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EFICÁCIA DA HIDROTERAPIA NO TRATAMENTO CONSERVADOR DA

HÉRNIA DE DISCO LOMBAR


por Vanessa Cordeiro - Universidade católica de brasília

RESUMO

Neste trabalho foi realizada uma revisão bibliográfica sobre a eficácia da hidroterapia no
tratamento conservador da hérnia de disco lombar. As doenças da coluna estão entre as que
mais incapacitam a população economicamente ativa. Aqui é abordada a etiologia,
fisiopatologia, sintomatologia, mecanismo de reabsorção da hérnia discal lombar e tipos de
tratamento conservador. Aspectos anatômicos e biomecânicos da coluna vertebral e nervos
espinhais também são comentadas para melhor entendimento do processo. Foi exposta a
opinião de diversos autores sobre o tema evidenciando os efeitos físicos da água sobre a
coluna vertebral. Quanto à escolha do melhor método de tratamento conservador constatou-
se muita controvérsia entre os autores e ficou exaltada a necessidade de mais estudos
científicos. Em relação à hidroterapia no tratamento da hérnia lombar houve consenso dos
benefícios da água para esses pacientes. A redução considerável da gravidade em ambiente
aquático associada ao princípio de Arquimedes (flutuação) torna o meio ideal para a
reabilitação nas patologias da coluna. Porém não se tem um acordo entre tempo de
tratamento e os exercícios mais benéficos a serem realizados. A reeducação postural, apesar
de sua importância para os acometimentos da coluna, foi pouco descrita pelos artigos
selecionados e foi proposta pela autora. Realizada na água, aproveita-se os benefícios que
suas propriedades proporcionam, principalmente o aumento do espaço intervertebral e
alívio da dor. A correção da lordose é essencial para se evitar as recidivas das lombalgias.
Por isso a reeducação respiratória é realizada em conjunto com a postural, para obter
estabilidade na região lombar.

ABSTRACT

The aim of this review of bibliografhy is to investigate the effectiveness of hydrotherapy in


the lumbar disc herniation (LDH) nonoperatively treated. It is explained the etiology,
physiopathology, symptoms, mechanism of LDH reserption, conservative therapy, anatomic
and biomechanic aspects of LDH and exposed the opinion of many authors about the theme
evidencing the physical effect of water in spine. The graded elimination of gravitational
stresses, resulting from the buoyancy of water, make it na ideal medium for rehabilitation
of back injuries. The Bach School was not mentioned as it should be. In the water, it is
possible to obtain widening of disc intervertebral space and relief of pain. The flattening of
lumbar lordose is important to avoid the recidives. The respiratory re-education is realized
with the correct posture, obtaining lumbar stability.

1. INTRODUÇÃO

No Brasil, as doenças músculo-esqueléticas, com predomínio das doenças da coluna, são a


