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QUIMIOTERAPIA
INFECCIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS. NEUMONÍA
INTERRELACIONES ENTRE:
FÁRMACO HOSPEDERO
(QUIMIOTERAPICO) (ENFERMO)
Departamento de Farmacología
Facultad de Medicina, UNAM. 2018
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I. INTRODUCCIÓN
El propósito de esta sesión es realizar una actividad académica eminentemente integradora que
requiere de las aportaciones más significativas de las ciencias médicas. Se pretende estimular el
desarrollo del pensamiento crítico, relacionar las diferentes características de los antibióticos y
favorecer el uso racional de este tipo de fármacos con fundamento en la medicina basada en
evidencia.
En esta práctica se presentará un caso clínico que los alumnos desarrollarán en 5 tiempos
diferentes. Para ingresar a cada uno de los tiempos su profesor les proporcionará las claves que
permitirán el acceso a sus alumnos al tiempo correspondiente. El tiempo 1 no tiene clave de
acceso, mientras que los demás tiempos si tienen clave de acceso.
II. OBJETIVOS
III. COMPETENCIAS
IV. DESARROLLO
Hombre de 66 años de edad que acude al servicio de urgencias por presentar disnea de 2 horas
de evolución. Tiene el antecedente de tos productiva, dolor de garganta, fatiga y mialgias desde
hace tres días para lo que se automedicó antigripales sin presentar mejoría clínica. Como
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antecedente de importancia es alcohólico desde los 30 años de edad y ha presentado reacciones
alérgicas leves con el uso de penicilina.
Signos vitales
Temperatura 39.4°C
Frecuencia cardiaca 110 latidos por minuto
Tensión arterial 80/50 mm Hg
Frecuencia respiratoria 30 respiraciones por minuto
Exploración física.
El paciente se encuentra con disminución del estado de alerta y en la exploración dirigida al tórax
existen las siguientes alteraciones en el hemitórax derecho: disminución en la expansión, aumento
en la transmisión del sonido, matidez a la percusión, pectoroliquia, egofonía y estertores
crepitantes.
Utilizando solo el dato clínico de tos, ¿Cuál es la probabilidad de que en este paciente se confirme
el diagnóstico de neumonía?
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Los cocientes de probabilidad o razón de probabilidades (Likelihood ratio, LR por sus siglas en
inglés) son una medida que nos orienta hacia la posibilidad de que un paciente pueda presentar o
no una enfermedad determinada cuando una prueba o síntoma se encuentra positivo o no se
encuentra. Esta medida nos permite darnos una idea sobre cuantas veces más (LR > 1) o menos
(LR < 1) tenemos la probabilidad de padecer una enfermedad, dada una prueba en particular. Los
cocientes de probabilidades pueden ser positivos (LR > 1), en caso de que la prueba o signo sea
positivo, o negativos (LR < 1), si los resultados de la prueba o síntomas estuvieran ausentes. Los
LR iguales a la unidad son irrelevantes y quiere decir que no modifican la probabilidad de una
enfermedad determinada. Los LR + resultan cuando una prueba o síntoma están presentes y se
establece dividiendo la sensibilidad de la prueba entre los falsos positivos. Los LR - resultan de la
proporción entre los falsos negativos y la especificidad de una prueba o síntoma.
Los LR se obtienen a partir de diferentes perfiles epidemiológicos de una región, comunidad o país
en relación a los signos y síntomas de una patología. A partir de estos estudios se han
desarrollado los LR de diferentes signos y síntomas para neumonía.
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LR + LR -
Síntoma
Tos NS - 1.8 0.31 - NS
Disnea NS - 1.4 0.67 - NS
Esputo NS - 1.3 0.55 - NS
Fiebre (síntoma) NS - 2.1 0.59 - NS
Sudoración nocturna 1.7 0.83
Rinorrea 0.78 - NS NS - 2.4
Signos
Frecuencia respiratoria > 25 NS - 3.4 0.78 - NS
Frecuencia respiratoria > 30 2.6 0.8
Frecuencia cardiaca > 100 NS - 2.3 0.49 - NS
Temperatura > 37.8º C 1.4 – 4.4 0.56 – 0.78
Sonidos respiratorios 2.3 – 2.5 0.64 - 0.78
disminuidos
Estertores crepitantes 1.6 – 2.7 0.62 – 0.87
Egofonía 2.0 – 8.6 0.76 – 0.96
Los valores que se acompañan de NS significa que no son significativos, es decir, que el intervalo
de confianza pasa por la unidad y por lo tanto no modifican la probabilidad de padecer la
enfermedad.
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Debido a que los LR para diferentes síntomas y signos son bajos o no son significativos, ningún
síntoma o signo que se presente de forma aislada es de ayuda para el diagnóstico de neumonía.
