Aula 1 - FUNDAMENTOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA

Dados brasileiros inexistem (porque muitos lugares não são informatizados), Predomínio de dados britânicos (Reino
Unido é mais parecido com o Brasil pelo modelo médico-generalista, o modelo norte-americano é mais privatizado e
através de seguradoras), Viés de estudos hospitalares, Ausência de treinamento formal sobre o assunto (aprendem
na prática).
A prescrição médica é consequência da anamnese e exame físico e por vezes dependente de testes
auxiliares. É preciso um diagnóstico correto para uma prescrição correta. Isso depende da situação pessoal,
Epidemiologia e saúde coletiva, Cenário de atendimento, Relação médico-paciente, Prescrição médica
(recomendações não farmacológicas também).
Influenciam na prescrição: humor do paciente; situação demográfica/epidemiologia (ex: dengue agora, doenças com
sintomas parecidos)
Erro de prescrição: é o erro mais comum da atuação médica causando a morte de até 7000 pacientes por ano em
nível primário ou secundário e responsável por até 1/20 das hospitalizações.
Reino Unido: Até 1,5% das prescrições no hospital; Até 11% no nível primário.
Definição: Um erro de prescrição clinicamente significativa ocorre quando, como resultado de uma má decisão na
prescrição ou erro no processo de escrita da receita médica haja uma redução significativa, não intencional, na
probabilidade de tratamento eficaz e em tempo, ou então, cause o aumento do risco de dano quando comparado
com outra prática.
Um hospital de 550 leitos gera até 150 erros de prescrição por semana.
Profissionais suscetíveis a erro: Médico, Equipe de enfermagem, Setores administrativos, Documentação da
prescrição, Equipe de farmácia, Administrador do tratamento
Padronização, Informática: Devem ajudar a reduzir o número de erros de prescrição.
Um erro de prescrição pode ser também causado por Problemas de comunicação ex: esquecer de avisar a
enfermagem que o paciente deve ficar em NPO e ele perder o procedimento por esse erro), Má adesão ao
tratamento, Competência individual, Reconhecimento do problema, Treinamento e revisão, omissões de
informações (alergias, tratamentos, doenças,), recomendações.
Exemplo de erro de prescrição – Reino Unido

O estudo Britânico comparando os erros de prescrição em adultos hospitalizados encontrou 14,7% de erros.
Os tipos mais comuns de erros foram: omissão, dose errada e prescrição incompleta.

Resumo da prescrição médica Consequência da atuação do médico; Conhecimento técnico; Cuidados de

comunicação e documentação; Minimização de erros;
 Aula 2 - DOCUMENTAÇÃO EM PRONTUÁRIO

Necessária e obrigatória. O armazenamento poder ser feito em papel ou eletrônico.

Prontuário eletrônico: Facilidade e aumento de possibilidades, função copiar e colar (ato mais antigo que a própria
tecnologia da informática), ajuda no cruzamento de dados.
Desafios de novas tecnologias: - compartilhamento indevido de informações (questões éticas envolvidas) (outras
pessoas tem acesso as informações do paciente
- diversos profissionais envolvidos;
Acesso rápido – Sinais vitais, prescrição, alergias.,
Dados dos últimos 10 anos; Liberdade na manipulação de dados; Difícil encontrar a autoria das informações.
Possibilidades deletérias: Erro (pode ser inocente), Fraude, Má prática; uso abusivo da informação
(compartilhamento);
Tentar ser sucinto: não é necessário colar todos os exames de 1 mês de internação por exemplo -> descrever o basal
do paciente, o que ele apresentou após alguma intervenção, o que ele apresenta atualmente.

Vantagens Riscos
Decisão clínica; Aumento de cópia de dados;
Segurança do tratamento (dados de prescrição já Risco de erros, exposição do paciente, fraude, dano ao
possuem doses por ex.); paciente;
Pesquisa em Saúde; Hospital escola – cópia de mais de 20% dos documentos;
Educação médica (revisar dados dos casos); (82% dos médicos residentes e 74% dos médicos copiam
Documentação facilitada em relação ao prontuário textos).
convencional;

Exemplo de Riscos
- Determinado paciente apresenta determina doença ou alteração de exame e a informação é difundida  Perda de
sigilo e exposição do paciente.
- O relato do prontuário é longo demais  Fadiga do leitor e queda na qualidade da assistência. “Pula” parágrafos
importantes.
- Copiar e colar os documentos  Dados desatualizados e risco de erro na cópia.
- Inundação de informações sobre determinada situação clínica  Viés e confusão ao médico que faria seu plano
original de tratamento pelas suas habilidade e experiência;
- Cópia excessiva de laudos de exames de imagem ou de laboratório  diminuição da atenção para novos eventos
críticos.

SUGESTÕES DE BOA PRÁTICA:

- O autor final é responsável por tudo que contem no documento assinado; a partir do momento em que copiei,
colei e assinei não importa quem escreveu antes, agora está sob minha responsabilidade.
- Revisar e atualizar meticulosamente tudo que foi copiado;
- Identificar, claramente, toda a informação colada;
-Incluir atribuição ao que foi colado (data, horário e autor original);
-investir em educação para criar uma documentação de alta qualidade;

Mídia e Redes Sociais: Informática, redes sociais, usados por médicos E pacientes; 70% dos pacientes usam redes
sociais para comentários ou auxílio no manejo de suas doenças; 85% dos pacientes acreditam que e-mail,
mensagens de texto ou mensagem de voz são tão efetivos quanto telefonema ou encontro pessoal. (No BR não é
recomendado que se realize atendimento via telefone, e se realizado, não pode ser cobrado). Médicos, hospitais e
prestadores de serviço anunciam serviços ou informações na internet  Foco na educação do paciente.
Comunicação unidirecional: médico envia para paciente. Comunicação bidirecional: paciente envia e médico
responde. Recomendação do Conselho Federal de Medicina: não tomar nenhuma medida essencial por telefone/e-
mail... (ex: prescrever medicamentos)

Médico e rede social – Sugestão: querer participar, procurar seu próprio nome em serviço geral de buscas, definir o
que quer comunicar e como comunicar, definir plataforma e direção da comunicação.
 Aula 3 – MANEJO DA DOR
GENERALIDADES: Atuação profissional: Medicina, Enfermagem e Farmácia; Dados embasados em literatura;
Educação e treinamento
Cenários: Agudo ou Crônico
DIFICULDADES DO TRATAMENTO: Falta de conhecimento técnico; Atitudes inadequadas dos profissionais; Recursos
inadequados; Falta de analgésicos opioides; Falta de prioridade dos governos;
Recomendações para o MÉDICO GENERALISTA:
1. O manejo da dor aguda, crônica ou dor por neoplasia deve ser uma parte importante e integral do
treinamento, educação e prática do médico generalista;
2. Todos os MG devem estar aptos para avaliar a dor, triar para serias patologias, avaliar fatores psicossociais
que podem manter a incapacidade e o sofrimento e instigar estratégias simples para manejo da dor. Avaliar
essas estratégias e triar o paciente para serviços de gestão especializados em dor se o paciente não está
respondendo em 8 semanas.
3. Todos os MG devem avaliar a dor usando uma abordagem biopsicossocial estruturada, e de preferência
usando tools.
4. Ao avaliar e tratar a dor crônica, MGs deve considerar avaliação para dor neuropática.
5. Em pacientes com dor aguda ou sub-aguda, MGs devem estar cientes da possibilidade de desenvolvimento
de cronicidade, e devem fazer procurar por este e considerar encaminhamento precoce aos serviços de
gestão da dor multidisciplinares especializados para dor que não cessa.
6. Todos os MGs devem ser capazes de fornecer informações sobre a auto-gestão suportada a seus pacientes
crônicos de dor (e cuidadores), que devem incluir sinalizando informações para se apropriar dos recursos e
agências locais e nacionais.
7. MGs devem rever regularmente pacientes em uso de analgésicos ou terapias adjuvantes.
8. Todos os pacientes que estão recebendo OMS nível 2 ou superior terapia analgésica/adjuvante devem ser
revistos pelo menos anualmente, e uma nova avaliação de seu problema de dor e tratamento devem ser
feitas.
9. Práticas médicas devem considerar manter um registro de todos os pacientes com dor crônica.
10. Cada prática médica deve considerar nomear um profissional responsável pelo desenvolvimento de um
serviço de dor crônica na prática, e considerar a formação adequada no tratamento da dor para os outros
membros da equipa de cuidados primários.
11. Esquemas de treinamento para MGs devem incluir o treinamento formal em gerenciamento de dor dentro
de seu currículo. No mínimo, a formação deve abranger a dor aguda, persistente, neoplásica e avaliação da
dor complexa e sua gestão de primeira linha.

Fisiologia: A dor é o resultado final de um estímulo nociceptivo. O mesmo

estímulo pode gerar diferentes intensidades de dor, dependendo do
paciente. Como mensurar a dor do paciente?  ESCALAS
Qualquer lesão em alguma estrutura dessas pode aumentar ou diminuir o
sentido da dor.

Escala Verbal descritiva – Apresenta melhor compreensão – mais utiliza

Outras opções:

Via de administração: A via oral é a

preferencial, mas podem ser usados outras vias como retal, transdérmica e
parenteral em casos de disfagia, obstrução intestina e vômitos.
Fármacos FIXOS: Devem ser administrados em intervalos regulares; a
próxima dose antes do final do efeito da dose anterior; doses pequenas com
aumento gradual até atingir o alívio completo quando deve – se manter ou diminuir.
Fármacos SE NECESSÁRIO: Cuidado com escolhas e doses; os resgates devem ser de 10% a 30% da dose fixa diária;
Individualizar às necessidades do paciente.
Associações: pensar bem se o paciente vai se beneficiar.
ETAPAS: 3 de etapas dor de
1 – leve  – analgésicos comuns e AINES comuns
2 – moderada  opioides fracos
3 – grave  opioides fortes.
*Adjuvantes podem ser usados em quaisquer etapas.