primeira causa de pagamento de auxílio-doença e a terceira causa de aposentadoria por
invalidez (FERNANDES, 2000). As lesões caracterizadas por dor na coluna lombar tem
adquirido relevante importância nas últimas décadas por afetar uma parcela importante da
população economicamente ativa. Entre estas enfermidades, está a hérnia de disco lombar.
Essa patologia, pelas disfunções, invalidez e aspectos socioeconômicos que a acompanham,
tem sido tema de inúmeros estudos epidemiológicos entre os trabalhadores (GARCIA,
1996). Observou-se que 30 a 40 % da população assintomática adulta apresentam hérnia de
disco lombar (ORTIZ, 2000). Estudos epidemiológicos relatam que 80% da população
mundial sofrerá de dores na coluna algum dia de suas vidas (DEYO, 1983; KOES, 1991).
A coluna vertebral é o segmento mais complexo e funcionalmente significativo no corpo
humano. É o eixo de suporte e movimentação do corpo humano funcionando ainda como
uma proteção óssea para a medula espinhal. A sustentação é realizada pelos elementos
anteriores (corpos vertebrais, disco, ligamentos longitudinais anteriores e posteriores), e os
elementos responsáveis pela movimentação são os posteriores que são os arcos neurais e
articulações (GUIMARÃES, 1998).
A hérnia de disco consiste na propulsão de parte do núcleo pulposo através do anel fibroso,
envolvendo tipicamente um disco que demonstre sinais de degeneração prévia. O
surgimento se dá mais freqüentemente entre os 35 e 40 anos. As causas são variadas:
trauma, estresse, genética (KISNER, 1992). Entretanto, as disfunções posturais são as mais
freqüentes. A má postura adquirida pela maioria da população nas atividades de vida diária
é responsável pelo aumento da pressão intradiscal e conseqüente degeneração do mesmo.
Atualmente o tratamento conservador é a opção mais aceita. O curso benigno da patologia é
reconhecido por vários autores. Em um estudo realizado por WEBER em 1983, foi
constatado que após 4 e 10 anos de lesão discal havia o mesmo índice de recuperação entre
os grupos controle e experimental. Outros estudos apresentam índice de 90% de sucesso no
tratamento conservador. No entanto, nos pacientes com quadro incapacitante de dor,
recidivas ou alterações neurológicas importantes (síndrome da cauda eqüina) o tratamento
cirúrgico deve ser escolhido. Recomenda-se também tratamento cirúrgico quando o
paciente não apresenta resposta ao tratamento conservador em até seis semanas (ORTIZ,
2000).
Não há consenso quanto ao melhor tratamento de escolha. Aqui apresenta-se a hidroterapia,
pelo fato da água possuir algumas propriedades físicas importantes que contribuem com a
aplicação terapêutica e por ter sido relatada por alguns autores como sendo eficaz para
alívio da sintomatologia. São elas: densidade, gravidade especifica, pressão hidrostática e
flutuação (RUOTI, 2000; SKINNER, 1985). A diminuição da força da gravidade, resultado
da flutuação, permite ao paciente exercitar-se em um ambiente com redução das cargas
compressivas. Assim, um dos maiores benefícios da terapia aquática é a possibilidade da
intervenção precoce, visto que nos exercícios terrestres há aumento da pressão intradiscal
(KONLIAN, 1999).

OBJETIVO
Verificar, através de uma revisão bibliográfica, a eficácia da hidroterapia no tratamento
conservador da hérnia de disco lombar.

2. DISCO INTERVERTEBRAL
O disco intervertebral está disposto em quatro camadas concêntricas. A mais externa é
composta por uma densa lâmina de colágeno, a intermediária é uma camada
fibrocartilaginosa; uma zona de transição e o núcleo pulposo. As lâminas são mais finas e
menos numerosas atrás do que na frente ou lateralmente (HUMPHREYS, 1999).
Quando um disco está sob compressão ele tende a perder água e absorver sódio e potássio
até que sua concentração eletrolítica interna seja suficiente para prevenir maior perda de
água. Quando este equilíbrio químico é obtido, a pressão interna do disco é igual à pressão
externa. A continuação da aplicação da carga sobre o disco por um período de várias horas
resulta em uma diminuição ainda maior na sua hidratação. Por esta razão, uma pessoa
normal sofre uma redução da altura de aproximadamente 1 cm durante o curso do dia
(HALL, 2000).
Por ser avascular, o disco deve contar com determinados mecanismos para a manutenção de
sua nutrição. Alterações intermitentes na postura e na posição do corpo alteram a pressão
interna do disco, causando uma ação de bombeamento dentro dele. O influxo e efluxo de
água transporta nutrientes para dentro e remove produtos metabólicos, basicamente
desempenhando a mesma função do sistema circulatório em relação às estruturas
vascularizadas do corpo. A manutenção do corpo em uma posição estática por um certo
período de tempo diminui esta ação de bombeamento e afeta a integridade do disco
intervertebral (HALL, 2000).
Ao se aplicar uma carga constante num disco vertebral, ocorre a diminuição da espessura
do disco, sugerindo um processo de desidratação proporcional ao volume do núcleo. Ao se
retirar a carga, o disco recupera a espessura inicial, e essa recuperação da espessura inicial
exige um certo tempo. Quando ocorrem cargas e descargas num período curto de tempo, o
disco não tem tempo de recuperar-se. Também se as cargas e descargas se repetem de modo
muito prolongado, o disco não recupera sua espessura inicial, independente do tempo
esperado. Este é o fenômeno do envelhecimento (KAPANDJI, 2000).
Os esforços exercidos sobre o disco intervertebral são consideráveis, principalmente quanto
mais próximo estiver do sacro. Nos esforços de compressão axial, quando uma força é
aplicada por um platô vertebral sobre um disco intervertebral, a pressão exercida sobre o
núcleo é igual à metade da carga aumentada de 50% e a pressão exercida pelo anulo é igual
à da outra metade diminuída de 25%. Assim, o núcleo suporta 75% da carga e o anulo 25%
(KAPANDJI, 2000).

