo fundamental demarcar esta diferença, com precisão, na
prática clínica. Por outro lado, o ato compulsivo pode se confundir com o ato
impulsivo. Observe, no quadro abaixo, as principais diferenças destes dois ti-
pos de atos:

ATO IMPULSIVO ATO COMPULSIVO

Vivência de desconforto subjetivo;


É indesejável;
Associado a impulsos patológicos;
Ocorre uma tentativa de resistir;
Realizado sem fase prévia de intenção,
Sensação de alívio após o ato;
deliberação e decisão.
Está quase sempre associado a ideias
obsessivas.

De acordo com a DSM-V (2013, p.235), o TOC pode ser descrito:

[...] pela presença de obsessões e/ou compulsões. Obsessões são pensamentos, impul-
sos ou imagens recorrentes e persistentes que são vivenciados como intrusivos e in-
desejados, enquanto compulsões são comportamentos repetitivos ou atos mentais que
um indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo
com regras que devem ser aplicadas rigidamente. Alguns outros transtornos obsessivo-
compulsivos e transtornos relacionados também são caracterizados por preocupações
e por comportamentos repetitivos ou atos mentais em resposta a preocupações. Ou-
tros transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos relacionados são caracterizados
principalmente por comportamentos repetitivos recorrentes focados no corpo (p. ex.,
arrancar os cabelos, beliscar a pele) e tentativas repetidas de reduzi-los ou pará-los.

capítulo 3 • 73
Os Transtornos obsessivos compulsivos e Transtornos relacionados in-
cluem, além do TOC, o Transtorno Dismórfico Corporal, o Transtorno de
Acumulação, a Tricotilomania e o Transtorno de Escoriação.
Os sintomas entre os indivíduos com TOC são bastante comuns como a lim-
peza excessiva por medo de contaminação, a simetria, ou seja, obsessão por
repetições, organização e contagem, os pensamentos proibidos, como as ob-
sessões religiosas, agressivas e sexuais, e os ferimentos que podem relacionar-
se com o outro ou a si mesmo. Em relação a prevalência, observa-se que cerca
de 1% da população possue o diagnóstico.
Observe no quadro abaixo as características de cada transtorno relacionado
ao TOC:

TIPO DE TRANSTORNO CARACTERÍSTICAS


RELACIONADO
Preocupação com a percepção de um ou mais
defeitos ou falhas na aparência física que não
são observáveis ou parecem apenas leves para
Transtorno Dismórfico Corporal
os outros e por comportamentos repetitivos,
como olhar sistematicamente no espelho. A pre-
ocupação com a aparência é bastante frequente.

Dificuldade persistente de descartar ou se des-


fazer de pertences, independentemente de seu
valor real, em consequência de uma forte per-
Transtorno de Acumulação cepção da necessidade de conservá-los e do
sofrimento associado ao seu descarte. O trans-
torno de acumulação se diferencia do colecionar
normal

Comportamento recorrente de arrancar os pró-


prios cabelos resultando em perda de cabelo e
Tricotilomania (arrancar cabelos)
tentativas repetidas de reduzir ou parar de arran-
cá-los

74 • capítulo 3
TIPO DE TRANSTORNO CARACTERÍSTICAS
RELACIONADO
Caracterizado por beliscar a própria pele de for-
ma recorrente, resultando em lesões cutâneas, e
Transtorno de Escoriação
tentativas repetidas de reduzir ou parar o com-
portamento de beliscá-la.

De acordo com a DSM-V, para que seja diagnosticado o TOC deve-se obser-
var os seguintes sinais e sintomas:

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA O TOC

Presença de obsessões, compulsões ou ambas.


Obsessões são definidas por pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e per-
sistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como
intrusivos e indesejados e que, na maioria dos indivíduos, causam acentuada ansiedade
ou sofrimento. O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou
imagens ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação.

Compulsões são definidas por comportamentos repetitivos (p. ex., lavar as mãos, orga-
nizar, verificar) ou atos mentais (p. ex., orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que
o indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acor-
do com regras que devem ser rigidamente aplicadas. Os comportamentos ou os atos
mentais visam prevenir ou reduzir a ansiedade ou o sofrimento ou evitar algum evento
ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma
conexão realista com o que visam neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos.

As obsessões ou compulsões tomam tempo (p. ex., tomam mais de uma hora por dia)
ou causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social,
profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

capítulo 3 • 75
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA O TOC

Deve-se observar que a perturbação não pode ser somente consequência dos efeitos
psicológicos de uma substância ou de outra condição médica.

A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental.

Neste tipo de transtorno, as vivências obsessivas são experimentadas como


angústias que invadem a consciência, de modo que o próprio indivíduo re-
conhece o caráter irracional do ato em si e, muitas vezes, tenta neutralizá-lo.
Observa-se que os atos compulsivos podem surgir como regras mágicas que
precisam ser rigidamente seguidas vinculando, inclusive a sua realização com
algum evento indesejado.

CONEXÃO
Este vídeo apresenta um poema, bastante inusitado, sobre o amor sob o ponto de vista de um
homem com TOC. O resultado é surpreendente! Acesse o link: https://www.youtube.com/
watch?v=gKRCeW52POA.

Em relação ao tratamento farmacológico observa-se a utilização de clomi-


pramina, inibidores eletivos de receptação de serotonina, e a venlaflaxina, um
inibidor de serotonina e noradrenalina. De maneira geral, a melhora dos sinto-
mas demora a aparecer, sendo que após 12 semanas de uso contínuo da medi-
cação, verifica-se uma melhora nas respostas, ocorrendo uma diminuição de
cerca de 40% da intensidade dos sinais e sintomas.
O tratamento psicoterapêutico sempre é uma opção importante para a di-
minuição dos sinais e sintomas, sobretudo em relação ao controle da doença.
A avaliação clínica do Transtorno deve ser cuidadosa, visto que nem sempre o
comportamento observado no consultório corresponde aos sintomas contados
pela família.

76 • capítulo 3
Existe uma diferença entre tique, TOC e Transtorno de Tourette. O Transtorno de Tou-
rette pode ser descrito como:

•  Múltiplos tiques motores e um ou mais tiques vocais presentes em algum momento


durante o quadro, embora não necessariamente ao mesmo tempo.
•  Os tiques podem aumentar e diminuir em frequência, mas persistem por mais de um
ano desde o início do primeiro tique.
•  O início ocorre antes dos 18 anos de idade.
•  A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra
condição médica.

No atendimento psicológico tem-se utilizado a terapia de exposição e pre-


venção de respostas (EPR) ou a Terapia Cognitiva Comportamental associada
ao uso de medicações antiobsessivas, conforme descritas mais acima.

3.4  Transtornos depressivos

Fonte: Wikipedia

capítulo 3 • 77
Na DSM-V, os Transtornos Depressivos foram separados dos Transtornos
Bipolares e passaram a incluir:

•  Transtorno Disruptivo da desregulação do humor;


•  Transtorno Depressivo Maior;
•  Transtorno Depressivo Persistente;
•  Transtorno Disfórico pré-menstrual;
•  Transtorno depressivo induzido por substância/medicamento,
Transtorno depressivo devido a outra condição médica, Transtorno depressivo
especificado e Transtorno depressivo não especificado

Os Transtornos Depressivos apresentam como característica primordial


um humor triste, acompanhado de alterações somáticas e cognitivas que alte-
ram a capacidade de funcionamento psíquico do indivíduo. A grande diferença
entre suas várias nomenclaturas é a duração, momento e etiologia presumida.
Nesta nova versão da DSM-V foram incluídas as crianças, visto que foi verifica-
do um padrão de sintomas típicos nesta população.
O Transtorno Disruptivo de humor é caracterizado por uma irritabilidade
grave que apresenta manifestações clínicas como explosão e raiva. As explosões
ocorrem, frequentemente, em resposta a certas frustações, podendo ser ver-
bais ou comportamentais. Para que seja feito o diagnóstico, esta explosão deve
ter acontecido com certa frequência e em pelo menos dois ambientes. Outra
manifestação deste transtorno é a irritabilidade grave, que consiste em um tipo
de humor persistente, como irritável ou zangado. O diagnóstico deve ser feito
entre 6 e 18 anos e possui uma prevalência de 5% na população geral.
O Transtorno depressivo maior é caracterizado por episódios distintos de
pelo menos duas semanas de duração e, ainda, é necessário incluir alterações
no afeto, cognição, funções neurovegetativas e remissões interepisódicas.
De acordo com a DSM-V, para que seja diagnosticado o Transtorno
Depressivo Maior deve-se observar os sinais e sintomas descritos no quadro
abaixo. É condição importante que indivíduo apresente pelo menos 5 sinais e
sintomas por pelo menos duas semanas e, ainda, observe-se mudança em rela-
ção ao funcionamento anterior:

78 • capítulo 3
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA O TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR

Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por
relato subjetivo ou por observação feita por outras pessoas.

Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na


maior parte do dia, quase todos os dias.

Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta, ou redução ou aumento
do apetite quase todos os dias.

Insônia ou hipersonia quase todos os dias.

Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias.

Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.

Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser deliran-


tes) quase todos os dias.

Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias.

Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida


recorrente sem um plano específico, uma tentativa de suicídio ou plano específico para
cometer suicídio.

Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamen-


to social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

capítulo 3 • 79
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA O TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR

O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra con-
dição médica.

A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por transtorno
esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro
transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou
transtorno da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado.

Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco.

O Transtorno depressivo persistente, ou a distimia pode ser caracterizada


por um humor depressivo, na maior parte do dia por pelo menos dois anos e em
crianças por pelo menos um ano. Os pacientes com este tipo de transtorno de-
finem-se como “na fossa” e “sempre fui desse jeito”. Este transtorno apresenta
um início precoce e, por fim, um curso crônico.
O transtorno disfórico pré-menstrual pode ser descrito por pelo menos cin-
co sinais e sintomas presentes na semana final antes do início da menstruação,
começando a melhorar poucos dias depois do início da menstruação e, tornan-
do-se mínimos ou ausentes na semana pós-menstrual. Os sintomas incluem:
labilidade afetiva, irritabilidade, humor deprimido acentuado, sentimento de
desesperança, ansiedade acentuada, diminuição de interesse, letargia, proble-
mas com sono e sintomas físicos, como inchaço e ganho de peso. Este transtor-
no atinge cerca de 6% das mulheres.
A depressão é uma condição médica comum, crônica e recorrente. Quase
sempre está associada a incapacidade funcional, comprometendo a saúde físi-
ca. Contudo, verifica-se que a depressão é sub-diagnosticada e sub-tratada, ou
seja, aproximadamente 50% a 60% dos casos de depressão não são detectados
pelo médico clínico, sendo que muitas vezes, os pacientes deprimidos também
não recebem tratamentos suficientemente adequados e específicos.
O tratamento deve ser feito de forma medicamentosa e psicoterapêutica.
Dentre os medicamentos mais utilizados encontram-se os antidepressivos.

80 • capítulo 3
Estudos apontam que a psicoterapia cognitiva, psicoterapia de solução de pro-
blemas são efetivas no tratamento dos episódios depressivos.

3.5  Transtornos de personalidade


A personalidade pode ser descrita como um conjunto de características está-
veis de cada indivíduo. A primeira definição de personalidade, ao longo dos
tempos, pode ser identificada na obra “Os carateres” escrita por Tirtano de Les-
bos, antes de Cristo. A obra consistia de 30 retratos com tipos humanos descri-
tos detalhadamente, como tagarela e o eterno descontente.
Galeno descreveu pela primeira vez o delírio dos alcoolistas, e reafirma a
exatidão da melancolia descrita por Hipócrates. No entanto, Galeno descreve
uma teoria humoral baseada na relação dos tipos sanguíneos e características
da personalidade, conforme descritas no quadro abaixo:

HUMOR QUALIDADE ELEMENTO PERSONALIDADE


Otimista, falante,
Sanguíneo Quente, úmido. Ar
irresponsável e gordo.

Explosivo, ambicioso
Colérico Quente, seco. Fogo
e magro.

Lento, corpulento,
Fleumático Frio, úmido. Água
preguiçoso.

Introspectivo,
Melancólico Frio, seco. Terra
pessimista e magro.

A partir do século XX surgem novas tentativas de classificação dos


Transtornos mentais, principalmente, no que diz respeito a separação de
pessoas que já nasceram com algum tipo de transtorno. Em 1809, Pinel des-
creve como transtorno de personalidade como prejuízo afetivo sem qualquer
prejuízo da capacidade de compreensão. Esquirol apontou um conceito onde

capítulo 3 • 81
descreve um transtorno focal da mente. O termo loucura foi apresentado por
Prichard, em 1935, para se referir a síndromes comportamentais com principal
característica a ausência do delírio!
No ano de 1921, Kretschmer sugeriu uma tipologia proposta por um contí-
nuo entre normal e patológico. Kurt Schneider, posteriormente utiliza o termo
psicopatia para designar pessoas que sofrem anomalidade de personalidade
ou que fazem sofrer a sociedade.

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Atualmente, a DSM-V descreve que o transtorno da personalidade é um pa-


drão persistente de experiência interna e comportamento que se desvia acen-
tuadamente das expectativas da cultura do indivíduo, podendo começar na
adolescência ou no início da fase adulta, sendo estável ao longo do tempo e,
ainda, proporciona sofrimento ou prejuízo. Este tipo de transtorno inclui 10
transtornos específicos.
No grupo A estão incluídos os transtornos da personalidade paranoide, es-
quizoide e esquizotípica. Indivíduos com esses transtornos frequentemente
parecem esquisitos ou excêntricos. Pode-se descrever o transtorno de perso-
nalidade paranoide como um padrão de desconfiança e de suspeita tamanhas
que as motivações dos outros são interpretadas como malévolas. O Transtorno

82 • capítulo 3
da personalidade esquizoide possui um padrão de distanciamento das relações
sociais e, ainda, apresenta uma faixa restrita de expressão emocional. A perso-
nalidade esquizotípica é um padrão de desconforto agudo nas relações íntimas,
com distorções cognitivas ou perceptivas e excentricidades do comportamento.
O grupo B apresenta os seguintes tipos de transtorno: os transtornos da per-
sonalidade antissocial, borderline, histriônica e narcisista. Indivíduos com es-
ses transtornos possuem como características gerais a dramaticidade associa-
da a intensa emoção. Desta forma, o Transtorno da personalidade antissocial
pode ser descrito como um padrão de desrespeito e violação dos direitos dos
outros, enquanto que o Transtorno da personalidade borderline refere-se a um
padrão de instabilidade nas relações interpessoais, na autoimagem e nos afe-
tos, com impulsividade acentuada. O Transtorno da personalidade histriônica
possui um tipo de emocionalidade e busca de atenção em excesso e, por fim, o
Transtorno da personalidade narcisista é um padrão de grandiosidade, neces-
sidade de admiração e falta de empatia.
O Grupo C inclui os transtornos da personalidade evitativa, dependente e
obsessivo-compulsiva. Nesta categoria estão os indivíduos mais ansiosos ou
medrosos. O Transtorno da personalidade evitativa é um padrão de inibição so-
cial, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade a avaliação negativa. A
personalidade dependente é um padrão de comportamento submisso e apega-
do com excessiva necessidade de ser cuidado. O Transtorno da personalidade
obsessivo-compulsiva é um padrão de preocupação com ordem, perfeccionis-
mo e controle, como já foi apontado mais acima.
Existem diferentes prevalências para os grupos como pode ser observado:

•  Grupo A: 5,7%
•  Grupo B: 1,5%
•  Grupo C: 6%

Neste capítulo vamos nos ater a discorrer sobre o transtorno de persona-


lidade. De acordo com a DSM-V, para que seja diagnosticado o Transtorno de
Personalidade deve-se observar os seguintes sinais e sintomas:

capítulo 3 • 83
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA O TRANSTORNO DE PERSONALIDADE

Um padrão persistente de experiência interna e comportamento que se desvia acen-


tuadamente das expectativas da cultura do indivíduo. Esse padrão manifesta-se em
duas (ou mais) das seguintes áreas: cognição, afetividade, funcionamento interpessoal
e controle de impulsos.

O padrão persistente é inflexível e abrange uma faixa ampla de situações pessoais e


sociais.

O padrão persistente provoca sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no fun-


cionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

O padrão é estável e de longa duração, e seu surgimento ocorre pelo menos a partir da
adolescência ou do início da fase adulta.

O padrão persistente não é mais bem explicado como uma manifestação ou consequ-
ência de outro transtorno mental.

O padrão persistente não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a


outra condição médica.

Critérios diagnósticos para o Transtorno de Personalidade.


Um padrão persistente de experiência interna e comportamento que se
desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo. Esse padrão
manifesta-se em duas (ou mais) das seguintes áreas: cognição, afetividade, fun-
cionamento interpessoal e controle de impulsos.
O padrão persistente é inflexível e abrange uma faixa ampla de situações
pessoais e sociais.
O padrão persistente provoca sofrimento clinicamente significativo e pre-
juízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da
vida do indivíduo.