DOR AGUDA: Começo descendente  Iniciar em 2 ou 3; Primeiros dias de hospitalização; Procedimentos; Pós-
operatório; Escalas de dor; Multimodal (envolver outros profissionais, por exemplo terapias cognitivas e/ou
fisioterapia)

DOR CRÔNICA: acompanhada de uma doença crônica. Paciente crônico tolera mais a dor. Temos que ter espaço pra
se for preciso aumentar futuramente.
Leve: crescente a partir do 1.  Moderada a grave: crescente a partir do 2;
Apenas um medicamento de cada tipo Opioide; Coirticoide; Antidepressivo; Anticonvulsivante; Neuroléptico;
Bisfosfonado ..
Pode ser por lesão, Dor somática, Dor social. Faz-se necessário não apenas o manejo farmacológico como também
manejo psicológico, educação do paciente e um plano de ação.
Componente biopsicossocial -> modulação da dor diferente em um paciente de
férias e em um paciente que acabou de ser demitido.
Lista dos diferentes Opióides que ativam receptores Opioides no SNC
Alcalóides Opiódes semi – Opióides sintéticos Peptídeos
opiáceos sintéticos opioides
Morfina Hidromorfona Nalbufina Endorfina
Codeina Oxicodona Levorfanol Encefalina
Tebaína Diaciltmorfina Butorfanol Dinorfina
Noscapina (heroína) Pentazocina
Papaverina Etorfina Metadona
Naloxona Tramadol
(antagonista) Meperidina
Naltrexona Fentanil
(antagonista Alfentanil
Sulfentanil

CUIDADOS COM ANALGÉSICOS OPIOIDES  tolerância, dependência física (ou abstinência), dependência psicológia
(vício), sedação, constipação, náuseas e vômitos, prurido, retenção urinária, depressão respiratória.

Não utilizar AINE por mais de 7 dias, porque pode aumentar o risco de EAs e é para a dor aguda já ter curado em 7d.
Não associar dois opioides.
Adjuvantes para quaisquer etapas:
Amitriptilina Risco de confusão mental nos idosos, cuidado em pacientes com glaucomo e cardiopatia.
Produz sonolência
Nortriptilina Os mesmo da amitriptilina.
Venlafaxina Nauseas, tonturas, disfunção sexual,
Haloperidol Tontura, sonolência, efeitos extrapiramidais, contrações involuntárias, tremor e rigidez
muscular
Clorpromazina Os mesmo do haloperidol
Carbamazepina Tontura, sonolência, hepatotoxicidade
Gabapentina Edema membros inferiores
Pregabalina Sonolência, tremores e fadiga.
Baclofeno Sonolência, tremores e fadiga.
Ciclobenzaprina Sonolência, tremores e fadiga.
Clonidina Sonolência, hipotensão.
Cetamina Taquicardia, hipertensão, alucinações
Capsaicina tópica Dor no loca da aplicação

CUIDADOS PALIATIVOS

RECOMENDAÇÕES ANALGÉSICAS:
 Cenário clínico;
 Literatura adequada;
 Adequação ao paciente
 Não combinar 2 AINES;
 Não utilizar AINE por mais de 7 dias;
 Não associar 2 opioide;
 Apenas prescrever 2 opioides fracos se 1 for
fixo e 1 for resgate.
 Aula 4 – ANTIBIÓTICOS E SOCIEDADE
O PROBLEMA  2 milhões de afetados por ano (EUA) —  23 mil mortes diretas ou indiretas
 250 mil afetados por diarreia pelo clostridium (EUA) —  14 mil mortes
Custos diretos por ano USD 20 bilhões
 Custos indiretos por ano USD 35 bilhões
50% dos antibióticos prescritos não são necessários
80% dos efeitos adversos são de ATBs
Antibióticos são responsáveis por quase 1 a cada 5 atendimentos por efeitos adversos em em
emergência.
Antibióticos são a causa mais comum de procura de serviço de emergência por efeitos adversos em
menores de 18 anos.
Na união europeia a resistência a antibióticos causa 25.000 mortes por ano, na Tailandia 38.000, na
índia 58.000 crianças.
Pacientes sob maior risco: Pacientes recebendo quimioterapia (maior risco de infecção pela redução do número de
leucócitos); Pacientes submetidos a cirurgias complexas, Artrite reumatoide, Paciente em dialise por doença renal e
pacientes transplantados.
Causas:  Prescrição excessiva de antibióticos; Uso inadequado pelos pacientes; Uso abusivo na agricultura e
pecuária; Mau controle dos serviços de saúde; Falta de higiene e condições sanitárias; Falta de testes rápidos
laboratoriais.

BETA-LACTÂMICOS  Penicilinas, aminopenicilinas, cefalosporinas de gerações iniciais.

—  Amplo espectro para gram positivos e alguns gram negativos da comunidade —  Uso comum —  Desenvolvimento
de resistência de germes gram negativos
Drogas com inibidores de beta-lactamase: —  Tratamento de gram negativos produtores de betalactamase — 
Resistência crescente pelo uso banalizado —  Resistência dos germes também a cefalosporinas de gerações recentes
e carbapenêmicos
Cefalosporinas de espectro estendido: Tratamento de infecções graves gram negativas nos últimos 20 anos — 
Problema do cenário hospitalar e crescente na comunidade
Carbapenêmicos: —  Tratamento de gram negativos em cenário nosocomial —  Explosão de incidência na resistência –
exemplos de espécies de pseudomonas e acinetobacter

QUINOLONAS  Uso oral e parenteral; Uso na comunidade e hospitais;  Amplo espectro de uso;  Surgimento de
resistência – diversos germes;  Episódios de diarreia por clostridium

AMINOGLICOSÍDEOS  Já foram primeira linha de tratamento de infecções graves;  Hoje redução do uso ¢ Usados
para infecções graves gram negativas, inclusive associados a beta-lactâmicos; Resistência presente e efeitos adversos
Perfil de toxicidade elevada. Usado ainda em infecções gineco-obstétricas graves.

TETRACICLINAS E GLICICLINAS  Antiga e nova geração;  Geralmente combinadas a outras drogas. Tetraciclinas
resistência muito alta no mundo todo, quase todas se perderam.
 Tigerciclina ainda com resistência baixa.

POLIMIXINAS Drogas antigas que voltam ao uso para tratamento de gram negativos hospitalares; Em alguns
casos, são a última linha de tratamento gram negativo nosocomial; Aumento na resistência. Não é droga potente
porém tem pouca resistência. Alta toxicidade.
Anemia em paciente que não na menacme  possível problema no tubo digestivo (investigar)
Situações Urgentes

 Clostridium difficile: Diarréia por clostridium atinge 250.000 pessoas por ano, causando 14.000 mortes e um
gasto de U$ 1.000.000.0000
 Enterobacterias carbapendem – resistentes (CRE): 9.000 infecções por bactéria resistente por ano, 600
mortes. Klebsiella Spp resistente e E. Coli resisteten

Gonococo – existe resistência de gonorreia a cefalosporinas. Entesite  artrite clássica da gonorreia.  tratar
adequadamente para não causar resistência (cefalosporina de 3ª geração.

Situações sérias:

 Acinetobacter: bactéria pouco relatada até os anos 2000, vem crescendo em UTIs. Não existe mais cura
possível para alguns perfis de droga multirresistente. (acinetobacter do HU respode a polimixinas)
 Campylobacter: Causa diarreia e casos extraintestinais como Guillan Barré – síndrome que deriva de um
processo imunológico de uma infecção prévia - ou Artrite reativa.
 Staphylococo MRSA: principal causador de infecções de pele e algumas profundas. Responde a Vancomicina
e ---------. Paciente com esse tipo de infecção deve receber medidas de bloqueio epidemiológico para não
transmitir a mais pessoas no hospital.
 Tuberculose resistente: O abandono do tratamento da tuberculose gera pacientes mal curados, mantendo
se bactérias resistentes que vão se multiplicar pela comunidade. Paciente com Tb resistente são tratados por
24 meses com drogas injetáveis..

Situações preocupantes:

 Staphylococcus aureus resistente a vancomicina (VRSA;

 Streptococcus Grupo A resistente a eritromicina;
 Strpetococcus grupo B clindamicina resistente;

Como amenizar o problema? Idendificar germes e epidemiologia

Coletar e distribuir dados – inclusive publicando
Prescrição e uso adequado de antibiótico
Medidas de prevenção de infecções (lavagem de mão é a medida + importante)
Qual a solução?
Novas drogas?  novas drogas testadas e aprovadas caem ano a ano, não sendo a solução do problema.
 Aula 05 – DROGADIÇÃO E DEPENDÊNCIA
Esferas da drogadição: Medica, social, econômica e justiça criminal (metade dos crimes com sangue no mundo estão
relacionados a drogadição).
Faixas etárias: Bebês: Distúrbios na gestação, complicações obstétricas, distúrbio cognitivo
Adolescentes: Gestação não programada, abandono de estudo, doenças clinicas e psiquiátricas,
violência, crime. Estatística americana de 2013 mostra que a percepção de risco do usa da maconha vem
caindo
Adultos e idosos: múltiplos problemas (problemas cardíacos, canceres, problemas cognitivos,
problemas hepáticos..)
A tendência a adição tem uma relação com alteração no sistema de recompensa cerebral (aliado a fatores
biológicos, genéticos, etc)

Fatores de Risco Fatores de Proteção

Agressividade na infância
Experimentar a droga
Pressão social
Falta de supervisão dos pais
Pobreza
Disponibilidade de drogas na escola
Bom auto – controle
Monitoramento paternal e suporte
Relações positivas
Bom desempenho escolar
Políticas anti drogas na escola
Orgulho na comunidade

O impacto da adição : Doença cardiovascular, AVC, Câncer, HIV/AIDS, hepatite B e c, doenças pulmonares e
desordens mentais.
Em Jovens a maior incidência de uso é dos 16 – 17 e 18 – 20 (interessante atuar em jovens de 14 – 15 anos para
evitar que aos 16 comecem a usar).
NOMENCLATURA: Dependência física: Adaptação do organismo ao uso repetido de substancia
Abstinência: Ocorre em quem apresenta dependência física; Quando não esta sob o efeito da
droga, “necessita” utilizá – la.
Tolerância: Com o passar do tempo necessita mais dose para obter o mesmo efeito.
Tipos:
Tabaco: Cigarro e outras formas; Múltiplas doenças  Álcool: Não há dose segura
como complicação  Maconha:Ilegal mais usada no mundo
Inalantes: Tinta, gasolina, Lança perfume Esteróides anabolizantes
Cocaína e derivados Drogas de prescrição : Opióides, ansiolíticos e
Heroína sedativos (diazepínicos), Estimulantes – recreativos ou
Ecstasy (MDMA) prescritos por doença.
LSD e derivados

POSSIBILIDADES
Tratatamento de manejo: sim, disponível para todas drogadições; Geral; Específico e antídotos
Cura: Depende do caso e da drogadição

Recaídas: Drogadição é uma doença crônica e necessita acompanhamento ao longo do tempo.

