ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN RK

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

DI IRD BP. RSUD WANGAYA DENPASAR
TANGGAL 10-12 JUNI 2008

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 10 Juni 2008, pukul 18.40 Wita di

ruang IRD BP. RSUD Wangaya Denpasar dengan teknik wawancara,

observasi, pemeriksaan fisik dan catatan medik keperawatan.

1 Pengumpulan Data

a. Identitas Pasien Penanggung (Ayah)

Nama : RK PW

Umur : 18 tahun 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki

Status : Belum kawin Kawin

Agama : Hindu Hindu

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : Pelajar Swasta

Suku Bangsa : Bali/Indonesia Bali/Indonesia

Alamat : Jl. Tkd. Balian Jl. Tkd. Balian

No. 40 Denpasar No. 40 Denpasar

No. Telepon : (0361) 223344 (0361)223344

No. Register : 245687 -

Tanggal MRS : 10 Juni 2008

b. Riwayat Kesehatan

1). Keluhan utama masuk rumah sakit

Pasien mengeluh pusing dan mual karena kecelakaan

2). Keluhan utama saat pengkajian

Pasien mengeluh pusing dan mual

3). Riwayat penyakit sekarang

Tanggal 10 Juni 2008 pukul 18.20 Wita pasien pergi ke

rumah temannya dengan mengendarai sepeda motor dan tanpa

menggunakan helm, saat pasien akan belok ke kanan tiba-tiba ada

seseorang yang mengendarai sepeda motor dengan kecepatan ± 80

km/jam menyerempetnya sehingga pasien goyah dan terjatuh,

pasien jatuh dengan posisi perutmenghadap ke bawah dan bagian

kepala kanan belakang menyentuh aspal, sehingga kepala di daerah

tersebut langsung berbenturan dengan aspal. Setelah terjatuh,

pasien masih sadar, pasien mual tetapi tidak muntah. Oleh orang-

orang yang ada di sana pasien langsung dikerumunin dan 3 orang

diantara mereka dengan segera membawa pasien ke BP. RSUD

Wangaya Denpasar. Selama perjalanan pasien mual tetapi tidak

muntah, pasien dalam keadaan sadar, pasien hanya merasakan

nyeri pada bekas benturan dikepalanya. Pada pukul 18.39 pasien

tiba di BP. RSUD Wangaya Denpasar dengan di antar oleh 3 orang

laki-laki, pasien dipindahkan ke Brankar dengan dibopong. Pasien

dibawa oleh perawat menuju kamar 5 dan akan mendapatkan

 penanganan lebih lanjut. Kemudian selang beberapa detik ke-2

orang tua pasien datang menemani pasien. Saat pengkajian pasien

dalam keadaan sadar, namun bila ditanya kadang-kadang tidak mau

menjawab.

Diagnosa Medis : CKR

Therapy tanggal 10 Juni 2008, di UGD:

