Asma Complet

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SEMERGEN DoC
Documentos Clínicos SEMERGEN
Á R E A
A PA R AT O
R E S P I R AT O R I O
EPOC y
Asma
U
no de los objetivos fundamentales de una sociedad científica es facilitar la formación
e investigación del colectivo profesional al que dedica sus esfuerzos y acciones. La
Formación Médica Continuada, debido a su rápido avance, su dinamismo y gran volumen de
conocimientos, debe facilitarse al profesional, de una manera clara, accesible y ordenada.
En Atención Primaria este hecho es aún más evidente, debido al gran espectro de áreas
competenciales del médico general/de familia.
Las sociedades científicas, basándose en la evidencia de las pruebas y los estudios, deben
estructurar sus conocimientos para facilitar el acceso de la formación a los profesionales, y
de esta manera, sentar las bases de las actuaciones, de forma consensuada, coordinada y
basada en el rigor científico. Éste es el objetivo que persiguen los Documentos Clínicos
SEMERGEN (SEMERGEN DoC), que aquí presentamos. Por primera vez, la Sociedad
Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), a través de sus
múltiples grupos de trabajo, ha elaborado unos documentos clínicos, que a modo de Guías
Basadas en la Evidencia, elabora propuestas de diagnóstico, manejo y tratamiento de
múltiples áreas competenciales del médico general/de familia.
La elaboración de este material no es obra fácil, ya que exige el esfuerzo
coordinado de varios grupos de trabajo a la vez, además de una gran labor de síntesis,
consenso y, lo que aún es más importante, de toma de posiciones de nuestra Sociedad en
los diversos aspectos que se tratan. En cada uno de los Documentos, se manifiesta la
postura, de forma clara y concisa, de SEMERGEN, en aquellos aspectos y controversias que
necesitan del asesoramiento al profesional. Estos Documentos son una valiosa herramienta
práctica para el médico general/de familia, que de esta manera tendrá la seguridad y
respaldo de la opinión de los especialistas de Atención Primaria en las diversas áreas.
Quiero felicitar, tanto a los coordinadores, como a los autores, por el gran esfuerzo
realizado y por la enorme labor de consenso y definición que les ha llevado a la creación de
una herramienta de enorme utilidad. Así como agradecer a Laboratorios Pfizer y Boehringer
Ingelheim su inestimable colaboración en la consecución de nuestro objetivo. Estos
Documentos, que se editan en versión electrónica y en papel, son vivos y dinámicos, por lo
que están abiertos a modificaciones, sugerencias y cambios, en función de los continuos
avances que se produzcan en las distintas áreas.
Es nuestro deseo que los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), se
conviertan en una herramienta de uso habitual y obligado en las consultas de todos los
centros de salud de España.
JULIO ZARCO RODRÍGUEZ

Presidente Nacional de SEMERGEN
Índice
• INTRODUCCIÓN 5
• EPOC 7
• ASMA BRONQUIAL 27
• OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA.
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA 43
• MANEJO DE INHALADORES 51
• ACTIVIDADES PREVENTIVAS 57
• INDICADORES DE CALIDAD 63
• ÍNDICE DE DIAPOSITIVAS 72
Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista

http://www.semergen.es/semergendoc/
Consejo Editorial
Federico Pérez Agudo
Equipo de Atención Primaria de Madrid 5 (Madrid)
Webmaster Nacional de SEMERGEN
Dulce Ramírez Puerta
Hospital General Universitario de Guadalajara. SESCAM
Coordinadora del Grupo de Calidad de SEMERGEN
Ana María de Santiago Nocito
Centro de Salud de Meco (Madrid)
Coordinadora Nacional de Grupos de Trabajo de SEMERGEN
Coordinador Editorial
José Antonio Quintano Jiménez
Centro de Salud de Lucena (Córdoba)
Coordinador del Grupo de Respiratorio de SEMERGEN
Autores
Brigitte Calle Cabada
Vicepresidenta SEMERGEN Madrid
Juan Carlos Colmenarejo Hernando
EAP Estrecho de Corea I (Madrid)
Coordinador del Grupo de Trabajo de Atención al Anciano de SEMERGEN
Antonio Hidalgo Requena
Vocal de Investigación de la Junta Directiva Nacional de SEMERGEN
Marisa López Díaz-Ufano
Centro de Salud Juan de Austria (Madrid)
Junta Directiva de SEMERGEN Madrid
Coordinador del Grupo de Trabajo de Aparato Respiratorio de SEMERGEN
Mercedes Ricote Belinchón
Centro de Salud de Daroca II (Madrid)
Grupo de Trabajo de Gestión en Calidad de SEMERGEN
Presidenta de SEMERGEN Madrid
Jesús Vázquez Castro
EAP Estrecho de Corea (Madrid)
Vocal SEMERGEN Madrid
Introducción
Introducción
La asistencia de la gran mayoría de los

pacientes con EPOC y asmáticos corre a
cargo de la Atención Primaria, por lo que las
decisiones clínicas de este colectivo tienen
gran importancia y repercusión en el manejo
de estos pacientes.
SEMERGEN con este módulo quiere apor-
tar un impulso en la actualización ante estas
enfermedades. Los autores hacen un repaso
sistematizado, resumido, actualizado y basa-
Hay dos enfermedades respiratorias crónicas que son
do en la evidencia científica, con el apoyo de
las más prevalentes: el asma bronquial y la enfermedad
tablas y algoritmos, donde se desarrollan los
pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Un 4% de la pobla-
conceptos básicos en cuanto a definición,
ción adulta padece asma, y un 9% EPOC, esta prevalen-
clasificación, diagnóstico y tratamiento más
cia aumenta paulatinamente. La causa en la EPOC es el
actual con arreglo a las últimas actualizacio-
tabaco, en el asma se desconoce, aunque una hipótesis
nes de guías de práctica clínica de referencia.
que se baraja, es la higienista. Este aumento de la pre-
Un capítulo aparte es el de la Oxigenoterapia
valencia ocurre a pesar de los últimos avances en el
Domiciliaria, herramienta terapéutica que es
conocimiento sobre estas enfermedades y el amplio arse-
la única que ha evidenciado disminuir la mor-
nal terapéutico existente. El consumo de recursos y el
talidad por EPOC; en este capítulo también
gasto económico es elevado; las consultas de Atención
Primaria atienden diariamente a un número elevado de se abarca la actualidad en la ventilación
este tipo de pacientes. A pesar de todo ello, de su cono- mecánica no invasiva. En asma se destaca el
cimiento y de la forma de cómo diagnosticarlas, son papel de los alergenos, las pruebas funciona-
enfermedades que están infradiagnosticadas, sólo una les diagnósticas, la clasificación, el tratamien-
cuarta parte de los EPOC y la mitad de los asmáticos to escalonado, el papel de los corticoides
están diagnosticados y en cuanto al tratamiento, éste no inhalados, las medidas de control ambiental,
se hace con arreglo a las normativas aceptadas, es decir, la educación y autocontrol en asma. Se abor-
estos pacientes están mal tratados y prueba de ello es la da también en este módulo el manejo de los
falta de control de estas enfermedades. inhaladores dado que la medicación inhalada
Ante este problema de salud pública que son el es la base del tratamiento de enfermedades
asma y la EPOC, hay unas líneas de actuación claramen- respiratorias como asma y EPOC y que los
te marcadas a nivel mundial y nacional como son las pacientes no hacen bien la técnica inhalato-
GOLD y la GINA y, a nivel nacional, la Normativa SEPAR ria. Se hace una puesta al día sobre los dis-
en la EPOC o la Guía Española para el Manejo del Asma tintos dispositivos y su manejo, de una
(GEMA). Estas guías o recomendaciones tienen como manera que pueda servir al médico de fami-
objetivo el promover un mejor conocimiento de estas lia para enseñar a sus pacientes a dominar la
enfermedades y marcar las directrices preventivas, diag- técnica inhalatoria, medida básica en todo
nósticas y terapéuticas para su mejor control. programa de educación en asma o EPOC.
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Una parte importante e innovadora de este docu- manejo global de este tipo de pacientes -
mento es la que se destina a desarrollar las medidas asma y EPOC- para una práctica clínica con-
preventivas y los indicadores de calidad. Tanto en asma secuente; en el documento se enumeran los
como en EPOC hay una serie de medidas de prevención criterios de calidad con los grados de cumpli-
primaria y secundaria; la EPOC se la considera ya “una miento deseables.
enfermedad prevenible y tratable”, la intervención en
tabaquismo en la EPOC y sobre los neumoalergenos en José Antonio Quintano Jiménez
asma son uno de los ejemplos en prevención. Hay unos Coordinador
características de calidad que se deben alcanzar en el
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EPOC

Antonio Hidalgo Requena
El FEV1 (volumen espiratorio forzado en

el primer segundo) es el índice espirométri-
co patrón empleado para el diagnóstico,
clasificación y seguimiento de la EPOC.
Aunque es el mejor parámetro para el pro-
nóstico de la enfermedad, sin embargo,
tiene una correlación débil con el grado de
disnea y la calidad de vida.
La desnutrición es frecuente en la EPOC
1. Últimas evidencias grave, influye negativamente en la función
pulmonar, en la evolución de la enfermedad,
en la calidad de vida y es causa de un
aumento de la morbimortalidad.
La EPOC es un proceso inflamatorio que afecta a El abandono del hábito tabáquico es la
las vías aéreas, parenquima pulmonar, con un compo- acción más importante y efectiva para evitar
nente sistémico. Es prevenible y tratable. el desarrollo de la EPOC y detener su evolu-
La prevalencia de la obstrucción al flujo aéreo es ción si ya está establecida, por lo que debe
del 9,1 de la población en edades comprendidas entre ser la primera intervención en todos los
40 y 70 años con una relación varón/mujer de 4:1, que pacientes con EPOC.
se sitúa en el 16% en los mayores de 60 años. En la actualidad no hay tratamiento far-
Es la cuarta causa de muerte en España después de macológico que haya demostrado detener la
las enfermedades cardiovasculares y de los accidentes disminución progresiva del FEV1, a pesar de
y se prevee que sea la tercera causa próximamente. que existen en marcha ensayos clínicos con
La causa principal del desarrollo de la EPOC es el broncodilatadores que tienen como objetivo
humo del tabaco, estudios epidemiológicos y clínicos principal el investigar si su uso puede dete-
ya clásicos así lo demuestran. ner la progresión de la enfermedad (UPLIFT).
Los fumadores susceptibles para el desarrollo de la Los broncodilatadores administrados de
EPOC son una quinta parte de los fumadores que forma inhalada son el pilar básico en el tra-
comienzan a manifestar los síntomas de la enfermedad a tamiento de la EPOC.
partir los 40-50 años. El abandonar el hábito tabáquico Aunque la EPOC es una enfermedad
no recupera el FEV1 perdido, pero sí frena su caída, que inflamatoria crónica su tratamiento con cor-
desde ese momento, es similar a los no fumadores. ticoides es tema controvertido, tiene su
La disnea es el síntoma principal en la EPOC, su indicación en la EPOC grave y con frecuen-
valoración es recomendada a lo largo de la enfermedad tes agudizaciones.
en las Guías de práctica clínica en la EPOC. El grado de Los corticoides sistémicos deben evitar-
disnea evaluado mediante escalas se relaciona bien se en el tratamiento de la EPOC estable por
con la calidad de vida del paciente, ha demostrado ser su escasa efectividad y los importantes
un predictor independiente de mortalidad y el mejor de efectos secundarios. En las exacerbaciones
la utilización de recursos sanitarios. de la EPOC hay evidencia del beneficio de
La cuarta parte de los pacientes con EPOC están sin su utilización al conseguir una mejoría más
diagnosticar. rápida de la función pulmonar y disminu-
La espirometría es la prueba gold estándar para el ción del tiempo de hospitalización.
diagnóstico, clasificación, valoración y seguimiento del La combinación de broncodilatadores de
paciente con EPOC y se debe realizar a todos los fuma- acción larga y corticoides inhalados mejoran
dores o exfumadores mayores de 40 años y con sínto- la función pulmonar y disminuyen el núme-
mas respiratorios. ro de exacerbaciones.
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Los programas de rehabilitación, aunque no modi- El enfisema se caracteriza por el aumen-

fican la supervivencia sí mejoran la disnea, la toleran- to anormal y permanente de los espacios
cia al ejercicio y la calidad de vida. aéreos distales al bronquiolo terminal,
La oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) es la acompañado de destrucción de sus paredes
única medida terapéutica aparte de la supresión tabá- y sin fibrosis.
quica que ha demostrado mejorar la supervivencia y
calidad de vida de los pacientes EPOC.
4. Epidemiología
2. Introducción La EPOC es una enfermedad con una
alta prevalencia, del 9,1 de la población en
edades comprendidas entre 40 y 70 años,
La EPOC es la enfermedad respiratoria crónica más
que sobrepasa el 16% en los mayores de 60
frecuente, unos 600 millones de personas la padecen en
años. Se estima que es la cuarta causa de
todo el mundo, es un problema de salud pública en
mortalidad en España después de las enfer-
aumento por su alta prevalencia, morbimortalidad y
medades cardiovasculares y de los acciden-
coste sociosanitario. Es la quinta causa de motivo de
tes y se espera que sea la tercera causa en
consulta a los médicos generales/de familia (MG/F) y del
los próximos años.
7 al 10 por ciento de los pacientes que acuden a las con-
Por su alta prevalencia, cronicidad y
sultas de Atención Primaria (AP) padecen EPOC. La mani-
morbilidad conlleva un alto consumo de
festación de su morbilidad viene reflejada por sus fre-
recursos sociosanitarios con un importante
cuentes agudizaciones (exacerbaciones, descompensa-
coste económico.
ciones) fundamentalmente en la época invernal, y que
son causa frecuente de ingresos hospitalarios y de muer-
te. La alta prevalencia y morbimortalidad de la EPOC en
nuestro país ocasiona un alto consumo de recursos y
elevado gasto sociosanitario. Pues bien, a pesar de la
5. Patogenia
alta prevalencia de la enfermedad y el deterioro de la
calidad de vida que conlleva, es una enfermedad infra- Las alteraciones anatomopatológicas
diagnosticada. Según estudios epidemiológicos sólo características de la enfermedad vienen
están diagnosticados la cuarta parte de los enfermos determinadas por la existencia de un proce-
EPOC y reciben tratamiento tan sólo el 19% de ellos. En so inflamatorio crónico que afecta a la vía
la actualidad se considera como una enfermedad preve- aérea, al parénquima y a la vasculatura pul-
nible y tratable. Los tratamientos actuales están basados monar. Esta inflamación es inducida por la
en un amplio arsenal terapéutico farmacológico y no far- inhalación de agentes tóxicos, fundamental-
macológico que aunque no detienen la evolución de la mente el humo del tabaco.
enfermedad consiguen aliviar los síntomas, mejorar las En la actualidad, existe la evidencia de
actividades de la vida diaria y conseguir una mejor cali- una afectación sistémica del proceso infla-
dad de vida. matorio de la EPOC, con alteraciones en
otros órganos y aparatos del organismo:
vasos sanguíneos, músculos esqueléticos,
sistema nervioso, riñones, etc.
3. Concepto de EPOC
La EPOC se define como el proceso patológico
caracterizado por una obstrucción crónica al flujo
6. Fisiopatología
aéreo, progresiva y poco reversible, causada por una
respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas o Las principales características fisiopato-
gases nocivos, fundamentalmente al humo del tabaco. lógicas de la EPOC son el incremento de la
El término EPOC incluye a la bronquitis crónica y al resistencia al flujo aéreo y/o una pérdida del
enfisema. No incluye a otros procesos que, aunque cur- componente elástico pulmonar que son los
sen con obstrucción al flujo aéreo, tienen una causa, que limitan el flujo aéreo durante la espira-
patogenia, pronóstico y tratamiento diferentes –asma ción. En la EPOC aumenta el aire atrapado
bronquial, bronquiectasias, fibrosis quística, bronquio- en los pulmones (hiperinsuflación) manifes-
litis obliterante-. tado por un aumento del volumen residual
La bronquitis crónica se define como la presencia y capacidad residual funcional. La hiperinsu-
de tos y expectoración crónica durante tres meses al flación produce aumento del trabajo respira-
año, al menos dos o más años seguidos, una vez des- torio y un incremento de la sensación de
cartadas otras enfermedades que cursan con tos cróni- disnea en los esfuerzos.
ca productiva.
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Tabla 1. Factores de riesgo en el desarrollo de la EPOC
• Tabaquismo
• Polución atmosférica
• Exposición laboral
• Infecciones respiratorias
• Nivel socioeconómico
• Factores genéticos
• Déficit de alfa-1-antitripsina
• Crecimiento del pulmón
• Hiperreactividad bronquial
No fumador
100 o no «susceptible»
al tabaco
8. Historia natural
FEV1 a los 25 años (%)
75 La historia natural de la EPOC es larga y

