LAPORAN PERSEDIAAN BARANG

TAHUN ANGGARAN 2017

PEMERINTAH KOTA PALOPO

SKPD : DINAS KESEHATAN
UPTD : PUSKESMAS WARA SELATAN
URAIAN BARANG STOK AWAL MASUK
NO./TANGGAL
NO TANGGAL SURAT DASAR NAMA BARANG MERK TYPE UKURAN SATUAN HARGA SATUAN ( Rp) JUMLAH JUMLAH
PENERIMAAN HARGA (Rp) HARGA ( Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 4/28/2017 Paku Tindis GW Dos Rp. 15.000 1 Rp 15,000.00 - -
2 Push Pin V.TEC Dos Rp. 5.000 1 Rp 5,000.00 - -
3 Tinta Stempel Basic Botol Rp. 8.000 1 Rp 8,000.00 - -
4 Catrix 811 Colour Canon Buah Rp. 300.000 1 Rp 300,000.00 - -
5 Hekter Besar / Stapler Joyko Buah Rp. 35.000 1 Rp 35,000.00 - -
6 Kertas F4 Sidu Rim Rp. 38.000 - - 15 Rp 570,000.00
7 Map odner Bambi Buah Rp. 25.000 - - 25 Rp 625,000.00
8 Buku Album Kwarto Buah Rp. 10.000 - - 12 Rp 120,000.00
9 Amplop Panjang Dos Rp. 20.000 - - 3 Rp 60,000.00

TOTAL 5 Rp 363,000.00 55 Rp 1,375,000.00

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wara Selatan

Suriany, SKM, M. Kes

Nip. 19790403 200801 2 009
 NAMA PERSEDIAAN : ATK
BULAN : APRIL
SUMBER DANA : JKN
KELUAR/TERPAKAI SISA
KET
JUMLAH JUMLAH
HARGA ( Rp) HARGA ( Rp)
14 15 16 17 18
- - 1 Rp 15,000.00
- - 1 Rp 5,000.00
- - 1 Rp 8,000.00
1 Rp 300,000.00 - -
- - 1 Rp 35,000.00
15 Rp 570,000.00 - -
25 Rp 625,000.00 - -
12 Rp 120,000.00 - -
3 Rp 60,000.00 - -

56 Rp 1,675,000.00 4 Rp 63,000.00

Palopo, 28 April 2017

Pembantu Pengurus Barang
Puskesmas Wara Selatan

M. Haidir Salam
Nip. 19761231 200502 1 008
 LAPORAN PERSEDIAAN BARANG
TAHUN ANGGARAN 2017

PEMERINTAH KOTA PALOPO

SKPD : DINAS KESEHATAN
UPTD : PUSKESMAS WARA SELATAN
URAIAN BARANG STOK AWAL MASUK KELUAR/TERPAKAI
NO./TANGGAL
NO TANGGAL SURAT DASAR HARGA SATUAN JUMLAH
NAMA BARANG MERK TYPE UKURAN SATUAN JUMLAH JUMLAH
PENERIMAAN ( Rp) HARGA (Rp) HARGA ( Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 5/31/2017 Paku Tindis GW Dos Rp. 15.000 1 Rp 15,000.00 - - -
2 Push Pin V.TEC Dos Rp. 5.000 1 Rp 5,000.00 - - -
3 Tinta Stempel Basic Botol Rp. 8.000 1 Rp 8,000.00 - - -
4 Hekter Besar / Stapler Joyko Buah Rp. 35.000 1 Rp 35,000.00 - - -

TOTAL 4 Rp 63,000.00 -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wara Selatan

Suriany, SKM, M. Kes

Nip. 19790403 200801 2 009
 NAMA PERSEDIAAN : ATK
BULAN : MEI
SUMBER DANA : JKN
KELUAR/TERPAKAI SISA
KET
JUMLAH
HARGA ( Rp) HARGA ( Rp)
15 16 17 18
- 1 Rp 15,000.00
- 1 Rp 5,000.00
- 1 Rp 8,000.00
- 1 Rp 35,000.00