84 • capítulo 3
O padrão é estável e de longa duração, e seu surgimento ocorre pelo menos
a partir da adolescência ou do início da fase adulta.
O padrão persistente não é mais bem explicado como uma manifestação ou
consequência de outro transtorno mental.
O padrão persistente não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma subs-
tância ou a outra condição médica.
O tratamento para este transtorno deve seguir a linha medicamentosa asso-
ciado à psicoterapia. Em relação aos medicamentos pode-se afirmar que deverá
ser avaliada a necessidade de cada paciente em relação ao sintoma apresenta-
do, tornando-se fundamental uma avaliação médica pormenorizada.
A psicologia pode contribuir com várias abordagens diferentes para o trata-
mento dos transtornos psicológicos apresentados. Durante a explanação dos
transtornos a única abordagem psicoterapêutica apresentada foi a teoria com-
portamental. Contudo, a psicanálise pode contribuir para a compreensão dos
fenômenos a partir dos processos psíquicos inconscientes.
A psicanálise descreve um funcionamento psíquico movido por uma ener-
gia libidinal, organizada a partir das fases psicossexuais (oral, anal, fálica, perí-
odo de latência e genital). Como já vimos anteriormente, a personalidade para
Freud constitui-se por estruturas denominadas id, ego e superego.
Para Freud existem três estruturas de personalidade:

•  Neuróticos: luta entre o ego e o id;


•  Psicóticos: luta entre id com o mundo externo;
•  Perversos: reações diferentes das neuroses e psicoses, porque incluem pa-
drões de comportamentos transgressores.

Outras formas de atendimentos psicoterapêuticos podem ser utilizadas,


como já descrito a Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) e a Psicanalise,
além de outras abordagens como a Fenomenologia.

GLOSSÁRIO
Catastrofização: uma distorção cognitiva onde se antecipa o futuro sempre de forma pes-
simista. Soma-se a isso, a crença de que o seu fracasso será insuportável. Esse fatalismo
desconcentra e tira a naturalidade podendo, de fato, levar a resultados negativos. A ansieda-
de aumenta à medida que se aproxima o momento do evento em questão, tornando-se um
círculo vicioso desconfortável.

capítulo 3 • 85
Vínculo seguro: quando ameaçada, a criança busca ajuda na mãe; separa-se com faci-
lidade; é consolada sem dificuldades pela mãe; prefere a mãe à estranha.
Figura de apego: mãe biológica, ou adotiva, ou pai biológico, ou outra figura qualquer
que exerça junto à criança a função de cuidador, criando vínculos afetivos e provendo suas
necessidades básicas, afetivas e psicológicas.
Parestesias: anestesia ou sensação de formigamento.
Despersonalização: sensação de estar distante de si mesmo.

REFLEXÃO
1. Vamos assistir ao vídeo abaixo e fazer uma discussão em grupo sobre como a psicolo-
gia pode explicar a manutenção do transtorno obsessivo compulsivo. Link disponível: https://
www.youtube.com/watch?v=yLr0uL78o6E
2. O filme “Melhor é impossível” relata a vida de um homem com TOC ao lado do seu ca-
chorro. Com base no filme, vamos discutir a importância da psicologia para a compreensão
da doença e dos seus sintomas.

LEITURA
A leitura recomendada é uma TEDX sobre estresse. A psicóloga da saúde Kelly MacGonigal
apresenta uma brilhante palestra com o título de “Como tornar o estresse seu amigo”. Dispo-
nível no link: https://www.youtube.com/watch?v=rjp8ZGiY_Mg
O Livro Psicopatologia - Perspectivas Clínicas Dos Transtornos Psicológicos - está total-
mente atualizado com a DSM-V. Vale a pena a leitura!
©© WWW.GOODREADS.COM/

86 • capítulo 3
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANGELOTTI, G. (org.). Terapia Cognitivo-comportamental para os transtornos de ansiedade. São
Paulo: Casa do Psicólogo, 2007.
BARLOW, D. H. e col. Manual clínico dos transtornos psicológicos: tratamento passo a passo.
Porto Alegre: Artmed, 2009.
CABALLO, V. E. Manual para o tratamento cognitivo-comportamental dos transtornos
psicológicos: transtornos de ansiedade, sexuais, afetivos e psicóticos. São Paulo: Santos, 2003
CAPRA, F. O ponto de mutação. São Paulo: Cultriz, 1982.
CERCHIARI, E. A. N.. Psicossomática um estudo histórico e epistemológico. Psicologia: ciência e
profissão, v. 20, n. 4, p. 64-79, 2000.
DE MARCO, M. A. A face humana da medicina: do modelo biomédico ao modelo
biopsicossocial. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2003.
LEAHY, R. L. Livre de ansiedade. Porto Alegre: Artmed, 2011.
LOUZA, M. R et al. Transtorno de personalidade. Porto Alegre: Artmed, 2011.
MELO FILHO, J. e cols. Psicossomática hoje. Porto Alegre: Artmed, 2 ed, 2010.
SPINK, M. J. (orgs) A Psicologia em diálogo com o SUS: Prática profissional e produção acadêmica.
São Paulo: Casa do Psicólogo, 2010.
VOLICH, R. M. Psicossomática. Casa do Psicólogo, 2000.

capítulo 3 • 87
88 • capítulo 3
4
Relacionamento
Profissional
O objetivo deste capítulo é apresentar a importância do relacionamento inter-
pessoal para o trabalho em saúde. Neste contexto, a psicologia pode contribuir
para auxiliá-los na compreensão dos fenômenos psíquicos que interferem nos
relacionamentos interpessoais.
Nos dias atuais, o trabalho em equipe é um grande desafio, e possuir habi-
lidades relacionais a partir da sua compreensão enquanto fenômeno psíqui-
co, certamente, é um grande diferencial na prática profissional.

OBJETIVOS
Este capítulo apresenta as vicissitudes dos relacionamentos interpessoais, sobretudo na re-
lação entre profissionais de saúde, auxiliando-os na compreensão de como a psicologia pode
contribuir para esta relação. Ao final deste capítulo, espera-se que você tenha condições de:

•  Identificar a importância do trabalho em equipe;


•  Reconhecer a importância da relação profissional/cliente;
•  Compreender o desafio do trabalho em equipe.

90 • capítulo 4
4.1  Relação profissional/cliente
A temática das relações nos serviços de saúde vêm sendo alvo de reflexões ao
longo de muitos anos. A terminologia relação vem sendo discutida pela psico-
logia e pela filosofia há algum tempo. Podemos considerar que uma relação
tem como composição unidades interativas constituídas por várias dimensões
observáveis. Dessa forma, compreende-se que a capacidade de observação das
pessoas possibilita que sejam avaliadas as relações em si. Conclui-se que mu-
dar e reorganizar padrões de interações supõe uma atividade de cada membro
da relação.
Os padrões existentes nas relações implicam em observar que as mesmas
acontecem a partir de influências sociais e culturais de cada membro. Isto nos
faz admitir que as relações acontecem a partir de comportamentos prévios dos
indivíduos ou pelo conhecimento adquirido a partir da observação do compor-
tamento de outras pessoas.
Nos serviços de saúde as relações são frequentemente formais e as inte-
rações entre as diferentes categorias acontecem a partir de comportamentos
identificados como padrões. Segundo Paulo Freire, o homem é um ser relacio-
nal e está em contato direto com o mundo.
O atendimento em saúde tem caminhado para uma relação conhecida
a partir do desenvolvimento de práticas humanizadas nos serviços. Observa-
se que frente ao crescimento técnico e científico na área da saúde, a questão
da dignidade da pessoa humana parece ser relegada a um segundo plano, de
modo que a doença, muitas vezes, é vista dentro do contexto científico desarti-
culado ao contexto sociocultural do doente.
A humanização é parte da relação interpessoal entre profissional de saúde
e paciente. Podemos identificar aspectos humanizados ao longo de toda a atu-
ação do profissional de saúde, ou seja, desde a forma de comunicar-se com seu
paciente, passando pela relação da equipe com a família do doente, apoiando
as relações de cuidado baseado pelo acolhimento, empatia e escuta qualifica-
da. A busca pela singularidade de cada atendimento deve garantir a necessida-
de e importância do paciente ser ouvido pela equipe.
Com isso, espera-se que a equipe deve considerar o indivíduo em sua totali-
dade, sendo que o respeito a seu direito faz parte do processo de humanização.
Assim, a humanização em saúde pode ser considerada um resgate à vida huma-
na abrangendo aspectos sociais, éticos, educacionais, psíquicos e emocionais.