ALCOOLISMO:
Doença crônica, poucos dados nacionais, Aumento do consumo de grande quantidade aos finais de semana,
principalmente em jovens. População 3% consumo nocivo; 9% dependentes. Genética (2/3 das x que pode ser
ativado ou não), primeira droga a ser experimentada.
Fatores de risco: curiosidade, pressão do grupo social, modelo familiar, história de dependência na família,
propaganda e falta de políticas públicas.
 Estudos confirmam possível predisposição genética ao consumo e aos problemas relacionados com a bebida.
Transtornos mentais e de comportamento podem conduzir mais facilmente ao consumo de álcool, como aqueles
que sofrem de ansiedade ou depressão e aqueles com traços antissociais.
Não há dose segura para o álcool. O consumo de álcool é o responsável por adoecer 12% da população,
colocando o álcool como causa de uma das doenças mais frequentes do país.
Abordagem do paciente: anamnese, exame físico, sinais e sintomas, questionários específicos e escalas.
Conferir dados de anamnese com familiares do paciente  Usuários dependentes, de forma geral, e de álcool em
especial, minimizam sua relação com as bebidas alcoólicas, bem como os problemas decorrentes, sendo interessante
acrescentar informações sobre o consumo de bebidas alcoólicas aos familiares ou acompanhantes da consulta.
Escalas
CAGE: A) Códigos 0 – não 1 – sim
Alguma vez o(a) sr(a). sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber?
As pessoas o(a) aborrecem por que criticam seu modo de beber?
O(A) sr(a) sente-se ocupado(a) (chateado consigo mesmo) pela maneira que costuma beber?
O(A) sr(a) costuma beber pela manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca?
SADD

Estar atento aos sinais de intoxicação aguda; Alcoolemia – padrão ouro é pelo sangue, mas pode – se usar
alcoolemia inalara ( bafômetro); Riscos – acidentes, intoxicação, perda de consciência, acidose metabólica,
convulsões, arritmias, IC aguda.
A intensidade da sintomatologia da intoxicação tem relação direta com a alcoolemia.
Até 50 mg%, verifica-se euforia e excitação, alterações leves da atenção e, ainda, incoordenação motora
discreta, com alteração do humor, personalidade e comportamento. Nesses casos, assim como na intoxicação até
100 mg% - em que ocorre incoordenação motora com ataxia, diminuição da concentração, piora dos reflexos
sensitivos e do humor - deve-se apenas manter um ambiente calmo, monitorando as vias aéreas e observar o risco
de aspiração do vômito.
Já a partir de 150 mg%, com piora da ataxia, náuseas e vômitos, deve-se intervir. A conduta adequada inclui
internação, com cuidados na manutenção das vias aéreas livres, observando o risco de aspiração, com a
administração de Tiamina por via intramuscular.
Nas intoxicações que chegam a 300 mg%, com disartria, anamnese, hipotermia e anestesia (estágio I),
acrescentam-se, às medidas anteriores, a administração endovenosa de glicose.
 Intoxicações ainda mais graves, chegando a 400 mg%, podem provocar coma e morte, por bloqueio
respiratório central. Trata-se de emergência médica, cujos cuidados intensivos para manutenção da vida devem ser
imediatos, seguindo diretriz apropriada para a abordagem do coma.
NÍVEIS DE ALCOOL NO SANGUE E REAÇÕES ESPERADAS NO MOTORISTA.

Dependência  Segundo a OMS para o diagnóstico de síndrome de dependênc ia de álcool devem existir ao menos
quatro sintomas: (1) “craving” - necessidade ou urgência para beber;
(2) perda do controle - uma vez que começa, não consegue parar de beber;
(3) tolerância - necessidade de beber quantidades maiores para obter o mesmo efeito e
(4) dependência física - sintomas de abstinência

 Síndrome de abstinência –entre leve a moderada é caracterizada por tremores, insônia, agitação e inquietação
psicomotora onde apenas medidas de manutenção geral dos sinais vitais são aplicadas nesses caso. A SAA é
classificada em nível I e nível II, conforme a gravidade. A SAA I apresenta sintomas de leve a moderada intensidade e
aparece nas primeiras 24 horas após a última dose. A SAA II é considerada grave. Os sinais autonômicos são mais
intensos, com tremores generalizados, apresentam alucinações auditivas e visuais, bem como desorientação
temporoespacial. Cerca de 3% dos pacientes do estágio II chegam ao delirium tremens, após 72 horas da última
dose. Há riscos de sequelas e morte entre aqueles que não recebem tratamento.
Conduta: São considerados três níveis de atendimento, com complexidade crescente: tratamento ambulatorial,
internação domiciliar e internação hospitalar. O tratamento pode ser dividido em não-farmacológico (que inclui os
cuidados gerais e orientações) e farmacológico. Esse último pode ser subdividido em tratamento farmacológico
clínico (como a reposição de vitaminas - tiamina) e psiquiátrico (uso de substâncias psicoativas) -- Os
benzodiazepínicos são recomendados como farmacoterapia de primeira escolha para o controle dos sintomas da
SAA, especialmente no controle das crises convulsivas.

TABAGISMO:
Queda na prevalência nos últimos 20 anos; efeitos da pandemia duraram pelo menos mais 30 anos; até 30%
da população mundial;18% da população adulta de porto alegre; Em 1950: 50% dos homens dos EUA. Morte
cardiovascular, morte pulmonar, neoplasias malignas, demais doenças.
Eficácia dos medicamentos para tratamento tabagismo (monoterapia): A vareniclina apresenta eficácia um pouco
maior (33,2% de taxa de abstinecia após 6 meses), os demais tratamentos – Goma de nicotina, nicotina inalatória,
spray nasal de nicotina, adesivo e bupropiona apresentam eficácia semelhante (em torno de 25%)

FARMACOTERAPIA: Recurso adicional; indicado para casos em que a terapia cognitivo comportamental é

insuficiente ou alto grau de dependência; Fármacos nicotínicos;  Fármacos não nicotínicos;

Contraindicações aos tratamentos:

 Adesivos de nicotina: doenças dermatológicas que impeçam aplicação do adesivo (psoríase, dermatites de
contato), períodode 15 dias após episódio de infarto agudo do miocárdio, durante a gestação e
amamentação.
 Goma de nicotina: incapacidade de mascar, úlcera péptica ativa, período de 15 dias após infarto agudo do
miocárdio.
 Pastilha de nicotina: úlcera péptica ativa, período de 15 dias após infarto agudo do miocárdio.
 Bupropiona – absoluta: risco de convulsão (antecedente de convulsão, epilepsia, convulsão febril na
infância, anormalidadesconhecidas no eletroencefalograma);alcoolismo; uso de inibidor da monoami-
nooxidase (IMAO); uso de outros medica-mentos contendo bupropiona; doença cerebrovascular; tumor no
sistema nervoso central, traumatismo craniano. Precauções no uso: Pacientes diabéticos insulino-
dependente, insuficiência hepática,hipertensão arterial não controlada, uso de carbamezipina, cimetidina,
barbitúricos, fenitoína, corticoesteroides sistêmicos, teofilinae pseudoefedrina.
 Vareniclina – absoluta: em pacientes com insuficiência renal terminal, grávidas e mulheres amamentando.
Ajuste de dose em paciente com insuficiência renal grave (verificar tabela deajuste).Precauções no uso:
Pacientes com históricode doenças psiquiátricas, como depressão grave, transtorno bipolar e síndrome do
pânico

DROGAS DE ABUSO PRESCRITAS:

Depois da maconha o abuso de medicamentos é o tipo de abuso mais comum.
Abuso de opióide: Paciente em risco: Doença, trajetória, médico, família. Abuso e overdose. Naloxone disponível
(VAI CAIR NA PROVA), Serviço de saúde de emergência.
Intoxicação: aumento da sonolência, fala arrastada, pupilas normais ou miose, alguma alteração cardíaca ou
respiratória.
Overdose: alteração mental, dificuldade ao acordar após estímulo táti, dificuldade respiratória, cianose central e
periférica, pupilas puntiformes, hipotensão e óbito.
Tratamento: Suspender a droga, acesso a serviço de urgência, via aérea e suporte cardiovascular, naloxone (IV, IM
ou SC) Iniciar 2 mg, repetição cada 2 – 3 min se necessário, duração de 30 – 90 min. Usar na SUSPEITA diagnóstica.
Efeitos adversos do naloxene: dor torácica, arritimias, tosse seca, sibilância, suores, náuseas, vomito, cefaleia,
ansiedade, convulsões, síndrome de abstinência ao opioide.
 Aula 06 – Doenças negligenciadas

