RESUME PREOPERATIF

1. Identitas Mahasiswa
Nama : Muhammad Khairul Zed
NPM : 1714901110087
Hari/Tanggal/Sift : Selasa, 27 Maret 2018
Rumah Sakit/Ruangan : RSUD Dr.H.M.Ansari Saleh Banjarmasin / OK
2. Identitas Pasien
Nama/Usia : Tn. F/37 Tahun
Jenis Kelmin : Laki-laki
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 26 Maret 2018
Diagnosa Medis : Fr. Femur
Tanggal Pengkajian : 27 Maret 2018
No. RMK : 37-73-xx
Tindakan Bedah : ORIF
Jenis Anestesi : Regional Anastesi/Spinal

Pengkajian Preoperatif.
1. Alasan tindakan pembedahan :
Pasien mengatakan, ingin memperbaiki tulang paha yang patah yang sebelumnya pernah
dilakukan pemasangan pen, sudah setahun tidak sembuh dan tidak bisa jalan.

2. Riwayat kondisi saat ini :

Pasien mengalami fraktur pada daerah paha, sudah setahun yang lalu yaitu bulan januari
2017 tertabrak mobil, kemudian dilakukan tindakan ORIF di RS. Marina Batulicin,
sebulan kemudian pada bulan februari 2017, pasien terjatuh di rumah saat berjalan,
namun tidak menyadari kalau kaki dan pen yang tertanam patah, akhirnya sampai
setahun, yaitu tanggal 26 Maret 2018 pasien ke RSUD Ansari Saleh Banjarmasin untuk
memeriksakan frakturnya yang tidak kunjung sembuh dan didapati fraktur dan fiksasi
internal yang tertanam juga patah.

3. Pemeriksaan fisik / fokus :

TD : 160 / 100 mmHg, HR : 82 x/menit, RR : 18 x/menit, T : 36 ºC
 a. Pasien mengatakan sebelumnya menggunakan anastesi total dan sekarang pasien
memilih anastesi regional, pasien menanyakan bagaimana keadaannya jika saat
operasi
b. Pasien tampak tegang
c. Pasien tampak bertanya-tanya bagaimana jika bius sebagian saja
Tingkat kesadaran : E = 4 ,V=5,M=6
Sadar penuh, Mengantuk, Letargi, Stupor, Koma,
 Kooperatif

4. Status psikis :
Tenang, Cemas, Menarik diri, Takut, Mudah tersinggung,
Tidak sabar, Euforik. Jelaskan : Pasien sedikit takut apakah pasien

5. Pemasangan IV line
 Ada, Tidak ada. Jenis Iv line terpasang : Ringer Lactate 20 tpm

6. Pemasangan drain / cateter:

Ada, Tidak. Jenisnya : Cateter urin (foley cateter)

7. Riwayat alergi:
Ada,  Tidak. Bila ada sebutkan jenis alergi : -

8. Penggunaan protesa / alat bantu :

Ada, Tidak. Jenisnya : kursi roda

9. Informed consent :
 Sudah, Belum

10. Penjelasan mengenai persiapan operasi :

 Sudah, Belum

11. Persiapan operasi :

 Puasa, Pencukuran daerah operasi, Perlengkapan operasi

12. Data penunjang lain, khusus

 Foto Rontgen: CF femur

Analisis Data Preoperatif

No Data Penyebab Masalah
1 Faktor resiko Resiko
Prosedur pembedahan hipotermia
perioperatif
Suhu lingkungan rendah

Suhu pra-operasi rendah

2 Data Subjektif : Kurang sumber Kurang

a. Pasien mengatakan pengetahuan pengetahuan
sebelumnya menggunakan
anastesi total dan sekarang
pasien memilih anastesi
regional, pasien menanyakan
bagaimana keadaannya jika
saat operasi