Dejar de fumar
a los 45 años silenciosa, apareciendo los síntomas en la
50 quinta década de la vida. Es una enfermedad
de fumadores; de los fumadores susceptibles,
25 Dejar de fumar una quinta parte, al abandonar el hábito tabá-
Incapacidad
a los 65 años quico, el paciente con EPOC no recupera el
Muerte FEV1 perdido, pero sí frena su caída, que se
0 25 50 75 hace igual a los no fumadores (figura 1). En el
curso de la EPOC hay empeoramiento progre-
Edad (años)
sivo de los síntomas, y cuanto más avanzada
Figura 1. Historia natural de la EPOC. Curva de Fletcher. está la enfermedad las exacerbaciones son
frecuentes, motivo de reiterados ingresos hos-
pitalarios y de la muerte. La insuficiencia res-
7. Factores de riesgo piratoria crónica, la hipertensión arterial pul-
monar y el cor pulmonale corresponde al esta-
dio casi final de la enfermedad.
La EPOC es una enfermedad de causa multifactorial
(tabla 1).
Tabaquismo
9. Diagnóstico
La causa principal del desarrollo de la EPOC es el
La sospecha de la EPOC se tiene ante
humo del tabaco, sólo un 15 a 20% de los fumadores
fumadores mayores de 45-50 años, y con
son susceptibles al humo del tabaco y a desarrollar la
clínica de tos, expectoración, infecciones
EPOC (figura 1).
respiratorias de repetición y disnea (tabla 2).
Tabla 2. Indicadores de sospecha de EPOC
Exposición a factores Tabaquismo fundamentalmente, polvos y sustancias químicas

de riesgo laborales
Tos Insidiosa
Productiva
Predominio matutino
Expectoración Mucosa habitualmente (< 60 ml/ día)
Purulenta en las agudizaciones
Disnea No se presenta hasta la 5ª-6ª década
Progresiva hasta hacerse de reposo
Se acentúa en las agudizaciones
Predomina en el enfisema desde el comienzo de la enfermedad
Infecciones respiratorias Frecuentes y predominio invernal
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hasta hacerse invalidante en las etapas avan-

Tabla 3. Índice paquetes/año
zadas de la enfermedad. La valoración de la
disnea es recomendada a lo largo de la enfer-
ÍNDICE PAQUETES AÑO = Nº AÑOS FUMANDO X medad en las Guías de práctica clínica en la
Nº CIGARRILLOS FUMADOS AL DÍA/20 EPOC y se debe registrar en la historia clíni-
ca. Esta medición de la disnea sirve para
valorar la evolución de la enfermedad y la
Historia clínica evaluación de los resultados del tratamiento.
En la historia clínica del paciente que acude a consul- La Exploración física es anodina hasta las
ta con sospecha de la EPOC se deben considerar los fases avanzadas de la enfermedad. Los resul-
siguientes apartados: tados de la inspección, palpación y ausculta-
1. Factores de riesgo (tabla 1) ción respiratoria que, con un fin didáctico vie-
Tabaco: ante todo paciente fumador o exfumador, nen reflejados en la tabla 4 y muestran los
se debe incluir en la historia de tabaquismo, cantidad signos típicos de las ya clásicas formas clíni-
de tabaco consumido utilizando el índice total paque- cas puras de la EPOC (EPOC tipo A o soplador
tes-año (tabla 3). rosado o de hábito enfisematoso y el tipo B
2 Síntomas o abotagado azul o de hábito bronquítico).
Los síntomas de la EPOC que aparecen de una Estas formas puras ya no se utilizan en la lite-
forma tardía son poco sensibles y específicos. Son ratura ante la evidencia de que el 80-90% de
característicos: tos, expectoración y disnea. los pacientes con EPOC presentan anatómica-
La disnea es el principal motivo de consulta en los mente un cuadro mixto. Por su interés didác-
pacientes con EPOC; tiene un curso lento y progresivo tico se exponen en la tabla.
Tabla 4. Semiología de la EPOC
RASGOS FÍSICOS BRONQUITIS CRÓNICA ENFISEMA

Tórax en tonel A veces Habitual
Flujos espiratorios lentos Sí Sí
Estertores Suelen faltar Crepitantes a veces
Roncus A menudo predominantes Poco o nada
Ruidos respiratorios
Sólo en episodios severos Habitual
disminuidos
Frecuentes en la enfermedad
Signos de cor pulmonale Posibles
avanzada
Cianosis Importante Suele faltar
Pérdida de peso En enfermedad avanzada
Tabla 5. Diagnóstico diferencial de la EPOC
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS NO OBSTRUCTIVAS

• Secuelas de tuberculosis
- Lesiones tuberculosas cicatriciales
- Fibrotórax pleurógenos o posterapéuticos (Toracoplastia)
• Anomalías de la caja torácica
- Cifoescoliosis
- Enfermedades neuromusculares
- Obesidad
ENFERMEDADES CON OBSTRUCCIÓN CRÓNICA AL FLUJO AÉREO
• Asma bronquial
• Bronquiectasias
• Fibrosis quística
• Bronquiolitis obliterante
• Neumoconiosis
• Sarcoidosis
• Enfermedades con obstrucción crónica de la vía aérea superior
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Algoritmo de sospecha y confirmación diagnóstica de EPOC
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN COMPATIBLE

> 40 años Tabaquismo
PATRÓN NO NORMAL
OBSTRUCTIVO ESPIROMETRÍA NO EPOC
PATRÓN OBSTRUCTIVO REEVALUACIÓN

DERIVACIÓN A
NEUMOLOGÍA FEV1/FVC < 70% Valoración anual si
Valoración de patología y FEV1< 80% del teórico persiste tabaquismo
restrictiva
NEGATIVA
POSITIVA PBD
PDB + VALORAR TTO CON

- Aumento del FEV1> 15% CORTICOIDES
- y > 200ml
Respuesta
insuficiente
REVALORACIÓN FEM
Registro domiciliario Variabilidad (-)
del FEM Reversibilidad (-)
Ensayo terapéutico
EPOC
FEM
Variabilidad (+) ASMA
Reversibilidad (+)
FEV1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo. FVC: Capacidad vital forzada. FEM: Flujo espiratorio máxi-
mo. PBD: Prueba broncodilatadora
Fuente: Adaptado de EPOC en AP. Guía de práctica clínica basada en la evidencia. SAMFYC 2002
EPOC se debe evaluar el grado de severidad

10. Diagnóstico de y el pronóstico para lo que disponemos
además de los valores espirométricos, en
confirmación especial el volumen espiratorio forzado en
el primer segundo (FEV1), de los resultados
El diagnóstico de confirmación de la EPOC se hace de otras pruebas (tabla 6).
ante la demostración de una obstrucción crónica al
flujo aéreo mediante la práctica de la espirometría for- Espirometría
zada con prueba broncodilatadora (PBD). El diagnósti- La espirometría es la prueba gold están-
co diferencial se hará con otras enfermedades que cur- dar universalmente admitida para el diag-
sen con una obstrucción o limitación crónica al flujo nóstico, clasificación valoración y segui-
aéreo (tabla 5). Una vez hecho el diagnóstico de la miento del paciente con EPOC.
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Tabla 6. Pruebas diagnósticas en la EPOC
INICIALES
• Espirometría forzada
• Prueba broncodilatadora
• Radiografía de tórax
ADICIONALES
• Hemograma
• Electrocardiograma
• Gasometría arterial
• Pulsioximetría
• Determinación de alfa-1-antitripsina
OPCIONALES
• Test de difusión del monóxido de carbono (DLCO)
• Volúmenes pulmonares estáticos (Pletismografía)
• TAC torácica
• Oximetría nocturna o polisomnografía
• Ecocardiograma
• Prueba de la marcha de 6 ó 12 minutos
• Ergometría respiratoria
• Estudio hemodinámico pulmonar
• Estudio de la elasticidad pulmonar
Se debe realizar a todos los fumadores o exfuma- es inferior al 80% de los valores de referen-
dores mayores de 40 años y con síntomas respirato- cia y la relación FEV1/capacidad vital forzada
rios. La espirometría es una prueba bien estandariza- (FEV1/FVC) inferior a 0,70 tras la prueba
da, indispensable en todo centro de salud. Debe cum- broncodilatadora.
plir unos requisitos y criterios de realización con arre-
glo a las normativas de sociedades científicas de refe- Prueba broncodilatadora
rencia (SEPAR, ATS). Es fundamental para la fiabilidad
La prueba broncodilatadora (PBD) con-
de los resultados un personal formado y los controles
siste en la repetición de la espirometría un
periódicos de mantenimiento. La técnica a emplear es
tiempo después (10 minutos) de la inhala-
la de la espirometría forzada, seguida de la prueba
ción de una dosis establecida de un fárma-
broncodilatadora.
co broncodilatador (0,4 mg de salbutamol o
El patrón ventilatorio espirométrico que aparece en
equivalente) y la comparación con espiro-
la EPOC es el de tipo obstructivo (figura 2). Se admite
metría basal. Se considera positiva si FVC o
que existe una obstrucción al flujo aéreo cuando el
FEV1 es mayor del 12% o aumentan 200 ml
valor del volumen espirado en el primer segundo (FEV1)
al valor previo de la inhalación del bronco-
dilatador y se debe realizar siempre en la
valoración inicial paciente EPOC. La prueba
positiva es característica del asma bron-
quial, aunque puede observarse hasta en el
20% de los pacientes con EPOC.
Espirometría y diagnóstico precoz

La realidad nos demuestra que el diag-
nóstico de la EPOC se hace en fases avan-
zadas de la enfermedad, cuando ya la fun-
ción respiratoria se ha reducido a la mitad.
La espirometría utilizada como cribaje en
pacientes de riesgo de padecer EPOC, como
los fumadores, tiene rendimiento diagnósti-
Figura 2. Curva flujo-volumen co, como lo demuestran los estudios que
La figura de la izquierda corresponde a la curva flujo-volumen apoyan la realización de la espirometría en
de una persona normal. La de la derecha representa la curva pacientes fumadores mayores de 40 años y
en un caso de EPOC grave, comparada con la curva normal con un índice de más de 20 paquetes año.
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EPOC
Tabla 7. Signos radiológicos de la EPOC
SIGNOS RADIOLÓGICOS SUGERENTES DE BRONQUITIS CRÓNICA

• Engrosamiento de las paredes vasculares
- Imágenes tubulares o en "vía de tranvía"
- Imágenes en anillo
• Acentuación de las marcas broncovasculares ("Tórax sucio")
• En los estadios más avanzados podemos ver:
- Signos de hiperinsuflación
- Tráquea en vaina de sable o en desfiladero
- Signos de hipertensión pulmonar:
• Prominencia hiliar bilateral
• Aumento de la arteria pulmonar interlobar derecha mayor de 16 mm.
SIGNOS RADIOLÓGICOS SUGERENTES DE ENFISEMA
• Hiperinsuflación (el criterio más fiable en el diagnóstico de enfisema)
- Diafragmas bajos y aplanados
- Aumento del espacio retroesternal
- Ángulo costofrénico obtuso
- Abombamiento anterior del esternón
- Silueta cardíaca estrecha y vertical
- Aumento de la cifosis torácica y costillas separadas y horizontalizadas
• Oligohemia: reducción del número y tamaño de los vasos, más en la periferia
• Bullas: espacios quísticos de contenido aéreo, desde 1 cm. de diámetro hasta todo un hemitórax
• Signos de hipertensión pulmonar (en la enfermedad muy evolucionada)
Radiología Pulsioximetría
La radiología de tórax (Rx) -en proyección antero- Con la medición de la saturación de oxi-
posterior y lateral- se recomienda en todas las norma- hemoglobina mediante la pulsioximetría se
tivas en la valoración inicial del paciente, para el diag- puede sospechar la existencia de insuficien-
nóstico diferencial o de complicaciones. No hay signos cia respiratoria y podría sustituir a la gaso-
radiológicos patognomónicos de la EPOC, sino suge- metría arterial en ciertas de las situaciones
rentes (tabla 7). No se deben hacer Rx rutinariamente que se plantean en AP (tabla 8). Una satu-
a los pacientes con EPOC. ración de oxígeno superior al 95%, según la
curva de disociación de la hemoglobina,
Gasometría arterial indica una PaO2 mayor de 80 mmHg y si es
La gasometría arterial es la prueba que permite inferior al 90% equivale a una PaO2 menor
diagnosticar la insuficiencia respiratoria que aparece en de 60 mmHg.
la EPOC grave. Debe solicitarse siempre que el FEV1 sea
menor del 40% del valor teórico o haya signos suge- Electrocardiograma y ecocardio-
rentes, insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardía- grama
ca derecha. Es imprescindible para la indicación y el El ECG es una prueba a solicitar en la eva-
control de la oxigenoterapia. luación de los pacientes con EPOC tanto en la
Tabla 8. Empleo de la pulsioximetría en la EPOC
• Medida incruentra de la oxigenación arterial

• Mide la saturación de sangre arterial (SaO2)
• SaO2 > 95% indica PaO2 > 80 mmHg
• Alternativa a la gasometría en la EPOC moderada (*)
- Si SaO2 < 92 está indicada gasometría
• Equivalencias PaO2-SaO2 (**)
PaO2 55 mmHg = 88% SaO2
PaO2 55-59 mmHg = 89% SaO2
PaO2 60 mmHg = 90% SaO2
(*) European Respiratory Society

(**)American Thoracic Society
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Tabla 9. Indicaciones para la determinación de alfa-1-antitripsina
• Bronquitis crónica con obstrucción al flujo aéreo en pacientes no fumadores

