Firmado: …………………………… Firmado: …………………………

INSTITUCIÓN EDUCATIVA
MOISÉS DIPAZ RUI´Z
CCENHUAPAMPA- ACOCRO Nota: No podrán salir del centro los alumnos menores de edad que no presenten este
impreso debidamente cumplimentado.  Una vez firmado por el tutor/a   de grado de
estudios se entregará  a la Dirección  en el momento de salir del Centro.

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA SALIR DEL CENTRO
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
MOISÉS DIPAZ RUI´Z
D./Dña: …………………………………………………………….  CCENHUAPAMPA- ACOCRO

PADRE MADRE TUTOR/A FAMILIAR

del   alumno/a:   ………………………………………………………

del ……….grado  SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA SALIR DEL CENTRO

Solicita que se autorice la salida de su hijo/a del Centro, en horario D./Dña: …………………………………………………………….

escolar, el día  ……… mes ……………………………… de 2018 PADRE MADRE TUTOR/A FAMILIAR

de ……… a.m.   hasta ……………. por el siguiente motivo:  del   alumno/a:   ………………………………………………………

……………………………………………………………………… del  ……….. grado
……………………………………………………………………… Solicita que se autorice la salida de su hijo/a del Centro, en horario
……………………………………………………………………… escolar, el día  ……… mes ……………………………… de 2018

de …………. a,m. hasta …….……… por el siguiente motivo: 
Ccenhuapampa, …… de ……………………… de 2018
………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
Firma del padre/madre o tutor/a Vº Bº del tutor  de grado
Ccenhuapampa, …… de ……………………… de 2018
Firma del padre/madre o tutor/a Vº Bº del tutor de grado

Firmado: …………………………… Firmado: …………………………

Nota: No podrán salir del centro los alumnos menores de edad que no presenten este
impreso debidamente cumplimentado. Una vez firmado por el tutor/a   de grado de
estudios se entregará  a la Dirección  en el momento de salir del Centro.