Por lo que es necesario combinar los valores de signos y síntomas para obtener la probabilidad.
Para realizar estas combinaciones se han desarrollado diferentes modelos que revisaremos a
continuación:
Se asignan puntos a cada uno de los hallazgos y se suman con el fin de obtener la probabilidad. A
continuación, se enlistan los signos y síntomas característicos de la neumonía utilizados en este
modelo y el puntaje correspondiente para cada uno de ellos.
Según el LR obtenido por la suma de los puntos se utiliza el siguiente nomograma para calcular la
probabilidad:
5% de probabilidad
preprueba de
neumonía en
pacientes con tos
Este modelo se basa en la presencia de 3 criterios clínicos (tos, fiebre y estertores) para dar una
probabilidad de un rango entre 4% a 49%. Se utiliza la siguiente fórmula para calcular el puntaje:
Puntaje = - 3.095 + (1.214 x tos) + (1.007 x fiebre) + (0.823 x estertores crepitantes)
Si el hallazgo clínico se encuentra es igual a 1, si esta ausente es igual a 0.
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¿Cuál es la probabilidad de que este paciente padezca neumonía según cada modelo?
Como viste durante la práctica de microbiología y parasitología, el estudio ideal para el diagnóstico
de neumonía consiste en la identificación del microorganismo patógeno en el tejido pulmonar, sin
embargo, el abordaje que se usa habitualmente para el diagnóstico de neumonía es la
combinación de hallazgos clínicos con la presencia de anormalidades en la radiografía de tórax.
Aunque el estudio radiológico es el método más usado los pacientes pueden presentar una placa
de tórax normal al momento del ingreso y desarrollar alteraciones radiológicas compatibles con
neumonía dentro de las siguientes 72 h.
Durante el manejo del paciente con diagnóstico de neumonía es necesario realizar otros estudios
para seleccionar el tratamiento adecuado. Dentro de estos estudios de laboratorio se incluyen:
• Química sanguínea
• Hemocultivo y cultivo de esputo
• Tinción de Gram
• Antígenos en orina para S. pneumoniae y Legionella
Se debe valorar la gravedad del paciente para determinar el sitio en el cual se llevará el abordaje
terapéutico y los fármacos indicados en el tratamiento.
En este paciente se decidió realizar radiografía de tórax, biometría hemática, química sanguínea,
tinción de Gram y cultivo en una muestra de esputo.
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Hallazgos:
Infiltrado alveolar
con consolidación
del lóbulo medio
derecho
Hallazgos:
Diplococos
Grampositivos
Prueba Resultado
Tinción de Gram Cocos Gram positivos
Cultivo en agar sangre Colonias alfa hemolíticas
Cultivo en agar chocolate Positivo
Cultivo en agar sal manitol Negativo
Prueba catalasa Negativo
Prueba de coagulación de plasma Negativa
Prueba de TMP- SMX Positivo
Prueba de bacitracina Negativa
Prueba de optoquina Positiva
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2.2. Información que se muestra en plataforma Flash.
Parámetro Puntos
Confusión 1
Respiratoria, frecuencia > 30/min 1
Blood pressure (Presión sanguínea) 1
• Sistólica < 90 mmHg o
• Diastólica < 60 mmHg
Edad mayor a 65 años 1
CURB-65 (Confusión, urea, respiratory rate, blodd pressure y edad mayor a 65 años).
Parámetro Puntos
Confusión 1
Urea > 40 mg/dl 1
Respiratoria, frecuencia > 30/min 1
Blood pressure (Presión sanguínea) 1
• Sistólica < 90 mmHg o
• Diastólica < 60 mmHg
Edad mayor a 65 años 1
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III 71 – 90 2.6 % Ambulatorio
IV 91 – 9.3 % Hospital
130
V > 130 24.9 % Hospital
CURB – 65 CRB-65
Puntos Riesgo de Lugar de Puntos Riesgo de Lugar de
mortalidad tratamiento mortalidad tratamiento
0 0.7 % Ambulatorio 0 1.2 % Ambulatorio
1 2.1 % Ambulatorio 1 5.3 % Ambulatorio/
Hospital
2 9.2 % Hospital 2 12.2 % Hospital
3-5 15 – 40% Hospital 3-4 > 33 % Hospital
Actividad: ahora que conoces las escalas usa el CURB-65 y CRB-65 para calcular el riesgo de
mortalidad de este paciente y decide dónde debería llevar su tratamiento
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Respuesta:
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Existen algunos antecedentes epidemiológicos que pueden orientar hacia la presencia de uno u
otro agente etiológico, a continuación, te presentamos algunas asociaciones epidemiológicas que
se han reportado.