DENGUE
EPIDEMIOLOGIA NAS AMÉRICAS: Praticamente erradicação entre as décadas de 1950-1960; Defensivos agrícolas e
toxicidade; Ciclos maiores a cada 3-5 anos; Retorno importante de atividade a partir de 2000;

VETORES: Mosquitos Aedes; Principalmente Ae. Aegypti; Latitude 35 graus N e 35 graus; Raro acima de 1000m Raro
em invernos mais frios que 10 graus Celsius; (Agressivos mesmo durante o dia e estão conseguindo sobreviver em
locais mais frios)

INCUBAÇÃO: 4-10 dias até possível fase clínica; 4 sorotipos possíveis; Maioria assintomático ou subclínico; Proteção
permanente apenas para o sorotipo que infectou paciente; Proteção de apenas 2-3 meses para outros sorotipos

CLASSIFICAÇÃO:

Provável dengue:  Dor ou sensibilidade abdominal

Morar ou viajar para área endêmica;  Vomito persistente
Febre mais 2 dos seguintes critérios:  Acumulo de líquidos - anasarca
 Náuseas/vômitos  Sangramento nas mucosas
 Rash  Letargia
 Dores  Aumento do fígado >2cm
 Leucopenia  Laboratório: aumento do hematórcrito
 Prova do Laço + (hemoconcentração  extravasamento
 Qualquer sinal de gravidade capilar  desidratação) acompanhado de
rápida diminuição na contagem de plaquetas
Sinais de gravidade:

DENGUE GRAVE:
Severo extravasamento plasmático levando a: choque
Angustia respiratória por acumulo de líquido
Sangramento severo avaliado pelo médico
Envolvimento de órgãos severo: Fígado: AST ou ALT >= 1000
SNC: Nível de consciência alterado
Coração e outros órgãos.

CLÍNICA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – SÍNDROME FEBRIL AGUDA
Condição que imitam a fase febril da infecção por dengue
Síndromes gripais: Influeza, sarampo, chinkungunya, mononucleose, SIDA

Doenças que cursam com rash Rubéola, sarampo, febre scarlatina, infecção
meningocócica, Chikungunya, reação farmacolófica

Doenças Diarreicas Rotavírus, outras infecções entéricas

Doenças com manifestações neurológicas Meningo/encefalites

Convulsões febris

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – FASE CRÍTICA

Condições que imitam a fase crítica da infecção por dengue
Infecciosas Gastroenterite aguda, malária, leptospirose, febre
tifoide, hepatites virais, soroconversão aguda de HIV,
sepse bacteriana, choque séptico

Malignas Abdômen agudo:

- apendicite aguda
- colecistite aguda
- perfuração de vísceras

Outras Cetoacidose diabética

Acidose lática
Leucopenia e trombocitopenia +_ sangramento
Desordens plaquetárias
Falência renal
Disfunção respiratória (Respiração de Kussmaul)
LES
CLÍNICA
1- Fase febril: Desidratação; febre elevada podendo causas distúrbios neurológicos e convulsões febris em
crianças.
2- Fase crítica: Extravasamento do plasma; hemorragia severa; comprometimento de órgãos;
3- Fase de recuperação: hipervolemia ( somente se a terapia de fluidos intravenosa tenha sido excessiva e/ou
se estendeu até esse período.

PROVA DO LAÇO: Adultos e crianças; Indica fragilidade capilar.

 Adultos Área 2,5 cm x 2,5 cm; Inflar manguito em PAM – 5 minutos  20 petéquias - positivo
Crianças Área 2,5 cm x 2,5 cm; Inflar manguito em PAM – 3 minutos 10 petéquias - positivo
Entender: Prova do laço positiva; Dengue usual vs. hemorrágica ; Sangramento em dengue usual ; Sinal de alarme

AVALIAÇÃO :
Passo 1 : Avaliação global: História, incluindo sintomas, HMP e HF;
Exame físico, completo e avaliação mental;
Investigação laboratorial de rotina e específica para dengue
Passo 2: Diagnóstico, avaliação da fase da doença e severidade
Passo 3: Manejo: Notificação
Decisões do manejo dependem das manifestações clinicas e outras circunstancias,
nas quais o paciente pode:
- Ser enviado para casa (grupo A)
- Ser encaminhado para manejo hospitalar (grupo B) – qualquer sinal de alarme
- Necessitar de tratamento de urgência/emergência (grupo C)

MANEJO E PRESCRIÇÃO –
GRUPO A – ALTA PARA CASA:  Solução de reidratação oral; Água ou suco de frutas; Eventualmente repor líquido com
eletrólitos; Paracetamol via oral se febre, cada 6h; Evitar AAS e AINE (Pode agravar sangramento, Pode agravar
doença de tubo digestivo, Pode gerar Síndrome de Reye (AAS)); Orientar sinais de alarme; Monitoramento diário:
 Temperatura, débito urinário, sinais de alarme, sangramento.

GRUPO B – HOSPITAL:  Observação, especialmente na fase crítica; Obter hematócrito antes do tratamento; Solução
isotônica, como SF 0,9% ou Ringer Lactato; Iniciar 5-7 ml/kg/h por 1-2h, Depois 3-5 ml/kg/h por 2-4h, Ao final 2-3
ml/kg/h na estabilização do paciente. Se hematócrito subir: aumentar gotejo 24; Manter diurese adequada,
perfusão e estado mental; Observar por no mínimo 24h-48h; Observar sinais de alarme e gravidade; Cuidados
relacionados à possibilidade de alta;

GRUPO C – DENGUE GRAVE URGENTE:  Perdas plasmáticas; Choque; Acúmulo não fisiológico de fluidos;
Sangramento grave; Dano hepático, renal, cardíaco, respiratório, neurológico;
COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS: Avaliar possibilidade de transfundir concentrado de hemácias; Mais rara
necessidade de sangue total; Pouca evidência de melhora com transfusão de plaquetas ou plasma congelado;
PRÁTICA MÉDICA
Boa prática Má pratica
1 Avaliar e acompanhar pacientes com dengue não severa Mandar pacientes com dengue não severa para
e instruir cuidadosamente a cuidar os sinais de alarme; casa sem as devidas instruções;

2 Administração de paracetamol para febre alta se Administração de AAS ou Ibuprofeno

desconforto do paciente;
Não saber os níveis do HT são feitos quando
3 Obter um hematócrito antes e depois da administração fluitdoterapia
de fuidos;
Interpretação dos níveis do HT sem considerar
Avaliação clínica para estado hemodinâmico antes e
4 o estado clínico;
depois da adm de fluidos;
5 Interpretação de níveis do hematócrito no contexto de Administracção de fluidos EV em qualquer
administração de fluidos e avaliação hemodinâmica; paciente com dengue não severa.

6 Administração de fluidos EV se vômitos ou um aumento

grande ou rápido do hematócrito;

7 Uso de fluido isotônico em dengue severa Uso de fluídos hipotônicos

Prescrever fluido intravenoso somente o suficiente para
8 Admnistração excessiva de fluidos
manter circulação efeitca durante o período de
extravasamento do plasma na dengue grave;
9 evitar medicações IM; Administrar medicações IM

10 Taxa de fluidos EV, frequência no monitoramento e Fixar fluido EV e frequência do monitoramento

mensuração do hematócirto ajustadas de acordo com a durante toda as hospitalização do paciente.
condição do paciente

Acompanhamento rígido da glicemia; Não monitorar a glicemia sanguínea

Manter e não reavaliar a terapia EV logo que o
Discussão de redução de fluidos logo que o estado
estado hemodinâmico se estabiliza
hemodinâmico se estabiliza
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Diagnóstico sorológico: confirmado somente após 1

semana quando os anticorpos aumentam. IgM ou IgG em
grande quantidade. Confirmar vírus por PCR (nos primeiros
dias)

Método diagnóstico Diagnóstico de Tempo para amostra Tempo para coleta Custo
infecção aguda resultado depois do inicio dos
sintomas
Isolamento viral e Confirmada 1 – 2 semanas Sangue 1 – 5 dias $$$
identificação do
sorotipo
Detecção de acido Confirmado 1 – 2 dias Tecis, sangue, 1 – 5 dias $$$
nucleico plasma, soro
Detecção do antígeno Ainda não 1 dia Soro 1 – 6 dias $$
determinada
Tecido para NA $$$
Confirmada >1dia imunofluorescencia
IgM Elisa¨ Provável 1 – 2 dias Soro, plasma, Depois de 5 dias $
IgM teste rápido 30 min sangue
IgG por Elisa , HI ou Condirmada 7 dias ou mais Soro, plasma, Aguda 1 – 5 dias $
teste de neutralização sangue Recuperação depois
de 15 dias

Altamente sugestivo Confirmado

1. IgM + em uma única amostra sorológica 1 PCR +
2. igG+ em uma única amostra sorológica com um 2- Cultura viral +
título elevado de 1280 ou mais 3 – IgM conversão em soros emparelhados
4 –IgG seroconversão em soros emparelhados ou quatro
vezes aumento título de IgG em soros emparelhados

MEDIDAS DE CONTROLE  Notificação compulsória; Paciente e comunidade; Mosquito; Saúde populacional

FUTURO PRÓXIMO Vacinas;

Evitar AINE e AAS

Solução de reidratação oral
Água ou suco de frutas
Eventualmente repor líquidos com eletrólidos
Paracetamol via oral se febre, cada 6h.