• Bronquiectasias
• Inicio temprano de la EPOC
• Predominio de enfisema basal
• Asma que no responde a tratamiento en personas menores de 50 años
• Historia familiar de déficit de alfa-1-antitripsina
• Historia familiar de la EPOC antes de los 50 años de edad
• Cirrosis hepática sin factores de riesgo
etapa inicial, como en fases más avanzadas ante la sos- sificación de la gravedad de la EPOC y se
pecha cor pulmonale, trastornos del ritmo cardíaco o car- recomienda incluirla de forma habitual en la
diopatía isquémica. evaluación del paciente.
Tomografía axial computerizada Valoración de la disnea

La tomografía axial computerizada (TAC) está indica- Existen varias escalas de medida de la
da para estudios de enfisema, estudios pre-cirugía y disnea del paciente con EPOC; por su senci-
diagnóstico diferencial. llez y reproductivilidad se recomienda la
modificada de British Medical Research
Hemograma Council (MCR) (tabla 10). El grado de disnea
Aunque es prueba de rutina en la práctica del médi- evaluado mediante escalas tiene en la EPOC
co de familia, está siempre indicado en pacientes con una relación débil con el grado de obstruc-
EPOC en estadio avanzado. Una poliglobulia nos hará ción, en cambio se relaciona bien con la cali-
sospechar la existencia de una insuficiencia respirato- dad de vida del paciente y ha demostrado ser
ria crónica. Es patológico todo aumento del hematocri- un predictor independiente de mortalidad y
to más del 52% en hombres y del 47% en mujeres. de la utilización de recursos sanitarios.
Calidad de vida
Determinación de alfa-1-antitripsina
El impacto de la EPOC sobre la calidad
Sus valores normales en suero son: 90-200 mg/dL. de vida de los pacientes lo podemos medir
Hay una serie de indicaciones en que se recomienda su utilizando cuestionarios de calidad de vida
determinación, aunque a todos los pacientes con relacionada con la salud (CVRS) como son
EPOC se les debe medir al menos en una ocasión St George´s Respiratory Questionaire
(tabla 9). (GSRQ) y el Chronic Respiratory
Questionaire (CRQ) que están traducidos al
Prueba de los 6 minutos marcha español. Son de aplicación en los progra-
(6MWD; 6 min walking distance) mas de rehabilitación para valorar la res-
Es una prueba fácil de realizar, bien tolerada y la puesta al tratamiento farmacológico y en el
que mejor refleja las actividades de la vida diaria. Se análisis de la pérdida de calidad de vida.
mide distancia recorrida en una marcha de 6 min. Tiene
buena correlación con la percepción de la disnea y con Estado nutricional
la calidad de vida relacionada con la salud, siendo un La prevalencia de la desnutrición en los
predictor de supervivencia independiente. Se emplea pacientes con EPOC llega hasta un 50% en
en los programas de rehabilitación; es uno de los pará- los estadios graves, sobre todo en aquellos
metros que se plantean actualmente a la hora de la cla- pacientes en los que predomina el enfisema.
Tabla 10. Escala MRC para disnea
Grado 0: No hay disnea, excepto con ejercicio intenso

Grado I: Disnea al andar deprisa o subir cuestas ligeras
Grado II: Tiene que andar mas despacio que las personas de su edad o tiene que parar a
respirar al andar a su paso en llano
Grado III: Tiene que parar al andar 100 metros o después de andar pocos minutos por llano
Grado IV: No puede salir de casa o tiene disnea al vestirse o desnudarse
Modificada de British Medical Research Council
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EPOC
Tabla 11. Características diferenciales entre EPOC y asma
EPOC ASMA
Edad de inicio Después de los 40 años A cualquier edad
Sexo Predominio masculino Sin diferencias
Antecedentes familiares No valorable Frecuentes
Tabaquismo Prácticamente siempre Indiferente
Enfermedades asociadas Ninguna Rinitis, dermatitis, conjuntivitis
Variabilidad de los síntomas Poco variables Muy variables
Variabilidad diaria del flujo

Muy poca Significativa
espiratorio máximo (FEM)
Prueba broncodilatadora
Habitualmente negativa Significativa
(PBD)
Repuesta a glucocorticoides Variable Muy buena
Se recomienda su valoración periódica mediante el índi- Respiratory Society (ERS) y la American

ce de masa corporal (IMC = peso(kg)/altura2(m2)). Un Thoracic Society (ATS). Hay discrepancias
valor de IMC menor de 25 se asocia a mayor mortalidad. entre las distintas normativas de referencia
en cuanto a los valores de gradación que se
traduce en la práctica habitual a la hora de
clasificar a un paciente. La clasificación de
11. Diagnóstico la SEPAR es en la que tenemos más expe-
riencia y hábito en nuestro ámbito. La clasi-
diferencial ficación de la GOLD tiene un carácter unifi-
cador y global.
El diagnóstico diferencial ante un paciente con sos- Estas clasificaciones de la EPOC, según
pecha de EPOC se debe hacer con enfermedades pul- los valores del FEV1 , son arbitrarias y no con-
monares crónicas, fundamentalmente con el asma cuerdan con el estado de salud (síntomas,
bronquial (tablas 5 y 11). morbilidad, calidad de vida), por lo que se
precisa un nuevo sistema de clasificación
Asociación de apneas-hiponeas del multidimensional que tenga en cuenta ade-
más del FEV1, otros parámetros a valorar
sueño (SAHS) y EPOC como el grado de disnea, la tolerancia al ejer-
Esta asociación conocida como síndrome Overlap cicio, el estado de nutrición, CVRS, número
se debe sospechar en los pacientes con EPOC que tie- de exacerbaciones o ingresos, la comorbili-
nen síntomas sugerentes de SAOS (ronquido, somno-
dad,…
lencia diurna, apneas observadas) y presentan altera-
ciones gasométricas que no se correlacionan con el
FEV1, o en los que presentan cuadros de policitemia o
cor pulmonale con valores de PaO2 mayor de 60 13. Complicaciones
mmHg. El diagnóstico se confirma mediante estudios
polisomnográficos. Insuficiencia respiratoria
La insuficiencia respiratoria (IR) viene defi-
nida por la existencia de un valor de PaO2 infe-
12. Clasificación de la rior a 60 mmHg y de PaCO2 igual o superior a
EPOC
Tabla 12. Clasificación de la gravedad
La clasificación de la EPOC nos permite conocer la
de la EPOC según FEV1 (SEPAR)
gravedad el pronóstico y el tratamiento. Esta clasifica-
ción en las distintas guías y normativas viene determi- GRADO FEV1%
nada por los valores del FEV1 expresado como porcen-
taje de su valor teórico. En la tablas 12, 13 y 14 se reco- Leve 80-60
gen la clasificación de la Sociedad Española de Moderada 59-40
Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la de la última
actualización de GOLD y la conjunta de la European Grave < 40
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Tabla 13. Clasificación de gravedad de la EPOC (GOLD, actualización 2003)
GRADO FEV1/FVC FEV1 OTROS FACTORES

O (En riesgo) > 70% > 80% Síntomas crónicos (tos, expectoración)
I (Leve) < 70% > 80% Con o sin síntomas crónicos
II (Moderada) < 70% 50-80% Con o sin síntomas crónicos
III (Severa) < 70% 30-50% Con o sin síntomas crónicos
IV (Muy severa) < 70% < 30% o < 50% Más insuficiencia respiratoria
Fuente: www.copdgold.com
Tabla 14. Clasificación espirométrica de la EPOC (ATS/ERS 2004)
GRAVEDAD FEV1/FVC POSTBRONCODILATADOR FEV1 % PRED

En riesgo > 0,7 > 80
EPOC leve < 0,7 > 80
EPOC moderado < 0,7 50-80
EPOC severo < 0,7 30-50
EPOC muy severo < 0,7 < 30
50 mmHg, en situación de reposo, a nivel del mar y res- la enfermedad. Se define como la situación
pirando aire ambiente. La IR aparece en las etapas más de empeoramiento mantenido del paciente
avanzadas en la historia natural de la enfermedad. En un con EPOC en su situación basal de disnea, tos
primer estadio sólo existirá una hipoxemia durante el ejer- y/o expectoración, más allá de la variabilidad
cicio; a medida que la enfermedad progresa aparece la diaria, que requiere un cambio del tratamien-
insuficiencia respiratoria crónica. La hipercapnia da lugar a to habitual (consenso ATS-ERS). El 75% de las
una acidosis respiratoria compensada, manifestada en la agudizaciones de la EPOC son de causa infec-
gasometría arterial por pH normal y bicarbonato alto. ciosa, de ellas las tres cuarta partes la etiolo-
Cuando en este estado ocurre una exacerbación de la gía es bacteriana y en el resto la causa es fun-
EPOC se entra generalmente en la situación de insuficien- damentalmente vírica. En las exacerbaciones
cia respiratoria crónica agudizada que se refleja en la el germen más frecuente aislado es el H.
gasometría por un empeoramiento de la hipoxemia y de influenzae seguido por el S. pneumoniae y la
la hipercapnia, un pH bajo, persistiendo el bicarbonato M. catarrhalis.
alto.
Hay una serie de síntomas y signos que nos infor-
man de la gravedad de la IR como los debidos a la
hipoxemia (cianosis y taquicardia) y/o la hipercapnia 14. Tratamiento
(cefalea, somnolencia, desorientación, sudoración,
hipertensión arterial) Los objetivos del tratamiento de la
EPOC vienen reflejados en la tabla 15.
El tratamiento de la EPOC, aceptado por
Cor pulmonale las recomendaciones SEPAR y GOLD, ATS/ERS
El cor pulmonale se define como la hipertrofia y/o y NICE, debe plantearse de forma escalonada,
dilatación del ventrículo derecho secundario a trastornos según el grado de gravedad funcional y la sin-
de los pulmones, del fuelle torácico o del control de la tomatología, así como la respuesta obtenida
respiración. Se manifiesta por los signos de insuficiencia en cada nivel de tratamiento. Se debe comen-
ventricular derecha, y de la insuficiencia respiratoria. Hay zar con la intervención en tabaquismo si el
unos criterios electrocardiográficos, que son poco sensi- paciente aún persiste en el hábito o como
bles, pero sí específicos y predictores de mortalidad: intervención de refuerzo.
Desviación a la derecha del QRS, onda P > 0,20
mV y patrón S1 S2 S3.
Exacerbación de la EPOC
Es una de las complicaciones más frecuente de la
EPOC su incidencia es de una a tres exacerbaciones por
paciente y año, estando en correlación con el estadio de
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EPOC
Tabla 15. Objetivos del tratamiento de la EPOC (GOLD 2001)
• Prevenir la progresión de la enfermedad

• Aliviar los síntomas
• Aumentar la tolerancia al ejercicio
• Mejorar el estado de salud
• Prevenir y tratar las complicaciones
• Prevenir y tratar las exacerbaciones
• Reducir la mortalidad
Tabla 16. Tratamiento escalonado de la EPOC (GOLD 2003)
GRADO DE LA O: EN RIESGO I: LIGERA II: MODERADA III: GRAVE IV: MUY GRAVE
EPOC
Evitar factores de riesgo. Vacuna antigripal
Agonistas -2 a demanda
Uno o más Broncodilatadores de acción
prolongada de forma regular
Rehabilitación
Añadir GI, si exacerbaciones repetidas
Oxigenoterapia
Valorar
tratamiento
quirúrgico
15. Intervención en Todas las guías en tabaquismo reco-

miendan la asociación de ayudas farmacoló-
tabaquismo gicas en el abordaje terapéutico del fuma-
dor. Entre la terapia de sustitución con nico-
tina (TSN) disponemos actualmente en el
El abandono del hábito tabáquico es la intervención mercado de chicles de nicotina, comprimi-
más importante y efectiva para evitar el riesgo de des- dos para chupar, spray nasal de nicotina y
arrollar la EPOC y detener la progresión de la enfermedad parches transdérmicos. Como fármaco no
ya establecida, por lo que debe ser la primera medida nicotínico está el bupropión.
terapéutica en todos los pacientes con EPOC. El dejar de Se deben fijar visitas de seguimiento en
fumar frena la evolución de la EPOC, sea cual sea la fase los que se evalúa el proceso de deshabitua-
de evolución de la enfermedad; hay dos formas de abor- ción tabáquica. Hay evidencia de que los
daje del tabaquismo: intervención mínima y el tratamien- controles de seguimiento aumentan la efica-
to especializado. La intervención mínima es la realización cia del consejo.
de un consejo antitabaco, acompañado de la entrega de En un fumador con EPOC el consejo médi-
documentación escrita, apoyo psicológico y seguimiento; co debe ser contundente y apoyándose en la
cuando se hace de forma sistemática sea cual fuese el patología que presenta, se le instará a dejar el
motivo de consulta del paciente, se entiende entonces tabaco para así mejorar sus estado de salud,
como intervención mínima sistematizada en tabaquismo. ofreciéndole ayuda y seguimiento frecuentes.
Ésta se basa en una serie de etapas que son: El abordaje del tratamiento del tabaquismo
1. Identificación del fumador 2. Consejo 3. debe ser personalizado, según las característi-
Disponibilidad 4. Ayuda 5. Seguimiento cas de cada individuo.
La intervención para ayudar al paciente a dejar de
fumar consta de los siguientes apartados:
1. Establecimiento y preparación de la fecha para
dejar de fumar
2. Proporcionar material de autoayuda (folletos
informativos, guías)
3. Enseñar técnicas conductuales
4. Valorar el tratamiento farmacológico adecuado
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Anticolinérgicos
16. Tratamiento farmacoló- Son fármacos consolidados en el trata-
miento de la EPOC que actúan inhibiendo la
gico de la EPOC broncoconstricción vagal.
Bromuro de ipratropio es el anticolinérgico
Broncodilatadores de acción corta (2 inhalaciones, 4 veces al día)
Los broncodilatadores (BD) administrados de forma utilizado hasta ahora como fármaco de prime-
inhalada son el pilar básico en el tratamiento de la ra elección en el tratamiento de la EPOC.
EPOC en todas las Recomendaciones y Guías sobre la Bromuro de tiotropio es, en la actuali-
EPOC. Su empleo está justificado porque mejoran los dad, el anticolinérgico de acción prolongada
síntomas, la tolerancia al ejercicio, el estado de salud (duración de acción:32 horas), que con una
y número de exacerbaciones. Aunque no consigan una toma al día consigue un efecto broncodila-
variación importante en el descenso progresivo del tador mayor y más sostenido, una mejoría
FEV1, si modifican la mecánica pulmonar mejorando la de la disnea y de la calidad de vida, así
hiperinsuflación pulmonar con una reducción del volu- como una reducción mayor en el número de
men residual y un aumento de la capacidad inspirato- exacerbaciones en comparación con ipratro-
ria. En la tabla 16 se describen los BD existentes en pio. Estudios recientes también demuestran
nuestro país y sus características: que reducen la hiperinsuflación dinámica.
Dada su eficacia y cómoda posología, bro-
ß-2 adrenérgicos muro de tiotropio constituye la primera
Los agonistas adrenérgicos ß-2 de acción corta (sal- opción terapéutica en el tratamiento de
butamol, terbutalina, fenoterol) tienen una duración mantenimiento de la EPOC.
del efecto que oscila entre las 4-6 horas. Están indica- El efecto secundario a destacar de los anti-
dos como tratamiento sintomático a demanda. colinérgicos es la sequedad de boca que se
Los agonistas adrenérgicos ß-2 de acción larga trata de un efecto de clase terapéutica, y que
(sameterol y formoterol), tienen una efectividad igual a desaparece con el uso continuado.
los de acción corta pero con una duración mayor de la
acción (unas 12 horas). Existe clara evidencia que mejo- Teofilinas
ran los síntomas, la capacidad de ejercicio y la calidad de Las teofilinas tienen un efecto broncodi-
vida. Están indicados cuando los síntomas son ya persis- latador menor que los agonistas -2 y antico-
tentes, solos o asociados a anticolinérgicos. Los efectos linérgicos. Han quedando como tratamiento
secundarios de los ß-adrenérgicos son el temblor, y a de segunda línea en la EPOC, al presentar fre-
dosis altas la hipopotasemia y arritmias. cuentes efectos secundarios (náuseas, vómi-
tos, arritmias, temblor) e interacciones farma-
cológicas. Su empleo es mediante la fórmula
Tabla 17. Dosis, pauta de prescripción y forma de administración de los broncodilatadores inhalados
DOSIS INICIO DURACIÓN DE