3. BIOMECÂNICA DA COLUNA LOMBAR


A acentuação da curva lombar é conhecida como lordose. Ela resulta tipicamente de um
desequilíbrio entre o fortalecimento dos músculos lombares e o enfraquecimento dos
músculos abdominais. A inclinação anterior da pelve freqüentemente acompanha a lordose
e contribui ainda mais para o estiramento dos músculos abdominais. Esta condição é a
causa mais comum de lombalgia postural (HALL, 2000).
Segundo KAPANDJI, 2000, o grau de curvatura da coluna lombar depende também dos
músculos dos membros inferiores ligados à pelve. O músculo psoas, flexor da coluna
lombar sobre a pelve, acentua a lordose lombar quando contraído. A correção da anteversão
pélvica é obtida pela ação dos extensores do quadril: isquiotibiais e glúteo máximo, que
levam a báscula da pelve para trás e restabelece a verticalidade sacral diminuindo a lordose
lombar.
A ação dos músculos da parede abdominal é efetuada por intermédio de dois braços de
alavancas: o inferior, constituído pela distância promonto-púbica, e o superior constituído
pela distância dorso-xifóide. Daí vem o papel mais importante na correção da hiperlordose
lombar, sendo suficiente contrair glúteo máximo e reto abdominal para endireitar a lordose
lombar. A partir desse momento, a ação de extensão dos músculos das goteiras lombares
pode obter a tração para trás das primeiras vértebras lombares (KAPANDJI, 2000).
É importante lembrar que na lordose há sobrecarga na parte posterior do disco
intervertebral, justamente onde há maior fragilidade em relação às fibras do anel, por serem
menos resistentes posteriormente, favorecendo a ruptura e herniação do material nuclear.
A fixação do centro tendíneo leva a uma ação do diafragma sobre a coluna lombar,
permitindo um tensionamento dos espinhais para exercerem uma póstero-flexão a partir de
uma flexão anterior. A inserção dos pilares sobre os disco intervertebrais permite atrair o
núcleo para frente levando assim a um pinçamento vertebral posterior necessário à póstero-
flexão (SOUCHARD, 1980).
O diafragma tende sempre a adotar uma posição de inspiração devido a sua relação
antagônica com os abdominais e massa visceral. Como conseqüência têm-se uma
hiperpressão abdominal e hiperlordose lombar que exagera a horizontalização do sacro e
tende a criar problemas ao nível L5-S1 e a nível sacro-ilíaco (SOUCHARD, 1980).

4. HÉRNIA DE DISCO LOMBAR


A hérnia é mais comum entre as vértebras L4-L5 e L5-S1. Alguns estudos reportaram uma
forte predisposição genética na etiologia da degeneração do disco vertebral. Alterações na
hidratação e no colágeno também são fatores importantes no desenvolvimento da hérnia
discal, por reduzirem o efeito amortecedor. Dessa forma, haverá a transmissão de grande
parte das forças que serão distribuídas assimetricamente (HUMPHREYS, 1999). Ortiz
aponta o levantamento de peso como 31,4% das causas, 10 % para a realização de esportes
e 2,7 % para quedas (ORTIZ, 2000).
Segundo KAPANDJI, 2000, a partir dos 25 anos as fibras do anel fibroso começam a
desenvolver degenerações. As difusões da substância nuclear podem ser concêntricas, mas
geralmente são radiais. As difusões anteriores são raras devido ao reforço pelo ligamento
longitudinal anterior. Já as posteriores são bem freqüentes, principalmente no sentido
póstero-lateral. Dessa forma, ao sofrer a pressão axial e entrar em esmagamento, uma
porção do núcleo pulposo difunde-se, quer para frente, quer para trás, podendo alcançar a
borda posterior do disco e aparecer sobre o ligamento vertebral comum posterior, e
permanecer bloqueada pelo ligamento, ou entrar em conflito com alguma raíz nervosa.

