KUESIONER PENILAIAN RUMAH SEHAT

No Perincian Keadaan Rumah Nilai tertinggi Score

1 Pagar halaman rumah

a Pagar cukup kuat & teratur/terpelihara baik 5

b Pagar teratur/terpelihara baik, tetapi tdk 3

cukup kuat/kokoh

c Tidak ada pagar 0

2 Pintu masuk pagar halaman rumah

a Pintu cukup kokoh lengkap dg kunci utk 5

menutuk

b Pintu pagar cukup baik, tetapi kurang kuat 3

konstruksinya & tanpa kunci

c Tidak ada pintu pagar 0

3 Halaman/pekarangan rumah

a Bersih, teratur & tdk becek 5

b Agak kotor dan kurang teratur 3

c Kotor, banyak sampah & kotoran, becek & 0

berbau

4 Tumbuhan yg ditanam di kebun

halaman/pekarangan rumah

a Tanaman teratur & terawat, & kebun 5

terjamin kebersihan

b Tanaman kurang teratur& ada sedikit 3

semak-semak

c Kebun kotor tdk terawat, penuh dg semak- 0

semak & banyak sampah buangan

5 Konstruksi bangunan rumah

a Konstruksi permanen yg memenuhi syarat-

syarat teknis, kuat & awet
 b Konstruksi semi permanen yg memenuhi
syarat-syarat teknis bangunan
c Konstruksi semi permanen tetapi tdk
memenuhi syarat-syarat teknis bangunan
shg dikategorikan sbg bangunan/rumah
sementara
6 Jendela-jendela rumah

a Cukup banyak & jumlah luas jendela 5

memenuhi syarat luas minimal sebanding dg
luas rumah

b Jumlah luas jendela kurang dr syarat luas 3

minimal

c Tidak ada jendela 0

7 Kebersihan didalam rumah

a Serba bersih dan teratur 5

b Debu di meja 3

c Sarang laba-laba & banyak debu 2

d Banyak debu & sampah/sisa makanan 0

berserakan

8 Penerangan alami di dlm rumah

a Jelas utk baca koran dg huruf kecil 5

b Samar-samar dapat baca huruf kecil 3

c Huruf besar judul berita/artikel terbaca 2

d Hanya nama koran terbaca samar 1

e Sukar baca nama koran 0

9 Ventilasi dalam rumah

a Sejuk & nyaman 5

b Banyak angin 3
 c Panas sampai perlu kipas-kipas 1

d Sumpek panas berbau pengap & bau tdk 0

enak lainnya

10 Vektor/binatang penyebar penyakit yg sering

hdp dlm rumah : lalat

a Tdk ada lalat 5

b 1-5 ekor lalat 3

c 6-10 ekor lalat 1

d Lebih dr 10 ekor lalat terlihat 0

11 Kecoa (coro)

a Tdk ada kecoa/telur kecoa 5

b Hanya ada telur kecoa 3

c Terlihat 1-3 ekor kecoa 1

d Terlihat lebih dr 3 ekor kecoa 0

12 Nyamuk

a Tdk ada nyamuk 5

b Terlihat ± 5 ekor nyamuk 3

c Terlihat ± 10 ekor nyamuk & ada yg 1

menggigit pemeriksa

d Nyamuk terlihat banyak sekali sampai tak 0

terhitung

13 Tikus

a Tdk ada tanda- tanda ada tikus 5

b Sekali-sekali terdengar suara tikus 3

 c Terdengar suara tikus & terdapat 1
kotoran/bekas tikus
d Terlihat tikus berkeliaran 0

Keterangan:
1. Score lebih dari 70, tergolong rumah baik
2. Score 55-70, tergolong cukup
3. Score 40-55, tergolong kurang
4. Score kurang dari 40, tergolong rumah tidak sehat