FÁRMACO PRESENTACIÓN DOSIS MÁXIMA
MEDIA/INTERVALO DE ACCIÓN ACCIÓN
-2 adrenérgicos
MDI: 100 mcg/inh 200 mcg/4-6 h

Salbutamol 1600 mcg/día 40-50 seg. 3-6 h
NL: 100 mcg/inh 200 mcg/4-6 h
MDI: 250 mg/inh 500 mcg/4-6 h

Terbutalina 6000 mcg/día 40-50 seg. 3-6 h
TH: 500 mg/inh 500 mcg/4-6 h
MDI: 25 mcg/inh 50 mcg/12 h

Salmeterol 200 mcg/día 18 min 12 h
AH: 50 mcg/inh 50 mcg/12 h
MDI: 12,5 mcg/inh 12,5 mcg/12 h
Formoterol TH: 9,0 mcg/inh 12,5 mcg/12 h 48 mcg/día 1-3 min 12 h
AL: 12,5 mcg/inh 12,5 mcg/12 h
Anticolinérgicos
Bromuro de MDI: 20 mcg/inh
20-40 mcg/6-8 h 320 mcg/día 15 min 4-8 h
ipratropio CI: 40 mcg/inh
Bromuro de
HH: 18 mcg/inh 18 mcg/24 h 18 mcg/24 h 15 min 32 h
tiotropio
MDI: inhalador de cartucho presurizado NL: novolizer TH: turbuhaler AH: accuhaler AL: aerolizer CI: cápsulas
inhaladas HH: handihaler
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EPOC
de liberación sostenida asociadas a los otros broncodila- cada en el paciente EPOC al disminuir la
tadores cuando no hay mejoría de la sintomatología. morbimortalidad durante las epidemias.
La vacuna antineumocócica, aunque se
Glucocorticoides recomienda para prevenir la neumonía neu-
Aunque la EPOC es una enfermedad inflamatoria mocócica, no hay evidencia en la prevención
crónica su tratamiento con corticoides es tema contro- de exacerbaciones.
vertido. Hay estudios que demuestran que con los cor- Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitrip-
ticoides inhalados (CI) en la EPOC hay mejoría de la sina. Está indicado en pacientes jóvenes con
calidad de vida, de los síntomas y una disminución de enfisema y niveles bajos de alfa-1-antitripsina.
las exacerbaciones; sin embargo no han demostrado Los mucoloticos no se recomiendan de
que frenen la progresión de la enfermedad. forma generalizada, pueden ser de ayuda en
Las guías clínicas sobre la EPOC recomiendan su indi- pacientes con esputo viscoso.
cación en los casos de la EPOC grave con exacerbaciones Se debate que los antioxidantes como la
frecuentes que precisen tratamiento con corticoides ora- N-acetilcisteina pueden reducir el número de
les o antibióticos o cuando el ensayo terapéutico ha sido exacerbaciones en pacientes con EPOC leve y
favorable, o hay respuesta broncodilatadora positiva. Los moderada. Un estudio reciente multicéntrico
efectos secundarios de los CI en la EPOC son leves, concluye que la N-acetylcisteina es inefectiva
dependiente de la dosis y el tipo de corticoide. para la prevención del deterioro de la función
Los corticoides orales no están indicados en el tra- pulmonar y de las exacerbaciones.
tamiento a largo plazo del paciente con EPOC por sus Los antitusivos y narcóticos están con-
efectos secundarios (osteoporosis, cataratas, miopa- traindicados en el tratamiento de la EPOC
tía). Cada vez hay más evidencias que el ensayo tera- estable, aunque los opioides pueden tener
péutico con corticoides orales –30-40 mg de predniso- su indicación en el contexto de los cuidados
na 2 ó 3 semanas–, tiene escaso valor predictivo para paliativos.
la respuesta posterior con corticoides inhalados.
Parece más conveniente hacer la prueba con los corti-
coides inhalados durante 6 a 12 semanas. Si hay evi-
dencia del beneficio de la utilización de corticoides sis-
17. Tratamiento no
témicos en las exacerbaciones de la EPOC al conseguir
una mejoría más rápida de la función pulmonar y dis-
farmacológico
minución del tiempo de hospitalización.
Rehabilitación
Terapia combinada Los programas de rehabilitación aunque
La combinación de un anticolinérgico y un -2 ago- no modifican la supervivencia sí mejoran la
nista ha mostrado ser superior al empleo aislado de disnea, la tolerancia al ejercicio y la calidad
cualquiera de ellos. La combinación de adrenérgicos - de vida (tabla 17). Están indicados en pacien-
2 de acción larga y corticoides inhalados aunque ha tes con EPOC moderada o grave, que están
motivo de debate, estudios recientes demuestran la sintomáticos a pesar del tratamiento farmaco-
mejoría de la función pulmonar, síntomas, número de lógico. Son programas multidisciplinarios que
exacerbaciones y calidad de vida con la terapia combi- se inician en el hospital y se continúan de
nada budesonida-formoterol o fluticasona-salmeterol forma ambulatoria. Deben ser individualiza-
en comparación con dichos fármacos de forma separados e incluir una variedad de intervenciones
da. Esta asociación está indicada en pacientes EPOC (tabla 19). Aunque los programas más efica-
con un FEV1< 50% del teórico. ces serán los que contengan todas las facetas
comentados, en todo paciente con EPOC y
Otros tratamientos farmacológicos desde el ámbito de la Atención Primaria se
pueden obtener resultados favorable combi-
La vacuna antigripal con virus inactivados está indi-
Tabla 18 . Evidencias de la rehabilitación pulmonar
• Mejoran la tolerancia al ejercicio (A)

• Mejoran la disnea (A)
• Mejoran la calidad de vida (A)
• Reduce el número de hospitalizaciones (A)
• Reduce ansiedad y depresión (A)
• Disminuye la utilización de servicios sanitarios (B)
Fuente: GOLD
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Tabla 19. Intervenciones de un programa de rehabiltación
Evaluación
Tratamiento farmacológico V. psicosocial
Educación Rehabilitación Nutrición
Oxigenoterapia Ventilación mecánica

domiciliaria
Fisioterapia entrenamiento
Tabla 20. Contenidos de un programa de educación en la EPOC
• Conocimientos sobre el pulmón y la respiración

• Conocimientos sobre las enfermedades respiratorias crónicas más comunes
• Conocimientos sobre los factores de riesgo y hábitos que empeoran su estado
• Conocimientos y adiestramiento en:
- Tratamiento farmacológico
- Técnica inhalatoria
- Oxigenoterapia
- Ventilación domiciliaria
• Conocimientos de las técnicas de ahorro de energía, de relajación y de control de la disnea
• Conocimientos de los recursos de la comunidad
nando una buena educación y la práctica de ejercicio de recomendada en todas las guías clínicas.
una forma regular. Existe una gran variedad de sistemas de
inhalación y diversas normativas sobre su
Educación manejo e indicaciones.
El paciente debe CONOCER la enfermedad que
padece, aprender las habilidades sobre el manejo del Oxigenoterapia crónica domici-
tratamiento y adoptar una actitud participativa para liaria
afrontar la enfermedad. Los programas de educación La oxigenoterapia crónica domiciliaria
tienen que estar dirigidos al paciente y también a la (OCD) es la única medida terapéutica apar-
familia, deben ser individualizados con unos conteni- te de la supresión tabáquica que ha demos-
dos como los que recoge la tabla 20. trado mejorar la supervivencia y calidad de
vida de los pacientes EPOC con insuficiencia
Cumplimentación de la técnica inhala- respiratoria crónica. El objetivo de la OCD
toria es mantener una PaO2 mayor de 60 mmHg,
que se corresponde con una saturación de
Uno de los objetivos de la rehabilitación dentro de
oxígeno aproximada del 90%. Con esta
la educación sanitaria es el cumplimiento terapéutico.
medida terapéutica se consigue prevenir la
Una forma de falta de cumplimiento no intencionado
policitemia, la hipertensión pulmonar, una
es la utilización incorrecta de los inhaladores, prácti-
mejoría de la capacidad de ejercicio, de las
ca muy habitual de los enfermos respiratorios, según
condiciones neuropsicológicas y disminu-
múltiples estudios. Una buena cumplimentación de la
ción de los ingresos hospitalarios. La indica-
medicación inhalada en la EPOC se observa entre el
ción de la OCD procede tras la realización
40 y el 77% de los pacientes. En la actualidad la vía
de una gasometría arterial, estando el
inhalatoria es la forma más generalizada de adminis-
paciente en situación estable y con un tra-
tración de los medicamentos básicos –broncodilata-
tamiento correcto (tablas 21, 22 y 23). La
dores y corticoides– en el tratamiento de la EPOC y la
pulsioximetría no sustituye a la gasometría
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EPOC
Tabla 21. Indicaciones de la oxigenoterapia Tabla 23. Manejo de la OCD

domiciliaria (OCD)
• Pacientes con una PaO2 basal < 55 mmHg • Requisitos básicos para la prescripción:
- Situación estable los últimos tres
• Pacientes con una PaO2 basal entre meses
55 y 59 mmHg con alguno de estos criterios: - Tratamiento médico correcto
- Hipertensión pulmonar - Abstención del hábito tabáquico
- Hematocrito > 55%
• Dosis: 1-2 l/m con gafas nasales
- Insuficiencia cardíaca congestiva
Tiempo: 15 horas como mínimo,
- Presencia de cor pulmonale
incluyendo las nocturnas
- Trastornos del ritmo cardíaco
- Reducción del intelecto • Formas de suministro:
- Bombonas de presión
- Concentrador de oxígeno
Tabla 22. Contraindicaciones de la oxigenoterapia - Oxígeno líquido
domiciliaria (OCD)
• Tabaquismo activo 18. Tratamiento

• Falta de apoyo familiar/ vivienda inadecuada
• Alcoholismo
escalonado de la
• Rechazo del paciente EPOC
a la hora de prescribir la OCD, es sólo orientativa y la Es aceptado por las recomendaciones
descarta a partir de valores del 93%. SEPAR y GOLD que el tratamiento farmaco-
lógico de la EPOC debe plantearse de forma
Ventilación mecánica no invasiva escalonada, según el grado de gravedad y
La ventilación mecánica no invasiva tiene indica- la sintomatología, Las diferencias entre las
ción como tratamiento hospitalario en algunos casos recomendaciones SEPAR y GOLD son esca-
de descompensación de la EPOC. En la actualidad no sas, aunque hay que destacar que en la últi-
hay evidencias para poder usar la ventilación mecánica ma actualización de la GOLD se hace una
de forma continuada en el paciente con EPOC estable. recomendación expresa de los -2 de acción
prolongada, tiotropio, corticoides inhalados
Tratamientos quirúrgicos y sus combinaciones (tablas 16 y 24). En la
En pacientes graves que no mejoren con el trata- tabla 25 se exponen unos puntos clave de
miento médico óptimo, pueden beneficiarse de los evidencia científica recogidos de las reco-
siguientes tratamientos quirúrgicos: trasplante pulmo- mendaciones GOLD en el tratamiento de la
nar, bullectomía, cirugía de reducción de volumen. EPOC estable.
EPOC leve
En este nivel de la enfermedad no hay
síntomas o son escasos. El tratamiento se
basa en los broncodilatadores de acción corta
a demanda y a la intervención en tabaquis-
mo. La actuación para la cesación en el hábi-
to tabáquico y la vacunación antigripal se rea-
lizará en todos los grados de la EPOC.
EPOC moderada
En este nivel ya los síntomas son fre-
cuentes y progresivos. Se precisa tratamien-
to farmacológico para el control de los sínto-
mas, sobre, todo para la disnea. Hay que
prescribir broncodilatadores de forma pauta-
da. Se puede empezar con bromuro de tio-
tropio y añadir -2 adrenérgicos de acción
prolongada si no hay control de los sínto-
mas. Si no hay mejoría se valorará la intro-
ducción de corticoides inhalados y también
de teofilinas si procediera.
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Tabla 24. Tratamiento escalonado en la EPOC (SEPAR 2001)
CRVP
Trasplante
OCD
Rehabilitación
GCI
Teofilinas
(Si respuesta favorable)
Anticolinergico inhalado de larga
duración y/o  -2 larga duración
Agonistas -2 de corta
duración a demanda
Abandono
del tabaco
Leve Moderada Grave
FEV1
CRVP: cirugía de reducción de volumen OCD: oxigenoterapia crónica domiciliaria
GCI: glucocorticoides inhalados FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo
Fuente: Modificado de Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
ca. Arch Bronconeumol 2001;37:297-316.
Tabla 25. Evidencias para el tratamiento de la EPOC estable (Grado de evidencia científica A)
• La cesación tabáquica es la medida más coste-efectiva para evitar el desarrollo y la

progresión de la enfermedad
• Ningún tratamiento farmacológico ha demostrado incidir en la progresión de la EPOC
• Los broncodilatadores son la piedra angular en el tratamiento farmacológico
• Los broncodilatadores de acción prolongada son más efectivos y convenientes en el
tratamiento regular de la EPOC que los de acción corta, aunque más caros
• Los corticoides inhalados en adición a los broncodilatadores están indicados en pacientes
con FEV1 < 50% y exacerbaciones repetidas
• Los corticoides sistémicos deben evitarse por su escasa efectividad y los importantes
efectos secundarios
• La rehabilitación respiratoria mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida
• La oxigenoterapia durante más de 15 horas diarias mejora la supervivencia en pacientes
con insuficiencia respiratoria crónica
Fuente: GOLD
EPOC grave La asistencia y manejo al paciente EPOC,