Rp - 4 Rp 63,000.00

Palopo, 31 Mei 2017

Pembantu Pengurus Barang
Puskesmas Wara Selatan

M. Haidir Salam
Nip. 19761231 200502 1 008
 LAPORAN PERSEDIAAN BARANG
TAHUN ANGGARAN 2017

PEMERINTAH KOTA PALOPO

SKPD : DINAS KESEHATAN
UPTD : PUSKESMAS WARA SELATAN
URAIAN BARANG STOK AWAL MASUK
NO./TANGGAL
NO TANGGAL SURAT DASAR HARGA SATUAN JUMLAH
NAMA BARANG MERK TYPE UKURAN SATUAN JUMLAH
PENERIMAAN ( Rp) HARGA (Rp) HARGA ( Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 6/30/2017 Paku Tindis GW Dos Rp 15,000.00 1 Rp 15,000.00 - -
2 Push Pin V.TEC Dos Rp 5,000.00 1 Rp 5,000.00 - -
3 Tinta Stempel Basic Botol Rp 8,000.00 1 Rp 8,000.00 - -
4 Hekter Besar / Stapler Joyko Buah Rp 35,000.00 1 Rp 35,000.00 - -
5 Kertas F4 Sidu Rim Rp 38,000.00 6 Rp 228,000.00
6 Spidol Permanent Snowman Dos Rp 65,000.00 2 Rp 130,000.00
7 Map Odner Bambi Buah Rp 25,000.00 6 Rp 150,000.00
8 Pulpen Snowman Dos Rp 17,500.00 2 Rp 35,000.00
9 Buku Kas Kecil Buah Rp 12,500.00 3 Rp 37,500.00
10 Map Kertas Buah Rp 1,000.00 10 Rp 10,000.00
11 Binder Clips Okaitos Dos Rp 10,000.00 2 Rp 20,000.00
12 Lem UHU Buah Rp 12,500.00 3 Rp 37,500.00

TOTAL 4 Rp 63,000.00 34 Rp 648,000.00

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wara Selatan
Suriany, SKM, M. Kes
Nip. 19790403 200801 2 009
 NAMA PERSEDIAAN : ATK
BULAN : JUNI
SUMBER DANA : JKN
KELUAR/TERPAKAI SISA
KET
JUMLAH JUMLAH
HARGA ( Rp) HARGA ( Rp)
14 15 16 17 18
- - 1 Rp 15,000.00
- - 1 Rp 5,000.00
- - 1 Rp 8,000.00
- - 1 Rp 35,000.00
6 Rp 228,000.00 - -
2 Rp 130,000.00 - -
6 Rp 150,000.00 - -
2 Rp 35,000.00 - -
3 Rp 37,500.00 - -
10 Rp 10,000.00 - -
2 Rp 20,000.00 - -
3 Rp 37,500.00 - -

34 Rp 648,000.00 4 Rp 63,000.00

Palopo, 30 Juni 2017

Pembantu Pengurus Barang
Puskesmas Wara Selatan
M. Haidir Salam
Nip. 19761231 200502 1 008
 LAPORAN PERSEDIAAN BARANG
TAHUN ANGGARAN 2017

PEMERINTAH KOTA PALOPO

SKPD : DINAS KESEHATAN
UPTD : PUSKESMAS WARA SELATAN
URAIAN BARANG STOK AWAL MASUK KELUAR/TERPAKAI
NO./TANGGAL
NO TANGGAL SURAT DASAR HARGA SATUAN JUMLAH
NAMA BARANG MERK TYPE UKURAN SATUAN JUMLAH JUMLAH
PENERIMAAN ( Rp) HARGA (Rp) HARGA ( Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 8/31/2017 Ibupofen Box Rp 35,000.00 - - 5 Rp 175,000.00 5
Ciprofloxacin Box Rp 55,000.00 - - 5 Rp 275,000.00 5
Salbutamol Box Rp 30,000.00 - - 5 Rp 150,000.00 5
Cotrimoxazole Syrup Botol Rp 9,000.00 - - 20 Rp 180,000.00 20
Gentamicin Salep Box Rp 60,000.00 - - 2 Rp 120,000.00 2
Sotatic injeksi Box Rp 75,000.00 - - 5 Rp 375,000.00 5

42 Rp 1,275,000.00 42

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wara Selatan

Suriany, SKM, M. Kes

Nip. 19790403 200801 2 009
 NAMA PERSEDIAAN : OBAT
BULAN : AGUSTUS
SUMBER DANA : JKN
KELUAR/TERPAKAI SISA
KET
JUMLAH
HARGA ( Rp) HARGA ( Rp)
15 16 17 18
Rp 175,000.00 - -
Rp 275,000.00 - -
Rp 150,000.00 - -
Rp 180,000.00 - -
Rp 120,000.00 - -
Rp 375,000.00 - -