capítulo 4 • 91
Dentre os aspectos relacionados à humanização, também faz a parte a va-
lorização dos profissionais da saúde, bem como a melhoria de suas condições
de trabalho. É necessário incluir todas as dimensões da subjetividade psíquica
deste profissional, incluindo as situações familiares, culturais e sociais.
A partir disso, podemos verificar que são várias as dimensões envolvidas no
planejamento e implantação da assistência humanizada à saúde, sendo que
elas devem funcionar de forma interdependente e mutuamente. A participação
de vários profissionais na assistência à saúde propicia o envolvimento de todos
os componentes da equipe com a assistência e favorece melhor disponibilida-
de dos profissionais diante de seus clientes.
De acordo com Deslandes (2004) não há qualquer processo de humaniza-
ção sem que seja cuidada a relação pessoal e profissional dos que a fazem. A
humanização deve ser baseada em um projeto coletivo onde toda a organiza-
ção seja reconhecida como parte fundamental para o desenvolvimento do tra-
balho humanizado. Trata-se de um trabalho institucional com profissionais e
comunidade.
Em relação à qualidade da relação entre profissionais e pacientes, parte-se
da premissa de que o sucesso desta relação é a competência do profissional,
principalmente, em estabelecer relacionamentos interpessoais saudáveis e
adequados. Os estudos apontam que as demandas não atendidas pelos pro-
fissionais de saúde a partir de queixas dos usuários do serviço poderiam ter
sido evitadas, caso os pacientes tivessem sido ouvidos, acolhidos, sobretudo,
respeitados.
De acordo com Hoga (2004, p.15), “a importância representada pelo rela-
cionamento interpessoal na assistência à saúde e a consideração de que a di-
mensão subjetiva do profissional seja componente vital do processo justificam
a reflexão mais profunda dessas temáticas”.
Observa-se que há a necessidade de dirigir a atenção para a dimensão sub-
jetiva dos profissionais quando se discute a humanização em saúde. A dimen-
são subjetiva depende da qualidade do fator humano, que por sua vez, irá deter-
minar o tipo de relacionamento que estes profissionais irão estabelecer dentro
dos serviços de saúde.
Para que seja estabelecido um relacionamento interpessoal satisfatório
entre profissional e paciente torna-se fundamental o autoconhecimento do
profissional de saúde. O conhecimento de si mesmo possibilita a tomada de
consciência das limitações e potencialidades dentro do serviço.

92 • capítulo 4
Os profissionais devem, ainda, ter consciência das situações que os inco-
modam ou que ficaram contidas dentro de si e, por isso, provocaram algum
reflexo negativo em seu corpo e psiquismo.
No Brasil, foi lançado, em 24 de maio de 2000, o Programa Nacional de
Humanização dos Serviços de Saúde, cuja proposta consiste em reduzir as di-
ficuldades encontradas durante o tratamento e facilitar a comunicação entre a
equipe de profissionais da saúde, o usuário e família no momento de fragilida-
de emocional.
O Programa tem como objetivos:
• Propiciar a integração do usuário no serviço, por meio da acolhida do
paciente e seus familiares,
• Realizar acompanhamento do paciente de acordo com a legislação
brasileira e ética médica,
• Levantar demandas por meio da informação fornecida do paciente e
seu familiar a fim de propor medidas necessárias para melhorar a política de
humanização da instituição.
Você deve ter observado o quanto é importante que o profissional de saú-
de compreenda que as pessoas possuem características individuais que fazem
parte da natureza humana. Assim, esta consciência possibilita que os profissio-
nais tenham maior facilidade para adotar atitudes de maior tolerância quanto
aos próprios limites, à possibilidade de errar, de não conseguir, de não suportar
certas circunstâncias de vida e de trabalho difíceis.
Contudo, cabe ressaltar que as pessoas, de maneira geral, não conseguem
conviver com tensões emocionais ou suportar as agressões cotidianas durante
muito tempo, de forma consciente. Como resposta, o organismo reage apresen-
tando tensões emocionais. Neste momento de intensa tensão, o profissional
pode, inclusive, precisar de alguma ajuda profissional para controlar as emoções.

CONEXÃO
O vídeo da Médica Ana Claudia Quintana descreve a importância do respeito na relação
profissional de saúde/paciente. A palestrante descreve com sensibilidade a importância do
atendimento ao paciente, relatando a importância dos cuidados paliativos. Com certeza é um
vídeo que você não pode deixar de assistir!. Disponível no link: https://www.youtube.com/
watch?v=ep354ZXKBEs

capítulo 4 • 93
4.2  O trabalho em equipe
Os estudos apontam que a equipe pode ser concebida como um recurso para
o aumento da produtividade e racionalização dos serviços. No entanto, outros es-
tudos destacam a importância das relações, analisando as equipes com base nas
relações interpessoais e nos processos psíquicos. Outra vertente ainda concebida
é a da interdisciplinaridade, onde os trabalhos discutem a articulação dos sabe-
res e a divisão do trabalho, ou seja, a especialização do trabalho em saúde.
A partir desta constatação, verifica-se que a produção teórica sobre o assun-
to pouco tem explorado a realidade objetiva e subjetiva do trabalho em saú-
de. Deve-se, neste contexto, ressaltar a importância do trabalho partilhado e
co-responsabilizado.
No plano individual, verifica-se que são desejáveis algumas competências
e habilidades técnicas que tornam o profissional de saúde cada vez mais espe-
cializado, deixando de lado questões importantes para o trabalho relacionadas
ao processo de subjetividade. Com isso, verifica-se a necessidade de que este
profissional incorpore à sua prática profissional um novo modelo de trabalho
pautado em percepções e atitudes mais abrangentes, dinâmicas, ativas, com-
plementares e integradas.
O trabalho em equipe aparece como uma estratégia para redesenhar o tra-
balho e com isso promover e garantir a qualidade dos serviços. Um dos grandes
desafios desta proposta é a intensa divisão social e técnica do trabalho em saú-
de. Esta divisão é resultado da alta especialização na formação acadêmica que
favoreceu uma visão reducionista e fragmentada do ser humano.
Desta forma, observa-se um rompimento com o modelo tradicional fun-
damentado por uma visão linear das práticas de trabalho caminhando no
sentido do desenvolvimento de competências técnicas aliadas a habilidades
interpessoais.

CONHECIMENTO SABER COMPETÊNCIA TÉCNICA

Habilidade Saber fazer

Atitude Quere fazer Habilidade relacionada

94 • capítulo 4
Habilidades Conhecimento
“Saber fazer” “Saber”

Atitude
“Querer fazer”

CONEXÃO
O vídeo abaixo demonstra, por meio de um desenho, a importância do trabalho em equipe.
Segue o link: https://www.youtube.com/watch?v=wQj4TLCeKdg

Os estudos sobre equipes são recentes e datam da década de 1960/1970. Vale


a pena ressaltar a diferenciação entre grupo e equipe. O grupo é aquele cujo
processo de interação é usado para compartilhar informações e para tomada
de decisões com o objetivo de ajudar cada membro da equipe. A equipe deve se
orientar por esforços individuais que resultam em melhor desempenho.
As capacidades dos membros da equipe devem incluir desde os conheci-
mentos técnicos propriamente ditos, associados a habilidade de identificar e
resolver problemas, colaborando para a construção de alternativas conjuntas.
Toda e qualquer equipe deve ser baseada nos seguintes pontos: desempe-
nho, responsabilidade e tomada de decisão coletiva e, ainda, o uso de habilida-
des e instrumentos complementares. Contudo, nas equipes de saúde podemos
identificar aspectos específicos como dominância de um discurso específico
que pode resultar na exclusão do discurso do outro e falta de confiança entre
os profissionais.

capítulo 4 • 95
A formação de equipes de saúde pode contribuir para a quebra da divisão do
processo de trabalho, responsabilização da equipe por conjuntos de problemas
e pelo seu planejamento e execução de ações capazes de resolvê-los de forma
responsiva. Na equipe, cada indivíduo pode articular seus conhecimentos pes-
soais e, ainda, apoiar e ampliar a contribuição dos outros sujeitos envolvidos.
Alguns estudos descrevem práticas educativas que contribuem para aju-
dar os membros da equipe a identificar seus próprios papéis como: clarificar
a percepção de papéis, bem como as suas expectativas, identificar as próprias
competências profissionais e ainda, identificar as competências dos próprios
membros, explorar as responsabilidades sobrepostas e, se necessário, renego-
ciar a transferência de papéis.
Nesta perspectiva torna-se fundamental a prática de uma cultura colabora-
tiva, onde colaboração pode ser entendida como um processo de comunicação
articulada e tomada de decisão com o objetivo de satisfazer a necessidade de
atenção à saúde da população alvo. Desta forma, a colaboração deve caminhar
prioritariamente para a qualidade do cuidado ao paciente, sendo que conheci-
mentos e informações devem ser partilhados pela equipe.
A equipe deve possibilitar a necessidade de uma interdependência progres-
siva pautada na colaboração, além da capacidade de adaptar-se às situações
mais complexas.
Quando nos referimos a papéis, práticas colaborativas, e cuidado em saúde
nos remetemos a um conceito bastante discutido em ações em saúde que são
as possíveis formas que esta comunicação pode acontecer, como a comunica-
ção não verbal.
A comunicação não verbal qualifica a interação humana, uma vez que apon-
ta sentimentos, emoções e qualidades, abrangendo quase que 93% das possibi-
lidades de expressão em contextos de interação social.
Os sinais não verbais, como a entonação da voz, os grunhidos, os ruídos
vocálicos de hesitação, a pronúncia e a tosse podem ser utilizados para com-
plementar, substituir e até mesmo contradizer a comunicação verbal, além de
demonstrar sentimentos.
Existem alguns tipos de sinais não verbais que podem contribuir para fa-
vorecer a interação entre as pessoas, como os sinais cinésicos, que envolvem
ações do próprio corpo, a proxêmica que se refere à forma como as pessoas fa-
zem uso dos espaços, os sinais vocais ou paralinguísticos como entonação, rit-
mo e volume da fala, e a tacêsica que diz respeito ao uso do toque.

