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SESIÓN # 27

QUIMIOTERAPIA
INFECCIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS. NEUMONÍA

INTERRELACIONES ENTRE:

HUESPED, MEDICAMENTO Y AGENTE PATOGENO

FÁRMACO HOSPEDERO
(QUIMIOTERAPICO) (ENFERMO)

AGENTE CAUSAL DE LA INFECCIÓN


(BACTERIA, VIRUS, HONGO, PARASITO)

Triada quimioterápica de interrelación entre el huésped, medicamento y el agente


patógeno (Goodwin y Nimmo, 1962).

Departamento de Farmacología/Departamento de Microbiología y Parasitología.


Alfonso Efraín Campos Sepúlveda, Adrián Téllez Santoyo, Yolanda Marín Campos, Andi Espinoza
Sánchez, J. Alfredo Saldívar González, †Patricia Tato Zaldivar, Yolanda García Yáñez, Aurora
Candil Ruíz, Rafael García González, Beatríz Meraz Rios, Luis Espinosa Hernández.

Departamento de Farmacología
Facultad de Medicina, UNAM. 2018

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I. INTRODUCCIÓN

El propósito de esta sesión es realizar una actividad académica eminentemente integradora que
requiere de las aportaciones más significativas de las ciencias médicas. Se pretende estimular el
desarrollo del pensamiento crítico, relacionar las diferentes características de los antibióticos y
favorecer el uso racional de este tipo de fármacos con fundamento en la medicina basada en
evidencia.

En esta práctica se presentará un caso clínico que los alumnos desarrollarán en 5 tiempos
diferentes. Para ingresar a cada uno de los tiempos su profesor les proporcionará las claves que
permitirán el acceso a sus alumnos al tiempo correspondiente. El tiempo 1 no tiene clave de
acceso, mientras que los demás tiempos si tienen clave de acceso.

II. OBJETIVOS

1. Conocer los signos y síntomas característicos de las neumonías y el(los) agente(s)


etiológico(s) que la producen.
2. Conocer los estudios de laboratorio y de gabinete que se requieren para el diagnóstico de
neumonías bacterianas.
3. Manejar las fuentes de información para fundamentar y seleccionar que fármacos son
seguros y eficaces en el tratamiento de neumonías bacterianas.
4. Conocer la farmacocinética, el mecanismo de acción, las indicaciones, reacciones
adversas, contraindicaciones e interacciones de los medicamentos útiles en el tratamiento
de las neumonías bacterianas.

III. COMPETENCIAS

1. Reconoce los signos y síntomas de las neumonías provocadas por bacterias.


2. Interpreta los estudios de laboratorio y de gabinete para el diagnóstico de neumonías
bacterianas.
3. Identifica los agentes etiológicos que más frecuentemente causan neumonías.
4. Aplica los algoritmos (Likelihood ratio) y modelos (Diehr, Heckerling y Singal) en base a los
signos y síntomas para establecer en términos probabilísticos el diagnóstico y severidad de
las neumonías (CRB-65, CURB-65 y PSI).
5. Demuestra bibliográficamente que fármacos son más seguros y eficaces para el
tratamiento de las neumonías bacterianas (Medicina Basada en Evidencia).
6. Aplica el conocimiento de la farmacocinética, el mecanismo de acción, las indicaciones, las
reacciones adversas, contraindicaciones e interacciones de los medicamentos útiles en el
tratamiento de las neumonías bacteriana.
7. Identifica los factores de riesgo para adquirir neumonía en la comunidad.

IV. DESARROLLO

Tiempo 1: Presentación del caso clínico

Hombre de 66 años de edad que acude al servicio de urgencias por presentar disnea de 2 horas
de evolución. Tiene el antecedente de tos productiva, dolor de garganta, fatiga y mialgias desde
hace tres días para lo que se automedicó antigripales sin presentar mejoría clínica. Como
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antecedente de importancia es alcohólico desde los 30 años de edad y ha presentado reacciones
alérgicas leves con el uso de penicilina.