Data Objektif
a. Pasien tampak bertanya-
tanya bagaimana jika bius
sebagian saja

Diagnosa Keperawatan Yang Muncul

1. Kurang pengetahua b.d kurang sumber pengetahuan
2. Resiko hipotermia perioperatif
 Intervensi
Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi
Resiko Setelah dilakukan intervensi NIC: Perawatan 1. Jam 9.45 melakukan pengukuran S:
hipotermia keperawatan diharapkan hipotermi hipotermia suhu tubuh pasien rute aksila O:
perioperatif tidak terjadi, dengan kriteria hasil: 1. Monitor suhu menggunakan termometer digital - Suhu tubuh 360C, kulit teraba dingin
1. Penurunan suhu kulit : 5 pasien, Hasil: suhu tubuh 360C, kulit teraba - Pakaian kering
2. Hipotermia : 5 menggunakan dingin - Pasien terpasang selimut
Ket. Skor : alat ukur yang
- 1 (berat) sesuai dan rute 2. Jam 9.50 membebaskan pasien dari A : masalah teratasi sebagian
- 2 (cukup berat) yang tepat pakaian yang basah
- 3 (sedang) 2. Bebaskan pasien Hasil: pakaian tidak basah, kering P: Intervensi dilanjutkan:
- 4 (ringan) dari pakaian yang - Monitor suhu pasien
5 (tidak ada) basah 3. Jam 9.50 memberikan pemanas - Berikan selimut
3. Berikan pemanas pasif misalnya selimut
pasif misalnya Hasil: pasien terpasang selimut
selimut
Kurang Setelah dilakukan intervensi NIC: Pengajaran: 1. Jam 10.00 menjelaskan kepada S : Pasien mengatakan lebih mengerti tetang
pengetahuan keperawatan diharapkan pengetahuan Perioperatif pasien tentang jenis obat perioperatif, tindakan yang akan dilakukan
b.d kurang :prosedur penanganan bertambah 1. Jelaskan kepada seperti antibiotik dan antiemetik,
sumber dengan kriterian hasil pengetahuan pasien tentang alasan penggunaan dan efeknya. O:
pengetahuan tentang jenis obat Hasil : - Pasien tampak lebih tenang
1. Prosedur penanganan dengan perioperatif, alasan  Pasien tampak memahami
skor 3 penggunaan dan  Pasien mengerti tentang jenis obat A : masalah teratasi
2. Tindakan pencegahan yang efeknya. dan alasan dan efeknya
berkaitan dengan prosedur NIC: Pengajaran: P: Intervensi dihentikan
dengan skor 3 Prosedur 2. Jam 10.15 menginformasikan -
Ket. Skor : kepada pasien tentang lama operasi
- 5 (pengetahuan sangat banyak) 2. Informasikan sekitar 2-3 jam, dilakukan oleh
- 4 (pengetahuan banyak) kepada pasien dokter ahli dan perawat bedah
- 3 (pengetahuan sedang) tentang lama profesional dan penata anastesi yang
- 2 (pengetahuan terbatas) prosedur, siapa terlatih, dan gambaran prosedur
- 1 (tidak ada pengetahuan) yang melakukan, tindakan.
dan gambaran Hasil:
prosedur tindakan  Pasien dapat mengulang apa yang
operasi perawat informasikan
1. Identitas Mahasiswa
Nama
NPM
Hari/Tanggal/Sift
Rumah Sakit/Ruangan
: Muhammad Khairul Zed
: 1714901110087
: Selasa, 27 Maret 2018
: RSUD Dr.H.M.Ansari Saleh Banjarmasin / OK

2. Identitas Pasien
Nama/Usia : Tn. F/37 Tahun
Jenis Kelmin : Laki-laki
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 26 Maret 2018
Diagnosa Medis : Fr. Femur
Tanggal Pengkajian : 27 Maret 2018
No. RMK : 37-73-xx
Tindakan Bedah : ORIF
Jenis Anestesi : Regional sub aracnoid blok

Penkajian Intraoperatif
1. Posisi dimeja operasi :
Dorsal /supine Lithotomy Position
Trendelenburg Prone Position
Fowler Position Lateral
Penggunaan manset / tourniquet :

2. Jenis operasi: Bersih Kontaminasi Kotor

3. Tanda vital, sebelum pembiusan

Jam Tek. Darah HR RR BT Sat
No Ket
Pemeriksaan Sistole Diastole (x/menit) (x/menit) (ºC) (%)
1. 10.40 WITA 160 100 92 23 99

4. Monitoring fisiologis
 Penggunaan ETT / oksigenasi lain : Nasal canul
Diatermi, jelaskan :
Suction, perdarahan : 600 cc, Cairan : cc
 IV line, type : Ringer Lactate, Jumlah : 500 cc / 20 tpm, 4 flash
Output urine : 200 cc
Pemasangan drain : ada / tidak

5. Pengkajian luka operasi : panjang : ± 15-17 cm

6. Jenis jahitan kulit terluar :
 Simple Interrupted, Countinues, Countinues with lock, Intraculer,
Lain :

7. Monitoring psikologis (bila sadar) : Tenang, Gelisah , Kooperatif / tidak

8. Specimen yang diambil : Ada.  Tidak. Jenis : -

9. Tanda vital sesudah penutupan luka, sebelum dipindahkan

TD : 140/100 mmHg
HR : 90 x/menit
RR : 22 x/menit

10. Lain-lain :
a. Pasien tampak tenang

Analisis Data Intraoperatif

No Data Penyebab Masalah
1 Data Subjektif : Faktor mekanik, Kerusakan
prosedur bedah. integritas
jaringan 00044:
Data Objektif : NANDA
- Pasien tampak tenang International,
2015-2017:
- Terdapat perban pada luka 431).
operasi, di bagian paha kanan