Rp 1,275,000.00 - -

Palopo, 31 Agustus 2017

Pembantu Pengurus Barang
Puskesmas Wara Selatan

M. Haidir Salam
Nip. 19761231 200502 1 008
 LAPORAN PERSEDIAAN BARANG
TAHUN ANGGARAN 2017

PEMERINTAH KOTA PALOPO

SKPD : DINAS KESEHATAN
UPTD : PUSKESMAS WARA SELATAN
URAIAN BARANG STOK AWAL MASUK KELUAR/TERPAKAI
NO./TANGGAL
NO TANGGAL
UKURAN SATUAN HARGARp)
SURAT DASAR SATUAN ( JUMLAH
NAMA BARANG MERK TYPE JUMLAH JUMLAH
PENERIMAAN HARGA (Rp) HARGA ( Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 9/30/2017 Papan Ruang Puskesmas Buah Rp 1,650,000.00 - - Rp 1,650,000.00

2 Cetak Spanduk Revolusi Buah Rp 150,000.00 - - Rp 150,000.00

Metal

TOTAL Rp 1,800,000.00

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wara Selatan

Suriany, SKM, M. Kes

Nip. 19790403 200801 2 009
 NAMA PERSEDIAAN : CETAK
BULAN : SEPTEMBER
SUMBER DANA : JKN
ELUAR/TERPAKAI SISA
KET
JUMLAH
HARGA ( Rp) HARGA ( Rp)
15 16 17 18
Rp 1,650,000.00 - -

Rp 150,000.00 - -

Rp 1,800,000.00 - -

Palopo, 30 September 2017

Pembantu Pengurus Barang
Puskesmas Wara Selatan

M. Haidir Salam
Nip. 19761231 200502 1 008
 LAPORAN PERSEDIAAN BARANG
TAHUN ANGGARAN 2017

PEMERINTAH KOTA PALOPO NAMA PERSEDIAAN

SKPD : DINAS KESEHATAN BULAN
UPTD : PUSKESMAS WARA SELATAN SUMBER DANA
URAIAN BARANG STOK AWAL MASUK
NO./TANGGAL
NO TANGGAL
UKURAN SATUAN HARGA
SURAT DASAR SATUAN JUMLAH
NAMA BARANG MERK TYPE JUMLAH
PENERIMAAN ( Rp) HARGA (Rp) HARGA ( Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 9/30/2017 Pemeliharaan Gedung

NIHIL
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wara Selatan

Suriany, SKM, M. Kes

Nip. 19790403 200801 2 009
AAN : PEMELIHARAAN GEDUNG
: OKTOBER
: JKN
KELUAR/TERPAKAI SISA
KET
JUMLAH JUMLAH
HARGA ( Rp) HARGA ( Rp)
14 15 16 17 18

Palopo, 31 Oktober 2017

Pembantu Pengurus Barang
Puskesmas Wara Selatan

M. Haidir Salam
Nip. 19761231 200502 1 008
 LAPORAN PERSEDIAAN BARANG
TAHUN ANGGARAN 2017

PEMERINTAH KOTA PALOPO

SKPD : DINAS KESEHATAN
UPTD : PUSKESMAS WARA SELATAN
URAIAN BARANG STOK AWAL MASUK
NO./TANGGAL
NO TANGGAL SURAT DASAR NAMA BARANG MERK TYPE UKURAN SATUAN HARGA SATUAN ( Rp) JUMLAH JUMLAH
PENERIMAAN HARGA (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 11/30/2017 Pemeliharaan Gedung

NIHIL
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wara Selatan

Suriany, SKM, M. Kes

Nip. 19790403 200801 2 009
NAMA PERSEDIAAN : PEMELIHARAAN GEDUNG
BULAN : NOVEMBER
SUMBER DANA : JKN
MASUK KELUAR/TERPAKAI SISA
KET
JUMLAH JUMLAH
HARGA ( Rp) HARGA ( Rp) HARGA ( Rp)
13 14 15 16 17 18

Palopo, 30 November 2017

Pembantu Pengurus Barang
Puskesmas Wara Selatan

M. Haidir Salam
Nip. 19761231 200502 1 008
 LAPORAN PERSEDIAAN BARANG
TAHUN ANGGARAN 2017

PEMERINTAH KOTA PALOPO

SKPD : DINAS KESEHATAN
UPTD : PUSKESMAS WARA SELATAN
URAIAN BARANG STOK AWAL MASUK
NO./TANGGAL
NO TANGGAL
SATUAN HARGA
SURAT DASAR SATUAN JUMLAH
NAMA BARANG MERK TYPE UKURAN JUMLAH
PENERIMAAN ( Rp) HARGA (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 12/30/2017 Sand Blast Kaca M2 Rp 140,000.00 - - 38