- IVFDRL 28 tts/menit

- Cefotaxime 3 x 1 gr

- Antrain 2 x 1 ampul

- Caltrofensup 2

- Brain act 3 x 500 mg

- O2 4 liter/mnt

- Foto Skuul

- Cek DL

4). Riwayat penyakit sebelumnya

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah

mengalami penyakit jantung, DM maupun penyakit berat lainnya,

pasien juga tidak menderita hemofilia

 5). Riwayat penyakit keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak

ada yang menderita penyakit kronis maupun penyakit keturunan

seperti DM, penyakit jantung dan hipertensi

c. Pola Kebiasaan

1). Bernafas

Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien tidak

mengalami kesulitan dalam bernafas, baik saat menghirup maupun

menghembuskan nafas. Saat pengkajian pasien tidak sesak

2). Makan dan Minum

- Makan

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien makan 3 x sehari

dengan nasi, sayur dan daging. Pasien makan habis 1 porsi tiap

kali makan. Saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan

bahwa pasien makan terakhir pukul 14.00 Wita, saat pengkajian

pasien mengalami mual tapi tidak muntah

- Minum

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien biasa minum air

putih ± 7-8 gelas per hari (1400-1600cc per hari). Saat

pengkajian keluarga pasien mengatakan pasien minum terakhir

pukul 16.00 Wita

3). Eliminasi

- BAB

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien biasa BAB sekali

dalam sehari di pagi hari dengan konsistensi lembek, warna

kekuningan dan bau khas faeses. Pada saat pengkajian keluarga

pasien mengatakan bahwa tadi pagi pasien sudah BAB

- BAK

Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien biasa

BAK 4-5 x sehari dengan volume ± 150cc tiap kali kencing.

Dengan keadaan warna kekuningan bau pesing dan rasa sakit

saat kencing tidak ada

4). Gerak dan Aktivitas

Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien bisa pergi

ke sekolah, melakukan pekerjaan rumah sehari-hari seperti

menyapu dan mengepel. Pada saat pengkajian pasien mampu

melakukan perlawanan juga bisa bergerak pelan-pelan dalam

mengubah posisinya

5). Istirahat dan Tidur

Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien biasa

tidur mulai dari pukul 22.00 Wita sampai dengan 05.00 Wita.

Pasien biasa tidur siang, lamanya tidur pasien sehari adalah ± 9

jam. Saat pengkajian pasien dalam keadaan bingung

6). Kebersihan diri

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien biasa mandi 2 x sehari,

ganti pakaian dalam sehari, cuci rambut 3 hari sekali. Saat

pengkajian pasien tampak bersih

7). Pengaturan suhu tubuh

Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien tidak

pernah mengalami peningkatan suhu tubuh. Saat pengkajian pasien

juga tidak panas

8). Rasa Nyaman

Pada saat pengkajian pasien tampak memegangi kepalanya dan

mengeluh kesakitan. Nyeri pasien bertambah saat kepalanya

disentuh. Skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri yang diberikan, pasien

tampak meringis dan berusaha menjauhkan kepalanya saat

disentuh

9). Rasa aman

Keluarga pasien mengatakan bahwa ia sangat mengkhawatirkan

keadaan pasien, keluarga pasien tampak bertanya-tanya tentang

keadaan pasien, keluarga pasien tampak bingung, serta ibu pasien

menangis dan hampir pingsan saat melihat keadaan anaknya

10).Data sosial

Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien biasa

berinteraksi dengan orang disekitarnya, hubungannya dengan

keluarga dan teman-temannya sejauh ini baik-baik saja. Saat

 pengkajian pasien tidak bisa melakukan interaksi dengan orang lain

dan orang disekitarnya karena pasien dalam keadaan bingung.

Keluarga pasien mengatakan bahwa orang yang sering diajak

bertukar pikiran menceritakan masalah adalah ibunya

11).Prestasi dan produktivitas

Pasien mengatakan dapat mengikuti pelajaran disekolahnya dulu,

namun belum pernah berprestasi. Setelah sakit pasien tidak dapat

bersekolah seperti biasa

12).Rekreasi

Sebelum sakit pasien biasa berekreasi dengan keluarga dan teman-

temannya. Namun, setelah sakit pasien tidak dapat bersekolah

seperti biasa.

13).Belajar

Pasien mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya. Pasien

tampak bertanya-tanya tentang penyakitnya

14).Ibadah

Pasien beragama Hindu, dan setelah sakit pasien hanya dapat

berdoa dari tempat tidur

d. Pemeriksaan Fisik

1). Keadaan umum pasien

a) Kesadaran : CM dengan GCS 14

”E=3, V=5, M=6”