- Pasien menjalani open

reduction

Diagnosa Keperawatan Yang Muncul

1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik, prosedur bedah.
 Intervensi
Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi
Kerusakan Setalah dilakukan Perawatan luka 1. Jam 12.30 : Melakukan monitoring karakteristik luka, warna, S:-
integritas pengkajian 1. Monitor karakteristik luka, ukuran, dan bau. O:
jaringan diharapkan Satatus termasuk drainase, warna, Hasil : - Karakteristik luka:
berhubungan integritas jaringan: ukuran, dan bau. - Karakteristik luka: bersih 4 bersih 4
dengan keutuhan struktur dan - Warna merah 4 - Warna merah 4
faktor fungsi fisiologis kulit 2. Singkirkan benda-benda - Ukuran tidak luas 4 - Ukuran tidak luas
mekanik, secara normal dengan yang tertanam (pada luka), 4
prosedur skor 4. misalnya, serpihan, kaca, 2. Jam 12.35 : benda-benda yang tertanam disingkirkan (pada luka) - Serpihan
bedah. kerikil atau logam. yaitu serpihan. tersingkir, luka
Ket. Skor : Hasil : serpihan tersingkir, luka terbebas 4 terbebas 4
- 1 (Sangat 3. Bersihkan dengan normal - Luka bersih 4
terganggu / saline atau pembersih yang 3. Jam 12.40: membersihkan dengan normal saline atau pembersih - Luka sudah diolesi
berat), tidak beracun, dengan tepat. yang tidak beracun. salep 4
- 2 (Banyak Hasil : Luka bersih 4 - Balutan sesuai
terganggu /cukup 4. Oleskan salep yang sesuai dengan jenis luka 4
berat), dengan kulit/lesi. 4. Jam 12.45: mengoleskan salep yang sesuai dengan kulit/lesi. - Balutan kuat 4
- 3 (Cukup Hasil : luka sudah diolesi salep 4 - Balutan
terganggu / 5. Berikan balutan yang sesuai dipertahankan
sedang), dengan jenis luka. 5. Jam 12.50: Memberikan balutan yang sesuai dengan jenis luka. steril 4.
- 4 (Sedikit Hasil : balutan sesuai dengan jenis luka 4
terganggu / 6. Perkuat balutan (luka), A:
ringan) sesuai kebutuhan. 6. Jam 12.55: Memperkuat balutan (luka). Masalah teratasi
- 5 (Tidak Hasil : balutan kuat 4
terganggu / tidak 7. Pertahankan teknik balutan P: Intervensi di hentikan
ada). luka steril ketika melakukan 7. Jam 13.00: Mempertahankan teknik balutan steril ketika melakukan
perawatan luka, dengan perawatan luka.
tepat. Hasil: balutan dipertahankan steril 4
 RESUME PASCA OPERATIF/ DI RECOBERY ROOM

1. Identitas Mahasiswa
Nama
NPM
Hari/Tanggal/Sift
Rumah Sakit/Ruangan
: Muhammad Khairul Zed
: 1714901110087
: Selasa, 27 Maret 2018
: RSUD Dr.H.M.Ansari Saleh Banjarmasin / OK

2. Identitas Pasien
Nama/Usia : Tn. F/37 Tahun
Jenis Kelmin : Laki-laki
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 26 Maret 2018
Diagnosa Medis : Fr. Femur
Tanggal Pengkajian : 27 Maret 2018
No. RMK : 37-73-xx
Tindakan Bedah : ORIF
Jenis Anestesi : Regional sub aracnoid blok

Penkajian pasca Operatif

1. Kesadaran
 Sadar Penuh Masih dalam efek anestesi
Gelisah  Kooperatif
Lain-lain :

2. Aldert Score
Post anastesi score
Bromage Skor Time 15’ 30’
1. Gerakan penuh dari tungkai 13.30
2. Tidak mampu ekstensi tungkai
2
3. Tidak mampu fleksi lutut 2 2
4. Tidak mampu fleksi pergelangan
pergelangan kaki

3. Tanda vital
Jam Tek. Darah HR RR BT Sat
No Ket
Pemeriksaan Sistole Diastole (x/menit) (x/menit) (ºC) (%)
1. 13.30 WITA 150 100 90 20 36