Signos vitales
Temperatura 39.4°C
Frecuencia cardiaca 110 latidos por minuto
Tensión arterial 80/50 mm Hg
Frecuencia respiratoria 30 respiraciones por minuto

Exploración física.
El paciente se encuentra con disminución del estado de alerta y en la exploración dirigida al tórax
existen las siguientes alteraciones en el hemitórax derecho: disminución en la expansión, aumento
en la transmisión del sonido, matidez a la percusión, pectoroliquia, egofonía y estertores
crepitantes.

Ejercicio 1.1 Diagnóstico clínico neumonía

Antes de iniciar los temas relacionados con la farmacología y tratamiento de la neumonía es


importante recordar algunos aspectos clínicos y de diagnóstico

1.1.1 Pregunta en plataforma Flash y búsqueda en internet:

Utilizando solo el dato clínico de tos, ¿Cuál es la probabilidad de que en este paciente se confirme
el diagnóstico de neumonía?

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La probabilidad pretest se refiere a estimación probabilística que tiene un paciente de presentar


una determinada patología a partir de un solo síntoma premonitorio o signo.

1.1.2 Información que se muestra en plataforma Flash y ejercicio en plataforma:

Los cocientes de probabilidad o razón de probabilidades (Likelihood ratio, LR por sus siglas en
inglés) son una medida que nos orienta hacia la posibilidad de que un paciente pueda presentar o
no una enfermedad determinada cuando una prueba o síntoma se encuentra positivo o no se
encuentra. Esta medida nos permite darnos una idea sobre cuantas veces más (LR > 1) o menos
(LR < 1) tenemos la probabilidad de padecer una enfermedad, dada una prueba en particular. Los
cocientes de probabilidades pueden ser positivos (LR > 1), en caso de que la prueba o signo sea
positivo, o negativos (LR < 1), si los resultados de la prueba o síntomas estuvieran ausentes. Los
LR iguales a la unidad son irrelevantes y quiere decir que no modifican la probabilidad de una
enfermedad determinada. Los LR + resultan cuando una prueba o síntoma están presentes y se
establece dividiendo la sensibilidad de la prueba entre los falsos positivos. Los LR - resultan de la
proporción entre los falsos negativos y la especificidad de una prueba o síntoma.

Los LR se obtienen a partir de diferentes perfiles epidemiológicos de una región, comunidad o país
en relación a los signos y síntomas de una patología. A partir de estos estudios se han
desarrollado los LR de diferentes signos y síntomas para neumonía.

A continuación, te mostramos los valores de los LR para diferentes datos clínicos.

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LR + LR -
Síntoma
Tos NS - 1.8 0.31 - NS
Disnea NS - 1.4 0.67 - NS
Esputo NS - 1.3 0.55 - NS
Fiebre (síntoma) NS - 2.1 0.59 - NS
Sudoración nocturna 1.7 0.83
Rinorrea 0.78 - NS NS - 2.4

Signos
Frecuencia respiratoria > 25 NS - 3.4 0.78 - NS
Frecuencia respiratoria > 30 2.6 0.8
Frecuencia cardiaca > 100 NS - 2.3 0.49 - NS
Temperatura > 37.8º C 1.4 – 4.4 0.56 – 0.78
Sonidos respiratorios 2.3 – 2.5 0.64 - 0.78
disminuidos
Estertores crepitantes 1.6 – 2.7 0.62 – 0.87
Egofonía 2.0 – 8.6 0.76 – 0.96

Los valores que se acompañan de NS significa que no son significativos, es decir, que el intervalo
de confianza pasa por la unidad y por lo tanto no modifican la probabilidad de padecer la
enfermedad.

Pregunta a discutir con los alumnos:

¿De los datos clínicos del paciente cuáles tienen LR significativos?

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1.1.3 Información que se muestra en plataforma Flash y ejercicio en plataforma:

Debido a que los LR para diferentes síntomas y signos son bajos o no son significativos, ningún
síntoma o signo que se presente de forma aislada es de ayuda para el diagnóstico de neumonía.
Por lo que es necesario combinar los valores de signos y síntomas para obtener la probabilidad.
Para realizar estas combinaciones se han desarrollado diferentes modelos que revisaremos a
continuación:

1.1.3.1 Modelo multivariado de Diehr para neumonía.

Se asignan puntos a cada uno de los hallazgos y se suman con el fin de obtener la probabilidad. A
continuación, se enlistan los signos y síntomas característicos de la neumonía utilizados en este
modelo y el puntaje correspondiente para cada uno de ellos.