SINTOMAS
O primeiro sintoma da hérnia de disco lombar é uma dor aguda, em queimação e em
pontada, que irradia para a parte lateral ou posterior da perna até abaixo do joelho
(HUMPHREYS, 1999).
As manifestações de dor, com ou sem irradiação para o dermátomo correspondente,
acompanhada de sinal de Lasegue e Tensão do Ciático positivos, comprometimento de
reflexos, diminuição de força a alterações de sensibilidade estão presentes, mas são
variáveis de caso a caso (HENNEMANN, 1994).
A dor varia também com a mudança de posição. A posição de decúbito lateral associada à
flexão de quadril alivia a dor ciática de L5-S1. A pressão no disco intervertebral aumenta na
posição sentada e inclinada, e diminui na posição de pé ou deitada, explicando porque a
maioria dos pacientes sentem alívio na postura ereta ou deitada (HUMPHREYS, 1999). No
entanto, alguns pacientes sentem alívio na posição em pé ou sentado e piora em decúbito
(HENNEMANN, 1994).

TRATAMENTO
A opção pelo tratamento conservador ganhou ênfase com o estudo de WEBER (1983).
SAAL descreve em 1996 a história natural da hérnia de disco tratada sem cirurgia. Ele
conclui que a hérnia de disco lombar tem um prognóstico favorável para a maioria dos
pacientes, principalmente naqueles submetidos a um programa de atividade física. Não
existem dados relativos a tratamentos como manipulação, repouso, eletroestimulação
transcutânea em pacientes com hérnia de disco lombar. Entretanto, exercícios terapêuticos,
como alongamento e treinamento de força da musculatura da coluna, têm produzido
resultados interessantes devido ao retorno da capacidade funcional ser mais rápido do que
nos pacientes sedentários. A inatividade, apesar de grande efeito na redução da dor, leva ao
descondicionamento, perda de minerais, transtornos sócio-econômicos e perda da
motivação.

REABSORÇÃO
Um tópico relevante a respeito das hérnias de disco é a reabsorção do disco. Na história
natural da hérnia de disco há indicativos da ocorrência do processo de reabsorção que se
segue ao processo inflamatório inicial (HENNEMANN, 1994). SAAL, 1990, realizou um
estudo analisando tomografias computadorizadas de pacientes antes e após tratamento
conservador, com tempo em média de 25 meses entre um e outro. O tipo de tratamento não
foi citado no artigo. O que se verificou foi que, dos 11 pacientes analisados, todos
obtiveram redução do disco herniado. É interessante ressaltar que as maiores hérnias
obtiveram os melhores resultados. Os mecanismo que levam a essa reabsorção não estão
esclarecidos, entretanto alguns autores apresentam algumas hipóteses. No mesmo estudo
citado acima, SAAL sugere que quando o material nuclear é exposto ao compartimento
vascular do espaço epidural e é separado do compartimento nutricional do disco, o processo
de reabsorção começa. O fato de haver um fragmento separado do disco inibe a produção
dos proteoglicídeos hidrofílicos no disco, levando à dessecação. Além disso, células no
espaço epidural, que são estimuladas pela resposta inflamatória, favorecem a fagocitose do
material nuclear. Isto talvez explique porque as maiores exposições são reabsorvidas mais
rápido.

5. HIDROTERAPIA
A hidroterapia ou reabilitação aquática é uma modalidade terapêutica que tem o uso da
água como meio de cura. O início do uso da hidroterapia é desconhecido, porém há
registros datados de 2400 a.C. indicando que a cultura proto-índia utilizava água com
finalidade terapêutica. A Era da Cura pela Água, que vai de 500 a 300 a. C. foi marcada
pela criação de escolas de medicina nas estações de banho e fonte. Hipócrates usava o
banho em contraste para tratar muitas doenças, como musculares e articulares (RUOTI,
2000; SKINNER, 1985).

