ANÁLISIS MODELO DE QUESO SUIZO—TITANIC DEL AIRE
Carlos corredor Salamanca
INFORMACIÓN
FORMACIÓN
Los pilotos, el personal de cabina y el per-
sonal en torre de control tenían amplia
experiencia, adicionalmente los controles
establecidos y su proceso de formación
mas todas las experiencias de la historia
de la aviación les dieron herramientas su-
ficientes para controlar la situación llevan-
do a cabo un aterrizaje sin perdidas huma-
nas.
POR:
BARRERAS FÍSICAS
PROTOCOLOS
Alejandro Pava Castro
Los protocolos establecidos por No se contaban con aislantes,
la aerolínea era claros, así mis- que sirvieran de barrera protec-
La información, capacitación y la mo los de torre de control. toras frente al derrame de fluidos
divulgación de protocolos fue
Sin embargo los protocolos de que pudieran caer a los motores
clara y concisa, la cual se eviden- de la aeronave
revisión, chequeos de control
cio en la forma con el personal de
de calidad del fabricante, se vie-
cabina controlo la situación.
ron comprometidos en la medi-
da en que un muna deficiencia
en un tubo de aceite fue el cau-
sante del accidente.
ANÁLISIS MODELO SHELL—TITANIC DEL AIRE POR:
Carlos corredor Salamanca
Alejandro Pava Castro

HARDWARE:

H
Deficiencias en el tubo que
conduce el aceite, el cual
se rompe y filtra aceite al
motor, lo que incrementa
la temperatura y ocasiona
la emergencia.

LIVEWARE: ENVIROMENT:

L
SOFTWARE:

S E
Procedimientos, regla- Personal de tripulación, El ambiente y el entorno se
aerolínea y torre de control considera seguro para la aero-
mentos, información y
preparados y con amplios navegabilidad, adicionalmen-
documentación en orden te la cultura organizacional es
conocimientos y experien-
apropiada, con tendencia a
cia para sobrellevar la
prevenir incidentes.
emergencia.

LIVEWARE:

L
Personal de rolls Royce,
no preparados para de-
tectar un fallo que po-
dría terminar en un acci-
dente muy grave