Sorologia só a partir da 1 semana +/- (anticorpos)

 FEBRE CHIKUNGUNYA
“dor do quebrar de ossos”
GENERALIDADES: Homem – hospedeiro primário; Vírus RNA; Incubação de 3-7 dais;
Sintomas: Poliartralgia é a forma mais comum; Cefaleia, rash, mialgia, conjuntivite, rash
VETORES:  mosquitos do gênero Aedes. Início da transmissão nas Américas em 2013

SINTOMAS E SINAIS
Sintoma ou sinal Frequência DIFERENCIAÇÃO COM DENGUE:  Difícil diferenciação.
(% em pacientes sintomáticos)  Causa mais Febre alta, poliartralgia grave, linfopenia, rash
Febre 76-100  Causa menos Neutropenia, tromboitopenia, hemorragia,
Poliatralgia 71-100 choque, morte
Dor de cabeça 17 – 74
Mialgia 46 – 72 Síndrome febril parecida com a dengue, porém com mais dano
Dor nas costas 24 – 50
articular.
Náusea 50 – 69
Vomitos 4 – 59 Mais benigna que a dengue, porém já matou (idosos e doentes
Rash 28 – 77 crônicos).
Poliartrite 12 – 32
Conjuntivite 3 – 56

- 1ª semana: fase virêmica: fase de replicação: PCR

- 2ª semana: fase imune: anticorpo

LABORATÓRIO

MANEJO: Sem tratamento específico; Hidratação e estado hemodinâmico; Notificar doença e outros diagnósticos;
diferenciais; Paracetamol para febre e dores. Dores articulares crônicas-persistentes  AINE (??), Corticoides,
Fisioterapia
COMPLICAÇÕES: Neurológicas – central e periférico, cardíacas, hepáticas; Pacientes sob risco; Quadro
reumatológico recidivante; Dores crônicas
Pode cronificar mas não é a maioria. Crônica tardia: reumatológico recidivante.
RS ainda não tem (nordeste)

PREVENÇÃO E CONTROLE: Semelhante a Dengue

Paracetamol! Não usar AINE E AAS.
 ZIKA
EPIDEMIOLOGIA: O vírus Zika foi isolado pela primeira vez em primatas não humanos em Uganda, na floresta Zika
em 1947, por esse motivo esta denominação. Entre 1951 a 2013, evidências sorológicas em humanos foram
notificadas em países da África (Uganda, Tanzânia, Egito, República da África Central, Serra Leoa e Gabão), Ásia
(Índia, Malásia, Filipinas, Tailândia, Vietnã e Indonésia) e Oceania (Micronésia e Polinésia Francesa).
Nas Américas, o Zika Vírus somente foi identificado na Ilha de Páscoa, território do Chile no oceano Pacífico, 3.500
km do continente no início de 2014.
O Zika Vírus é considerado endêmico no Leste e Oeste do continente Africano. Evidências sorológicas em
humanos sugerem que a partir do ano de 1966 o vírus tenha se disseminado para o continente asiático.
Atualmente há registro de circulação esporádica na África (Nigéria, Tanzânia, Egito, África Central, Serra Leoa,
Gabão, Senegal, Costa do Marfim, Camarões, Etiópia, Quénia, Somália e Burkina Faso) e Ásia (Malásia, Índia,
Paquistão, Filipinas, Tailândia, Vietnã, Camboja, Índia, Indonésia) e Oceania (Micronésia, Polinésia Francesa, Nova
Caledônia/França e Ilhas Cook).
BRASIL: Maio 2015  Primeiro caso confirmado
Fevereiro 2016: Alarme pela OMS e CDC
CLÍNICA: A maioria dos paciente com zika nem sabe que está infectado. A Doença normalmente possui sintomas
suaves de duração de alguns dias até 1 semana. Os sintomas mais comuns são: Febre, Rash, dor nas articulações,
conjuntivite. O aspecto clínico não dá pra distinguir direito entre dengue e chikungunya.

PERGUNTAS E RESPOSTAS
Como é transmitida?
O principal modo de transmissão descrito do vírus é por vetores. No entanto, está descrito na literatura científica, a
ocorrência de transmissão ocupacional em laboratório de pesquisa, perinatal e sexual, além da possibilidade de
transmissão transfusional.
Quais são os principais sinais e sintomas?
Segundo a literatura, mais de 80% das pessoas infectadas não desenvolvem manifestações clínicas, porém quando
presentes são caracterizadas por exantema maculopapular pruriginoso, febre intermitente, hiperemia conjuntival
não purulenta e sem prurido, artralgia, mialgia e dor de cabeça e menos frequentemente, edema, dor de garganta,
tosse, vômitos e haematospermia. Apresenta evolução benigna e os sintomas geralmente desaparecem
espontaneamente após 3 a 7 dias. No entanto, a artralgia pode persistir por aproximadamente um mês.
Recentemente, foi observada uma possível correlação entre a infecção ZIKAV e a ocorrência de síndrome de Guillain-
Barré (SGB) em locais com circulação simultânea do vírus da dengue, porém não confirmada a correlação.
Qual o prognóstico?
Em suma, vem sendo considerada uma doença benigna, na qual nenhuma morte foi relatada e autolimitada, com os
sinais e sintomas durando, em geral, de 3 a 7 dias. Não vê sendo descritas formas crônicas da doença.
Há tratamento ou vacina contra o Zika vírus?
Não existe O tratamento específico. O tratamento dos casos sintomáticos recomendado é baseado no uso de
acetaminofeno (paracetamol) ou dipirona para o controle da febre e manejo da dor. No caso de erupções
pruriginosas, os anti-histamínicos podem ser considerados. No entanto, é desaconselhável o uso ou indicação de
ácido acetilsalicílico e outros drogas anti-inflamatórias em função do devido ao risco aumentado de complicações
hemorrágicas descritas nas infecções por síndrome hemorrágica como ocorre com outros flavivírus.
Não há vacina contra o Zika vírus.
A SVS/MS informa que mesmo após a identificação do Zika Vírus no país, há regiões com ocorrência de casos de
dengue e chikungunya, que, por apresentarem quadro clínico semelhante, não permitem afirmar que os casos de
síndrome exantemática identificados sejam relacionados exclusivamente a um único agente etiológico.
Assim, independentemente da confirmação das amostras para ZIKAV, é importante que os profissionais de saúde se
mantenham atentos frente aos casos suspeitos de dengue nas unidades de saúde e adotem as recomendações para
manejo clínico conforme o preconizado no protocolo vigente, na medida em que esse agravo apresenta elevado
potencial de complicações e demanda medidas clínicas específicas, incluindo-se a classificação de risco, hidratação e
monitoramento.

ALARME E ESTUDO: Microcefalia e síndrome congênita; Complicações neurológicas (síndrome de Guillain-Barré)

PREVENÇÃO: Individual; Coletiva; CDC: alerta sexual de transmissão
 Aula 07- ASMA

Paciente com sintomas respiratórios: os sintomas são típicos de asma (dispneia, sibilância, tosse) SIM  História
e exame físico detalhados para asma. A historia e o exame física apoiam o diagnóstico de Asma  SIM 
Espirometria com teste de broncodilatação. Os resultados apoiam o diagnóstico de asma (distúrbio obstrutivo com
resposta ao broncodilatador)  SIM  Tratamento para ASMA. (clínico, funcional e compatível -> trate como asma)
O Diagnóstico é feito com a clínica + exame físico + Espirometria. Lembrar que a espirometria pode ter resultado
normal na asma, mas ainda assim, ela sempre deve ser solicitada para fechar o diagnóstico.
Quando a clínica for um pouco duvidosa realizam – se testes para diagnósticos alternativos, se nenhum deles forem
confirmados e a espirometria der compatível com asma  inicia – se tratamento. Ou então pode – se tratar a asma
enquanto ainda esta se investigando em paralelo.
(ex: HPM: fumo – dpoc; IC, bronquiectasias,.. tratar essa causa! Porém se tem dúvida se o paciente tem os dois, trata
isso e continua a investigação de asma)
Se paciente dá entrada na emergência com crise compatível com a Asma inicia – se tratamento empírico, sem a
realização da espirometria. O tratamento é feito com ics e SABA. Revisar a resposta e manter o teste diagnóstico por
1 – 3 meses. Emergência/urgência: tratar e investigar depois. Trata crise de asma, já começa manutenção pós-crise e
investiga já na semana seguinte.

GINA

Caso clínico:
Homem de 38 anos, asmático desde a infância, refere piora no padrão de controle da doença.
Utiliza beclometasona inalatória em baixa dose duas vezes ao dia. Tem utilizado 3 frascos de spray de salbutamol por
mês por aumento dos sintomas respiratórios e dificuldade para dormir devido à clínica de asma. Refere também
“nariz trancado”. Exame físico normal.
1 – doença de base: asma + rinite alérgica
2 – doença aguda: asma não controlada
3 – destino do tratamento do paciente: ambulatório
4 – prescrição farmacológica: CI + LABA fixos (step up), broncodilatador de curta ação se necessário Ex: formoterol +
budesonida 12/400 mcg 2x/dia. Salbutamol spray se necessário. Tratar rinite.
5 – prescrição não-farmacológica: controle ambiental
6 – investigação necessária: espirometria e radiografia de tórax (1ª consulta);

Exacerbação
- Posto/consultório: asma ou não? Tem risco relacionado a morte? Sinais: cianose, hipercapnia, oxigenação baixa… ->
samu, sala vermelha, tto intensivo.
- Se o paciente não está assim não grave: b2 curta, grande quantidade: 1h em 1h ate 4h, depois de 4h tem que
decidir se vai para casa ou interna! Mas não esquecer de dar corticoide sistêmico (ação 4-6h) na sala de emergência
e em casa de 5 - 14 dias (média de 2 semanas) se oxigenação não estiver boa não dar.

