UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243
Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237
Website : unusa.ac.id Email: info@unusa.ac.id

FORMULIR AMANDEMEN

(PROTOCOL AMENDMENT SUBMISSION FORM)

(diisi oleh peneliti)

No. protokol: Tanggal Diterima:

Judul Protokol:

Peneliti Utama:

Institusi: Telepon:

Tanggal Keputusan Amandemen: No. Amandemen

Permintaan Amandemen (sertakan halaman jika diperlukan)

a. Jelaskan poin atau bagian yang memerlukan amandemen

b. Jelaskan alasan poin/bagian tersebut perlu di amandemen
c. Jelaskan efek tidak diinginkan pada protokol asli
d. Jelaskan dampak dari adanya amandemen

Catatatan: Perubahan pada protokol dan dokumen terkait dengan protokol harus ditandai dengan jelas, baik
dengan pemberian garis bawah atau penebalan huruf.

Tanggal : Tanggal: Tanggal:

Tanda Tangan: Tanda Tangan: Tanda Tangan:

(Mahasiswa Peneliti ) (Pembimbing I ) (Pembimbing II)

Nama dan TTD Penelaah :

(...) Diterima
(...) Diterima dengan revisi minor
(...) Diterima dengan revisi mayor
(...) Ditolak

Penelaah Dokumen Informed Consent:

Persetujuan

Tanggal:…………………

Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan UNUSA