PROPRIEDADES FÍSICAS DA ÁGUA


A água possui algumas propriedades físicas importantes que contribuem com os benefícios
da aplicação terapêutica.

Densidade
É a relação entre massa e volume de uma substância (SKINNER, 1985).

Gravidade específica ou densidade relativa


É a relação entre a densidade da substância e a densidade da água. A massa corporal magra
possui densidade de 1,1 enquanto que a gorda possui densidade de 0,90 (RUOTI, 2000;
SKINNER, 1985).

Pressão hidrostática (Lei de Pascal)


A lei de Pascal afirma que a pressão do líquido é exercida igualmente sobre todas as áreas
da superfície de um corpo imerso em repouso. A pressão aumenta com a profundidade e
com a densidade (RUOTI, 2000).

Flutuação (princípio de Arquimedes)


Afirma que há uma força oposta à gravidade atuando sobre o objeto. Quando um corpo está
completa ou parcialmente imerso em um líquido em repouso, ele sofre um empuxo para
cima igual ao peso do líquido deslocado. A força origina-se de que a pressão de um líquido
aumenta com a profundidade. Corpos com densidade relativa maior que 1 afundará e os
com menor que 1 flutuará pois o peso do objeto é menor do que o peso do corpo deslocado.
Assim, o corpo humano desloca um volume de água que pesa ligeiramente mais do que o
corpo, forçando o corpo para cima por uma força igual ao volume de água deslocado. Se a
densidade da substância for igual a 1, ela flutuará logo abaixo da superfície da água. Com
imersão até o processo xifóide, o corpo humano é descarregado em torno de 75% do peso
corporal, com imersão até a cicatriz umbilical, em torno de 50% (RUOTI, 2000;
SKINNER, 1985).
Um dos benefícios mais importantes da reabilitação aquática é a intervenção precoce, visto
que na fase aguda da patologia os exercícios em terra não são toleráveis por aumentar as
cargas compressivas na coluna. Na água, essas forças são bem reduzidas, favorecendo um
programa de reabilitação mais intenso e precoce sem prejudicar a coluna. O repouso já está
contra-indicado devido à atrofia e fraqueza muscular. Com o calor da água, há redução do
espasmo muscular e da dor (ciclo espasmo/dor) pelo maior aporte de sangue e oxigênio
para os tecidos lesados, e proporciona aos pacientes o preparo necessário para os exercícios
em terra (KOLIAN, 1999).
KOLIAN, 1999, propõe que o primeiro fator a ser considerado no tratamento hidroterápico
é a redução da dor e espasmo e a estabilização dos movimentos padrões, onde é ensinado
ao paciente como manter a coluna em posição neutra nas posições funcionais, como ao se
levantar, ao transferir-se, ao se ajoelhar. Essa posição neutra é definida como a posição que
garante maior estabilidade e menor estresse para a coluna. O próximo passo seria o
fortalecimento do tronco proximal para desenvolvimento da postura a facilitar função.
Desde que o paciente esteja hábil para manter a coluna neutra (através do fortalecimento
dos abdominais), o paciente deverá realizar uma série de exercícios de estabilização com o
objetivo de criar um feedback no centro de controle motor para manter sempre esta
estabilização.
A modificação dos estilos de nado para a reabilitação aquática também é válida. Os
objetivos são eliminar movimentação do tronco, reforçar o controle lombar, encorajar
propulsão dos quadris, joelhos e tornozelos, desenvolver estabilidade do pescoço e cabeça e
estabilizar o controle e força dos membros superiores (KOLIAN, 1999).
Foi realizado um estudo por MCILVEEN, 1998, randomizando-se paciente com lombalgia
e lombociatalgia para tratamento hidroterápico em grupo experimental e controle. O
diagnóstico mais freqüente foi degeneração do disco intervertebral e condições
degenerativas da coluna. Após 4 semanas, com sessões de 60 minutos 2 vezes por semana,
os pacientes do grupo experimental apresentaram melhora significativa da capacidade
funcional. Os pacientes do grupo controle apresentaram uma deterioração da
funcionalidade. As outras variáveis como dor, grau de flexão e extensão lombar, reflexos
neurológicos e sinal de Lasegue não apresentaram resultados estatisticamente válidos,
entretanto a maioria dos pacientes beneficiados estavam no grupo experimental.
LANGRIDGE, 1988, concluiu que, dos 27 pacientes do tratamento hidroterápico, 96%
