Presentación clínica La presencia de fibromas uterinos puede conducir a diversos desafíos clínicos.

La necesidad y la elección de la intervención deben ser individualizadas a la situación clínica. El

síntoma más común del leiomioma uterino es el AUB. En una serie publicada de miomectomías, el
30% de las mujeres sufría de sangrado menstrual abundante14-15. Se desconoce el mecanismo de
la AUB asociada al leiomioma. El aumento del área de la superficie endometrial, la desregulación
vascular y la interferencia con la hemostasia endometrial se han ofrecido como posibles
explicaciones.16 Los médicos con pacientes que acuden con AUB deben consultar la guía de
práctica clínica del SOGC sobre el tratamiento de la AUB.17 El dolor pélvico es raro con fibromas y
generalmente significa degeneración, torsión o posiblemente adenomiosis y / o endometriosis
asociadas. La presión pélvica, la disfunción intestinal y los síntomas de la vejiga, como la frecuencia
urinaria y la urgencia, pueden presentarse con los fibromas más grandes. Los síntomas urinarios
deben ser investigados antes de la cirugía

tratamiento de los fibromas para excluir otras causas posibles.15 En la mujer posmenopáusica que
presenta una nueva aparición de dolor y / o hemorragia en fibromas nuevos o existentes, se debe
considerar el leiomiosarcoma.18 Fibromas y fertilidad Una nueva guía SOGC sobre el tratamiento
de los fibromas uterinos en En la primavera de 2015, se publicarán mujeres con infertilidad
inexplicada.19 Fibromas en el embarazo Las estimaciones de la prevalencia de fibromas en el
embarazo varían según la calidad del estudio de ultrasonido y la raza y edad de las mujeres
estudiadas. Un reciente estudio de ultrasonido encontró que la prevalencia es del 18% en mujeres
afroamericanas, 8% en mujeres blancas y 10% en mujeres hispanas.20 La mayoría de los estudios
de ultrasonido encontraron que los fibromas permanecen del mismo tamaño o se vuelven más
pequeños durante el embarazo21-23. En un informe de 2011, 171 mujeres embarazadas con
fibromas fueron seguidas por ultrasonido en serie. Después del parto, el 36% de las mujeres no
tenían fibromas identificables y el 79% de los fibromas restantes habían disminuido de tamaño.24
Un estudio informó un aumento en el tamaño del mioma durante el embarazo.

Varios grandes estudios retrospectivos de ultrasonidos y registros médicos de mujeres

embarazadas han informado sobre el impacto de los fibromas en los resultados del embarazo.26-
30 Un metanálisis de 2008 encontró un aumento general del riesgo de malpresentación (OR 2.9, IC
del 95% 2.6 a 3.2), Parto por cesárea (OR 3,7; IC del 95%: 3,5 a 3,9) y parto prematuro

Sistema de Subclasificación de Leiomioma

S - Submusosal 0 Pediculado intracavitario 1 <50% intramural 2 ≥ 50% intramural 3 Contactos

endometrio; 100% intramural 4 Intramural 5 Subseroso ≥ 50% intramural 6 Subseroso <50%
intramural 7 Subseroso pedunculado 8 Otro (especificar, por ejemplo, cervical, parasitario)

2-5 Submusocal y subserosal, cada una con menos de la mitad del diámetro en las cavidades
endometrial y peritoneal, respectivamente.

Leiomiomas híbridos (impacto endometrio y serosa)

O - Otro
Dos números se enumeran separados por un guión. Por convención, el primero se refiere a la
relación con el endometrio, mientras que el segundo se refiere a la relación con la serosa. Un
ejemplo es debajo