SEVERA: conversa com palavras, senta inclinado ou encurvado para frente, agitado; FR >30/min; uso de musculatura
acessória; FC>120 bpm; sat O2 <90%; PED<50% do previsto ou melhor; oxigenação baixa, cianose central,
hipercapnia  Esse paciente deve ser transferido! (Enquanto espera: dê inalado SABA e brometo de ipratrópio, O2,
corticosteróides sistémicos)

LEVE OU MODERADA: Paciente conversa com frases, prefere ficar sentado do que deitado, não está agitado;
Respiração aumentada mas não está usado musculatura acessória; FC 100 – 120 bom; sat O2 – 90 = 95% PEF >50%
esperado ou melhor.
Iniciar tratamento: SABA 4 – 10 aplicações (Spray ou nebulização – sem superioridade de nenhum dos métodos)
Repentindo a cada 20 minutos por 1 hora.
Corticóide sistêmico (predinisolona): 1mg/kg e no max 50 mg em adultos e 1 – 2 mg/kg no máx. 40 mg em crianças.
(lembrar que a ação do corticoide sistêmico leva de 4 – 6h)
Controlar a oxigenação: saturação alvo – 93 – 95% (crianças 94 – 98%)

Observar esse paciente de hora em hora, o destino dele será decidido em 4 horas ; se piora  transferir para
tratamento agudo (mesmo tratamento da crise severa)
Se melhora  Alta. Condições para alta: Os sintomas melhoraram, não necessitando SABA; melhoria PEF, e> 60-80%
do pessoal melhor ou prevista; A saturação de oxigênio> 94% ar ambiente; Recursos em casa adequada.
Pós alta: Resgate se necessário; iniciar medicação de controle ou step up, revisar técnica inalatória e aderência ao
tratamento. Uso de corticoide sistêmico por mais 5 – 7 dias; follow up – consulta em 1 semana com médico
generalista. Controle dos fatores de risco.

Acompanhamento:
Resgate: manter a dose mais elevada de curto prazo (1-2 semanas) ou longo prazo (3 meses), dependendo
do fundo a exacerbação;
Fatores de risco: verificar e corrigir fatores de risco modificáveis que podem ter contribuído para a
exacerbação, incluindo técnica de inalação e adesão;
Plano de ação: É entendido? Foi usado de forma adequada?

Caso clínico 2 - Mulher de 24 anos, não fumante, consulta pronto-atendimento por apresentar tosse seca e dispneia
leve, iniciados na última semana após quadro de “resfriado ou gripe”. Seu histórico na infância inclui “bronquite”. Ao
exame físico: bom estado geral, FR 20 mrpm, FC 80 bpm, PA 110/80 mmHg. Acianótica, discreto esforço no padrão
respiratório, Sat. 94% em ar ambiente. Ausculta pulmonar com sibilos esparsos. Sem outros achados dignos de nota
ao exame físico.
1 – doença de base: asma
2 – doença aguda: asma exacerbada – leve/modera (exacerbação da asma leve induzida por infecção de via
aérea)
3 – destino do tratamento do paciente – ambulatório se boa resposta
 4 – prescrição farmacológica – Fenoterol ou Salbutamol inalatórios em doses repetidas; Prednisona VO até
1mg/kg/peso/dia por 7 dias; inicar tratamento de manutenção
5 – prescrição não-farmacológica: controle ambiental; vacina influenza, fuma?
6 – investigação necessária: Espirometria (fase estável) e radiografia de tórax (se suspeita de complicações);

Caso clínico 3 - Asmático de 52 anos chega via SAMU ao pronto- atendimento, sala vermelha, ventilado com bolsa-
valva-máscara com oxigênio. Apresenta rebaixamento do sensório e intensa disfunção respiratória. O médico
socorrista diz ter administrado duas nebulizações com broncodilatador, com pequena resposta clínica no trajeto.
Risco de morte: oxigênio!! Rebaixamento do sensório: intubação orotraqueal.
Normalmente essas exacerbações vão ficando evidente entre uma semana a 10 dias e pra chegar nesse estado
devem ter sido negligenciadas ou não reconhecidas.
1 – doença de base: asma
2 – doença aguda: asma exacerbada – grave com insuficiência respiratória
3 – destino do tratamento do paciente: hospital/CTI
4 – prescrição farmacológica: Fenoterol ou Salbutamol inalatórios em doses altas repetidas
Corticoide sistêmico intravenoso Intubação orotraqueal (devido ao rebaixamento do sensório) e VM invasiva
Rotinas e prescrição de terapia intensiva (controle dos sinais vitais, monitorização cardíaca, cabeceira
elevada, mudança de decúbito, controle da glicemia).
5 – prescrição não-farmacológica: controle ambiental
6 – investigação necessária: radiografia de tórax, gasometria arterial, laboratório

ASMA
Inicio geralmente antes dos 20 anos
Variação dos sintomas, em min, h, ou dias
Piora durante a noite ou de manha cedo
Gatilhos: alergenos, exercício, emoções
Espirometria com variabilidade
Não há piora do sintomas com o tempo, eles apenas Piora dos sintomas lentamente ao longo do tempo
variam, sazonais;
Padrão respiratório normal;
HF
DPOC
Geralmente inicio após os 40 anos
Quadro persistente
Dias bom e ruins mas sempre com sintomas e dispneia
Tosse crônica com catarro e dispneia crônica
Espirometria alterada
(curso progressivo);
Função pulmonar alterada mesmo com tratamento
Diagnóstico prévio: bronquite, enfisema, fuma,
indústrias

Aula 07 - DPOC
Clínica + espirometria + exposição
Sintomas crônicos respiratórios: Tosse, secreção, dispneia e sibilos
Exposição a fatores de risco: Tabagismo, poeira ocupacional, fumaça de lenha. Fatores individuais conhecidos:
deficiência de alfa – 1 – antitripsina.
Espirometria: Pré e pós – broncodilatador;
Outros exames: Radiografia de tóraz; oximetria/ gasometria.

Começar rastrear dpoc em fumantes a partir dos 35

Se normalizar a função pulmonar é porque errou diagnóstico
Fumantes, olarias, assadores, trabalhadores industrias, tudo que gera combustão de algum produto.
 C D

ICS + LABA ICS +LABA

Ou e/ou
LAMA LAMA
A B
SAMA PRN LABA
OU OU
SABA PRN LAMA

Grupo Essencial Recomendado

a Parar de fumar ( pode incluir tratamento Atividade física Vacinas: influenza e
farmacológico) pneumococcica
B, C, D Parar de fumar( pode incluir tratamento Atividade física Vacinas: influenza e
farmacológico) pneumococcica

Pacientes com DPOC possuem risco aumentado de: doenças cardiovasculares, osteoporose, infecções respiratórias,
ansiedade e depressão, diabetes, câncer de pulmão, bronquiectasias.

Objetivos da terapia: Redução dos sintomas: aliviar os sintomas, melhorar a tolerância ao exercício, melhorar o
estado de saúde; Redução do risco: prevenir a progressão da doença, prevenir e tratar as exacerbações, reduzir a
mortalidade.

Redução dos fatores de risco: parar de fumar, redução de poluição interna, redução da exposição ocupacional.
Vacinação Influenza.

Caso Clínico 4: Homem fumante de 65 anos de idade consulta para “revisão de saúde”. Sem queixas para atividades
do dia-a-dia.¢ Exame físico sem alterações. Mostra exames realizados na rede pública de saúde: Radiografia de
tórax: sinais de hiperinsuflação de ambos pulmões. - Espirometria: distúrbio ventilatório obstrutivo leve, sem
resposta ao broncodilatador.- ECG de repouso: normal.
1 – doença de base: DPOC estádio A ou B de GOLG
2 – dosença aguda: semintercorrencia
3 – destino do tratamento do paciente: ambulatório
4 – prescrição farmacológica: Fenoterol ou Salbutamol inalatórios se necessário Considerar LABA ou LAMA fixos. Ex:
formoterol 12mcg 2x/dia tiotrópio 2,5 mcg 2 doses 1x/dia. Considerar tratamento de primeira linha para tabagismo.
(variniclina, bupropiona e terapia cognitiva)
5 – prescrição não-farmacológica: terapia cognitivo-comportamental, vacina para influenza
6 – investigação necessária: espirometria, radiografia de tórax, comorbidades aseres investigadas

EXACERBAÇÃO DPOC
Principalmente por infecções bacterianas. A cada exacerbação a função pulmonar piora e nunca mais volta a sua
curva normal.
Exames de apoio:
- Oximetria de pulso: Avaliar hipoxemia. Sempre, independente da gravidade da exacerbação.
- Gasometria arterial: Avaliar a hipercapnia. Na presença de hipoxemia na oximetria.
- Radiografia de tórax: Avaliar diagnostico diferencial. Na ausência de dados de gasometria anteriores.
- Eletrocardiograma: avaliar arritmias e insuficiência coronariana. Na indicação de internação.
- Eletrólitos: Avaliar alterações. Sempre, independete da gravidade da exacerbação.
- proteína C reativa: Avaliar grau inicial da inflamação. Sempre, independente da gravidade da exacerbação
-Outros exames: Avaliar doenças associadas. Na indicação de internação, independete da gravidade da exacerbação.
Sempre que ocorreram doenças associadas.

Caso clínico 5 - Homem fumante “desde a juventude”, de 67 anos, chega ao pronto-atendimento queixando-se de
piora da “falta de ar”- usualmente para médios esforços. Hoje nota a queixa para caminhadas dentro de sua
residência. Notou aumento da tosse e “catarro com cor muito forte” nos últimos dias. Nega febre, hemoptise ou dor
pleurítica. Nega variação do peso e não teve nenhuma “crise” no último ano. Ao exame físico: bom estado geral, FR
23 mrpm, FC 91 bpm, PA 110/75mmHg, afebril. Acianótico, bom padrão respiratório, Sat. 94% em ar ambiente.
Ausculta pulmonar com sibilos esparsos. Sem outros achados dignos de nota ao exame físico.
1 – doença de base: DPOC
2 – dosença aguda: Exacerbação, provavelmente infecciosa
3 – destino do tratamento do paciente: Ambulatorio, se boa resposta
4 – prescrição farmacológica: Fenoterol ou Salbutamol inalatórios se necessário Corticoide sistêmico via oral por
uma semana (ex:prednisona). Antibiótico via oral por uma semana (ex: amoxicilina- clavulanato)
5 – prescrição não-farmacológica: terapia cognitivo-comportamental, vacina para influenza, revisão médica –
passada fase aguda
6 – investigação necessária: espirometria, radiografia de tórax, comorbidades aseres investigadas.