Hallazgo clínico Puntos Puntaje total LR


Rinorrea -2 3 o más 14
Dolor de garganta -1 1a2 5
4
Sudoración nocturna 1 -1 a 0 1.5
Mialgias 1 -2a-3 0.22
Esputo continuo 1
Frecuencia respiratoria > 2
25
Temperatura > 37.8º C 2

Según el LR obtenido por la suma de los puntos se utiliza el siguiente nomograma para calcular la
probabilidad:

5% de probabilidad
preprueba de
neumonía en
pacientes con tos

1.1.3.2 Modelo predictivo de Heckerling

Se calcula la probabilidad de neumonía a partir de la presencia de los siguientes hallazgos clínicos


Hallazgos Hallazgos Probabilidad de
presentes neumonía %
Ausencia de asma 5 50
Temperatura > 37.8º C 4 25
Frecuencia cardiaca > 100 3 20
Disminución de los ruidos respiratorios 2 3
Presencia de estertores crepitantes 1 1
0 <1

1.1.3.3 Modelo predictivo de Singal.

Este modelo se basa en la presencia de 3 criterios clínicos (tos, fiebre y estertores) para dar una
probabilidad de un rango entre 4% a 49%. Se utiliza la siguiente fórmula para calcular el puntaje:
Puntaje = - 3.095 + (1.214 x tos) + (1.007 x fiebre) + (0.823 x estertores crepitantes)
Si el hallazgo clínico se encuentra es igual a 1, si esta ausente es igual a 0.

La probabilidad se calcula de la siguiente forma:

Probabilidad = 1/(1 + e-puntaje)

Pregunta a contestar por los alumnos:

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¿Cuál es la probabilidad de que este paciente padezca neumonía según cada modelo?

Modelo de Diehr = _______ de probabilidad.

Modelo de Heckerling = ____de probabilidad.

Modelo de Signal = _______de probabilidad.

1.1.4 Información que se muestra en plataforma Flash.

Como viste durante la práctica de microbiología y parasitología, el estudio ideal para el diagnóstico
de neumonía consiste en la identificación del microorganismo patógeno en el tejido pulmonar, sin
embargo, el abordaje que se usa habitualmente para el diagnóstico de neumonía es la
combinación de hallazgos clínicos con la presencia de anormalidades en la radiografía de tórax.

Aunque el estudio radiológico es el método más usado los pacientes pueden presentar una placa
de tórax normal al momento del ingreso y desarrollar alteraciones radiológicas compatibles con
neumonía dentro de las siguientes 72 h.

Durante el manejo del paciente con diagnóstico de neumonía es necesario realizar otros estudios
para seleccionar el tratamiento adecuado. Dentro de estos estudios de laboratorio se incluyen:

• Química sanguínea
• Hemocultivo y cultivo de esputo
• Tinción de Gram
• Antígenos en orina para S. pneumoniae y Legionella

Se debe valorar la gravedad del paciente para determinar el sitio en el cual se llevará el abordaje
terapéutico y los fármacos indicados en el tratamiento.

En este paciente se decidió realizar radiografía de tórax, biometría hemática, química sanguínea,
tinción de Gram y cultivo en una muestra de esputo.

Tiempo 2: Diagnóstico de laboratorio.


Clave de acceso para los alumnos lo proporcionará su profesor.

2.1.1 Información que se muestra en plataforma Flash: Biometría hemática.

Hallazgos Parámetro Paciente Referencia


Leucocitosis Hemoglobina 15 g/dl 14-18 g/dl
probablemente Hematocrito 45% 42-54%
por la presencia Eritrocitos 5 000 000/mm3 4- 6 000 000/ mm3
de la reacción Leucocitos 15 000/ mm3 5- 10 000/ mm3
inflamatoria
Monocitos 8% 0-10%
ocasionada por la
infección a nivel Linfocitos 9% 20-45%
pulmonar Neutrófilos 78% 45-70%
Eosinófilos 2% 0-5%
Basófilos 0% 0-1%
Plaquetas 350 000/mm3 150 000 – 400 000/mm3