96 • capítulo 4
Na atuação do profissional de saúde é importante que estes sinais não verbais
estejam presentes, como por exemplo o toque que não deve estar condicionado,
somente, à realização de procedimentos técnicos científicos e deve ter a finali-
dade de demonstrar carinho, empatia, segurança e proximidade em relação ao
sujeito. Assim, a comunicação não verbal é fundamental na percepção dos senti-
mentos dos sujeitos, sendo papel fundamental para o cuidado em saúde.
As habilidades interpessoais, sobretudo as de comunicação não verbal, po-
dem possibilitar a excelência de cuidar em saúde. É imprescindível que os pro-
fissionais de saúde compreendam que suas mensagens não são interpretadas
apenas pela fala, mas também pela forma como se comportam.
Os profissionais de saúde têm a tarefa de interpretar o significado da comu-
nicação não verbal a partir da interação com o paciente e outros profissionais
de saúde e, com a finalidade de estabelecer um plano de cuidados adequado às
necessidades singulares de cada paciente.
A comunicação entre os profissionais é comum em todo trabalho em equi-
pe, contudo, essa comunicação pode manifestar-se de três diferentes formas:
a) Comunicação que aparece externa ao trabalho. Neste tipo de comuni-
cação há um padrão restrito de comunicação entre os profissionais e, por ou-
tro, a comunicação ocorre como recurso de otimização da técnica.
b) Outra forma pode ser descrita como a comunicação de caráter pessoal,
onde as pessoas destacam a dimensão pessoal da relação. Estas relações são
baseadas em amizade e camaradagem.
c) A terceira expressão é a comunicação concebida e praticada como di-
mensão intrínseca ao trabalho em equipe. Nesta ideia, os agentes destacam
como característica a elaboração conjunta de linguagens, objetivos, propostas
e culturas comuns.

Com as considerações acima, torna-se impossível o ato do cuidar do enfer-


meiro, os procedimentos do médico, a reabilitação do fisioterapeuta, o aconse-
lhamento do psicólogo ou qualquer outra ação na assistência ao ser humano,
sem haver habilidades de comunicação interpessoal, considerando-a como um
instrumento básico para o relacionamento terapêutico, e uma competência ou
capacidade que deve integrar a formação do profissional da saúde.
A literatura aponta a diferença entre duas noções de trabalho em equipe: a
equipe como agrupamento de agentes e a equipe como integração de traba-
lhos. A primeira é caracterizada pela fragmentação, e justaposição de ações e

capítulo 4 • 97
agrupamento dos agentes, enquanto que a segunda, pela articulação consoante à
proposta da integralidade das ações de saúde, principalmente em relação a seus
agentes.
Deve-se entender por articulação “as situações de trabalho em que o agente
elabora correlações e coloca em evidência as conexões entre as diversas inter-
venções executadas” (PEDUZZI, 2001, p. 106).

Justaposição das ações


EQUIPE AGRUPAMENTO
Agrupamento dos agentes

Articulação das ações


EQUIPE INTEGRAÇÃO
Interação dos agentes

Figura 4.1 – Tipologia do trabalho em equipe

Contudo, em ambas situações estão presentes as diferenças técnicas dos


trabalhos especializados, bem como a desigualdade de valor atribuído a esses
trabalhos e, ainda, as tensões.
Trabalhar em equipe não implica em abolir as especificidades dos traba-
lhos, pois assim poderá contribuir para processos de divisão do trabalho e,
consequente, melhoria do serviço prestado. Destaca-se que os profissionais de
saúde devem preservar as especificidades de cada trabalho para possibilitar a
manutenção de técnicas correlatas.
Contudo, há uma urgente necessidade de flexibilizar a divisão de trabalho. A
flexibilidade deve ser entendida como a existência de ações específicas de cada
área profissional e de ações que são executadas por diferentes profissionais de
diferentes campos de atuação. Assim, os profissionais realizam intervenções
em suas próprias áreas de atuação e também executam ações em campos de
atuação distintos como por exemplo recepção, acolhimento, grupos educativos
e grupos operativos.

98 • capítulo 4
Em relação a autonomia, as equipes podem apresentar uma autonomia ple-
na, onde busca-se a independência nas intervenções, na segunda ignora-se o
âmbito da autonomia na qual realiza o trabalho e, por fim apreende-se o caráter
interdependente da autonomia.
O trabalho em equipe é uma modalidade de trabalho coletivo que deve se
configurar na relação de reciprocidade entre as diferentes intervenções e inte-
rações dos agentes de saúde.

4.3  Interface com outros saberes da área da


saúde: o desafio do trabalho multidisciplinar e
interdisciplinar
O conhecimento na área da saúde, tem se caracterizado pela fragmentação
disciplinar, no entanto algumas práticas em saúde têm enfrentado esta situa-
ção. A forte reprodução do modelo médico favorece a manutenção de práticas
fragmentadas.
O momento atual, marcado por período de transição paradigmática, en-
frenta grandes desafios como a complexidade das demandas humanas, sociais
e naturais que exigem intensas transformações, principalmente nas formas
tradicionais de investigação, análise e intervenção na realidade, nas diversas
áreas do conhecimento.
A superação da fragmentação busca uma visão integrada de homem, em
diferentes campos como a cultura, ciência, filosofia e arte. Verifica-se que um
período de transição paradigmática é marcado por crises que possibilitam a
reconstrução da historicidade dos processos.
No novo paradigma, as concepções de saúde e doença também apresentam
transformações em diferentes movimentos históricos que refletem os novos
paradigmas, como pudemos constatar em capítulos anteriores.
Uma importante questão é a definição conceitual de equipes e seus subti-
pos. A literatura aponta que a sistematização das características em prefixos
como multi, inter e transdisciplinaridade, buscam, a partir de conceitos deli-
mitar as diferenças e especificidades de cada uma dessas possibilidades de in-
tegração entre profissionais de diversas disciplinas.

capítulo 4 • 99
Neste sentido, as definições das equipes se referem ao seu tipo de funcio-
namento. Este fato é que nos leva à percepção de que as equipes são estruturas
dinâmicas que funcionam ora mais integrada, ora de forma mais estratificada.
Almeida Filho (2005) descreve a classificação evolutiva das alternativas de
interação disciplinar e define multidisciplinaridade como um conjunto de dis-
ciplinas que trata, de forma simultânea, uma determinada questão, sem que os
profissionais implicados estabeleçam efetivas trocas entre si.
Nesta perspectiva, cada especialista emprega sua metodologia, baseado em
suas hipóteses e teorias, de modo que o objeto é visto sob múltiplos pontos de
vista, em uma justaposição de conhecimentos, não havendo qualquer perspec-
tiva de síntese.

Multidisciplinaridade
Existe uma temática comum
Não existe nem cooperação entre disciplinas

A interdisciplinaridade é caracterizada por uma ação recíproca de um ele-


mento sobre o outro e vice-versa. Neste tipo de equipe há possibilidade de troca
de instrumentos, técnicas, metodologia e esquemas conceituais entre as disci-
plinas. Desta forma, o diálogo leva à transformação das disciplinas envolvidas.
Há uma importante contribuição da interdisciplinaridade, onde se contem-
pla a intersubjetividade e o respeito às diferenças dos múltiplos olhares em
relação ao objeto. Este tipo de equipe caracteriza-se pela integração das dife-
rentes disciplinas, compreendidas como campos específicos do conhecimento
científico.