relatou aumento da qualidade de vida e 67% diminuição dos custos com médicos. Após 6
meses de tratamento, 85% relatou alívio da dor.
SMIT, 1991, submeteu 19 pacientes com lombalgia crônica a tratamento hidroterápico,
desses, 14 relataram diminuição da dor e 16 aumento da mobilidade tóraco-lombar.
A tração é um dos tratamentos mais citados pelos autores. O paciente deve ser posicionado
de modo a provocar separação de um segmento da coluna vertebral . Essa separação
possibilita o fluxo de líquido e melhora a nutrição do disco intervertebral. O estiramento
dos tecidos em torno da raíz nervosa possibilita o fluxo circulatório livre, melhorando a
nutrição para o nervo e remove metabólicos e exsudatos produzidos por inflamação de
baixo grau (GUIMARÃES, 1998).
A auto-tração é realizada numa mesa especial, dividida em 2 partes que podem ser movidas
pelo fisioterapeuta. Com o paciente deitado na mesa, a pelve é presa por uma cinta fixada
no fim da mesa. O tratamento começa com o paciente na posição mais confortável: supino,
prono ou decúbito lateral. O paciente, então, puxa vigorosamente na barra da mesa acima
de sua cabeça por um período de 3 a 6 segundos, tracionando assim a coluna lombar.
Depois de descansar por 1 minuto, o paciente repete o procedimento por 30 a 60 minutos.
Enquanto o paciente produz a força de tração, o fisioterapeuta move uma parte da mesa na
direção do posicionamento menos doloroso (TESIO, 1993).
A tração passiva pode ser realizada na mesma mesa da autotração. Com o paciente em
supino, as coxas são fletida em 45o suportadas por um travesseiro cilíndrico abaixo dos
joelhos. A tração é ajustada manualmente e mantida por uma corrente conectada nos pés da
mesa. O ângulo vertical do peso é mantido entre 30 e 60º, tentando corrigir a lordose. O
peso utilizado é de 35% do peso do paciente. Uma força oposta é obtida através de um
colete torácico fixo à cabeceira da mesa (TESIO, 1993).
ONEL, 1989, descreve os seguintes efeitos da tração: retificar a lordose lombar
acompanhada pela distração dos corpos vertebrais e aumento da altura do disco,
alongamento da musculatura lombar e ligamentos, alargamento do forame intervertebral e
espaços das articulações apofisárias. Esses efeitos causam uma diminuição na pressão
intradiscal e provavelmente criam uma pressão negativa intradiscal que puxa o disco
herniado de volta. No estudo realizado por Onel, 30 pacientes foram submetidos à tração
lombar de 45 Kg por volta de 40 minutos durante um mês. O estudo não traz referência
quanto à freqüência da tração, apenas que, após a vigésima sessão, os pacientes foram
reavaliados. Dos 9 pacientes com hérnia lombar póstero-lateral, 3 apresentaram aumento do
espaço discal, alargamento dos forames neurais, regressão do material herniado, tecido
adiposo epidural tornou-se proeminente e ligamento amarelo mais fino; 1 apresentou
separação das articulações zigoapofisárias e regressão do material herniado; 1 obteve
somente separação da articulação zigoapofisária; 2 obtiveram mudanças no espaço discal
ou articulações e regressão do material herniado; em 2 pacientes, nada mudou. Então em
66% houve regressão da substância herniada. Kolian, 1999, descreve que a tração produz
relaxamento, reduzindo a pressão e irritação da raiz nervosa, e a água aquecida auxilia na
redução do espasmo muscular.
DEYO, 1983, também relata a diminuição da protusão do disco em pacientes com hérnia de
disco submetidas à tração observada por exames de raio-X. Sugere a aplicação de 25% do
peso total do corpo para superar a inércia e resistência do corpo reinclinado e promover a
distração da coluna.
Já GILLSTRÖM, 1985, não registrou nenhuma diferença em tomografias
computadorizadas e mielografias de pacientes com hérnia lombar submetidos à tração.
TESIO, 1993, realizou um estudo comparando a tração passiva e auto-tração e confirmou
que a auto-tração é um método conservador efetivo na hérnia de disco lombar. Foi
observado diminuição da dor e disfunção, e normalização dos sinais neurológicos.
LARSSON, 1980, cita um estudo realizado por Lind em 1974, onde 20 pacientes com
hérnia de disco foram tratados com auto-tração antes da cirurgia, e ao final do tratamento
15 deles não precisaram mais ser operados. Além da diminuição da dor, a redução dos
sinais neurológicos foi verificada.