El tratamiento en esta fase es el mismo que en la es una responsabilidad compartida entre AP
EPOC moderada al que se añadirá oxigenoterapia si y Neumología, siendo fundamental la comu-
existen criterios de indicación y rehabilitación respira- nicación y coordinación entre ambos niveles
toria. asistenciales para la mejor asistencia y
seguimiento del paciente (tablas 27 y 28).
Este seguimiento debe realizarse mediante
protocolos consensuados entre los niveles
19. Seguimiento de la de asistencia. En la atención al paciente con
EPOC están implicados los profesionales
EPOC médicos y de enfermería; el médico de fami-
lia será responsable fundamentalmente del
La EPOC es una enfermedad con un deterioro pro- diagnóstico, tratamiento, registro y deriva-
gresivo de la función pulmonar. Todas las guías de ción; el consejo antitabaco y la educación
práctica clínica resaltan la importancia y los objetivos serán responsabilidad compartida con el
del seguimiento de la EPOC y el papel que juega el enfermero dentro del contexto de los cuida-
médico de familia (tabla 26). dos de enfermería para el paciente EPOC.
22
02 EPOC 12/7/05 12:33 Página 23
EPOC
Tabla 26. Objetivos en el seguimiento del Tabla 29. Actividades de seguimiento del
paciente EPOC paciente EPOC
• Mejorar los síntomas y la calidad de vida • Consejo antitabaco

• Aumentar la supervivencia • Valoración de síntomas y signos
• Reducir el deterioro de la función pulmonar • Detectar complicaciones

• Minimizar los efectos adversos de la medicación • Valorar exploraciones complementarias
• Prevenir y tratar las complicaciones • Valorar adherencia al tratamiento y

detectar efectos secundarios
• Verificar técnica de inhalación
Tabla 27. Atención del
paciente EPOC • Evaluar calidad de vida y aspectos
psicosociales
ATENC I Ó N PRI MARIA
Actividades de seguimiento
Los pacientes con EPOC deben estar
incluidos en el registro de morbilidad del cen-
tro de salud y en la historia clínica debe estar
recogido el diagnóstico de EPOC, su grado de
severidad, las complicaciones y el hábito
tabáquico, los valores espirométricos, el trata-
NE U MOL O GÍA miento farmacológico, el número de exacerba-
EPOC Leve EPOC Moderada EPOC Grave ciones, y el plan de cuidados si precisa. Las
actividades de seguimiento del paciente EPOC
Fuente: Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de la así como la frecuencia de las visitas con las
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol pruebas a realizar vienen recogidas en las
2001;37:297-316. tablas 29 y 30.
Tabla 28. Derivación desde AP a Neumología
DERIVACIÓN ORDINARIA DERIVACIÓN PREFERENTE
• EPOC moderada o grave • Exacerbación leve, de causa no aclarada

• Indicación de OCD • Seguimiento de la respuesta al
• Diagnóstico de enfisema en menores de tratamiento de la exacerbación
45 años o sospecha de déficit de moderada-grave
alfa-1-antitripsina • Dudas en diagnóstico y tratamiento
• Descenso acelerado del • Mala respuesta al tratamiento
FEV1 ( > 30-50 ml/año) • Presencia de signos de cor pulmonale
• Tratamiento del tabaquismo por fracasos
previos
• Infecciones bronquiales recurrentes
• Valoración de programa de rehabilitación
• Valoración de cirugía de reducción de
volumen, bullectomia o trasplante
pulmonar
Tabla 30. Propuesta de calendario de seguimiento en EPOC
EPOC LEVE EPOC MODERADA EPOC GRAVE

Visita Anual 6-12 meses 3 meses
Espirometría Anual 6-12 meses 6 meses
Gasometría -- 6-12 meses 6-12 meses
ECG -- 6-12 meses 6-12 meses
Fuente: Adaptado de Recomendaciones para la atención del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
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SEMERGEN Do
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02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 24
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02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 26
03 ASMA BRONQUIAL 11/7/05 17:17 Página 27
Asma bronquial
Asma bronquial
María Luisa López Díaz-Ufano
mente en respuesta a diferentes estímulos

(“hiperreactividad”), y que determina episo-
dios sintomáticos recurrentes por obstruc-
ción bronquial.
Su prevalencia oscila alrededor del 5-
7%, con cifras variables, desde el 7% en la
Comunidad de Madrid, hasta el 15% de
Huelva o el 5% de Galdakao.
Actualmente en España su mortalidad
1. Introducción oscila alrededor de 2,8/100.000 habitantes
/año.
El asma es una enfermedad crónica que afecta a todas Asma en el niño-adolescente

las edades. Su prevalencia en población es elevada. Enfermedad crónica de las vías aéreas,
Según datos publicados recientemente por la OMS, caracterizada por inflamación acompañada
se estima que a escala mundial la enfermedad podría de hiperreactividad de las vías respiratorias.
estar afectando entre 100 y 150 millones de personas Con sintomatología más o menos típica,
y ocasionar una mortalidad directa anual a 2 millones asociada a una obstrucción reversible del
de personas. flujo de aire a través de las vías respirato-
rias intratorácicas.
En el estudio IBERPOC, un 4.9% de la población entre
Es la enfermedad crónica más frecuente
40 y 69 años declaró haber sido diagnosticada de asma.
en la infancia y adolescencia.
En España, los datos del Estudio Europeo de Salud
El Estudio ISACC (1998) da como preva-
Respiratoria mostraron que un 52% de las personas
lencia de Asma Activa en población de 13-14
con asma no habían sido diagnosticadas y que, entre
años del 9,9%, con una prevalencia acumu-
aquellas con síntomas frecuentes, un 26% no seguía lada: 10,2-19,5%.
ningún tratamiento. En el año 2000, su mortalidad global
En España, la tasa estandarizada de mortalidad por por asma en España fue de un 2,4/100.000
asma para todas las edades disminuyó de 37,8 muertes habitantes.
por millón de hombres en 1980-1981 a 10,1 en 1996, mien-
tras que en las mujeres la tasa pasó de 19,5 a 13,2.
La trascendencia de esta patología sobre Atención
Primaria viene determinada por varios factores entre los 3. Diagnóstico
que sin duda destaca su elevada prevalencia, la cronici-
dad de su evolución y su gran variabilidad tanto entre En el adulto
los distintos pacientes como en un mismo individuo.
Los síntomas principales son variables,
tanto entre pacientes como en el mismo
paciente, e inespecíficos y, por tanto, no
2. Definición son exclusivos de la enfermedad:
• Disnea
• Sibilancias
Asma en el adulto • Tos
El asma es un proceso respiratorio crónico, de etio- • Opresión torácica
logía no del todo conocida, que cursa con inflamación Pueden presentarse juntos o aislados y
de las vías aéreas, motivo por el que se estrechan fácil- pueden empeorar por la noche o con el ejer-
C
SEMERGEN Do
27
SEMERGEN Do C
Tabla 31. Pruebas para el estudio de las características funcionales del asma
CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES PRUEBAS QUE LAS OBJETIVAN

OBSTRUCCIÓN
- Espirometría forzada
- Medición del flujo espiratorio máximo (FEM)
REVERSIBILIDAD - Prueba Broncodilatadora (PBD)*

- Prueba terapéutica con corticoides
- Pruebas inespecíficas:
- Test de carrera libre
- Prueba de provocación bronquial con
HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
histamina o metacolina
- Pruebas específicas: Provocación con
alergenos
VARIABILIDAD - Registro domiciliario del FEM (RDFEM)**
ESPIROMETRÍA FORZADA FEV1/FVC <70%=OBSTRUCCIÓN
Positiva si el resultado es supe-

* PBD: Repetir espirometría 20
rior al 12%, siempre que FEV1
minutos después de realizar 4 FEV1 post-FEV1 pre x 100
postbroncodilatador –FEV1 pre-
inhalaciones de un broncodilata- FEV1 pre
broncodilatador mayor de 200
dor de corta duración.
ml en valores absolutos.
Variabilidad positiva si el resul-

** RDFEM: Realizar 2 determina- tado es superior al 20% al
FEM mejor-FEM peor x 100
ciones del FEM, mañana y menos 3 días de cada una de las
FEM mejor
noche, durante 15 días. 2 semanas, y un cambio mínimo
de 60ml
Antecedentes familiares de asma y atopia

cicio. Su presentación puede ser atípica y con periodos Situación de la vivienda
silentes. 1. Años de la casa, localización, cale-
La presencia de cualquiera de estos síntomas, inde- facción, aire acondicionado, humidi-
pendientemente de la forma de presentación, junto con ficadores.
la demostración de una obstrucción reversible al flujo 2. Presencia de moquetas, alfombras,
aéreo, constituyen la base sobre la que se sustenta el cortinas, animales domésticos.
diagnóstico de asma. 3. Descripción de la habitación del
paciente: almohada, colchón, man-
Anamnesis personal y familiar tas, revestimiento del suelo, objetos
Antecedentes personales que acumulan polvo.
Historia de la enfermedad 4. Exposición pasiva al humo de tabaco.
1. Edad de inicio de los síntomas y diagnóstico
previo de asma. Exploración física
2. Patrón, frecuencia y gravedad de los síntomas. Debe realizarse auscultación pulmonar y
Frecuencia de crisis. Ingresos. cardíaca, además de explorar piel, ojos y
3. Tratamientos previos y respuesta a ellos. nariz. Se anotará la talla y el peso del
4. Limitaciones en la actividad social y laboral. paciente.
5. Impacto de la enfermedad en el paciente y su
familia. Exploraciones complementarias
Patologías asociadas Una vez realizado el diagnóstico de sos-
Rinitis, conjuntivitis, sinusitis, poliposis nasal, der- pecha, debe confirmarse mediante una
matitis atópica. correcta exploración funcional respiratoria,
Factores de riesgo que permite estudiar las características fun-
Genéticos, alergenos, humo del tabaco, contami- cionales básicas en el asma: la obstrucción,
nantes ambientales. la reversibilidad, la variabilidad y la hiperre-
actividad bronquial (tabla 31).
28
Asma bronquial
En el niño-adolescente Niños mayores

Su diagnóstico dependerá de la edad: Signos y síntomas
• Niños mayores o colaboradores en pruebas fun- Preguntas básicas:
cionales: como en adultos. ¿Han aparecido en al menos tres ocasio-
• Niños preescolares o lactantes (no colaborado- nes o al menos dos veces en el último año
res). o al menos dos veces con necesidad de
hospitalización en uno de los casos...
1. Respiración sibilante?
2. Sensación de opresión torácica?
Algoritmo diagnóstico
El algoritmo diagnóstico pretende orientar y racionalizar el proceso, iniciado siempre desde la sos-
pecha clínica.
SOSPECHA CLÍNICA
Espirometría forzada. PBD
Patrón Normal Patrón Obstructivo Patrón Obstructivo

PBD negativa PBD positiva PBD negativa
RDFEM Prueba terapéutica con corticoides

Variabilidad > 20%
Variabilidad Normalización del

< 20% patrón funcional
Persiste
Estudio de hiperreactividad + Obstrucción
bronquial.
- Test de carrera libre
(< de 20 años)
- Prueba de provocación Valorar otros
bronquial inespecífica diagnósticos o derivar
—
Valorar otros
diagnósticos o derivar
ASMA
PBD: Prueba boncodilatadora

RDFEM: Registro domiciliario de FEM
Adaptado de Protocolos clínicos Coordinados Área 3 IMSALUD Madrid
C
SEMERGEN Do
29
SEMERGEN Do C
3. Disnea, dificultad respiratoria? Criterios menores

4. Tos (más frecuentemente por la noche o al levan- • Presencia de rinitis alérgica.
tarse)? • Sibilancias fuera de episodios catarra-
Cualquiera de esos síntomas inducidos por el ejerci- les.
cio, risa o emociones, o por exposición a irritantes o aler- • Eosinofilia mayor del 4% al final del
genos conocidos, aumentan la probabilidad de asma. primer año.
Anamnesis
1. ¿Aparición espontánea a exposición a algún desen-
cadenante?
2. ¿Predominio estacional?
3. ¿Respuesta a broncodilatadores?
Lactantes
En lactantes: antecedentes de tres o más episodios
de enfermedad de vías respiratorias bajas con sibilan-
cias, y que satisfagan al menos un criterio mayor o al
menos dos criterios menores de los siguientes:
Criterios mayores
• Asma diagnosticado por un médico en alguno de
los padres.
• Dermatitis atópica.
Algoritmo diagnóstico clínico funcional
Clínica compatible
+
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico provisional de ASMA
Obstrucción reversible al flujo aéreo

(en espirometría o FEM)
Sí
Tratar y ver evolución No
Siguen síntomas
Siguen síntomas Confirmar diagnóstico diferencial
Confirmar diagnóstico
diferencial Variabilidad FEM
negativo Siguen los síntomas negativo

Confirmar diagnóstico
diferencial
Diagnóstico de
ASMA
Valorar otros estudios positivo
(provocación)
Fuente: Guías Clínicas sobre Asma Infantil en MEDLINE
30
Asma bronquial
Algoritmo diagnóstico etiopatogénico
Niño-adolescente con diagnóstico de asma

Realizar estudio alergológico
1.-Historia clínica para identificar participación de alergenos

en la enfermedad asmática del niño adolescente
2.-Prick test como método de elección en el

diagnóstico de sensibilización a neumoalergenos
Prick Test Prick Test Prick test NO POSIBLE

POSITIVO NEGATIVO (no disponible,
contraindicaciones, etc)
paciente alérgico
Valorar solicitar de forma

complementaria IgE total, 3.- Protocolo IgE +PHADIATOP
específicas y eosinofilia (Phadiatop infant en < 6 años)
IgE totalalta y IgE total normal y IgE totalalta y IgE total normal y
Phadiatop + Phadiatop + Phadiatop - Phadiatop -
Paciente alérgico Otras orientaciones Alergia improbable

diagnósticas /o edad Indigar otras
temprana orientaciones
diagnósticas
Ampliar estudio a las IgE
específicas a neumoalergenos
SEMERGEN DoC
31
SEMERGEN Do C
Medidas generales
4. Clasificación y • Aconsejar no fumar y evitar la exposi-
ción al humo de otros fumadores, sobre
tratamiento todo en el domicilio.
• Evitar exponerse al polvo de la casa y a
otros irritantes como lacas, insecticidas,
En el adulto pinturas, colonias, humos...
Una vez realizado el diagnóstico, debe encuadrarse • Evitar tener animales domésticos en el
al paciente en el nivel de gravedad que le corresponde domicilio.
con objeto de realizar el tratamiento adecuado en cada • Evitar la administración de fármacos que
caso. La forma más frecuente de clasificar el asma es pueden producir asma.
aquella que considera la enfermedad en su fase esta-
ble. Esta clasificación es dinámica, de forma que se
revisará el nivel en que debe ser encuadrado el pacien- Consejos educativos. Educación sanitaria
te en controles periódicos (tabla 32). • Conocer los fármacos empleados en el
El objetivo fundamental del tratamiento es realizar tratamiento, la forma correcta de admi-
una vida sin limitaciones. El infradiagnóstico y un tra- nistrarlos y la diferencia entre los de res-
tamiento inadecuado son los principales factores que cate y los preventivos.
contribuyen a la morbilidad y mortalidad por asma. • Evitar los desencadenantes del asma.
Tabla 32. Clasificación del asma según la gravedad
SÍNTOMAS DIURNOS SÍNTOMAS NOCTURNOS FUNCIÓN PULMONAR
FEM o FEV > 80% máximo

1
Intermitente 2 días a la semana 2 veces/mes

Variabilidad < 20%
> 2 días a la semana FEM o FEV > 80% máximo
Persistente Leve > 2 veces/mes
1
pero no diario Variabilidad 20-30%