100 • capítulo 4
Interdisciplinaridade
Existe cooperação e diálogo entre as disciplinas
Existe uma ação coordenada

A transdisciplinaridade busca a integração do conhecimento científico


com outros modos de produção de conhecimento construídos historicamente.
A partir disso, identifica-se um diálogo com os diferentes campos científicos.
Dessa forma, a transdisciplinaridade refere-se a uma compreensão que trans-
cende a individualidade disciplinar e surge como articulação que possibilita
uma nova visão da realidade, e as equipes funcionam com coordenação asse-
gurada por referência a uma finalidade comum, com práticas horizontalizadas
de relações de poder.
Pode-se afirmar que esta modalidade de equipe prima por estar ao mesmo
tempo entre as disciplinas, através das disciplinas e além das disciplinas, com
a finalidade de compreender o mundo.

capítulo 4 • 101
Transdisciplinaridade
Cooperação entre todas as disciplinas e interdisciplinas

Contudo, observa-se que as equipes reproduzem exatamente as posições


ocupadas pelas diferentes profissões no campo da saúde. Em relação a isso,
observa-se que todas as profissões possuem uma submissão a uma prática pro-
fissional: a classe médica.
Isso ocorre em parte porque muitas das profissões do mundo recente de-
rivam de processos de especialização decorrentes de avanços tecnológicos ou
de ampliações de conceito de saúde. Com isso, a equipes multiprofissionais
acabam por manter o processo de fragmentação do atendimento prestado, de-
rivado do modelo biomédico.
A literatura aponta que a integração das ações em saúde não implica em
equalização dos saberes e nem tampouco a submissão das diferenças a uma
única verdade. Cognitivamente, a superação das diferenças resulta da compre-
ensão dos modos de pensamentos que podem ser diferentes dos nossos. Sob o
ponto de vista afetivo, a superação está na aceitação a incorporação da alterida-
de, compreendida como o diferente que não está na minha percepção.
De acordo com SPINK (2010, p. 60), a “superação da fragmentação está no
enfrentamento das barreiras de contato eregidas no encontro com o diferente”
e o caminho está na compreensão dos contatos interpessoais bem como suas
vicissitudes. Aqui está a possibilidade de interpretação que exige dos profissio-
nais uma abertura para a escuta.

102 • capítulo 4
GLOSSÁRIO
Vicissitudes: mudança ou diversidade de coisas que se sucedem.

REFLEXÃO
O Filme A fuga das galinhas é uma animação britânica que conta a história de uma galinha
que decide fugir do galinheiro após descobrir que seu futuro é virar comida. Ela e seus ami-
gos vão viver várias aventuras para conseguirem alcançar seus objetivos. Em grupo, após
assistirem ao filme tracem um paralelo da teoria estudada com as estratégias de fuga das
galinhas. Quais foram as estratégias eficazes? Quais estratégias não deram certo?

LEITURA
Compreendendo o trabalho em equipes de saúde é um livro sobre como trabalhar de forma
competente com equipes, em especial as interprofissionais. Vale a pena a leitura!
©© WWW.WOOK.PT

capítulo 4 • 103
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA FILHO, N. Transdisciplinaridade e o Paradigma Pós-Disciplinar na Saúde. Saúde e
Sociedade, v. 14, n.3, p. 30-50, 2005
ANGERAMI-CAMON, V. A. (org.). Psicologia da saúde: um novo significado para a prática clínica. São
Paulo: Pioneira, 2001.
DESLANDES, S. F. Humanização dos cuidados em saúde: conceitos, dilemas e práticas. Rio de
Janeiro: FIOCRUZ, 2006.
PESSINI, L.; BERTACHINI, L. Humanização e cuidados paliativos. São Paulo: Loyola, 2004.
MELO FILHO, J. e cols. Psicossomática hoje. Porto Alegre: Artmed, 2 ed, 2010.
SPINK, M. J. (orgs) A Psicologia em diálogo com o SUS: Prática profissional e produção acadêmica.
São Paulo: Casa do Psicólogo, 2010.
RAMOS, A., P.; BORTAGARAI, F., M. A comunicação não-verbal na área da saúde. Revista CEFAC, São
Paulo, v. 14, n. 1, p. 164-170, 2012.
PINHO, M., C., G. Trabalho em equipe de saúde: limites e possibilidades de atuação eficaz. Ciências
e Cognição, v. 8, 2006.

104 • capítulo 4
5
Novas Perspectivas
em Psicologia da
Saúde
O objetivo deste capítulo é apresentar novas perspectivas em relação à psico-
logia da saúde. Neste contexto, a identificação de novas propostas sobre psico-
logia da saúde pode contribuir para o desenvolvimento de ações e atitudes de
profissionais da área.
O conceito de promoção de saúde contribui para o desenvolvimento de
ações em saúde que compreendam o paciente como protagonista do seu
cuidado. O corpo teórico da psicologia possibilita que você reconheça a im-
portância do funcionamento psíquico como recurso de trabalho, a partir do
uso de técnicas como a atividade grupal. Isso significa que reconhecer a im-
portância do trabalho em grupo pode contribuir para o desenvolvimento de
ações eficazes em saúde.
Vamos promover saúde?

OBJETIVOS
Este capítulo apresenta as perspectivas futuras de psicologia da saúde e seus desdobramen-
tos, bem como novas e atuais possibilidades de intervenção. Ao final deste capítulo, espera-se
que você tenha condições de:

•  Identificar as perspectivas da psicologia da saúde no mundo contemporâneo.


•  Reconhecer a importância do atendimento grupal como alternativa de promoção de saúde.
•  Identificar a importância da promoção de saúde.

106 • capítulo 5
5.1  Promoção de saúde
Atualmente, práticas educativas em saúde têm com o objetivo a promoção de
saúde, caminhando em direção a uma relação entre educação e saúde que am-
plia a noção simplista de bem-estar, e propõe uma discussão sobre a atuação de
aspectos sociais, políticos e ambientais que interferem na relação do paciente/
cuidador com a doença.
A educação e promoção de saúde é um campo inovador e multifacetado,
onde se observa a conversão de diferentes concepções, principalmente como a
educação e a saúde. No Brasil, esta vertente do campo da saúde, instituiu-se no
âmbito da saúde pública para orientar novas práticas de trabalho.
Na década de 1970, no Canadá, o Informe Lalonde definiu as bases de um
movimento na saúde que passou a ser designado como Promoção da Saúde. A
Carta de Ottawa, documento oficial que institucionalizou o modelo canadense,
identificou e definiu como principais elementos discursivos do movimento:
a) integração da saúde como parte de políticas públicas "saudáveis";
b) atuação da comunidade na gestão do sistema de saúde;
c) reorientação dos sistemas de saúde;
d) ênfase na mudança dos estilos de vida.

Dessa forma, os fundamentos do Lalonde são basicamente os chamados


determinantes da saúde. Com isso, essa forma de pensar a saúde resgata as
proposições do modelo sanitarista do século XIX, para quem as causas das epi-
demias eram tanto sociais e econômicas como físicas, e os remédios para as
mesmas eram a salvação.
No ano de 1978, a Organização Mundial da Saúde (OMS) realizou a I
Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, que se realizou
em Alma-Ata. Esta conferência trouxe um novo enfoque e discussões para o
campo da saúde, culminando na meta “saúde para todos no ano 2000” e, ainda,
recomendou-se a adoção de um conjunto de oito elementos essenciais:

•  Educação dirigida aos problemas de saúde e métodos para sua prevenção


e controle;
•  Promoção do suprimento de alimentos e nutrição adequada;
•  Abastecimento de água e saneamento básico apropriados;
•  Atenção materno-infantil, incluindo o planejamento familiar;

capítulo 5 • 107
•  Imunização contra as principais doenças infecciosas;
•  Prevenção e controle de doenças endêmicas;
•  Tratamento apropriado de doenças comuns e acidentes;
•  Distribuição de medicamentos básicos.

A I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, contou com a pre-


sença de 38 países, e teve como principal produto a Carta de Ottawa, que pas-
sou a ser uns termos de referência básico e fundamental no desenvolvimento
das ideias e ações de promoção da saúde em todo o mundo.
A Carta de Ottawa define promoção da saúde como o processo de capacita-
ção da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde,
incluindo uma maior participação no controle deste processo. Esse conceito
reforça a responsabilidade e os direitos dos indivíduos e da comunidade pela
sua própria saúde.
O documento, ainda, aponta para a importância dos determinantes múlti-
plos da saúde. Como estratégia de promoção à saúde, a Carta propõe a defesa à
saúde, capacitação e mediação.
O processo da promoção de saúde visa, de maneira geral, assegurar a igual-
dade de oportunidades e com isso proporcionar os meios que permitam a todas
as pessoas realizar completamente seu potencial de saúde. Com isso, todos os
indivíduos e as comunidades devem ter oportunidade de conhecer e contro-
lar os fatores determinantes da sua saúde. Dentre os elementos que capacitam
os indivíduos podemos citar: os ambientes favoráveis, acesso à informação,
habilidades para viver melhor, bem como oportunidades para fazer escolhas
saudáveis.