2.1.2 Información que se muestra en plataforma Flash: Placa simple de tórax.

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Hallazgos:

Infiltrado alveolar
con consolidación
del lóbulo medio
derecho

2.1.3 Información que se muestra en plataforma Flash: Química sanguínea.

Parámetro Paciente Referencia


Glucosa 110 mg/dl 60 – 100 mg/dl
Urea 60 mg/dl 20 – 40 mg/dl
Creatinina 1.7 mg/dl 0.7 – 1.5 mg/dl
Sodio 140 mEq/l 135 – 145 mEq/l
Potasio 4.0 mEq/l 3.5 – 5.0 mEq/l
Cloro 99 mEq/l 100 – 106 mEq/l

2.1.4 Información que se muestra en plataforma Flash: Tinción de Gram.

Hallazgos:

Diplococos
Grampositivos

2.1.5 Información que se muestra en plataforma Flash: Estudio microbiológico.

Prueba Resultado
Tinción de Gram Cocos Gram positivos
Cultivo en agar sangre Colonias alfa hemolíticas
Cultivo en agar chocolate Positivo
Cultivo en agar sal manitol Negativo
Prueba catalasa Negativo
Prueba de coagulación de plasma Negativa
Prueba de TMP- SMX Positivo
Prueba de bacitracina Negativa
Prueba de optoquina Positiva

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2.2. Información que se muestra en plataforma Flash.

Ejercicio. Valoración del riesgo de mortalidad y decisión del lugar de tratamiento.

CRB-65 (Confusión, respiratory rate, blodd pressure y edad mayor a 65 años).

Parámetro Puntos
Confusión 1
Respiratoria, frecuencia > 30/min 1
Blood pressure (Presión sanguínea) 1
• Sistólica < 90 mmHg o
• Diastólica < 60 mmHg
Edad mayor a 65 años 1

CURB-65 (Confusión, urea, respiratory rate, blodd pressure y edad mayor a 65 años).

Parámetro Puntos
Confusión 1
Urea > 40 mg/dl 1
Respiratoria, frecuencia > 30/min 1
Blood pressure (Presión sanguínea) 1
• Sistólica < 90 mmHg o
• Diastólica < 60 mmHg
Edad mayor a 65 años 1

Índice de severidad de neumonía (PSI).


Parámetro Puntos
Edad varones Número de años
Edad mujeres Número de años – 10
¿Vive en asilo? +10
Neoplasia +30
Enfermedad hepática +20
Insuficiencia cardiaca +10
Enfermedad cerebrovascular +10
Enfermedad renal +10
Deterioro del nivel de conciencia +20
Frecuencia respiratoria > 30/min +20
Frecuencia cardiaca > 125/min +10
Presión arterial sistólica < 90 mmHg +20
Temperatura < 35º C o > 40º C +15
pH < 7.35 +30
Urea > 40 mg/dl +20
Sodio < 134 mEq/l +20

Riesgo de mortalidad según la escala utilizada.


Índice de severidad de neumonía (PSI)
Estadio Puntos Riesgo de Lugar de
mortalidad tratamiento
I < 51 0.2 % Ambulatorio
II 51 – 70 0.5 % Ambulatorio

8
III 71 – 90 2.6 % Ambulatorio
IV 91 – 9.3 % Hospital
130
V > 130 24.9 % Hospital

CURB – 65 CRB-65
Puntos Riesgo de Lugar de Puntos Riesgo de Lugar de
mortalidad tratamiento mortalidad tratamiento
0 0.7 % Ambulatorio 0 1.2 % Ambulatorio
1 2.1 % Ambulatorio 1 5.3 % Ambulatorio/
Hospital
2 9.2 % Hospital 2 12.2 % Hospital
3-5 15 – 40% Hospital 3-4 > 33 % Hospital

Actividad a contestar por los alumnos:

Actividad: ahora que conoces las escalas usa el CURB-65 y CRB-65 para calcular el riesgo de
mortalidad de este paciente y decide dónde debería llevar su tratamiento

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Tiempo 3. Decisión terapéutica

Clave de acceso para los alumnos la proporcionará su profesor:

3.1 Actividad a contestar por los alumnos:

Actividad: Aunque ya conoces que el diagnóstico etiológico de esta neumonía es S. pneumoniae,


¿qué otros patógenos son capaces de producir neumonía adquirida en la comunidad?