FEM o FEV
Diarios
1
60-80% máximo
Persistente Moderado > 1 vez/sem
Afectan a la vida normal
Variabilidad > 30%
Continuos
FEM o FEV < 60%
1
Actividad física diaria
Persistente Grave Frecuentes
muy alterada
Variabilidad > 30%
Crisis frecuentes
Tabla 33. Tratamiento en el adulto
TRATAMIENTO PARA EL ALIVIO DE LOS

TRATAMIENTO DE FONDO O DE MANTENIMIENTO
SÍNTOMAS Y DE ELECCIÓN EN LAS CRISIS
Antiflamatorios: Fármacos de alivio rápido:
- Corticoides inhalados - 2 agonistas de acción rápida inhalados
- Antileucotrienos
- Corticoides orales
- Cromonas
Broncodilatadores: Fármacos para las crisis:
- 2 agonistas de vida media larga - 2 agonistas de vida media corta inhalados
- Teofilina retardada - Bromuro de ipratropio
- Corticoides sistémicos
- Oxígeno
Adaptado de GEMA 2003.
32
Asma bronquial
Tabla 34. Tratamiento del asma según el nivel de gravedad
NIVEL DE GRAVEDAD TRATAMIENTO RECOMENDADO

- 2 agonistas de corta duración inhalados a demanda.
Intermitente - 2 agonistas de corta duración o cromoglicato antes del ejercicio o
de la exposición a posibles alergenos
Opciones:
- Corticoides inhalados (< 500 mcg/día) o
antileucotrienos (10 mg/día).
Persistente Leve - Se pueden añadir 2 agonistas de larga duración, especialmente si
persisten los síntomas nocturnos.
- Y 2 agonistas de corta duración inhalados únicamente a demanda.
- Corticoides inhalados (500-1200 mcg/día) y antileucotrienos

(10 mg/día) o
Persistente Moderado - 2 agonistas de larga duración.
- Y 2 agonistas de corta duración inhalados únicamente a demanda.
- Corticoides inhalados a dosis altas (1200-4000 mcg/día) y
- Antileucotrienos (10 mg/día) y
- 2 agosnistas de larga duración y
Persistente Grave - Corticoides orales.
- Añadir, si es preciso, bromuro de ipratropio inhalado o teofilinas de
acción retardada.
- 2 agonistas de corta duración inhalados a demanda.
• Conocer los signos y síntomas que se deben con- En el niño-adolescente

trolar para determinar el estado de su enfermedad El objetivo fundamental es que el niño
en cada momento. realice una vida normal sin limitaciones. El
• Saber qué medidas tomar cuando se está iniciando infradiagnóstico y un tratamiento inadecua-
una crisis. do son los principales factores que contribu-
yen a la morbilidad y mortalidad por asma.
Tratamiento farmacológico El objetivo principal del tratamiento farma-
Se basa en la utilización de medicamentos de control cológico es combatir la inflamación (trata-
a largo plazo, cuyo objetivo principal es combatir la infla- miento de fondo o de mantenimiento), y en
mación (tratamiento de fondo o de mantenimiento), y en el uso de medicamentos de acción rápida,
el uso de medicamentos de acción rápida, para el alivio par el alivio de los síntomas (tratamiento de
de los síntomas (tratamiento de rescate) (tablas 33 y 34). rescate) (tabla 36).
Paciente no controlado Tratamiento no farmacológico

El tratamiento debe modificarse de forma escalona-
da en función de los síntomas para conseguir el con- Prevención Primaria
trol óptimo con la menor medicación posible. - Medidas encaminadas a reducir la expo-
La tabla 35 nos sugiere posibles decisiones a tomar sición ambiental a los ácaros de polvo
en pacientes que no tienen controlada la enfermedad doméstico y epitelio de gato, especial-
a pesar de un tratamiento previo, teniendo en cuenta mente en niños con riesgo de enferme-
que si persisten los síntomas, persiste la inflamación, dades atópicas.
que siempre hay que comprobar el cumplimiento del - Evitar exposición al humo del tabaco.
tratamiento, le técnica de inhalación y las normas bási- - Medidas encaminadas a reducir la conta-
cas o específicas de evitación. minación ambiental especialmente por
Todos los pacientes deben tener un 2 de corta dura- los vehículos.
ción como prevención/tratamiento de crisis de asma. - Control del embarazo encaminado a dis-
CI: Corticoides inhalados. minuir incidencia de prematuridad y
2-LD: beta-2 de larga duración. bajo peso al nacimiento.
- Evitar infecciones virales en primera infan-
cia puesto que, aunque no hay evidencias
C
SEMERGEN Do
33
SEMERGEN Do C
Tabla 35. Tratamiento en paciente no controlado
DECISIÓN
AÑADIR AUMENTAR AÑADIR
SITUACIÓN AÑADIR CI
ANTILEUCOTRIENOS DOSIS DE CI  - LD
2
BASAL
Dosis bajas de CI Opción para cubrir Antes confirmar Cuando hay sín-
(< 500 mcg) todas las vías de la cumplimiento y téc- tomas nocturnos
inflamación nica adecuadas
Dosis altas de CI Opción para cubrir Especialmente
(> 1000 mcg) todas las vías de la para síntomas
inflamación. Permite nocturnos. No
intentar reducir reduce la infla-
dosis de CI. mación
Antileucotrienos Para cubrir Si persiste mal con-

todas las vías trol de los síntomas
de la inflama-
ción
CI+Antileucotrienos Si dosis bajas de CI Alternativa si mal

(< 500 mcg) control
CI + 2 -LD Opción para cubrir Alternativa si dosis

todas las vías de la bajas de CI (< 500
inflamación mcg)
de que causen asma, sí pueden contribuir a su des- siguiente tabla nos sugiere posibles decisio-
arrollo (daño del epitelio bronquial o promoviendo nes a tomar en pacientes que no tienen
mecanismos de hipersensibilidad mediada por IgE). controlada la enfermedad a pesar de un tra-
tamiento previo, teniendo en cuenta que si
Control de desencadenantes persiste los síntomas, persiste la inflama-
- Medidas de control ambiental, encaminadas a la ción y que siempre hay que comprobar el
reducción de alergenos animales, ácaros, cucara- cumplimiento del tratamiento, la técnica de
chas, hongos ambientales, contacto con pólenes, inhalación y las normas básicas o específi-
alergenos ocupacionales e irritantes ambientales cas de evitación (tabla 39).
(aerosoles, humo de tabaco, polución atmosférica).
- Otras medidas: recomendación de actividad depor-
tiva regular, evitar contacto con personas con infec-
ciones respiratorias, protección del frío y de evita- 5. Crisis asmática
ción del hábito tabáquico.
Inmunoterapia
En el adulto
- Nunca debe reemplazar al tratamiento farmacológi- Las crisis de asma son episodios de
co ni otras medidas de control. empeoramiento de los síntomas, acompaña-
- Indicada en asmáticos sensibilizados a un solo dos de un deterioro de la función pulmonar.
alergeno, cuyo control no se consiga con las medi- Su gravedad es muy variable pero, en cual-
das de evitación y el tratamiento farmacológico y quier caso, debe considerarse un aconteci-
que no sea un asma grave. miento urgente que debe atenderse con
- Debe indicarla y responsabilizarse de ella siempre rapidez. La morbimortalidad de las crisis de
el especialista o alergólogo, tanto del momento del asma se asocia en gran medida a la infrava-
inicio, como su composición, pauta de administra- loración de su gravedad y/o a una inadecua-
ción y sus variaciones, así como de su duración da actuación inicial al realizar un tratamien-
(tablas 37 y 38). to poco enérgico o incorrecto.
Paciente pediátrico no controlado Diagnóstico

El tratamiento debe modificarse de forma escalona- Clínica
da en función de los síntomas para conseguir el con- Empeoramiento de alguno o de todos
trol óptimo con la menor medicación posible. La los síntomas de la enfermedad. Una peor
34
Asma bronquial
Tabla 36. Clasificación de asma según la gravedad

Pacientes menores de 5 años
EPISÓDICO INFRECUENTE EPISÓDICO FRECUENTE PERSISTENTE

Frecuencia < 1 cada 4-6 semanas > 1 cada 4-6 semanas Episodios frecuentes ≥ 1
Crisis y < 1 al mes al mes
Gravedad Habitualmente graves Frecuentemente Precisan hospitalización
problemáticas
Síntomas intercrisis Asintomático Síntomas presentes Requiere agonistas 2

< 1 vez por semana > 3 veces por semana
Ejercicio Normal o sibilancias míni- Sibilancias con ejercicio Sibilancias al mínimo
mas después de ejercicio moderado prevenibles esfuerzo
intenso con agonistas 2 o cro-
monas
Función pulmonar Normal entre episodios Normal o cerca de la Habitualmente se objeti-
normalidad entre episo- va la limitación al flujo
dios aéreo entre episodios
Prevención Generalmente no precisa Generalmente necesaria Obligatoria
Fuente: 3er Consenso Internacional Pediátrico.
Tabla 37. Tratamiento farmacológico
EPISÓDICO INFRECUENTE EPISÓDICO FRECUENTE PERSISTENTE
2 agonista
A demanda A demanda A demanda
inhalado
Antiinflamatorio Si requiere 2 más de 3 Corticoide inhalado a Dos opciones :
veces por semana: dosis de 400/día* Corticoide inhalado
corticoide inhalado o 800/día*
100-200 / día* montelukast oral Corticoide a dosis
montelukast oral 4 mg/día media (400/día)* aso-
4 mg/día ciado a uno de los
siguientes:
montelukast oral
4 mg/día o 2 agonista
de acción prolongada.
Si no responde en 4 sema- Si no responde en 4 Si es mala la respuesta,

nas, iniciar protocolo de semanas, iniciar protocolo aumentar dosis de cor-
asma episódico frecuente de asma persistente ticoide inhalado.
*Budesonida en MDI
Fuente: 3er Consenso Internacional Pediátrico.
Reducción de dosis: Cuando se estabilice la situación clínica y funcional se planteará la posibilidad de ir bajando
en el escalonamiento terapéutico planteado.
tolerancia al esfuerzo habitual, el aumento del uso de la situación de los músculos accesorios de la
broncodilatadores de rescate, o el descenso del FEM, respiración, con idea de determinar la grave-
son indicadores que deben hacer pensar en una agudi- dad de la crisis y descartar signos y síntomas
zación. de extrema gravedad, que obligan al traslado
inmediato del paciente al hospital.
Exploración física
Evaluar el nivel de conciencia, la capacidad para ter- Signos y síntomas de extrema gravedad
minar frases durante la entrevista, la frecuencia y auscul- - Bradicardia
tación respiratoria y cardíaca, la presencia de cianosis y - Hipotensión
C
SEMERGEN Do
35
SEMERGEN Do C
Tabla 38. Pacientes mayores de 5 años
DATOS PREVIOS ESCALÓN 1 ESCALÓN 2 ESCALÓN 3 ESCALÓN 4

AL TRATAMIENTO LEVE INTERMITENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA GRAVE
Síntomas ≤ 2 veces a la sema- > 2 veces a la sema- Diarios Continuos
na na y < 1 vez al día
Asintomático con Uso diario de 2 Actividad física
FEM intercrisis nor- limitada
mal Las exacerbaciones Las exacerbacio-
Exacerbaciones bre- pueden afectar a la nes afectan a la Agudizaciones
ves (horas o pocos actividad actividad frecuentes
días), la intensidad
puede variar
Síntomas ≤ 2 veces al mes < 2 veces al mes > 1 vez a la Frecuentes

nocturnos semana
Función VEMS o FEM 80% VEMS o FEM ≥ 80% VEMS o FEM 60- VEMS o FEM
pulmonar del valor teórico del valor teórico 80% del valor teó- ≤ 60% del valor
rico teórico
Variabilidad del FEM Variabilidad del
< 20% FEM 20-30% Variabilidad del Variabilidad FEM >
FEM > 30% 30%
Tratamiento No necesario Corticoide inhalado Corticoide inhalado Corticoide inhala-

mantenimiento. 200-400 mg bude- 400-800 mg bude- do > 800 mg
Alcanzado y man- sonida polvo seco sonida polvo seco budesonida polvo
tenido el control o antileucotrieno o o corticoide inhal seco más uno o
durante al menos cromona o teofilina +antileucotrieno o más de los
3 meses, intentar de liberación retar- corticoide inhal siguientes:
reducción gra- dada +2 de larga dura- Antileucotrieno o
dual para identi- ción o corticoide 2 larga acción o
ficar el tratamien- inhal + teofilina corticoide oral o
to mínimo para liberación retarda- teofilina de libe-
mantener el con- da ración sostenida
trol
Fuente: GINA/NAEPP 2002.
Todos los pasos: además del tratamiento, -2 agonistas de vida media corta según necesidad, para
aliviar los síntomas, pero no debieran ser necesarias más de 3 ó 4 veces al día.
1. La presencia de una sola característica clínica basta para incluir al paciente en el escalón correspon-
diente.
2. Cada paciente debe asignarse a la categoría más grave en la que posea una característica clínica.
3. En cualquier escalón, los pacientes pueden tener agudizaciones leves, moderadas o graves.
4. Niños con asma intermitente pero crisis graves deben ser tratados como si tuviesen asma persis-
tente moderada.
- Cianosis Tratamiento
- Dificultad para pronunciar palabras El abordaje adecuado es la rápida valo-
- Deterioro del nivel de consciencia ración del grado de intensidad (para deter-
- Silencio auscultatorio minar el nivel asistencial necesario), segui-
- Signos acusados de fracaso muscular: movimien- do de un tratamiento precoz.
to tóraco-abdominal paradójico La actuación en Atención Primaria
dependerá de la situación clínica del pacien-
Exploraciones complementarias te y de la determinación del FEM (tabla 40).
La medición del flujo espiratorio máximo, y los cri-
terios clínicos, son los fundamentos para valorar la gra- En el niño-adolescente
vedad de una crisis de asma. La espirometría forzada El tratamiento de la crisis de asma en
no es una prueba de urgente realización. niños y adolescentes se basa en los siguien-
tes puntos:
36
Asma bronquial
1. Identificación precoz de la crisis por parte del 3 administraciones de salbutamol (0,2-

paciente y su familia. 0,4 mg) a intervalos de 20 minutos. Se
2. Conocimiento exacto por parte de la familia del cir- debe modificar las dosis y los tiempos
cuito o red asistencial prevista para el caso de cri- en función de la gravedad de la crisis y
sis y la existencia de un plan común de actuación de la respuesta al tratamiento.
en los servicios médicos. En mayores de 1 año de edad, es igual
3. Uso precoz de 2 agonista de acción rápida vía de eficaz administrar salbutamol en
inhalatoria. inhalador presurizado con cámara espa-
4. Manejo precoz de corticoide oral cuando la crisis ciadora que con nebulizador.
actual sea moderada o grave o la biografía perso- La vía subcutánea o la intravenosa no son
nal del paciente indique presencia de crisis habi- superiores a la vía inhalatoria, y deben
tualmente moderadas o graves (tabla 41). reservarse exclusivamente para niños con
nula capacidad de colaboración.
Tratamiento de la crisis en el niño-adolescente
- Glucocorticoides. Se recomienda el tra-
- Oxígeno. Obligatorio cuando la Sat de O2 es inferior
tamiento precoz con GC cuando el enfer-
a 91%.
- Agonistas adrenérgicos-  de corta acción:
Tabla 39. Decisión
AÑADIR AÑADIR AUMENTAR DOSIS AÑADIR 2 DE