b) Bangun tubuh : Sedang

c) Postur tubuh : Tegak

d) Keadaan kulit : Turgor kulit elastis

2). Gejala kardinal

- Suhu : 36°C

- Nadi : 72 x/menit

- Respirasi : 20 x/menit

- Tekanan darah : 110/70 mmHg

3). Ukuran lain

- TB : 155 cm

- BB sebelum sakit : 48 kg

- BB saat sakit : tidak dapat diukur

4). Keadaan Fisik

a. Kepala : Terdapat hematoma dan luka robek

dengan

ukuran 2 cm pada temporal parietal. Nyeri

tekan disekitar luka, terdapat perdarahan

pada luka
b. Muka : Lesi tidak ada, edema tidak ada,

nyeri tekan

tidak ada, masa tidak ada

c. Mata : Bentuk simetris antara kanan dan kiri, buka

mata spontan, penglihatan baik, konjungtiva

anemis, pupil isokor, sklera anloterik, nyeri

tekan tidak ada

d. Hidung : Lesi tidak ada, nyeri tekan tidak ada,

mukosa

hidung merah muda, sekret ada, pernafasan

cuping hidung tidak ada

e. Telinga : Pendengaran baik, seruman ada,

kebersihan

cukup, nyeri tekan tidak ada

f. Mulut : Mukosa bibir lembab, mulut bersih,

jumlah

gigi lengkap

g. Leher : Pembesaran vena jugularis tidak ada,

lesi

tidak ada, edema tidak ada, nyeri tekan tidak

ada

h. Thorax : Nyeri tekan tidak ada, lesi tidak ada,

edema
 tidak ada, ronchi -/-, wheezing -/-, jantung

S1S2 tunggal reguler, jejas tidak ada

i. Abdomen : Distensi abdomen tidak ada, lesi

tidak ada,

bising usus 3x/20 detik, nyeri tekan tidak

ada dan jejas tidak ada

j. Ekstremitas:

Atas : Cianosis tidak ada, kuku bersih, edema tidak

ada

Bawah : Cianosis tidak ada, kuku bersih, edema tidak

ada

k. Genitalia : Kebersihan cukup

l. Anus : Hemoroid tidak ada, kebersihan cukup

5). Pemeriksaan penunjang

2 Analisa Data

ANALISA DATA PADA PASIEN RK

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN
DI IRD BP.RSUD WANGAYA DENPASAR
TANGGAL 10-12 JUNI 2008

No Data Subjektif Data Objektif Kesimpulan

1 2 3 4
1 - - Pada saat pengkajian pasien Perubahan
tampak memegang kepalanya perfusi jaringan
- Pada saat pengkajian pasien serebral
dalam keadaan bingung
- GCS= 14, E=3, V=5, M=6
 - TD=110/70 mmHg
- Nadi=72 x/mnt
2 - - Pada saat pengkajian pasien Resiko terjadinya
tampak memegangi kepalanya peningkatan
- Pasien datang dalam keadaan tekanan intra
sadar kranial
- TD=110/70 mmHg
- Nadi=72 x/mnt
- RR=20 x/mnt
- S=36°C
- GCS= 14, E=3, V=5, M=6
3 - Pasien - Saat pengkajian pasien tampak Nyeri akut
mengeluh memegangi kepalanya
kesakitan - Skala nyeri 4 dari 10 skala
nyeri yang diberikan
- Pasien tampak meringis dan
berusaha menjauhkan kepalanya
saat kepalanya disentuh
- Terdapat hematoma dengan
ukuran diameter ± 5 cm kepala
bagian kanan
- Terdapat luka robek dengan
ukuran 2 cm di kepala bagian
kanan
4 - - Terdapat hematoma dengan Resiko infeksi
ukuran diameter ± 5 cm kepala
bagian kanan
- Terdapat luka robek dengan
ukuran 2 cm di kepala bagian
kanan
5 - Keluarga - Keluarga tampak menangis Kecemasan
pasien dan hampir pingsan saat melihat keluarga
mengatakan keadaan anaknya
sangat khawatir - Keluarga pasien tampak
dengan keadaan bertanya-tanya tentang keadaan
anaknya pasien