Figura 1. El sistema de subclasificación de leiomiomas FIGO12

FEBRERO JOGC FÉVRIER 2015 l 161

El manejo de los leiomiomas uterinos

(O 1,5; IC del 95%: 1,3 a 1,7) .31 En 2010, un estudio que incluyó 72 000 embarazos informó
diferencias significativas en odds ratio para placenta previa, desprendimiento prematuro, ruptura
prematura de membranas, parto prematuro <34 semanas y muerte fetal intrauterina, pero las
diferencias fueron todas <2%, lo que no se consideraría clínicamente relevante.32 Parecería que
las mujeres con fibromas, especialmente las grandes, merecen un seguimiento obstétrico cercano,
pero es probable que tengan un buen resultado. La enseñanza tradicional ha sido que la
miomectomía, aparte de los fibromas pediculados sintomáticos, no debe realizarse en mujeres
embarazadas debido al mayor riesgo de hemorragia no controlada. Sin embargo, varias series de
casos informan buenos resultados después de la realización de la miomectomía durante el
embarazo o en el momento de la cesárea, por lo que puede considerarse como una opción si es
clínicamente necesario.33-36 Preocupaciones acerca de los leiomiosarcomas malignos En la
práctica clínica, el mero hallazgo de Los tumores pélvicos en mujeres sintomáticas o asintomáticas
pueden despertar la preocupación por la malignidad tanto en los pacientes como en los
proveedores de atención médica. En una revisión de 6815 pacientes que se sometieron a
miomectomía entre 1950 y 1993, solo 18 pacientes (0.26%) tenían leiomiosarcomas. En la
subpoblación de mujeres cuyas masas crecieron rápidamente, la prevalencia fue la misma en el
0,27% 37. Según esta evidencia, el crecimiento rápido de un fibroma no parece ser un predictor de
leiomiosarcoma. Sin embargo, el crecimiento posmenopáusico o el inicio de los síntomas deberían
tener un mayor índice de sospecha de malignidad. Otras series de casos han estimado la incidencia
de leiomiosarcoma en 0.22% a 0.49%, aunque en mujeres en su 6ª década puede elevarse al 1%
de las muestras de histerectomía37,38. Las revisiones más recientes son consistentes con estudios
más antiguos y estiman que en mujeres sometidas cirugía para fibromas aproximadamente 1 en
400 (0,25%) está en riesgo de tener un leiomiosarcoma39. Aunque se han encontrado
leiomiosarcomas uterinos incidentales durante la miomectomía resectoscópica rutinaria, 40 su
incidencia parece ser menor que la informada después de la histerectomía (0,13%) 41. No se sabe
si los leiomiosarcomas se desarrollan a partir de leiomiomas o surgen de forma independiente. El
desafío radica en el hecho de que los leiomiomas y leiomiosarcomas no se pueden distinguir de
manera confiable clínicamente o mediante cualquier técnica de imagen

Tumores de músculo liso de potencial maligno incierto Morfológicamente, existe un espectro de

tumores de músculo liso uterino con criterios histológicos convencionalmente bien definidos y
resultados clínicos predecibles en
los 2 extremos, leiomiomas y leiomiosarcomas. El espectro incluye varias variantes con
características inusuales que muestran diversas combinaciones y permutaciones de 3 criterios
histológicos que incluyen atipia nuclear, índice mitótico y necrosis zonal que pueden indicar
malignidad. Con frecuencia, estas variantes plantean problemas de diagnóstico porque presentan
algunas características de malignidad pero no cumplen los criterios completos y, por lo tanto, no
pueden interpretarse claramente y clasificarse como benignas o malignas. Además, los resultados
conductuales y clínicos asociados con algunas de estas variantes aún no se han dilucidado. Esta
incertidumbre con frecuencia conduce a dilemas terapéuticos, especialmente cuando el
diagnóstico se realiza en muestras de miomectomía de mujeres que desean mantener o mejorar
su fertilidad. En 2003, la Organización Mundial de la Salud etiquetó estos tumores como "tumores
de músculo liso de potencial maligno incierto" (STUMP) .42,43 Otras neoplasias malignas uterinas,
como cáncer de cuello uterino y cáncer de endometrio, pueden estar presentes y contribuir al
BAU; esto debe descartarse mediante una evaluación y un examen adecuados. Declaraciones
resumidas 2. La presencia de fibromas uterinos puede conducir a una variedad de desafíos
clínicos. (III) 3. La preocupación por posibles complicaciones relacionadas con los fibromas en el
embarazo no es una indicación para la miomectomía, excepto en las mujeres que han tenido un
embarazo anterior con complicaciones relacionadas con estos fibromas. (III) 4. Las mujeres que
tienen fibromas detectados durante el embarazo pueden requerir vigilancia adicional materna y
fetal. (II-2)