2 Wall Paper M2 Rp 120,000.00 - - 70

108

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wara Selatan

Suriany, SKM, M. Kes

Nip. 19790403 200801 2 009
NAMA PERSEDIAAN : PEMELIHARAAN GEDUNG
BULAN : DESEMBER
SUMBER DANA : JKN
MASUK KELUAR/TERPAKAI SISA
KET
JUMLAH JUMLAH
HARGA ( Rp) HARGA ( Rp) HARGA ( Rp)
13 14 15 16 17 18
Rp 5,320,000.00 38 Rp 5,320,000.00 - -

Rp 8,400,000.00 70 Rp 8,400,000.00 - -

13,720,000 108 Rp 13,720,000.00 - -

Palopo, 30 Desember 2017

Pembantu Pengurus Barang
Puskesmas Wara Selatan

M. Haidir Salam
Nip. 19761231 200502 1 008
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DAFTAR PENGGUNAAN BARANG TRIWULAN I TAHUN
PEMERINTAH KOTA PALOPO
SKPD : DINAS KESEHATAN
UPTD : PUSKESMAS WARA SELATAN

SPK / Perjanjian/Kontrak DPA/SP2D/Kwintansi JU

No Nama / Jenis Barang
Tanggal Nomor Tanggal Nomor Banyaknya Barang
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wara Selatan

Suriany, SKM, M. Kes

Nip. 19790403 200801 2 009
 ERINTAH KOTA PALOPO
ARANG TRIWULAN I TAHUN ANGGARAN 2017

JUMLAH Dipergunakan Pada Unit / Keterangan

Banyaknya Barang Jumlah Harga Harga Satuan Ruang
7 8 9 ( 7x8) 10 11

Palopo,
Pembantu Pengurus Barang
Puskesmas Wara Selatan

M. Haidir Salam
Nip. 19761231 200502 1 008
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DAFTAR PENGGUNAAN BARANG TRIWULAN I TAHUN
PEMERINTAH KOTA PALOPO
SKPD : DINAS KESEHATAN
UPTD : PUSKESMAS WARA SELATAN

SPK / Perjanjian/Kontrak DPA/SP2D/Kwintansi JU

No Nama / Jenis Barang
Tanggal Nomor Tanggal Nomor Banyaknya Barang
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wara Selatan

Suriany, SKM, M. Kes

Nip. 19790403 200801 2 009
 ERINTAH KOTA PALOPO
ARANG TRIWULAN I TAHUN ANGGARAN 2017

JUMLAH Dipergunakan Pada Unit / Keterangan

Banyaknya Barang Jumlah Harga Harga Satuan Ruang
7 8 9 ( 7x8) 10 11

Palopo,
Pembantu Pengurus Barang
Puskesmas Wara Selatan

M. Haidir Salam
Nip. 19761231 200502 1 008
 DAFTAR PENGGUNAAN KEND
TAHUN ANGGARAN 20

PEMERINTAH KOTA PALOPO

SKPD : DINAS KESEHATAN
UPTD : PUSKESMAS WARA SELATAN

URAIAN
NO. NAMA / JABATAN PENGGUNA DIGUNAKAN NOMOR POLISI
SEJAK NOMOR RANGKA NOMOR MESIN
LAMA BARU
1 2 3 4 5

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wara Selatan

Suriany, SKM, M. Kes

Nip. 19790403 200801 2 009
TAR PENGGUNAAN KENDARAAN
TAHUN ANGGARAN 2017

URAIAN KENDARAAN
NOMOR MESIN MERK TYPE UKURAN TAHUN MASA BERLAKU MASA BERLAKU JUMLAH
PEROLEHAN STNK PAJAK

Palopo,
Pembantu Pengurus Barang
Puskesmas Wara Selatan

M. Haidir Salam
Nip. 19761231 200502 1 008
KET
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DAFTAR BARANG PENGGUNA TRIWULAN I TAHUN ANG

Propinsi : SULAWESI SELATAN

Kab. / Kota : Palopo
Bidang : Kesehatan
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan

NOMOR SPESIFIKASI BARANG

Urut Kode Barang Register Nama / Jenis Barang Merk / No. Sertipikat No. Pabrik No.
Type Chasis No. Mesin
RINTAH KOTA PALOPO
NA TRIWULAN I TAHUN ANGGARAN 2017

Asal / cara peroleh Tahun Ukuran Barang / Keadaan Barang

Bahan Satuan
tipikat No. Pabrik No. barang Pembelian Konstruksi (P,S,D) (B/KB/RB)
asis No. Mesin
 JUMLAH KETERANGAN
BARANG HARGA

Palopo,
Kepala Puskesmas Wara Selatan

Suriany, SKM, M. Kes

Nip. 19790403 200801 2 009