108 • capítulo 5
Reforçar a acção comunitária

Desenvolver
aptidões
• Capacitar pessoais
• Servir de
mediador Criar
• Estimular a condições
Criatividade ambientais
favoráveis
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A Carta de Ottawa sugere cinco campos centrais de ação em saúde:

•  Elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis: implicando


em construções de prioridades para a saúde por meio de articulações políticas
que se responsabilizam sobre a saúde da população. Dessa forma, as políticas
públicas saudáveis acabam por se organizar e materializar por meio de meca-
nismos como legislação, fiscalização, taxações e mudanças organizacionais
que culminem em equidade em saúde.
•  Criação de ambientes favoráveis à saúde: trata-se do reconhecimento da
complexidade da sociedade e, ainda, das relações de interdependência entre
diversos setores. A partir deste reconhecimento, pode-se acompanhar o impac-
to que as mudanças no meio ambiente produzem sobre a saúde, bem como a
conquista de ambientes que facilitem e favoreçam a saúde, como o trabalho, o
lazer, o lar, a escola e a própria cidade, passam a compor centralmente a agenda
da saúde.
•  Incremento do poder técnico e político das comunidades (empowerment)
na fixação de prioridades, ou seja, há um levantamento de prioridades na toma-
da de decisões e, consequentemente, na definição e implementação de estraté-
gias que melhorem a saúde;

capítulo 5 • 109
•  Desenvolvimento de habilidades pessoais: que devem pautar toda e qual-
quer ação em saúde;
•  Reorientação do sistema de saúde: em direção à concepção de promoção
de saúde e dos serviços de assistência social, preconizado na Carta de Otawa.
Nesta proposta, há a superação do modelo biomédico e os resultados são trans-
formadores, sobretudo na organização dos serviços, e ações em saúde.

Em 1988, a Conferência de Adelaide, discutiu as políticas públicas conside-


radas saudáveis caracterizadas por estarem relacionadas a saúde, equidade e
pelos compromissos em relação a seu impacto sobre a população. Nesta con-
ferência, ainda, foi confirmada a visão global e de responsabilidade internacio-
nalista da promoção de saúde.
Na Suécia, em 1991 foi realizada a III Conferência Internacional sobre
Promoção da Saúde. Esta conferência foi fundamental por apontar a interdepen-
dência entre saúde e ambiente. Neste contexto foi ampliada a consciência inter-
nacional de indivíduos, movimentos sociais e governos sobre os riscos de um co-
lapso do planeta diante das inúmeras e profundas agressões ao meio ambiente.
A Conferência de Jacarta pretendeu ser uma atualização da discussão sobre
um dos campos de ações definidos em Ottawa: o reforço da ação comunitária.
Nesta conferência foram definidas cinco prioridades para o campo da promo-
ção da saúde:
1. Promover a responsabilidade social com a saúde, através de políticas
públicas saudáveis e comprometimento do setor privado.
2. Aumentar os investimentos no desenvolvimento da saúde, através do
enfoque multissetorial, com investimentos em saúde, e também em educação,
habitação e outros setores sociais.
3. Consolidar e expandir parcerias para a saúde entre os diferentes seto-
res e em todos os níveis de governo e da sociedade.
4. Aumentar a capacidade da comunidade e fortalecer os indivíduos para
influir nos fatores determinantes da saúde, o que exige educação prática, capa-
citação para a liderança e acesso a recursos.
5. Definir cenários preferenciais para atuação.

Outro documento bastante importante é a Declaração de Bogotá que re-


conhece a relação de mútua determinação entre saúde e desenvolvimento. O
documento afirma que na América Latina, a promoção de saúde deve buscar

110 • capítulo 5
a criação de condições que garantam o bem-estar geral como propósito fun-
damental do desenvolvimento. O desafio da promoção da saúde na América
Latina consiste em transformar as relações excludentes, conciliando os inte-
resses econômicos e os propósitos sociais de bem-estar para todos, assim como
trabalhar pela solidariedade e a equidade social, condições indispensáveis para
a saúde e o desenvolvimento.
A promoção da saúde vem sendo interpretada de várias maneiras como uma
reação a acentuada medicalização da vida social e, também, como uma respos-
ta setorial articuladora de diversos recursos técnicos e posições ideológicas. Ao
longo dos tempos seu significado foi mudando, passando a representar um en-
foque político e técnico em torno do processo saúde-doença-cuidado.
A promoção em saúde inclui políticas públicas, ambientes apropriados e
reorientação dos serviços de saúde para além dos tratamentos clínicos e cura-
tivos, assim como propostas pedagógicas libertadoras, comprometidas com
o desenvolvimento da solidariedade e da cidadania, orientando-se para ações
cuja essência está na melhoria da qualidade de vida e na 'promoção do homem'.
No item abaixo, vamos refletir sobre como a psicologia pode contribuir para
a promoção em saúde, a partir de intervenções psicológicas.

5.2  Grupos como recurso para promoção de


saúde

A literatura norte americana atribui a Joseph H. Pratt a criação da psicoterapia


de grupo. Pratt trabalhava como clínico geral em um ambulatório, e iniciou em
1905 um programa de atendimento para pacientes tuberculosos. A reunião em
grupo acontecia uma vez por semana com a discussão de temas relacionados à
cuidados clínicos, enfatizando as necessidades emocionais para o tratamento.
Este grupo tinha um propósito educacional pautado por técnicas, atualmente,
conhecidas como comportamentais.
Esta prática foi expandida para outras localidades dos EUA e sua condução
era fundamentada em três fatores terapêuticos: universalidade, aceitação, e
instalação de esperança. Vale salientar que Pratt desenvolveu seu trabalho pra-
ticamente de forma intuitiva e espontânea focando, primordialmente, o bem
-estar do paciente.

capítulo 5 • 111
No ano de 1920, Lazell descreveu um método de trabalho com pacientes es-
quizofrênicos internados. Seu trabalho consistia de aulas, onde eram discuti-
dos assuntos diversos a partir de uma abordagem psicanalítica. Este trabalho
possibilitou concluir que a coordenação de grupo por psicoterapeuta a partir
de uma abordagem analítica avançava sobre os trabalhos já desenvolvidos na
época.
Entre os anos de 1906 a 1910, Marsh, realizava grupos com aproximada-
mente 300 participantes! Os seus pacientes possuíam diferentes patologias e
participavam da atividade de forma voluntária em reuniões três vezes por se-
mana. O grupo sempre iniciava com um canto, seguido de aulas explicativas
sobre a doença mental, sendo que o ponto chave da atividade era o testemunho
espontâneo dos pacientes.
Nos anos de 1910 a 1914, Moreno realizava grupos com crianças e fazia dra-
matizações nas ruas com profissionais do sexo, com o objetivo de desenvolver
grupos de discussão. Como resultado destas atividades percebeu o quanto a es-
pontaneidade era fundamental para o processo criativo da vida.
Moreno acreditava que grande parte das patologias poderia ser causada por
desenvolvimento insuficiente da espontaneidade e que as vivências de espon-
taneidade poderiam contribuir para minimizar situações psíquicas conflituo-
sas e também minimizar sinais e sintomas psíquicos.
Em 1921, Moreno nomeou esta atividade de psicodrama, e no ano de 1932
apresentou o termo de psicoterapia de grupo. Na mesma época, Adler e alguns
colaboradores fundaram o Centro de Aconselhamento para pais e filhos, onde
compreendiam o homem como um ser social. Na Áustria e Rússia, alguns psi-
quiatras aplicavam a terapia coletiva no tratamento de diversos distúrbios.
Na década de 1930, Schilder realizava psicoterapia de grupos em ambula-
tórios, enquanto que Slavson iniciava grupos com crianças e adolescentes em
uma instituição.
Em 1933, Lewin fundou o Centro de Pesquisa de Dinâmica de Grupo que
desenvolvia estudos experimentais sobre o relacionamento humano. A psicote-
rapia de grupo cresceu e se desenvolveu nos EUA.
Vocês devem estar pensando o porquê da opção pelo trabalho em grupo?
Portanto, vamos às justificativas. O ser humano é gregário, por natureza, de
modo que somente existe em função dos seus inter-relacionamentos grupais.
O trabalho em grupo tem sua importância na medida em que o sujeito passa
maior parte de sua vida convivendo e interagindo em grupo.