Recomendación 1. Se debe asegurar a las mujeres con fibromas asintomáticos que no hay
evidencia que sustente una gran preocupación sobre la malignidad y que la histerectomía no está
indicada. (III-D) Evaluación En el examen físico, un útero agrandado y móvil (que se correlaciona
con un peso de aproximadamente 300 go 12 semanas de embarazo) con un contorno irregular es
compatible con los fibromas. La ultrasonografía (transabdominal, transvaginal, sonohisterografía
con contraste) es la modalidad más utilizada debido a su disponibilidad, facilidad de uso y costo-
efectividad. Es particularmente útil evaluar el crecimiento del mioma y laanexos si no se pueden
palpar por separado con confianza.44 La infusión con solución salina o la ecografía en gel y la
sonografía en 2D y 3D son procedimientos de diagnóstico muy precisos para detectar lesiones
submucosas, todas con sensibilidad y especificidad del 98% al 100% .45,46 En mujeres con
fibroides grandes, las imágenes de diagnóstico ocasionalmente muestran hidronefrosis, cuya
importancia clínica es desconocida. La obstrucción ureteral completa es extremadamente rara47.
La TC tiene un valor limitado para delinear la ubicación de los miomas en relación con el
endometrio o el miometrio.48 La RM es la modalidad más precisa para evaluar los agregados49 y
el útero porque proporciona información sobre el tamaño, la ubicación, número y perfusión de
leiomiomas, así como la presencia de otras patologías uterinas que incluyen adenomiosis y / o
adenomioma.50-52 Tratamiento La mayoría de los leiomiomas uterinos son asintomáticos y no
requieren tratamiento. Sin embargo, 20% a 50% son clínicamente sintomáticos, causando AUB,
anemia por deficiencia de hierro, efectos a granel y / o problemas reproductivos, 53 y pueden
requerir tratamiento. El tratamiento de las mujeres con leiomiomas uterinos debe ser
individualizado, según la sintomatología, el tamaño y la ubicación de los fibromas, la edad, las
necesidades y deseos del paciente para preservar la fertilidad o el útero, la disponibilidad de la
terapia y la experiencia del terapeuta. Los fibromas uterinos sintomáticos pueden tratarse
médicamente, quirúrgicamente o con una combinación de ambos (Figura 2). Manejo expectante
Los estudios prospectivos de imagen indican que del 3% al 7% de los fibromas no tratados en
mujeres premenopáusicas experimentan un retroceso de 6 meses a 3 años54,55. La mayoría de las
mujeres experimentan contracción de los fibromas y alivio de los síntomas en la menopausia; por
lo tanto, dependiendo de la gravedad de sus síntomas, las mujeres que se acercan a la menopausia
pueden optar por esperar el inicio de la menopausia antes de decidir el tratamiento. La terapia de
reemplazo hormonal posmenopáusica no está contraindicada en presencia de fibromas y no
conduce al desarrollo de nuevos fibromas, aunque puede estar asociada con un cierto crecimiento
del mioma, que a su vez puede conducir a síntomas clínicos.MANEJO MÉDICO Hasta hace poco, las
opciones de tratamiento médico para los leiomiomas uterinos tenían un valor limitado debido a su
eficacia moderada y / o efectos adversos asociados. Nuevas terapias a nivel del receptor y del gen
han surgido o se están investigando y, con el tiempo, pueden ofrecer mejores opciones de
tratamiento a largo plazo58.

Debido a que la regulación al alza de estrógenos tanto de ER como de RP durante la fase folicular
es seguida por mitogénesis inducida por progesterona durante la fase lútea, todas las terapias
hormonales para controlar el sangrado uterino pretenden regular el efecto de estos 2 esteroides
gonadales. Anticonceptivos orales No hay evidencia de que los anticonceptivos orales a dosis bajas
causen fibroides benignos para crecer, por lo que los fibromas uterinos no son una
contraindicación para su uso. Los anticonceptivos orales son efectivos para reducir el sangrado
menstrual a corto plazo y pueden prevenir el desarrollo de fibromas uterinos.59 Progestinas /
Levonorgestrel Sistema Intrauterino Los progestágenos son hormonas progestacionales naturales
o sintéticas que potencialmente pueden tener acciones duales sobre el crecimiento de los
fibromas. Mientras que la hormona natural progesterona aumenta el factor de crecimiento
epidérmico, que estimula el crecimiento de los fibromas, también inhibe el factor de crecimiento
similar a la insulina 1, lo que puede inhibir el crecimiento.60 Los progestágenos también regulan
por disminución los receptores de estrógeno y progesterona en los fibroides, que pueden actuar
como otro mecanismo para modular la biología y el crecimiento de los miomas.61 Tanto la
progesterona natural como las progestinas sintéticas causan atrofia endometrial, que tiene el
potencial de disminuir la pérdida de sangre menstrual en las mujeres con fibromas. Un estudio
concluyó que el LNG-IUS reduce significativamente la pérdida de sangre menstrual y el volumen
uterino en mujeres con menorragia, con y sin fibromas, mientras que no reduce significativamente
el volumen de fibromas.62 Otro ECA encontró que aunque la tasa de fracaso del tratamiento fue
similar en ambos grupos, el LNG-IUS fue más efectivo en la reducción de la pérdida de sangre
menstrual que los anticonceptivos orales combinados en mujeres con menorragia relacionada con
fibroides.59 Una revisión sistemática informó tanto de los progestágenos orales como del LNG-IUS
para el tratamiento de los leiomiomas. Los autores encontraron que el progestágeno oral
lynestrenol no fue tan eficaz como la leuprolina para reducir el tamaño del mioma uterino a las 16
semanas, 63 y concluyeron que faltaban pruebas para apoyar el uso de progestágenos para el
tratamiento de mujeres premenopáusicas con fibroides uterinos.64 Hormona liberadora de
gonadotropina Los agonistas agonistas de GnRH están disponibles en pulverizador nasal,
inyecciones subcutáneas e inyecciones de liberación lenta. En general, se puede esperar que los
fibromas se contraigan hasta en un 50% de su volumen inicial dentro de los 3 meses posteriores a
la terapia. Sin embargo, el tratamiento con agonistas de GnRH se restringe a un intervalo de 3 a 6
meses, después de lo cual el recrecimiento de los fibroides normalmente ocurre dentro de 12
semanas. El uso prolongado de agonistas de GnRH con terapia de restitución de estrógenos
requiere investigación. Sin embargo, hay