4. Skala nyeri : 3 atau nyeri sedang skala dari 1-5)

Jelaskan : Pasien mengatakan merasa nyeri
P: Nyeri saat aktivitas atau tidak
Q: seperti terbakar
 R: di daerah luka operasi
S: 3
T: terus menerus

5. Lain-lain :
Pasien tampak terpasang balutan di sekitar luka operasi di paha sebelah kanan
Analisis Data Postoperatif
No Data Penyebab Masalah
1 Data Subjektif : Agen cidera Nyeri akut
a. Pasien mengatakana nyeri biologis
P: Nyeri saat aktivitas atau
tidak
Q: seperti terbakar
R: di daerah luka operasi
S: 3
T: terus menerus

Data Objektif
b. Pasien tampak sering
memegangi area skit
2 Data Subjektif : Kurang sumber Defisiensi
- Pasien bertanya tentang pengetahuan pengetahuan
apa saja yang boleh dan
tidak boleh dilakukan
setelah operasi
Data Objektif
-
Diagnosa Keperawatan Yang Muncul
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
2. Defisiensi pengetahuan b.d kurang sumber pengetahuan
Intervensi
Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi
Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri  Jam 13.50 : mengkaji nyeri secara komprehensif S : Pasien mengatakan nyeri sedikit
berhubungan pengkajian diharapkan 1. Lakukan termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, berkurang.
dengan 1. Satatus nyeri fisik: pengkajian nyeri kualitas dan faktor presipitasi. Mengobservasi
agens cidera kontrol nyeri dengan secara reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. O:
biolo skor 4 komprehensif Hasil : - Pasien tampak sedikit lebih tenang.
termasuk lokasi, - Tampak pasien sedikit lebih tenang. - Posisi nyaman Skor 5
Ket. Skor : karakteristik, - Posisi nyaman Skor 5 - Skala Nyeri 3
- 1 (tidak pernah durasi, frekuensi, - Skala nyeri 3 - Wajah meringis 3
menunjukkan) kualitas dan - Wajah meringis 3
- 2 (jarang menunjukkan) 12actor A : Sebagian masalah teratasi
- 3 (kadang-kadang presipitasi.  Jam 13.55 : memilih dan melakukan penanganan
menunjukkan) Observasi reaksi nyeri (farmakologi, nonfarmakologi dan inter P: Lanjutkan ntervensi hingga ke ruang
- 4 (sering menunjukkan) nonverbal dari personal). operasi
- 5 (secara konsisten ketidaknyamanan. Hasil :
menunjukkan) 2. Pilih dan lakukan Pasien mengatakan nyeri berkurang sedikit: 3. - Gunakan pendekatan yang tenang
penanganan nyeri dan menyakinkan
2. Status nyeri fisik: (farmakologi, - Nyatakan denga jelas harapan
tingkat nyeri dengan nonfarmakologi terhadap perilaku pasien
skor 4 dan inter - Yakinkan keselamatan dan keamanan
Ket. Skor : personal). pasien.
- 1 (berat)
- 2 (cukup berat)
- 3 (sedang)
- 4 (ringan)
- 5 (tidak ada)
Defisiensi Setelah dilakukan NIC: Pengajaran: 1. Jam 14.00 menjelaskan kepada pasien tentang S : Pasien mengatakan lebih mengerti
pengetahuan intervensi keperawatan Postoperatif prosedur setelah operasi seperti, pasien akan tetang tindakan yang akan dilakukan
b.d kurang diharapkan pengetahuan 1. Jelaskan kepada dijemput oleh keluarga setelah pasien benar-benar
sumber :prosedur penanganan pasien tentang pulih, pasien dibolehkan makan setelah 3-6 jam O:
pengetahuan bertambah dengan kriterian prosedur setelah operasi, pasien tidak boleh duduk sampai 24 jam - Pasien tampak lebih tenang
hasil pengetahuan tentang operasi, apa dan menjelaskan alasannya, pasien dibolehkan
1. Prosedur yang boleh dan untuk minum, pasien dibolehkan untuk mika A : masalah teratasi
penanganan dengan tidak boleh miki.
skor 3 dilakukan. Hasil : P: Intervensi dihentikan
2. Tindakan  Pasien tampak memahami -
pencegahan yang
berkaitan dengan
prosedur dengan
skor 3
Ket. Skor :
- 5 (pengetahuan sangat
banyak)
- 4 (pengetahuan banyak)
- 3 (pengetahuan sedang)
- 2 (pengetahuan terbatas)
- 1 (tidak ada
pengetahuan)
 Banjarmasin, Maret 2018
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Ns, Solikin,M.Kep,Sp.KMB) (Syamsu Rizali, S.Kep, Ns)