6. MATERIAIS E MÉTODOS
No período de janeiro a abril de 2001 foi realizado um levantamento bibliográfico junto ao
COMUT da Universidade Católica de Brasília sobre o tema "hérnia discal lombar e
tratamento hidroterápico". Utilizou-se para esta pesquisa as bases de dados Lilacs, Medline,
USP, UFRGS, Proquest, Rehabilitation, Unb e Scielo, utilizando as palavras-chave
"hidroterapia", "hérnia de disco lombar", "tração lombar", "tratamento conservador". Os
seguintes bancos de dados foram consultados: Bireme e IBICT. Os idiomas pesquisados
foram o português, inglês e espanhol por se tratarem de idiomas de conhecimento da
pesquisadora. É sabido também que a língua inglesa fornece dados atuais sobre o tema em
questão.
Dos 92 artigos levantados foram selecionados 37 por tratarem diretamente do tema
proposto ou estarem a ele associado. Foram considerados como critérios de exclusão desta
pesquisa os artigos relacionados a tratamento cirúrgico e medicamentoso. A época de
revisão bibliográfica variou de 1983 a 2001. O estudo de WEBER (1983) foi selecionado
por ser clássico e mencionado por vários autores.
Dos periódicos selecionados, o de maior interesse foi a revista Spine, por possuir diversos
artigos relacionados ao tema.
Finalizando o levantamento foram consultadas também literaturas, onde foram encontrados
os conceitos clássicos de anatomia, patologia e biomecânica.
Os procedimentos de levantamento de dados foram realizados pelos funcionários da
biblioteca; os artigos e livros foram selecionados pela pesquisadora, procurando direcionar
a pesquisa para o tema proposto.

