PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEGOKJAWA
JL. Raya Ciparanti Kec. Cimerak Kab.Pangandaran 46395
Email : pkm_legokjawa@yahoo.co.id

IDENTITAS : KTP KK KIS BPJS

NAMA PASIEN : NO. REGISTER :
UMUR : TANGGAL :
ALAMAT : DOKTER :

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAAN HASIL RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

HEMATOLOGI
HEMOGLOBIN
LEUKOSIT
TROMBOSIT
HEMATOKRIT
ERITROSIT
GRANULOSIT
LIMFOSIT
MONOSIT
LED
KIMIA DARAH
GULA SEWAKTU
GULA PUASA
GULA 2 JAM PP
KOLESTEROL TOTAL
ASAM URAT
MIKROBIOLOGI
BTA SEWAKTU 1
BTA PAGI
BTA SEWAKTU 2
IMUNOSEROLOGI
WIDAL
SALMONELLA TYPHI H
SALMONELLA TYPHI AH
SALMONELLA TYPHI BH
SALMONELLA TYPHI CH
SALMONELLA TYPHI O
SALMONELLA TYPHI AO
SALMONELLA TYPHI BO
SALMONELLA TYPHI CO
GOLONGAN DARAH ABO
GOLONGAN DARAH Rh
URINALISA
WARNA
KEKERUHAN
BERAT JENIS
REDUKSI
PROTEIN
LEUKOSIT
BLOOD
Ph

Pemeriksa
Ahli Teknologi Laboratorium Medik

P
e
m
e
ri
k
s
a
A
h
li
T
e
k
n
ol
o
gi
L
a
b
o
r
a
t
o
ri
u
m

M
e
d
i
k