112 • capítulo 5
Para organizar um grupo são necessárias algumas considerações em rela-
ção ao setting grupal, ou seja, o espaço simbólico e físico onde o grupo irá acon-
tecer. O grupo deve ter um espaço físico adequado, onde as pessoas possam
sentir-se seguras para o processo grupal.
Outro ponto importante a ser considerado é o tipo de grupo em relação à
sua composição, sendo que podem ser homogêneos e heterogêneos. Os grupos
homogêneos possuem categorias iguais, como idade, patologia e sexo. Assim,
quando eu penso em um grupo homogêneo, penso, por exemplo, em reunir
pessoas cardíacas, adolescentes ou mulheres vitimizadas. Os grupos heterogê-
neos são identificados por pessoas com níveis diferentes da doença, de forma-
ção e de aprendizado.
Os grupos podem, ainda, se configurar de forma aberta ou fechada, isto sig-
nifica que os grupos abertos são caracterizados como espaços onde podem en-
trar novos participantes a todo momento, enquanto que nos grupos fechados
não há esta possibilidade.
Existem outros pontos que devem ser levados em conta na estruturação de
um grupo, como a sua duração, que pode ser ilimitada ou limitada, o número
de participantes, a quantidade de reuniões e o tempo de duração das mesmas.
Os grupos, de acordo com Zimmerman (2000) podem ser classificados
em relação a sua finalidade grupal, podendo ser operativos, quando voltados
para o ensino aprendizagem, em Instituições ou comunitários e, podem ser
terapêuticos.
Os grupos operativos, como o nome já diz, opera sobre uma tarefa. A técnica
do Grupo Operativo é uma técnica não-diretiva, que transforma uma situação
de grupo em um campo de investigação-ativa. Este tipo de abordagem abarca
a dimensão psicossocial do sujeito e de suas possibilidades de aprendizagem,
sendo utilizado no sentido de desenvolver no grupo sua gestão de conhecimen-
to, o pensamento crítico e a construção de ações transformadoras.
Esta modalidade grupal, como técnica de intervenção, relaciona-se com os
novos paradigmas em saúde, que colocam o sujeito no papel de protagonista
do seu processo de aprendizagem e na construção do conhecimento e dos sen-
tidos que dão significado à sua experiência humana. As bases desta teoria con-
tribuem para ações em saúde, ensino e trabalho.
Os grupos psicoterapêuticos podem se subdividir em grupos de autoajuda e
grupos psicoterapêuticos propriamente ditos. Os grupos de autoajuda caracte-
rizam-se por uma composição de pessoas portadoras de uma mesma categoria

capítulo 5 • 113
de necessidades. Neste tipo de abordagem podemos organizar grupos de obe-
sos, fumantes, diabéticos, infartados, dificuldades sexuais, por exemplo.
Os grupos psicoterapêuticos propriamente ditos são aqueles cujo corpo
teórico e técnico possui uma solidez por meio de fundamentações das teorias
grupais e devem ser organizados e conduzidos pelo psicólogo.

CONEXÃO
O artigo “Sentidos sobre a prática grupal no contexto de saúde pública” apresenta novas
construções sobre o dizer/fazer das práticas grupais na saúde brasileira. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-737220
10000100005&lang=pt

Uma das possibilidades de uso da prática grupal em contextos de saúde são


os Grupos de Promoção de Saúde (GPS). Esses Grupos podem ser identificados
como instrumentos a serviço da autonomia e do desenvolvimento contínuo do
nível de saúde e condições de vida, além de colaborar com a educação conti-
nuada dos profissionais de saúde, pautado na compreensão dos processos de
“determinação do binômio saúde-doença”.
De acordo com Santos et al (2006, p. 347), o GPS é:

O GPS é uma intervenção coletiva e interdisciplinar de saúde, constituída por um pro-


cesso grupal dos seus participantes até o limite ético de eliminação das diferenças
desnecessárias e evitáveis entre grupos humanos. Caracteriza-se como um conjunto
de pessoas ligadas por constantes de tempo, espaço e limites de funcionamento, que
interagem cooperativamente a fim de realizar a tarefa da promoção da saúde.

Este tipo de grupo fundamenta-se por um conceito amplo de saúde que in-
sere as dimensões psicossociais do indivíduo. O saber passa a ser construído
pelo desenvolvimento da autonomia, onde os sujeitos ampliam suas capaci-
dades de escolhas, e as relações são balizadas pelo diálogo respeitoso e pela
participação cooperativa dos membros, onde são identificados um conjunto de
palavras, gestos e posturas corporais constituídas no espaço de ações de aceita-
ção do outro como legítimo.

114 • capítulo 5
A atitude no GPS é pautada pela racionalidade que compõe a promoção de
saúde, de forma a organizar as crenças e cognições. O grupo, ainda, é dotado de
certa carga afetiva que leva a uma ação coerente de afetos que contribuem para
o desenvolvimento da autonomia e, com isso, melhoria das condições de vida.
De qualquer forma, a aprendizagem nos GPS envolve componentes que au-
xiliam na modificação do comportamento relacionados a promoção de saúde.
Sua organização inter-relaciona as mútuas representações, sendo que os obje-
tivos devem ser construídos para potencializar as capacidades dos sujeitos, no
sentido de contribuir para a mudança de comportamento, desenvolvimento da
autonomia e enfrentamento das condições gerados de sofrimento.
Com o espaço do GPS fortalecido, os usuários e profissionais de saúde têm
a possibilidade de desenvolver sua cidadania e a consciência do direito à vida
em condições de dignidade.
Os GPS, ao atuarem na comunidade, atuam além do simples objetivo de
combater as doenças e acabam por acrescentar à sua tarefa a preocupação com
a própria identidade da pessoa humana na busca do grau mais elevado possível
de saúde física, mental e social para si e para a sociedade em que vivem.

5.3  Contribuições da psicologia para saúde


pública

O conceito Saúde Pública, de maneira geral, pode ser entendido como a ciência
de prevenir doenças e, com isso prolongar a vida, possibilitando a saúde física e
mental por meio do esforço organizado da comunidade. Esta definição envolve
a construção de medidas adequadas para o desenvolvimento de uma estrutura
social capaz de proporcionar a todos os indivíduos de uma sociedade a condi-
ção de saúde necessária. A saúde pública deve ser viabilizada pelo Estado.
A psicologia pode contribuir para a Saúde Pública no sentido de retomar a
problemática do sujeito a partir da construção de teorizações críticas que façam
contrapontos aos modelos vigentes. A partir destas considerações, verifica-se que
a psicologia dialoga com a saúde pública em várias dimensões, como na impor-
tância da compreensão das práticas de saúde ou na identificação em como o su-
jeito explica e busca soluções para suas necessidades em saúde e, acima de tudo
na importância dos processos de comunicação social nas relações em saúde.

capítulo 5 • 115
No entanto, a literatura apresenta que a inter-relação entre a Psicologia e
a saúde é pautada por hegemonia de conhecimentos e práticas que, sempre,
privilegiaram o acompanhamento individualizado.
No Brasil, a psicologia se inseriu nos sistemas de saúde simultaneamente
com a construção do campo da Psicologia da Saúde, em meados da década de
1980. Nesta época, inicia-se um importante avanço no campo das políticas de
saúde: a inserção do psicólogo nas diferentes esferas de cuidado com saúde,
ou seja, na atenção primária (prevenção e promoção), secundária (tratamentos
especializados) e terciária (hospitalização e reabilitação).
A Psicologia da Saúde é um campo multidisciplinar formado pelas de ciên-
cias sociais e da saúde. Uma das preocupações dos psicólogos que atuam nos
serviços de saúde é compreender a relação entre o comportamento e a saúde
para, então, intervir na interface indivíduo-sistema de saúde-sociedade. Alguns
autores apontam que a Psicologia da Saúde pode ser vista como um campo da
Psicologia que nasce para dar resposta a uma demanda sociossanitária.

GLOSSÁRIO
Carta de Otawa: é um documento apresentado na Primeira Conferência Internacional sobre
Promoção da Saúde, realizado em Ottawa, Canadá, no ano de 1986. Trata-se de uma Carta
de Intenções que busca contribuir com as políticas de saúde em todos os países, de forma
equânime e universal.

REFLEXÃO
Reflita sobre como a psicologia pode contribuir para ações em saúde nos diferentes níveis
de atenção em saúde (primário, secundário e terciário).

LEITURA
Leia a Carta de Otawa na íntegra para sua melhor compreensão do conteúdo trabalhando no
capítulo. Acesse o link: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/carta_ottawa.pdf
O livro “Fundamentos básicos das grupoterapias” escrito por David E. Zimerman des-
creve de forma bastante clara as práticas grupais. Vale a pena a leitura para se aprofundar.

116 • capítulo 5
©© WWW.GRUPOA.COM.BR
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA FILHO, N. Transdisciplinaridade e o Paradigma Pós-Disciplinar na Saúde. Saúde e
Sociedade, v. 14, n.3, p. 30-50, 2005
ANGERAMI-CAMON, V. A. (org.). Psicologia da saúde: um novo significado para a prática clínica. São
Paulo: Pioneira, 2001.
BUSS, P.M. Promoção da saúde e qualidade de vida. Ciência e Saúde Coletiva, v.5, n.1, p.163-177,
2000.
CANDEIAS, N.M.F. Conceitos de educação e de promoção em saúde: mudanças individuais e
mudanças organizacionais. Rev. Saúde Pública, v.31, n.2, p.209-213, 1997.
MELO FILHO, J. e cols. Psicossomática hoje. Porto Alegre: Artmed, 2 ed. 2010.
SPINK, M. J. (orgs) A Psicologia em diálogo com o SUS: Prática profissional e produção acadêmica.
São Paulo: Casa do Psicólogo, 2010.
ZIMERMAN, D. E. Fundamentos básicos das grupoterapias. Porto Alegra: Artmed, 2000.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Carta de Ottawa, pp. 11-18. In Ministério da Saúde/FIOCRUZ.
Promoção da Saúde: Cartas de Ottawa, Adelaide, Sundsvall e Santa Fé de Bogotá. Brasília: Ministério
da Saúde/IEC, 1986. 48p.

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