3 Rumusan Masalah

1). Perubahan perfusi jaringan serebral

2). Resiko terjadinya peningkatan tekanan intra kranial

3). Nyeri akut

 4). Resiko infeksi

5). Kecemasan keluarga

4 Analisa Masalah

1). P : Perubahan perfusi jaringan serebral

E : Penghentian aliran darah oleh hematoma

S : Pada saat pengkajian pasien tampak memegang kepalanya,

pasien dalam keadaan bingung, GCS= 14, E=3, V=5, M=6,

TD=110/70 mmHg, Nadi=72 x/mnt

Proses terjadi :

Karena adanya hematoma pada pembuluh darah otah sehingga

suplai darah menuju ke otak berhenti, sehingga menyebabkan

aliran O2 terhambat ke otak sehingga menyebabkan terjadinya

perfusi jaringan serebral

Akibat bila tidak ditanggulangi :

 Dapat menyebabkan nekrosis pada otak

2). P : Resiko terjadinya peningkatan tekanan intra kranial

Faktor resiko : Pada saat pengkajian pasien tampak

memegangi kepalanya, Pasien datang dalam

keadaan sadar, TD=110/70 mmHg, Nadi=72

x/mnt, RR=20 x/mnt, S=36°C, GCS= 14,

E=3, V=5, M=6

Proses terjadinya :

Karena adanya benturan pada kepala mengakibatkan goncangan

pada otak sehingga mempengaruhi tekanan pada cairan

serebrospinal. Hal itu dapat mengakibatkan resiko peningkatan

TIK

Akibat bila tidak ditanggulangi :

Akan terjadi kekurangan volume cairan

3). P : Nyeri akut

E : Kerusakan jaringan otak

S : Pasien mengeluh kesakitan, saat pengkajian pasien tampak

memegangi kepalanya, skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri

yang diberikan, pasien tampak meringis dan berusaha

menjauhkan kepalanya saat kepalanya disentuh, terdapat

hematoma dengan ukuran diameter ± 5 cm kepala bagian

kanan, terdapat luka robek dengan ukuran 2 cm di kepala

bagian kanan
 Proses terjadinya :

Karena adanya kerusakan kontinuitas jaringan otak menyebabkan

area tersebut terangsang untuk mengeluarkan zat-zat kimia

(neurotransmiter) seperti histamin, bradikinin dan prostaglandin,

rangsangan ini akan dibawa ke thalamus kemudian dari thalamus

diteruskan ke korteks serebri dan apabila terjadinya mekanisme

gate control maka nyeri dihantarkan ke thalamus dan

diinterpretasikan sebagai rangsang nyeri

Akibat bila tidak ditanggulangi :

Mengganggu istirahat tidur pasien serta gerak aktivitas pasien

4). P : Resiko infeksi

Faktor resiko : Terdapat hematoma dengan ukuran diameter

± 5 cm kepala bagian kanan, terdapat luka

robek dengan ukuran 2 cm di kepala bagian

kanan

Proses terjadi :

Karena adanya luka/terputusnya jaringan dan luka terbuka serta

mendapat kontak dengan lingkungan luar memungkinkan kuman

masuk ke dalam luka. Hal inilah yang dapat menimbulkan infeksi.

Akibat bila tidak ditanggulangi :

Akan terjadi infeksi dan menghambat penyembuhan

5). P : Kecemasan keluarga

E : Adanya perubahan situasi dan krisis

 S : Keluarga pasien mengatakan sangat khawatir dengan

keadaan anaknya, keluarga tampak menangis dan hampir

pingsan saat melihat keadaan anaknya, keluarga pasien

tampak bertanya-tanya tentang keadaan pasien

Proses terjadinya :

Karena adanya perubahan situasi dan krisis serta diimbangi dengan

koping keluarga yang tidak efektif dalam menghadapi situasi dan

krisis menyebabkan terjadinya kecemasan keluarga

Akibat bila tidak titanggulangi :

Menghambat proses pengobatan

5 Diagnosa Keperawatan

1). Perubahan perfusi jaringan serebral b/d penghentian aliran darah oleh

hematoma d/d, pada saat pengkajian pasien tampak memegang

kepalanya, pasien dalam keadaan bingung, GCS= 14, E=3, V=5, M=6,

TD=110/70 mmHg, Nadi=72 x/mnt.