SITUACIÓN BASAL
LEUCOTRIENOS CORTICOIDES CORTICOIDES LARGA
Cromonas Opción a considerar: Opción inicial,

inhaladas cada 6-8 h cambiar por antileu- retirando las
cotrienos cromonas
Dosis bajas de Cubrimos todas las Alternativa.

corticoides vías de la inflama- Confirmación
ción previa de buen
cumplimiento.
Dosis altas de Cubrimos todas las Alternativa válida

corticoides vías de la inflama- de cara a síntoma-
ción y puede permitir tología
reducir dosis de
corticoides
Antileucotrienos Cubrimos 2ª opción si per-

todas las vías sisten los síntomas
de la inflama-
ción
corticoides + Alternativa si las Alternativa si ya

Antileucotrienos dosis de corti- tiene dosis mode-
coides son bajas rada o altas de
corticoides
corticoides + 2 de Cubrimos todas las Alternativa si

larga vías de la inflama- persisten los
ción síntomas
Teofilinas + Cubrimos todas las 2ª opción si per-

corticoides vías de la inflama- sisten los síntomas
ción. Requiere con-
trol de teofilinemia
Fuente: Guías Clínicas sobre Asma Infantil MEDLINE.
Siempre debe tener un 2 de corta para prevención/tratamiento de crisis.
C
SEMERGEN Do
37
SEMERGEN Do C
mo no responde de forma rápida y completa a 2

agonistas adrenérgicos inhalados. La prednisona 6. Indicadores de
oral, en dosis de 0,5-1 mg/kg de peso, es segura y
eficaz. calidad
En niños incapaces de aceptar la vía oral para la
administración de glucocorticoides, pueden admi-
Los criterios más utilizados a la hora de
nistrarse por vía inhalatoria o intramuscular.
evaluar el éxito-fracaso de la actuación
- Bromuro de Ipratropio. Su uso se debe restringir en sobre los pacientes con asma son:
las unidades de urgencias, asociado a salbutamol, - evolución de la función pulmonar
en crisis moderadas y graves. - número de crisis
Inhalado en dosis de 0,5 mg asociado a la 2ª y 3ª - número de visitas imprevistas en un
tanda de salbutamol. mismo episodio
- número de ingresos
- Sulfato de magnesio. Su administración está indica- - efectos secundarios de los tratamientos.
da en crisis asmáticas graves. Dosis intravenosas - adherencia terapéutica
de 25-75 mg/kg (dosis máxima de 2,5 g). - síntomas nocturnos (en especial tos)
- calidad de vida autocomunicada (cues-
tionarios de calidad de vida)
Tabla 40. Gravedad de la crisis de asma
GRAVEDAD RIESGO DE
LEVE MODERADA GRAVE PARADA
SIGNO RESPIRATORIA
Gran dificultad
Disnea Andando Hablando En reposo para terminar
palabras
Frecuencia Normal o Aumentada > 30/minuto > 30/minuto
respiratoria aumentada
Frecuencia < 100/minuto 100-120/minuto > 120/minuto Bradicardia

cardíaca (Hipotensión)
Uso de músculos No Frecuente Habitual Movimiento tora-
accesorios de la coabdominal
respiración paradójico
Sibilancias Moderadas Intensas Intensas Silencio
auscultatorio
Estado de alerta Agitación a veces Agitación Agitación Sopor o estupor
habitualmente
FEM > 70% Entre el 50 y el < 50% o mejoría < 50% o mejoría
(% del teórico) 70% con 2 agonistas con 2 agonistas
que dura menos de que dura menos
2 horas de 2 horas
PaO2 Normal > 60 mmHg < 60 mmHg Cianosis evidente
PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg
Sat.O2% > 95% 91-95% < 90%
38
Asma bronquial
Algoritmo de tratamiento de las crisis de asma
Valoración clínica
Deterioro del nivel de conciencia

Tórax silente. Cianosis
Incapacidad para hablar
Ausentes Presentes
Crisis muy grave
FEM > 70% FEM 50-70% FEM < 50%

Crisis leve Crisis moderada Crisis grave
2-adrenérgico 2-adrenérgico inhalado

inhalado Esteroides
30 minutos 30 minutos
FEM > 70% FEM < 70%

FEM > 70% FEM < 70%
UVI móvil
2-adrenérgico inhalado
30 minutos
Alta
2-adrenérgicos inhalados FEM < 70%
a demanda
Esteroides inhalados
Citar en 48 horas
Alta
2-adrenérgicos inhalados Trasladar al hospital
a demanda 2 -adrenégicos inhalados
Esteroides inhalados Esteroides parenterales
Pauta de esteroides orales Oxígeno
Citar en 48 horas
C
SEMERGEN Do
39
SEMERGEN Do C
Tabla 41. Severidad de la crisis
LEVE MODERADA GRAVE
Muy exageradas o puede

Sibilancias Presentes Audibles sin fonendo
no haber(*)
Prefiere estar sentado. El El niño se inclina adelante,

Dificultad para la
Ninguna lactante llanto corto y no puede caminar. El lac-
vida normal
débil tante deja de comer.
Frases cortas de 3 a 5
Lenguaje Habla normal Palabras aisladas
palabras
Frec. cardíaca y Muy aumentadas. Puede

Normales o aumentadas Aumentadas
respiratoria bradicardia(*)
Nivel de conciencia Normal Normal – agitado Agitado o somnoliento(*)
Uso de musculatura
Signos de distress Nunca Idem + tiraje subcostal
accesoria
Cianosis No No Sí
Alrededor del 75% o

FEV – PEF 50-80% Menos del 50%
mayor
1
Sat. O 2 Mayor del 95% 91-95% Menor del 91%
(*) Estos tres signos pueden indicar parada respiratoria inminente: somnolencia, bradicardia y ausencia de sibi-
lancias.
Fuente: Guías clínicas sobre Asma Infantil en MEDLINE.
40
Asma bronquial
Lectura recomendada
• Acute asthma. Clinical review. Extracts from “Clinical
Evidence”. Octubre 2001. BMJ 2001;323;841-845.
• Directrices GINA de 2003. Global Strategy for
Asthma Management and Prevention. Workshop
Report 2003.
• Family therapy for asthma in children (Cochrane
Review). The Cochrane Library, Issue 3,2001.
• Global Strategy for Asthma. Magement and
Prevention. Workshop Report. National Institute of
Health,2002. Disponible en www.ginasthma.com
• Grupo Español para el manejo del Asma (GEMA).
Guía española para el Manejo del Asma. Barcelona:
GEMA/Mayo 2003.
• INE, www.ine.es
• Informe del Estado de Salud de la Población de
Madrid. Madrid:Comunidad de Madrid;2003.
• NZGG: The diagnosis and treatment of adult
asthma. Best practice evidence-based guideline.
Wellington; NZGG;2002.
• SEPAR. Manual SEPAR de Procedimien-tos. Módulo
3. Procedimientos de evaluación de la función pul-
monar. Madrid: Luzán 5;2002.
• Soler M, Chatenoud L, Negri E, La Vecchia C. Trends
in asthma mortality in Italy and Spain, 1980-1996.
Eur J Epidemiol 2001;17:545-549.
• Treating children with asthma. West J Med
2001;174;415-420.
SEMERGEN Do C
41
04 ASMA Oxigenación Domiciliaria 11/7/05 17:25 Página 43
Oxigenoterapia domiciliaria. Ventilación mecánica no invasiva
Oxigenoterapia domiciliaria.
Ventilación mecánica no invasiva
Jesús Vázquez Castro
• No se ha demostrado beneficio en la
supervivencia ni en la hipertensión pul-
monar, en pacientes sin hipoxemia basal
pero con desaturaciones nocturnas.
• Tampoco está clara la indicación en
pacientes que presentan hipoxemia
exclusivamente durante el ejercicio.
• Se necesitan más estudios sobre oxige-
noterapia durante la realización de ejer-
cicios de fisioterapia respiratoria.
Así pues, para obtener beneficios de la

1. Últimas evidencias OCD es necesario ajustarse a las indicacio-
nes, cosa que no siempre se da ni en nues-
tro medio ni en otros países. Se debe apli-
car a pacientes estables (sin reagudización
Oxigenoterapia en situaciones agudas durante los últimos tres meses) que sigan
• Crisis asmática con PEF < 50%, transportar al hos- un tratamiento farmacológico correcto,
pital con O2 al 40-60% si Sat O2 < 92%. debe mantenerse durante al menos 16
• Parada cardíaca o respiratoria, distrés respiratorio horas al día, incluyendo el sueño nocturno
(frecuencia respiratoria > 24/min), hipotensión (TA y mejor aún durante 20 horas (grado de
sistólica < 100 mmHg), hipoxemia (sat O2 < 90%) evidencia A).
usar como dosis de inicio una fracción de O2 en el
aire inspirado del 100%, otras fracciones exigen Ventilación mecánica a
conocer la PaCO2 para su ajuste y por tanto, medio
hospitalario.
domicilio
• Existen dos modalidades: la ventilación
mecánica invasiva a través de traqueos-
Oxigenoterapia continua domiciliaria tomía y la no invasiva que se efectúa a
(OCD) través de una máscara con presión posi-
• Junto con la abstención del tabaco, es la única tiva.
medida que ha demostrado mejorar la superviven- • No debe emplearse en pacientes con
cia de pacientes con EPOC (evidencia A); también alteración de conciencia ni riesgo de
ha demostrado reducción de la policitemia y de la aspiración.
progresión de la hipertensión pulmonar; parece • Reduce la disnea en reposo, mejora la
mejorar así mismo la situación neuropsicológica, la calidad de vida y disminuye la PCO dia- 2
calidad de vida, la tolerancia al ejercicio y la nece- ria (grado de evidencia D).

sidad de hospitalización. No obstante serían nece- • Es el tratamiento inicial de elección en
sarios más estudios en pacientes con diversas satu- pacientes que han desarrollado insufi-
raciones de oxígeno, ya que quienes más parecen ciencia respiratoria hipercápnica en el
beneficiarse son los enfermos con hipoxemia más curso de una exacerbación aguda (grado
grave. de evidencia A), empleándose en domi-
• No se ha demostrado que la OCD tenga efectos cilio como continuación del tratamiento
beneficiosos en la supervivencia de pacientes con hospitalario en la fase estable de la
enfermedad pulmonar intersticial, son necesarios insuficiencia respiratoria hipercápnica,
más estudios. por lo que los pacientes que se benefi-
C
SEMERGEN Do
43
SEMERGEN Do C
cian de este tratamiento son los que presentan ciones y valorar los efectos a largo plazo
patología restrictiva. de estas técnicas aplicadas en el domi-
• La posibilidad de ajustar de forma independiente la cilio de los pacientes.
presión inspiratoria y espiratoria (BiPAP) facilita la
tolerancia.
• Se necesitan más estudios para ajustar las indica-
Tabla 42. Niveles de evidencia científica
CLASIFICACIÓN EVIDENCIAS FUNDAMENTACIÓN DE LAS EVIDENCIAS
A Ensayos clínicos aleatorizados; información abundante
B Ensayos clínicos aleatorizados; información limitada
C Estudios observacionales no aleatorizados
D Paneles de consenso
Tabla 43. Condiciones de uso de la oxigenoterapia continua domiciliaria
REQUISITOS DE LOS CANDIDATOS

• Tratamiento médico correcto y completo
• Abandono hábito tabáquico: consejo reiterado, programas específicos
• Situación clínica estable (más de 3 meses desde última reagudización, si hubiere)
CRITERIOS DE INDICACIÓN
• PO2 < 55 mmHg (evidencia clase A)
• PO2 entre 55 y 60 mmHg, con situación estable y (evidencia clase A):
- Policitemia
- Cor pulmonale crónico
- Hipertensión arterial pulmonar
- Arritmias graves
NORMAS DE USO
• Flujo que asegure una SaO2 90% (pulsioximetría de seguimiento grado de evidencia D)
• Empleo entre 15 y 20 horas al día, incluyendo el sueño (grado de evidencia A)
• Observancia (¿programas específicos de control?)
SUPRESIÓN DEL TRATAMIENTO
• PO2 = 60 ó SaO2 = 92%
• Efectuar seguimiento estrecho para descartar que estas cifras sean un hecho aislado en
el curso de la IRC
44
Algoritmo oxigenoterapia continua domiciliaria
Tratamiento correcto y completo

Paciente candidato
Supresión de tabaquismo
Gasometría arterial basal

Espirometría
Hematocrito
Rx tórax
Electrocardiograma
Cumplimiento de criterios
Dosis y horario de administración

Prescripción Obtener PO2 = 60 ó SaO2 = 90%
¿apoyo domiciliario?
Mensual los tres primeros meses

Efectuar control Trimestral el resto del primer año
Posteriormente semestral
¿Persiste la indicación?
¿Se objetiva efecto del tratamiento?
¿La cumplimentación y adaptación
son adecuadas?
¿Precisa apoyo domiciliario?
Tabla 44. Objetivos de la ventilación mecánica domiciliaria no invasiva
• Mejorar la supervivencia
• Reducir las estancias hospitalarias
• Mejorar las condiciones sociales
• Mejorar la calidad de vida
• Mejorar los gases arteriales, la calidad del sueño y la tolerancia al ejercicio
C
SEMERGEN Do
45
SEMERGEN Do C
Tabla 45. Ventajas de la ventilación no invasiva respecto de la invasiva
• Ausencia de complicaciones asociadas a la intubación o traqueostomía
• Preservación de funciones: habla, deglución, expectoración
• Permite comunicación con el entorno
Tabla 46. Contraindicaciones de la ventilación no invasiva
ABSOLUTAS
• Falta de cooperación del paciente
• Cirugía facial, esofágica o gástrica reciente
• Riesgo elevado de aspiración
• Anomalías anatómicas nasofaringeas
RELATIVAS
• Ansiedad extrema
• Obesidad masiva
• Gran volumen de secreción traqueobronquial
Tabla 47. Seguimiento domiciliario de la ventilación mecánica
• Control técnico por la empresa suministradora
• Control sanitario por parte del equipo que efectúa el seguimiento
• Red sociosanitaria de soporte
• Disponible en el domicilio del paciente:

- Informe con tipo de ventilador, cuidados de mantenimiento y parámetros ventilatorios
óptimos seleccionados
- Nombre y teléfono de suministrador
- Teléfono o vía de contacto con el equipo sanitario que efectúa el seguimiento
- Información sobre cuidado del material fungible
- Calendario de renovación de mascarillas
- En pacientes con traqueostomia, aspirador eléctrico y aspirador portátil con batería,
así como ambú manual; eventualmente segundo ventilador de respuesto
46
Tabla 48. Técnicas de oxigenoterapia
FUENTES DE OXÍGENO
• Balones a presión: O2 al 100% a alta presión, para pacientes que precisan flujos bajos
• Concentradores: proporcionan gas con una concentración de O2 de más del 90% (alta
inversión inicial)
• Oxígeno líquido: O2 a baja presión y temperatura, permite traspasar a reservorios portá-
tiles livianos (sistema costoso)
ENTREGA DE O2
• Cánula vestibular binasal: principal desventaja la falta de control de FiO2 (en pacientes
estables l l/min aumenta FIO2 a 24%, 2 l/min a 28%, 3l/min a 32% y 4 l/min a 35%)
• Mascarillas con sistema Venturi: aseguran FIO2 constante
HUMIDIFICACIÓN
• Humidificadores de burbuja: para flujos inferiores a 5 l/min