Respuesta:
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3.1.1 Información que se muestra en plataforma Flash

Existen algunos antecedentes epidemiológicos que pueden orientar hacia la presencia de uno u
otro agente etiológico, a continuación, te presentamos algunas asociaciones epidemiológicas que
se han reportado.

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Antecedente Patógeno comúnmente aislado
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae, anaerobios orales, Klebsiella
pneumoniae, especies de Acinetobacter, Mycobacterium
tuberculosis
EPOC/tabaquismo Haemophilus influenzae, Pseudomona aeruginosa, especies de
Legionella, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila
pneumoniae
Aspiración Patógenos entéricos Gram negativos, anaerobios orales
Absceso pulmonar Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la
comunidad, anaerobios orales, neumonía endémica fúngica, M.
Tuberculosis, mycobacterias atípicas
Exposición a excretas de Histoplasma capsulatum
murciélagos o aves
Exposición a aves Chlamydophila psitacci
Exposición a conejos Francisella tularensis
Exposición a animales de Coxiella burnetii
granja o gatos en
gestación
Infección por VIH Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
(temprana) Mycobacterium tuberculosis
Infección por VIH (tardía) Los mismos que la temprana más Pneumocystis jiroveci,
Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, Mycobacterias atípicas
(Mycobacterium kansassi), Pseudomona aeruginosa
Hotel o crucero en dos Especies de Legionella
semanas previas
Viaje o residencia en el Especies de Coccidioides, Hantavirus
sudeste de Estados
Unidos
Viaje o residencia en el Burkholderia pseudomallei, influenza aviar, SARS
sureste o este de Asia
Tos mayor a 2 semanas y Bordetella pertussis
provoca vómito (tos
hemetizante)
Enfermedad pulmonar P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus
estructural
(bronquiectasias)
Usuarios de drogas de S. aureus, anaerobios, M. Tuberculosis, S. pneumoniae
abuso intravenosas
Obstrucción Anaerobios, S. pneumoniae, H. Influenzae, S. aureus
endobronquial
Armas bioterroristas Bacillus anthracis, Yersinia pestis, Frnacisella tularensis

3.1.2 Actividad a contestar por los alumnos:

¿Qué antecedentes del paciente coinciden con el diagnóstico etiológico de neumonía por S.
pneumoniae?

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3.1.3 Actividad a contestar por los alumnos: Instauración del tratamiento

Pregunta: ¿Según el agente etiológico involucrado que fármacos podrían tener acción bactericida o
bacteriostática sobre él?

Respuesta: Revisión de los aspectos farmacocinéticas, el mecanismo de acción, espectro


antibacteriano e indicaciones de los siguientes grupos de fármacos.

Inhibición de la síntesis de la pared bacteriana: β-lactámicos; penicilinas (penicilina G procaínica,


penicilina G benzatínica, amoxicilina y amoxicilina con ácido clavulánico) cefalosporinas
(cefuroxima y ceftriaxona); vancomicina y linezolid.

Inhibidores de la síntesis de proteínas: Macrólidos (claritromicina y azitromicina), doxiciclina y


clindamicina

Inhibición de la síntesis de DNA: Fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacino, oxifloxacino o


gatifloxacino).

(Se recomienda realizar un ejercicio sobre la relación que existe entre los espectros antibacterianos
y diferentes agentes etiológicos).

Pregunta: ¿Cuáles son los posibles regímenes de tratamiento empírico de un paciente con
neumonía según la severidad de su enfermedad?
Respuesta:

Sitio del
CURB-65 Tratamiento preferido Tratamiento alternativo
tratamiento

0–1
0 – 1 + Otras
comorbilidades
que puedan
inestabilizar al
paciente

3–5

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Pregunta: Después de realizar un análisis de las probables causas de infección, determinar el
riesgo de mortalidad, decidir el lugar en donde será tratado el paciente y conocer los probables
regímenes de tratamiento, ¿cuáles son los regímenes de tratamiento empíricos indicados en este
paciente?