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Antecedente Patógeno comúnmente aislado
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae, anaerobios orales, Klebsiella
pneumoniae, especies de Acinetobacter, Mycobacterium
tuberculosis
EPOC/tabaquismo Haemophilus influenzae, Pseudomona aeruginosa, especies de
Legionella, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila
pneumoniae
Aspiración Patógenos entéricos Gram negativos, anaerobios orales
Absceso pulmonar Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la
comunidad, anaerobios orales, neumonía endémica fúngica, M.
Tuberculosis, mycobacterias atípicas
Exposición a excretas de Histoplasma capsulatum
murciélagos o aves
Exposición a aves Chlamydophila psitacci
Exposición a conejos Francisella tularensis
Exposición a animales de Coxiella burnetii
granja o gatos en
gestación
Infección por VIH Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
(temprana) Mycobacterium tuberculosis
Infección por VIH (tardía) Los mismos que la temprana más Pneumocystis jiroveci,
Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, Mycobacterias atípicas
(Mycobacterium kansassi), Pseudomona aeruginosa
Hotel o crucero en dos Especies de Legionella
semanas previas
Viaje o residencia en el Especies de Coccidioides, Hantavirus
sudeste de Estados
Unidos
Viaje o residencia en el Burkholderia pseudomallei, influenza aviar, SARS
sureste o este de Asia
Tos mayor a 2 semanas y Bordetella pertussis
provoca vómito (tos
hemetizante)
Enfermedad pulmonar P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus
estructural
(bronquiectasias)
Usuarios de drogas de S. aureus, anaerobios, M. Tuberculosis, S. pneumoniae
abuso intravenosas
Obstrucción Anaerobios, S. pneumoniae, H. Influenzae, S. aureus
endobronquial
Armas bioterroristas Bacillus anthracis, Yersinia pestis, Frnacisella tularensis
¿Qué antecedentes del paciente coinciden con el diagnóstico etiológico de neumonía por S.
pneumoniae?
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Pregunta: ¿Según el agente etiológico involucrado que fármacos podrían tener acción bactericida o
bacteriostática sobre él?
(Se recomienda realizar un ejercicio sobre la relación que existe entre los espectros antibacterianos
y diferentes agentes etiológicos).
Pregunta: ¿Cuáles son los posibles regímenes de tratamiento empírico de un paciente con
neumonía según la severidad de su enfermedad?
Respuesta:
Sitio del
CURB-65 Tratamiento preferido Tratamiento alternativo
tratamiento
0–1
0 – 1 + Otras
comorbilidades
que puedan
inestabilizar al
paciente
3–5
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Pregunta: Después de realizar un análisis de las probables causas de infección, determinar el
riesgo de mortalidad, decidir el lugar en donde será tratado el paciente y conocer los probables
regímenes de tratamiento, ¿cuáles son los regímenes de tratamiento empíricos indicados en este
paciente?
Respuesta:
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1. _____________________________
2. _____________________________
3. ______________________________
Pregunta: ¿Qué consideraciones debes tomar antes de administrar cualquiera de estos
regímenes?
Se instaura el tratamiento con ceftriaxona y claritromicina, y a las 72 h. como parte del manejo del
paciente es necesario realizar reevaluación y una nueva placa de tórax.
En la reevaluación no se encuentra mejoría del estado del paciente y la nueva placa de tórax
muestra solamente aumento del infiltrado alveolar que cubre ahora parte del lóbulo superior del
pulmón izquierdo.
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Tiempo 5 Resistencia
Clave de acceso para los alumnos será proporcionada por su profesor:
Pregunta: ¿Cuáles son los mecanismos de resistencia que podrían estar involucrados en este
caso?
Resistente a la penicilina
MIC > 2 mg/l
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Pregunta: Bajo estas circunstancias, y conociendo las características del paciente, es necesario
modificar el tratamiento ¿Qué fármacos podrían utilizarse?
Respuesta:
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IV. REFERENCIAS
1. Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BJ. Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de
la TERAPÉUTICA, 12ª Ed. McGraw-Hill-Interamericana, México, 2012.
3. Lim, W.S., et al., BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in
adults: update 2009. Thorax, 2009. 64 Suppl 3: p. iii1-55.
6. Rang HP, Ritter JM, Flower RJ, Henderson G. Pharmacology. Rang y Dale´s. 8a Ed.
Elsevier, España, 2016.
8. Simel DL, Metlay JP. Make the diagnosis: pneumonia, adult, community-acquired. In: Simel
DL, Rennie D, Eds. The Rational Clinical Examination: Evidence-Based Clinical Diagnosis.
New York, NY: McGraw-Hill; 2009. http://www.jamaevidence.com/content/3485621
Accessed 3/8/2012
- De respuesta a las preguntas que ahí se enlistan. Su opinion será considerada y favorecerá el
mejoramiento de la educación farmacológica. Gracias por su participación.
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