Hospitalização- Incapacidade de ser cuidado em domicílio, DPOC muito grave, falência de tratamento ambulatorial,
doenças associdas com repercussões clínicas: ICcongestiva, DM, Arritimia, DRativa ou doença hepática ativa.
Suspeita de outros diagnósticos associados, tais como pneumonia, embolia, derrame pleura ou pneumotórax.
Dispnéia acentuada que não melhora com tratamento adequado. FR>30. Respiração paradoxal; instabilidade
hemodinâmica, relaxamento do nível de consciência (confusão mental, sonolência, torpor, coma), Hipoxemia intesa
e não responsiva ao uso de oxigênio (PaO2 <40 mmHg); Hipercapnia intensa ou progressiva, acidose respiratória.

Caso clínico : Você atende o mesmo paciente do caso anterior. Passaram-se 3 anos e o paciente seguiu fumando.
Seus sintomas e sinais acentuaram-se para limitação de seu dia-a-dia. O paciente comparece ao pronto-atendimento
trazido pela família. Fala frases curtas devido à dispneia. Refere intensa dispneia nos últimos 3 dias e hoje aumentou
sua quantidade de escarro. Ao exame físico: regular estado geral, FR 28mrpm, FC 105 bpm, PA 110/75mmHg.
Cianose central, padrão respiratório com esforço moderado e tiragem subcostal, Sat. 88% em ar ambiente, afebril.
Ausculta pulmonar com murmúrio diminuído difusamente, sibilos esparsos e roncos. Aspecto emagrecido.
1 – doença de base: DPOC
2 – dosença aguda: Exacerbação, provavelmente infecciosa, grave
3 - destino do tratamento do paciente: Hospitalização
4 – prescrição farmacológica: Fenoterol ou Salbutamol inalatórios em doses repetidas Corticoide sistêmico via oral
ou intravenoso. Antibiótico via oral ou intravenoso (considerar risco de pseudomonas). Oxigenoterapia.
Tromboprofilaxia e rotinas de enfermaria.
5 – prescrição não-farmacológica: terapia cognitivo-comportamental, vacina para influenza, revisão médica –
passada fase aguda
6 – investigação necessária: radiografia de tórax, laboratório, escarro, gasometria arterial

Após melhora com o manejo estabelecido, o paciente apresenta ainda hospitalizado episódio de importante
dispneia, de surgimento abrupto, associada à piora de seus sinais vitais. Indique 5 possibilidades para o agravamento
do quadro. Indique investigação e tratamento, incluindo a prescrição possível.

Tromboembolismo pulmonar, Infarto agudo do miocárdio, Pneumotórax – ruptura de bolha enfisematosa,

Atelectasia – tampão de secreção, Nova infecção – hospitalar.
 Aula 08 – Influenza, pneumonia e demais infecções respiratórias

RESFRIADO COMUM
Etiologia viral; Insignificante descobrir agente causal; Clínica nasal e orofaríngea leve; Sem clínica sistêmica; Melhora
completa em 7-10 dias; Raras complicações
Sazonalidade: Transmissão (gotículas); Medidas preventivas (máscara, higiene (maos); Tratamento de suporte
(analgésico, soro lavagem nasal); Identificação de complicações (diminuir imunidade das VAs e poder dar pneumonia
por isso).
CASO CLÍNICO 1: Mulher de 20 anos, hígida, iniciou ontem com quadro de coriza hialina e dor de garganta. Nega
queixas gerais. Nega queixas respiratórias. Exame físico sem alterações, exceto por discreta hiperemia de orofaringe
e coriza hialina em inspeção nasal.
1 – doença: resfriado comum
2 – diagnóstico diferencial: rinite alérgica, influenza, viroses, corpo estranho (unilateral), uso de fármacos pode ficar
hipersecretor.
3 – gravidade e destino do tratamento do paciente: ambulatório
4 – prescrição farmacológica: – analgésicos e manejo da coriza (soro pra lavagem nasal)
5 – investigação necessária: nenhuma

RINITE / SINUSITE:

Sinusite: Rara sem rinite associada (VAs integradas – rinossinusite), maioria viral (98%) – avaliar gravidade
e duração dos sintomas – maior chance de ser bacteriana. Identificar pacientes sob risco ou com
complicações (pacientes imunossupressos, uso de multiplos antibioticos); Complicações possíveis: infecção
de via aérea inferior, meningite, abcesso cerebral;
Tratamento da doença.

Viral Bacteriana
Mais comum Sem melhorar em 10 dias (autorizados a dar ATB)
Menos de 10 dias de sintomas (geralmente nos Piora clínica após melhora inical (curso duplo 0 –
primeiros 3 dias procuram médico) piora clínica após melhora inicial.
Sem piora Febre alta (acima de 38,3º)
Risco 0,5 - 2% de tornar – se bacteriana Sintomas sistêmicos e distantes de via aérea
Bacteria é indistinguível da infecção vira nos
primeiros dias

CASO CLÍNICO 2- Homem de 14 anos, hígido, iniciou há dois dias com quadro de coriza hialina, depois
purulenta, associada à pressão na face, à esquerda. Notou também dor em arcada dentária superior
esquerda. Nega queixas gerais. Nega queixas respiratórias Exame físico sem alterações, exceto por coriza
purulenta.
1 – doença: rinite / sinusite (rinussinusite - viral menos de 10 dias, sem compl sist, sem febre…)
2 – diagnóstico diferencial: demais doenças de via aérea superior, doenças dentárias, disfunção de ATM,
corpo estranho nasal
3 – gravidade e destino do tratamento do paciente: ambulatório
4 – prescrição farmacológica: Tratamentos sintomáticos – analgésicos e manejo da coriza Lavagem nasal
5 – investigação necessária: nenhuma (tomo seios da face, se necessário! Radiografia não se faz! E também
lembrar que seios frontais só com uns 5 anos de idade se forma)
 INFLUENZA

Agente etiológico: A doença é causada pelos vírus Influenza, pertencente à família Orthomyxoviridae, com genoma
de RNA segmentado. Existem 3 tipos de vírus influenza: A, B e C. O vírus influenza C causa apenas infecções
respiratórias brandas, não possui impacto na saúde pública e não está relacionado com epidemias. O vírus influenza
A e B são responsáveis por epidemias sazonais, sendo o vírus influenza A responsável pelas grandes pandemias. Os
vírus influenza A são ainda classificados em subtipos de acordo com as proteínas de superfície, hemaglutinina (HA ou
H) e neuraminidase (NA ou N). A proteína H está associada ao reconhecimento e infecção das células do trato
respiratório, onde o vírus se multiplica; enquanto a proteína N está envolvida na liberação das partículas virais da
superfície das células infectadas. Dentre os subtipos de vírus influenza A, os subtipos A(H1N1) e A(H3N2) circulam
atualmente em humanos. Alguns vírus influenza A de origem aviária também podem infectar humanos causando
doença grave, como no caso do A(H5N1) e A(H7N9).
Reservatório: Os vírus da influenza A estão presentes na natureza em diversas espécies, incluindo humanos, aves,
suínos, cavalos, focas e baleias. Os vírus influenza B e C têm como reservatório somente seres humanos.

Modo de transmissão: A transmissão ocorre através das secreções das vias respiratórias de uma pessoa
contaminada ao falar, espirrar ou tossir. Transmissão também pode ocorrer por meio das mãos, que após contato
com superfícies contaminadas por secreções respiratórias de um indivíduo infectado, podem carrear o agente
infeccioso diretamente para a boca, nariz e olhos.
Período de incubação: 1 a 4 dias. (incubação rápida, altamente transmissível)
Período de transmissibilidade: O período de transmissibilidade em humanos geralmente se inicia 24 horas antes do
início dos sintomas e dura até 5 a 10 dias após o surgimento dos sintomas. Em crianças esse período dura em média
10 dias e em pacientes imunossuprimidos, por mais tempo. (não estamos com pandemia esse ano, período de
sazonalidade normal)

Susceptibilidade e risco de complicações graves: Pessoas de todas as idades são susceptíveis a infecção pelo vírus
influenza. Alguns indivíduos estão mais propensos a desenvolverem complicações graves, especialmente aqueles
com condições e fatores de risco para agravamento, entre esses: gestantes, adultos com idade maior que sessenta
anos, crianças com idade menor que dois anos e indivíduos que apresentem doença crônica especialmente doença
respiratória crônica, cardiopatia, obesidade (IMC ≥ 40), diabetes descompensada, síndrome de Down e
imunossupressão e imunodepressão.

