CAMPEONATO DE FÚTBOL “COPA TORO MALKOMAYO” 2015

CENTRO POBLADO CUTIMBO – SECTOR MALKOMAYO - PUNO

CEDULA DE INSCRIPCIÓN DE JUGADORES

APELLIDO PATERNO : ……………………………………………………………………………………..

APELLIDO MATERNO : ……………………………………………………………………………………..
NOMBRES : ……………………………………………………………………………………..
REGISTRADO POR EL CLUB : ……………………………………………………………………………………..
LUGAR DE NACIMIENTO : DPTO: ……………. PROVINCIA: ……………… DISTRITO: ………………..
FECHA DE NACIMIENTO : DIA: …………. MES;…………….. AÑO: …………… EDAD:………… AÑOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD Y CARACTERISTICAS PERSONALES

D.N.I. N° : …………………………………………… D.N.I. MENORES N°: ……………………………………

TALLA : …………………………………………... ESTADO CIVIL : …………………………………...
OCUPACIÓN: ……………………………………….. GRADO DE INSTRUCCIÓN: …………………………….
DOMICILIO: ……………………………………………………..………………………. CIUDAD: …………………
CLUB DE ORIGEN: ………………………………………………………………………………………………………

ME COMPROMETO A CUMPLIR FIELMENTE LOS REGLAMENTOS VIGENTES Y ACATAR LAS

DISPOSICIONES DI MI CLUB, DE LA COMISIÓN ORGANIZADORA DEL PRESENTE CAMPEONATO
DENOMINADO COPA TORO MALKOMAYO Y NO ALEGAR IGNORANCIA DE ELLOS, CASO CONTRARIO
SIGNARE DATOS CONFORME A LAS BASES.

FOTOGRAFIA FIRMA DEL JUGADOR (DENTRO DEL RECUADRO) HUELLA DIGITAL

CARTA DE GARANTÍA

EL PRESIDENTE DEL CLUB SE HACE RESPONSABLE DE LA IDENTIDAD DEL JUGADOR FIRMANTE EN

ESTA CÉDULA Y LO AUTORIZA REGISTRARSE OFICIALMENTE COMO JUGADOR, BAJO LA GARANTIA
DEL PRESIDENTE DEL CLUB.

CLUB: ……………………………………………………...……………………………………………………………….
APELLIDOS Y NOMBRES: …………..…………………………………………….. D. N. I. N°: ………………………..

PUNO,……… DE…………………………. DEL 2015

FIRMA DEL PRESIDENTE DEL CLUB