2). Resiko terjadinya peningkatan tekanan intra kranial b/d pada saat

pengkajian pasien tampak memegangi kepalanya, pasien datang dalam

keadaan sadar, TD=110/70 mmHg, Nadi=72 x/mnt, RR=20 x/mnt,

S=36°C, GCS= 14, E=3, V=5, M=6

3). Nyeri akut b/d kerusakan jaringan otak d/d pasien mengeluh kesakitan,

saat pengkajian pasien tampak memegangi kepalanya, skala nyeri 4

dari 10 skala nyeri yang diberikan, pasien tampak meringis dan

berusaha menjauhkan kepalanya saat kepalanya disentuh, terdapat

 hematoma dengan ukuran diameter ± 5 cm kepala bagian kanan,

terdapat luka robek dengan ukuran 2 cm di kepala bagian kanan

4). Resiko infeksi b/d terdapat hematoma dengan ukuran diameter ± 5 cm

kepala bagian kanan, terdapat luka robek dengan ukuran 2 cm di

kepala bagian kanan

5). Kecemasan keluarga b/d adanya perubahan situasi dan krisis d/d

keluarga pasien mengatakan sangat khawatir dengan keadaan anaknya,

keluarga tampak menangis dan hampir pingsan saat melihat keadaan

anaknya, keluarga pasien tampak bertanya-tanya tentang keadaan

pasien

A. PERENCANAAN

Prioritas Diagnosa Keperawatan berdasarkan berat ringannya masalah yang

dihadapi pasien yaitu:

1 Dx 1

2 Dx 2

3 Dx 3

4 Dx 4

5 Dx 5

PERENCANAAN KEPERAWATAN PADA PASIEN RK

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN
DI IRD BP. RSUD WANGAYA DENPASAR
TANGGAL 10 JUNI 2008

Hari/Tgl/Jam Dx Rencana Tujuan Rencana Rasional

 Tindakan
1 2 3 4 5
Selasa 1 Setelah diberikan - Pantau - Mengetahui
10 Juni 2008 askep selama KU pasien perkembangan
Pk. 18.40 Wita 2x24 jam dan TTV kesehatan pasien
diharapkan - Pantau/cat - Mengkaji
perfusi jaringan at status adanya
serebral adekuat neurologis kecenderungan
dengan kriteria secara teratur pada tingkat
hasil: (GCS) kesadaran dan
1 potensial
GCS 15 (E=4, peningkatan TIK
V=5, M=6) dan
2 perkembangan
TD (110/70- - Catat kerusakan SSP
120/80 mmHg) ada/tidaknya - Penurunan
3 reflek-reflek reflek
N=60-80 x/mnt tertentu menandakan
4 seperti reflek adanya kerusakan
S=36-37°C menelan, pada otak
5 batuk dan tengah/batang
R=16-20 x/mnt babinski otak dan sangat
6 berpengaruh
Pasien tidak - Delegatif langsung terhadap
bingung dalam keamanan pasien
7 pemberian - Membantu
Pasien mampu Brainact 3 x memperlancar
membuka mata 500 mg sirkulasi darah ke
secara spontan otak
Selasa 2 8 - Pantau
10 Juni 2008 Pasien mampu TTV
Pk. 18.40 Wita berkomunikasi - Dapat
dengan baik mendeteksi secara
9 dini tanda-tanda
Pasien mampu - Kaji status peningkatan TIK
mengikuti neurologis - Adanya
perintah yang penurunan nilai
berhubungan GCS menandakan
Setelah diberikan dengan adanya
askep selama tanda-tanda peningkatan TIK
2x24 jam peningkatan
diharapkan TIK seperti
peningkatan TIK GCS
tidak terjadi - Beri posisi
dengan kriteria kepala 15- - Melancarkan
hasil: 45° aliran balik vena
 1 Tidak ada kepala sehingga
tanda-tanda mengurangi
peningkatan edema dan
tekanan intra mencegah
kranial - Delegatif peningkatan TIK
- TD=110/70- dalam - Membantu
120/80mmH pemberian memperlancar
g Brainact 3 x sirkulasi darah ke
- N=60-80 500 mg otak
x/mnt
- R=16-20 - Delegatif
x/mnt dalam - Mengetahui
- Kesadaran pemeriksaan adanya
pasien baik rontgen (foto perdarahan/lesi
- GCS=15 scull) dan pada otak
(E=4, V=5, pelaporan
M=6) hasil rontgen
- Tidak
terdapat papil
edema
- Muntah
proyektil
tidak terjadi
- Pasien tidak
mengeluh
nyeri kepala
hebat
2 Pasien
Selasa 3 mampu
10 Juni 2008 membuka mata - Kaji ulang
Pk. 18.40 Wita secara spontan mengenai - Untuk
3 Pasien dapat lokasi, mempermudah
berkomunikasi intensitas, membuat
dengan baik penyebaran, intervensi
4 Pasien tingkat
mampu kegawatan
mengikuti dan keluhan-
perintah keluhan
pasien dan
Setelah diberikan ukur TTV
askep selama - Ajarkan
2x24 jam teknik - Latihan ini
diharapkan nyeri relaksasi dapat mengurangi
pasien berkurang seperti nafas ketegangan saraf
dengan kriteria dalam dan sehingga pasien
hasil: relaksasi jadi lebih rileks
 1 Pasien tidak otot-otot dan nyeri kepala
mengeluh hilang
kesakitan - Pertahank
2 Skala nyeri 2 an posisi - Posisi ini
dari 10 skala semi fowler meningkatkan dan
nyeri yang memlancarkan
diberikan aliran balik
3 Pasien tidak pembuluh darah
meringis vena sehingga
mengurangi nyeri
- Delegatif - Obat analgetik
dalam dapat
pemberian meningkatkan
antrain 2x1 ambang nyeri
ampul,
kaltrofen
sup2/rektal
Selasa 4
10 Juni 2008 - Ukur TTV - Untuk
Pk. 18.40 Wita tiap jam, mengetahui
terutama perkembangan
suhu kesehatan pasien
- Observasi - Menentukan
tanda-tanda intervensi secara
infeksi dini
- Lakukan - Mencegah
perawatan infasi kuman
luka dan
Setelah diberikan heeting
askep selama - Delegatif - Mengetahui
2x24 jam dalam kadar WBC
diharapkan pemeriksaan dalam darah
infeksi tidak Lab (WBC)
terjadi dengan - Pantau - Peningkatan
kriteria hasil: hasil Lab WBC
1 TTV dalam (WBC) menandakan
batas normal terjadinya infeksi
terutama suhu - Menentukan
(36-37°C) - Lapor terapi lebih lanjut
2 Tidak terdapat hasil lab
tanda-tanda kepada - Antibiotika
infeksi (kalor, dokter jaga dapat mencegah
rubor, dolor, - Delegatif terjadinya infeksi
tumor dan dalam
fungsiolaesa) pemberian
3 WBC dalam antibiotik
 batas normal: yaitu
Selasa 5 4-9.103/ml cepotaxime
10 Juni 2008 1 3x1 gr - Tindakan ini
Pk. 18.40 Wita dapat mengurangi
2 - Kaji kecemasan pasien
perasaan
keluarga dan
beri rasa
empati serta
dengarkan - Beri informasi
seluruh bila situasi dan
keluhan kondisi dan
- Beri benar-benar
penjelasan memungkinkan
Setelah diberikan pada agar tidak
askep selama keluarga menimbulkan
1x15 menit mengenai salah persepsi
diharapkan cemas kondisi,
keluarga luasnya
berkurang/hilang trauma,
dengan kriteria rencana
hasil: perawatan
1 Keluarga dan prognosa - Memungkinka
pasien tampak pasien secara n keluarga pasien
tenang akurat menjadi bagian
- Libatkan integral dari
keluarga program yang
dalam dilakukan
pengambilan
keputusan
dan
perencanaan