7. DISCUSSÃO
As patologias da coluna são as que mais incapacitam a população. Na análise de diversos
artigos, ficou constatada a enorme prevalência de doenças músculo-esquelética que atingem
a população economicamente ativa, confirmando também a grande repercussão na
economia do país, devido ao aumento de aposentadorias por invalidez e gastos com
tratamento adequado para esses pacientes.
É de consenso que as intervenções cirúrgicas só devem ser realizadas após a tentativa do
tratamento conservador. HENNEMANN, 1994, coloca que 80 a 90% dos casos de hérnia de
disco lombar apresentam resultados satisfatórios com intervenção conservadora. Entretanto,
a intervenção cirúrgica torna-se necessária quando há síndrome da cauda eqüina,
comprometimento neurológico importante e progressivo, dor incapacitante e falha no
tratamento conservador após seis semanas.
Há muita controvérsia entre os diversos autores em relação ao tratamento conservador da
hérnia de disco lombar. Vários métodos têm sido propostos, como: repouso, uso de coletes,
manipulação, tração, exercícios terapêuticos, estimulação elétrica transcutânea, uso de
calor, ultra-som, reeducação postural. Entretanto, faltam evidências científicas do melhor
método de escolha.
A reeducação postural, que é essencial para o paciente com hérnia de disco lombar, visto
que a disfunção músculo-esquelética é fator de risco para desenvolvimento de patologia
discal, não foi proposto pela grande maioria dos artigos revisados. HENNEMANN, 1994,
CASAROTTO, 1995 e WEBER, 1983 citam a importância da escola de postura (Back
School), onde os déficits posturais devem ser corrigidos, como o encurtamento de
isquiotibiais, do psoas, a fraqueza dos abdominais e extensores lombares que favorecem a
lordose. Além disso, habilita-se o paciente a cuidar da sua coluna, através do conhecimento
dos fatores geradores de dor e o que fazer para preveni-lo.
O tratamento na hidroterapia é baseado no princípio de Arquimedes e na correção da
lordose. A flutuação auxilia no aumento dos espaços intervertebrais. O paciente é orientado
a permanecer em retroversão pélvica, retificando a lordose lombar, ajudando no aumento
dos espaços entre as vértebras e alívio da compressão radicular. Orienta-se também a
retificação da lordose cervical, mantendo a coluna alinhada. Os exercícios de reeducação
postural agem alongando a musculatura paravertebral de toda coluna e são realizados em
concordância com a respiração.
A reeducação postural permite o relaxamento do diafragma, ao mesmo tempo pela subida
do centro tendíneo na expiração e pelo estiramento de suas inserções lombares devido à
correção da lordose (SOUCHARD, 1980).
A respiração correta produz um equilíbrio na musculatura lombar e abdominal devido a
suas inserções nas vértebras tóraco-lombares e de sustentação de vísceras, por isso verifica-
se a importância da reeducação respiratória proporcionando uma facilitação na recolocação
das estruturas músculo-esqueléticas de forma a se obter uma estabilidade postural na região
lombar.
Há uma tendência positiva em relação à prática de exercícios. O repouso, de acordo com
DEYO, 1986, deve ser recomendado por, no máximo, dois dias. MALMIVAARA, 1995,
escreveu que a atividade tolerada contínua é mais benéfica que o repouso no leito.
DEYO, numa revisão bibliográfica realizada em 1983, relatou que os três tipos de
exercícios mais recomendados são: hiperextensão para alongar musculatura paravertebral,
mobilizações em geral para aumentar graus de movimentos e contrações isométricas para
musculatura abdominal e lombar, para estabilizar a coluna.
MCILVEEN não encontrou resultados satisfatórios em relação à melhora da dor e
mobilidade da coluna e déficit neurológico nos pacientes submetidos à hidroterapia.
Entretanto, o mesmo acredita que o tempo de tratamento a que a amostra foi submetida foi
curto (2 vezes por semana por 1 mês). O tempo de tratamento proposto pela literatura com
exercícios terapêuticos normalmente é de no mínimo 3 meses, 3 vezes por semana, e na
hidroterapia não seria diferente.
Em relação a tração lombar, o método de aplicação não está bem definido. Falta consenso
quanto ao posicionamento do paciente e ao peso aplicado. Somente a preferência da auto-
tração em relação à tração passiva parece estar bem solucionada.
Não foram encontrados relatos sobre a tração subaquática. O trabalho é realizado de forma
empírica, baseado nos relatos positivos de que a tração em terra possui efeitos mecânicos
na anatomia e biomecânica, e possivelmente reduz o tamanho do disco herniado.
Na piscina, a tração vertical pode ser usada fixando-se pesos na cintura ou nos tornozelos,
produzindo uma força oposta à da flutuação. É possível também a utilização de um colete
flutuante, que colocado sobre o tórax, auxiliará a força de flutuação.

8. CONCLUSÃO
Da leitura dos diversos autores pode-se concluir que o tratamento conservador da hérnia de
disco lombar necessita de mais evidências científicas. Vários tratamentos são propostos,
dentre eles a hidroterapia, tratamento considerado mais adequado para a hérnia de disco
pois as propriedades físicas da água, principalmente a flutuação, possuem repercussões
positivas em relação à hérnia proporcionando alívio da dor, melhora da postura e
mobilidade, normalização dos sinais neurológicos e da qualidade de vida.
Percebe-se a importância da postura na prevenção da hérnia de disco. As orientações de
posicionamento funcional para as atividades de vida diária são essenciais para evitar as
recidivas. Assim como um diabético necessita de insulina diariamente, o paciente com
hérnia de disco lombar, ou qualquer outra patologia da coluna, deve cuidar da sua coluna
diariamente.

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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