Respuesta:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

1. _____________________________
2. _____________________________
3. ______________________________
Pregunta: ¿Qué consideraciones debes tomar antes de administrar cualquiera de estos
regímenes?

Pregunta: ¿Cuál es el régimen más indicado para este paciente?


Respuesta:
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Tiempo 4. Resultado del tratamiento

Clave de acceso para los alumnos será proporcionada por su profesor:

4.1 Información que se muestra en plataforma Flash

Se instaura el tratamiento con ceftriaxona y claritromicina, y a las 72 h. como parte del manejo del
paciente es necesario realizar reevaluación y una nueva placa de tórax.

En la reevaluación no se encuentra mejoría del estado del paciente y la nueva placa de tórax
muestra solamente aumento del infiltrado alveolar que cubre ahora parte del lóbulo superior del
pulmón izquierdo.

Estos datos son sugerentes de falla terapéutica

4.2 Actividad a contestar por los alumnos

Pregunta: ¿Qué causas podrían estar involucradas en la falta de respuesta al tratamiento?

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Tiempo 5 Resistencia
Clave de acceso para los alumnos será proporcionada por su profesor:

5.1 Información que se muestra en plataforma Flash

Se realizó antibiograma en el que se muestra resistencia a la penicilina y a ceftriaxona.

Por lo que se establece el diagnóstico de neumonía por Streptococcus pneumoniae resistente a


penicilina y a cefalosporinas.

5.2 Actividad a contestar por los alumnos

Pregunta: ¿Cuáles son los mecanismos de resistencia que podrían estar involucrados en este
caso?

Respuesta: Realizar revisión de mecanismos de resistencia.


_______________________________________________________________________________
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Pregunta: ¿Qué fármacos son de elección para atacar la infección por Streptococcus pneumoniae
resistente a fármacos de primera línea? Respuesta:

Fármacos utilizados para el tratamiento contra Streptococcus pneumoniae


Preferido Alternativo
No resistente a la penicilina
MIC <2 mg/l

Resistente a la penicilina
MIC > 2 mg/l

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Pregunta: Bajo estas circunstancias, y conociendo las características del paciente, es necesario
modificar el tratamiento ¿Qué fármacos podrían utilizarse?

Respuesta:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Fin del caso clínico

IV. REFERENCIAS

1. Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BJ. Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de
la TERAPÉUTICA, 12ª Ed. McGraw-Hill-Interamericana, México, 2012.

2. CENETEC, Guía de práctica clínica: Prevención, diagnóstico y tratamiento de la neumonía


adquirida en la comunidad en adultos. Secretaria de Salud, 2009[1, 2]

3. Lim, W.S., et al., BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in
adults: update 2009. Thorax, 2009. 64 Suppl 3: p. iii1-55.

4. Mandell, L.A., et al., Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society


consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults.
Clin Infect Dis, 2007. 44 Suppl 2: p. S27-72.

5. Powers BJ. Pneumonia, adult, community-acquired [PowerPoint presentation]. In: The


Rational Clinical Examination Education Guides. New York, NY: McGraw-Hill; 2009.
http://www.jamaevidence.com/edGuideSlides/9000080. Accessed 3/8/2012

6. Rang HP, Ritter JM, Flower RJ, Henderson G. Pharmacology. Rang y Dale´s. 8a Ed.
Elsevier, España, 2016.

7. Rodríguez CR. Vademecum Académico de Medicamentos (VAM), 6a Ed. McGraw-Hill


Interamericana, México, 2013.

8. Simel DL, Metlay JP. Make the diagnosis: pneumonia, adult, community-acquired. In: Simel
DL, Rennie D, Eds. The Rational Clinical Examination: Evidence-Based Clinical Diagnosis.
New York, NY: McGraw-Hill; 2009. http://www.jamaevidence.com/content/3485621
Accessed 3/8/2012

NOTA: Proceda a la evaluación de esta sesión.

- Ingrese a la siguiente dirección: www.facmed.unam.mx/encuestas/farmacologia/practicas.

- De respuesta a las preguntas que ahí se enlistan. Su opinion será considerada y favorecerá el
mejoramiento de la educación farmacológica. Gracias por su participación.

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