Vacina: contraindicações - alergia a ovo (algumas diretrizes falam que se o paciente teve histórico prévio
de sin. Guillain Barre não deveria fazer a vacina, no entato, poucas evidencias)
Vacinação contra influenza é a intervenção mais importante na redução do impacto da influenza e é uma
componente chave da preparação e resposta da OMS para controlar a circulação de amostras de vírus influenza
sazonal. A constante mudança dos vírus influenza requer um monitoramento global e frequente reformulação da
vacina contra influenza. Anualmente, a Organização Mundial da Saúde (OMS) convoca duas consultas técnicas, em
fevereiro e setembro, para recomendação das amostras vacinais candidatas que irão compor as vacinas contra
influenza sazonal dos hemisférios norte e sul. Uma amostra vacinal candidata é um vírus influenza que o CDC (ou um
dos Centros Colaboradores da OMS) seleciona e prepara para uso na produção de vacinas. Amostras vacinais
candidatas são tipicamente escolhidas com base na similaridade com os vírus influenza que estão se disseminando e
causando infecções em humanos, assim como na sua habilidade de multiplicação em ovos de galinha, onde os vírus
vacinais são cultivados.
Devido a essa mudança dos vírus influenza, é necessário se vacinar anualmente contra influenza. Todo ano, o
Ministério da Saúde realiza a Campanha Nacional de Vacinação contra Influenza, onde grupos prioritários podem
receber gratuitamente a vacinação nos postos de saúde.
Os grupos prioritários a serem vacinados de acordo com recomendações do Ministério da Saúde são:
Crianças de 6 meses a menores de 5 anos (menos de 6m é protegida pelo leite materno); Gestantes e Puérperas
(condições inumomduladoras); Trabalhador de saúde (exposição); Povos indígenas (tem capacidade menor de
combater, porque estão expostos a menos tempo a esses germes); Indivíduos com 60 anos ou mais de idade;
População privada de liberdade; Funcionários do sistema prisional; Pessoas portadoras de doenças crônicas não
transmissíveis; Pessoas portadoras de outras condições clínicas especiais (doença respiratória crônica, doença
cardíaca crônica, doença renal crônica, doença hepática crônica, doença neurológica crônica, diabetes,
imunossupressão, obesos, transplantados e portadores de trissomias).
No Brasil só é permitida a vacina injetável pois nela o vírus é inativado – nos eua existe nasal na qual o vírus é
atenuado. Efeitos adversos da vacina: comumente nenhum, mas pode ocorrer reação local e discreta reação
imunogênica com mal estar e febre baixa.
Vacina tetravalente: (H1N1 + H3N2 + 1 cepa de B + segunda cepa de B) 3 vírus mais tradicionais + vírus que circulou
pelo hemisfério norte no ultimo inverno.
Sinais e sintomas: (quadro abre febril e sistêmico já! (2-3 dias)! Depois se não tiver complicação, o quadro vai se
acalmando) Infecção aguda das vias aéreas que cursa com quadro febril (temperatura ≥ 37,8°C), com a curva térmica
usualmente declinando após dois ou três dias e normalizando em torno do sexto dia de evolução. A febre
geralmente é mais acentuada em crianças. Os demais sinais e sintomas são habitualmente de aparecimento súbito,
como: Calafrios. Mal-estar. Cefaleia. Mialgia. Artralgia. Prostração. Rinorreia. Tosse seca. Podem ainda estar
presentes: Diarreia. Vômito. Fadiga. Rouquidão. Hiperemia conjuntival
Clinica – o quadro clássico completo ocorre em 40 % dos casos apenas; Clinica sistêmica febril + clínica de
via aérea. O h1n1 da mais diarreia do que os outros tipos virais

Complicações: A evolução da gripe (influenza) geralmente tem resolução espontânea em sete dias, embora a tosse,
o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas. Alguns casos podem evoluir com complicações. As
complicações mais comuns são: • Pneumonia bacteriana e por outros vírus. Sinusite. Otite. Desidratação. Piora de
doenças crônicas como insuficiência cardíaca, asma ou diabetes. Pneumonia primária por influenza, que ocorre
predominantemente em pessoas com doenças cardiovasculares (especialmente doença reumática com estenose
mitral) ou em mulheres grávidas.

São sinais de agravamento (piora do estado clínico) – esse é o indivíduo que será internado e recebera antiviral:
Aparecimento de dispneia (significa que a gripe esta nos alveolos) ou taquipneia ou hipoxemia – SpO2 < 95%.
Persistência ou aumento da febre por mais de três dias (pode indicar pneumonite primária pelo vírus influenza ou
secundária a uma infecção bacteriana). Exacerbação de doença preexistente (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica –
Dpoc, cardiopatia ou outras doenças com repercussão sistêmica). Disfunções orgânicas graves (exemplo:
insuficiência renal aguda). Miosite comprovada por creatinofosfoquinase – CPK (≥ 2 a 3 vezes). Alteração do
sensório. Exacerbação dos sintomas gastrointestinais em crianças. Desidratação

SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG): (prestar atenção nesse individuo, interna e provavelmente da
antiviral (IMPORTANTE ENTENDER ESSE GRUPO)) Indivíduo de qualquer idade, com síndrome gripal (conforme
definição acima e que apresente dispneia ou os seguintes sinais de gravidade:
• Saturação de SpO2 < 95% em ar ambiente.
• Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória avaliada de acordo com a idade.
• Piora nas condições clínicas de doença de base.
• Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente.
Ou Indivíduo de qualquer idade com quadro de Insuficiência Respiratória Aguda, durante período sazonal.

Fármacos contra Influenza: faz efeito depois de 48h – preferência para prescrever nas primeiras 48h porque depois
disso quase nunca tem beneficio; casos graves pode prescrever depois de 48h pra tentar; diminui replicação do
vírus, dias de sintomas, mas não diminui mortalidade.
Oseltamivir – VO (VO tratamento e prevenção) 1 capsula 2x ao dia /// prevenção/profilaxia: 1x ao dia
Zatamivir – inalatório - Pacientes com doença pulmonar (hiperatividade, broncoespasmo) não usar via
inalatória. PROVA (tto e prevenção - paciente com doença de VA (ex: asma, dpoc) não deve usar por
inalatorio ***)
Piramivir – injetável (provavelmente paciente mais grave)
Efeitos adversos – de modo geral clinica gastrointestinal
Prescrição nas 48 h iniciais pois a partir disso o resultado é muito pequeno ou nulo! Em casos graves
mesmo passadas 48h prescreve – se pois o possível pequeno beneficio é melhor do que nenhum.
 Caso clínico 2 - Obeso mórbido de 44 anos inicia há dois dias quadro de tosse seca, dores musculares e articulares.
Apresenta coriza. Notou hoje dispneia progressiva. Apresenta aspecto doente. Ao exame saturação em ar ambiente
95%. Coriza e hiperemia conjuntival. Ausculta com discretos crepitantes ao final da expiração – bilaterais. Sinais
vitais estáveis, exceto Tax 38,7 38
1 – doença: –influenza
2 – diagnóstico diferencial: outras síndromes febris agudas, pneumonia
3 – gravidade e destino do tratamento do paciente: hospitalar! Sind respiratória aguda
4 – prescrição farmacológica: – Oseltamivir ou zanamivir, antitérmico, analgésico , hidratação
5 – investigação necessária: notificar doença e coleta de secreção respiratória – recomendado confirmar swab
coletar material e uma radiografia de tórax.

PNEUMONIA

Diagnóstico: Tosse e ao menos um dos seguintes: escarro,dispneia, dor torácica. Achados focais no exame físico do
tórax; Manifestações sistêmicas compatíveis: Confusão, cefaleia, sudorese, calafrios, mialgia, Tax >37,8 °. Opacidade
pulmonar nova em radiografia de tórax (não existe dx de pneumonia sem radiografia). Exame obrigatório em
qualquer sintoma de pneumonia --> radiografia
PREVENÇÃO: Medidas gerais (medidas gerais - saneamento básico, nutrição da população, identificação de
doenças crônicas); Papel das vacinas (pneumocócica e influenza)

ACIENTE AMBULATORIAL - EXAME FÍSICO + RADIOGRAFIA - o tratamento é como síndrome - pneumonia

adquirida na comunidade - então não será investigado ao fundo o agente etiológico.

ESCORE
CURB - 65
2 pontos ou
mais -
internar
paciente
ESCORE SEM UREIA
1 - ponto ou mais -
internação
Se o único ponto for o
critério da idade não há
obrigação de internar o
paciente, deve - se
avaliar o estado geral
dele

Critérios de definição de pneumonia adquirida na comunidade grave.

• Critérios maiores: a presença de um critério indica a necessidade de UTI - Choque séptico necessitando de
vasopressores; - Insuficiência respiratória aguda com indicação de ventilação mecânica;

• Critérios menores: a presença de dois critérios indica a necessidade de UTI - Hipotensão arterial; - Relação Pa02
/Fi02 menor do que 250; - Presença de infiltrados multilobares;

Decisão: 1 - Avaliar a presença de doenças associadas; 2 - Avaliar CRB-65; 3 - Avaliar o grau de oxigenação e o
comprometimento radiológico; SpO2 < 90% - indicação de internação; Radiografia de tórax: — Extensão
radiológica, — Derrame pleural suspeito de empiema; - Avaliar os fatores sociais e cognitivos; Ausência de familiar
ou cuidador no domicílio — necessidade de observação da resposta ao tratamento; Capacidade de entendimento da
prescrição; 5 - Avaliar os fatores econômicos: Acesso aos medicamentos; Retorno para avaliação; 6 - Avaliar a
aceitabilidade da medicação oral; 7 - Julgamento clínico (a decisão é sempre de quem atende)
CASO CLÍNICO 3: Paciente de 28 anos, gestante, chega ao prontoatendimento queixando-se de febre há 3 dias, dor
de garganta, tosse seca, mal estar geral e dispneia. Tax 38,2. Regular estado geral FC 108 bpm, FR 32 mrpm, Sat 92%
aa, PA 88/60 mmHg, Crepitantes em ausculta de terço inferior – hemitórax
1 – doença: pneumonia adquirida na comunidade
2 – diagnóstico diferencial: influenza, outras infecções, TEP
3 – gravidade e destino do tratamento do paciente: –hospitalização, calcular CURB-65 ou CRB-65
4 – prescrição farmacológica: ntibiótico – atentar para escolhas seguras na gestação Considerar tratamento de
influenza Rotinas de enfermaria
5 – investigação necessária: radiografia de tórax, tentar coletar escarro, hemocultura, laboratório básico, anti-HIV,
avaliar bem-estar fetal, revisão de pré-natal;