• Humidificadores de cascada: calientan el agua, aumentando la evaporación, para flujos
altos de O2
Tabla 49. Educación sanitaria: objetivos
• Proporcionar/mejorar el conocimiento acerca de la enfermedad
• Proporcionar/mejorar las habilidades en el manejo del tratamiento (oxigenoterapia,

inhaladores...)
• Mejorar la calidad de vida: convivir con la enfermedad y mejorar el estado de salud (dieta,
ejercicio...)
• Controlar los factores de riesgo (tabaquismo...)
C
SEMERGEN Do
47
SEMERGEN Do C
Tabla 50. Consejos sobre oxigenoterapia continua domiciliaria para pacientes y familiares
NORMAS DE USO
• El oxígeno es un medicamento, deben respetarse los horarios de administración y la dosis

prescrita
• Ajuste adecuadamente su mascarilla o “gafas”
• No modifique el flujo de oxígeno sin indicación de su médico
• Duerma con el oxígeno puesto, pero no tome medicaciones que produzcan sueño sin indi-
cación de su médico
• No se quede sin oxígeno
• Acuda a las revisiones prescritas
• Realice mantenimiento y limpieza del sistema
PRECAUCIONES DE USO
• No fume ni permita que fumen, el tabaco anula la eficacia del tratamiento y puede dar
lugar a una explosión de la bombona
• Mantenga la bombona en un lugar bien ventilado, lejos de lugares donde pueda haber
llamas, calor excesivo o material inflamable
• No intente mover la bombona
• Siga las instrucciones de limpieza,nunca use aceite para limpiar o desatascar las válvulas
INSTRUCCIONES DE MANTENIMIENTO (SISTEMA BALA DE OXÍGENO)
• Limpiar el equipo dos veces cada semana
• Fregar en agua caliente con detergente el humidificador
• Sumergir la mascarilla o gafas durante 15 minutos en agua caliente con detergente
• Eliminar cualquier cosa que se haya adherido al equipo
• Sumergir el equipo durante 20 minutos en una mezcla a partes iguales de vinagre blanco
y agua hervida y luego secar al aire
• Recolocar el equipo cuando esté seco
48
Lectura recomendada
• Alvear Téllez G. Guía de EPOC. En: Guías clínicas • Marín Trigo JM, Alonso Muñoz JA.
2001;1(9). Disponible en: www.fisterra.com/guias2/ Ventilación no invasiva (VNI) en la exa-
epoc.htm. cerbación aguda de la EPOC (EA-EPOC)”.
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49
05 ASMA Manejo de inhaladores 11/7/05 17:41 Página 51
Manejo de inhaladores

(Protocolo de Montreal de 1987) de reducir

paulatinamente las emisiones de gases clo-
rofluorurocarbonados (CFC).
No olvidar que las cámaras espaciado-
1. Últimas evidencias ras, amén de su utilidad para facilitar la
inhalación en niños (respiración nasal, fre-
cuencia respiratoria rápida) aumentan el
Las guía clínicas nacionales e internacionales depósito pulmonar hasta un 20%.
recomiendan la vía inhalatoria como modalidad tera- La mejora de la adhesión y destreza de
péutica fundamental en numerosas enfermedades los pacientes en el uso de inhaladores pasa
respiratorias, tanto agudas como crónicas (asma, necesariamente por un adecuado conoci-
EPOC...), en razón de que la dosis necesaria para miento teórico-práctico de éstos por los
producir el mismo efecto por vía oral, im o iv es profesionales, por lo que se recomienda for-
hasta 40 veces superior, con los consiguientes efec- mación específica en atención primaria
tos secundarios. sobre el manejo de la terapia inhalada.
La elección del sistema de inhalación dependerá de Los programas educativos para pacien-
la dosis del fármaco, la habilidad del paciente para su tes (y familiares en el caso de niños, ancia-
utilización y los recursos para supervisar la administra- nos y minusválidos) disminuyen el número
ción del tratamiento. de ingresos hospitalarios, las visitas no pro-
En el momento actual, no se dispone de evidencia gramadas y el absentismo laboral y escolar.
suficiente que apoye la superioridad de ninguno de los
sistemas de inhalación sobre otros.
La implantación de los sistemas de inhalación de
polvo seco parte de la decisión de algunos países
Tabla 51. Tipos de dispositivos para inhalación disponibles en el mercado
DISPOSITIVO CARACTERÍSTICAS
Nebulizador Vaporización de la mezcla con aire o gas, su uso se limita a los
menores de 4 años, minusválidos psíquicos y agudización del
asma; los fármacos se administran a una concentración mayor
que en el resto de dispositivos.
Presurizado Cartucho con unos 10 ml de medicamento activo en suspensión,

Dosis Controlada propelente de freon, válvula dosificadora y por lo general un
(PDC) espaciador cónico o tubular, que enlentece la velocidad y evapo-
ración de las partículas y el depósito orofaríngeo de las mismas.
Inhaladores de El medicamento en forma de polvo, es liberado de la cápsula

Polvo Seco que lo contiene por corte o punción y se aplica por aspiración
(IPS) directa, precisa flujos inspiratorios de más de 30 L/min, (excep-
to el HandiHaler, que es efectivo con flujos inspiratorios meno-
res) por lo que no son útiles en niños o en obstrucción seve-
ra y aguda de la vía aérea.
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Tabla 52. Factores que influyen e la elección del dispositivo para inhalación
FACTORES NEBULIZADOR* PDC IPS
Rapidez de acción @@ @@@@ @@@@
Efectos secundarios @@ @ @
Disponibilidad del fármaco @ @@@@ @@
Coste @@@ @ @@
Participación activa paciente _ @@@@ @@
Necesidad de personal @@@ _ _
* Reseñar que en este caso existe la posibilidad de contaminación de los equipos.
Tabla 53. Ventajas e inconvenientes de los dispositivos de inhalación en cartucho presurizado (PDC)
DISPOSITIVO VENTAJAS INCONVENIENTES
PDCconvencional • Ligero, portátil, acoplable • Técnica de inhalación

a cámaras compleja
• Dosificación muy exacta • Necesidad de personal y
• Percepción del fármaco tiempo para el adiestra-
• Eficaz con flujos bajos miento
• Conservación sencilla • No control dosis restantes
• Económico • Efecto irritante por aditivos
y propelentes
PDC activado • No es preciso coordinar • Más voluminosos que los

por la inspiración activación-inspiración convencionales
PDC con cámara • Reducen la necesidad de • Voluminosos
coordinar activación • No todos los PDC se aco-
• Inspiración plan con todas las cámaras
• Posibilidad de acoplar • Precisan limpieza periódica
mascarillas
• Reducción efectos adversos
• Locales (“frío”...).
• Aumento disponibilidad
pulmonar del fármaco
• Funcionan con flujos ins-
piratorios aún menores
Tabla 54. Ventajas e inconvenientes de los dispositivos para inhalación de polvo seco (IPS)
IPS • Ligeros, portátiles • Precisan flujo inspiratorio

Unidosis • No necesitan coordinar la más elevado que PDC
activación-inspiración • No percepción de la inhala-
• Sin CFC, ni efecto frío ción del fármaco
• Control dosis restantes • Manipulación complicada
(algunos)
IPC • Como los anteriores y • Flujo inspiratorio más ele-

Multidosis control dosis restantes vado que PDC; sin percep-
• Fácil manejo ción de la inhalación
• La humedad extrema puede
apelmazar las partículas
52
Tabla 55. Ventajas e inconvenientes de los nebulizadores
Tipo “jet” o chorro de aire • No necesitan coordinar la • Más costosos que el resto
ultrasónicos activación-inspiración úti- de dispositivos poco mane-
les en pacientes incons- jables por su volumen y
cientes o no colaborado- peso
res. • Precisan fuente de energía
exigen limpieza minuciosa
para evitar contaminación
Tabla 56. Educación del paciente
ESTABLECER UN BUEN CLIMA DE COMUNICACIÓN EN LA CONSULTA

• Crear una relación de confianza desde el principio
• Investigar las expectativas y preocupaciones del paciente
• Pactar los objetivos del tratamiento
• Motivar, informar, usar el refuerzo positivo y resolver las dificultades que vayan surgiendo
DOTAR DE CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES AL PACIENTE
• Conocimientos básicos sobre la enfermedad
• Reconocimiento y evitación de factores de riesgo y desencadenantes
• Reconocimiento de los síntomas de deterioro y plan de actuación
• Conocimiento de la importancia de la vía inhalada
• Conocimiento de las distintas posibilidades de sistemas de inhalación
• Enseñanza del sistema elegido mediante placebo
REVISAR
• Reforzar y ampliar la información sobre la enfermedad
• Revisar el uso de inhaladores
• Valorar y reforzar el cumplimiento terapéutico
• Revisar el plan terapéutico y su comprensión
Tabla 57. Técnica de inhalación con cartuchos presurizados
• Colocar el inhalador en posición de inhalación (válvula abajo) y quitar el tapón

• Agitar el inhalador inmediatamente antes de uso
• Exhalar todo el aire y colocar el inhalador en posición de inhalación
• Activar el inhalador al comienzo o inmediatamente después de iniciada la inspiración, presio-
nando el cartucho
• Inspirar lentamente, hasta la máxima capacidad
• Hacer una pausa inspiratoria de 5 a 10 segundos
• Exhalar lentamente el aire
• Tapar el cartucho
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Tabla 58. Técnica de inhalación con cámara espaciadora
• Quitar el tapón al inhalador y agitar inmediatamente antes de su uso

• Insertar el inhalador en la cámara
• Colocarse la cámara para inhalar
• Presionar el cartucho una sola vez
• Realizar una inspiración lenta y profunda
• Contener la respiración al menos 10 segundos
• Antes de efectuar otra inhalación, esperar por lo menos 30 segundos
Tabla 59. Técnica de inhalación con sistemas de polvo seco unidosis (Handihaler™)
• Abrir la tapa exterior, levantar la boquilla e introducir una cápsula de medicamento en la cámara
• Presionar en el pulsador lateral para pinchar la cápsula
• Exhalar el aire fuera de la boquilla
• Colocar la boquilla en los labios e inspirar lenta y profundamente
• Contener la respiración por lo menos 10 segundos
• Exhalar el aire lentamente
• Levantar la boquilla, desechar la cápsula vacía y cerrar el HandiHaler™
Tabla 60. Técnica de inhalación con sistemas de polvo seco unidosis (Aerolizer™)
• Retirar el capuchón y girar hacia un lado la boquilla

• Depositar la cápsula en el inhalador. Girar la boquilla al contrario y cerrar
• Apretar los botones laterales y soltar (se rompe la cápsula)
• Exhalar todo el aire de los pulmones (fuera de la boquilla)
• Colocar la boquilla entre los dientes y cerrar los labios
• Hacer una inspiración profunda y lenta
• Contener la respiración por lo menos 10 segundos
• Abrir el inhalador, tirar la cápsula y cerrar
Tabla 61. Técnica de inhalación con sistemas de polvo seco multidosis (Accuhaler™)
• Abrir el dispositivo
• Deslizar la palanca hasta el tope, hasta escuchar un “clic”
• Exhalar todo el aire fuera del dispositivo, colocar la boquilla entre los labios e inspirar inten-
sa y profundamente
• Mantener una pausa inspiratoria de 10 segundos, retirando el sistema de inhalación de la boca
• Cerrar el dispositivo
54
Tabla 62. Técnica de inhalación con sistemas de polvo seco multidosis (Turbuhaler™)
• Desenroscar la tapa, manteniendo el envase hacia arriba

• Preparar la dosis girando la rosca inferior a izquierda y derecha hasta oir un “clic”
• Exhalar el aire fuera del dispositivo, colocar la boquilla entre los labios e inspirar lenta y profundamente
• Cerrar el inhalador
Tabla 63. Técnica de inhalación con sistemas de polvo seco multidosis (Novolizer™)
• Quitar el tapón
• Apretar pulsador: la señal roja se cambia a verde
• Exhalar todo el aire fuera del aparato, colocar la boquilla entre los labios
• Hacer una inspiración intensa, se escucha un clic y se continua inspirando profundamente
• Poner el tapón
Tabla 64. Cámaras de inhalación disponibles en el mercado y compatibilidad con

inhaladores de cartucho presurizado
CÁMARA CARACTERÍSTICAS COMPATIBILIDAD

Aeroscopic ™
750 ml, plegable Total según fabricante
con mascarilla
Fisonair™ 750 ml, sin mascarilla Total según fabricante
Volumatic™ 750 ml, sin mascarilla Atrovent™ , Becloforte™ , Beglan™ ,

Betamican™ , Betsuril™ ,Broncivent™
Decasona™ , Flixotide™ , Flusonal™ ,
Foradil™, Inalacor™, Inaladuo™, Inaspir™,
Neblik™ , Plusvent™ , Seretide™ ,
Serevent™,Trialona™, Ventolin™,Viani™
Nebuhaler™ 750 ml, sin mascarilla Brionil™ , Butoasma™ , Cetimil™ ,

Cromoasma™, Olfex™, Pulmicort™,
Pulmictan™, Terbasmin™, Tilad™
Inhalventus™ 750 ml, sin mascarilla Becloasma™, Budesonida Aldo-Union™,

Butoasma™, Butosol™, Cromoasma™,
Olfex™ , Pulmicort™ , Pulmictan™
Babyhaler™ 350 ml, con mascarilla Igual a Volumatic™
Nebuchamber™ 250 ml, metálica Brionil™, Cetimil™, Pulmicort™,

con mascarilla Terbasmin™ , Tilad™
Dynahaler™ 60 ml, sin mascarilla Total según fabricante
Modificado de Dispositivos de inhalación para el manejo del asma y EPOC. INFAC 2003;11(1)
C
SEMERGEN Do
55
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56
06 ASMA Actividades 11/7/05 17:55 Página 57
Actividades preventivas
Globalmente los gastos derivados de la

EPOC equivalen al 0,2% del producto inte-
rior bruto.
El pronóstico de esta enfermedad está
relacionado con la edad, el índice de masa
corporal, la función pulmonar y la presencia
de cor pulmonale o de otras enfermedades
asociadas.
Factores de riesgo
El factor de riesgo más importante para
1. Actividades preventivas el control de la EPOC es la inhalación de los
componentes del humo del tabaco. Los
en la EPOC fumadores de cigarrillos presentan una pre-
valencia más alta de trastornos de la fun-
Definición ción pulmonar con una mayor disminución
del FEV1 y mayor tasa de muerte que los no
La EPOC es un proceso patológico, prevenible y tra-
fumadores. Los estudios de Fletcher demos-
table, que se caracteriza por la limitación al flujo aéreo
traron que existe una población susceptible
crónica y poco reversible, generalmente progresiva,
al humo del tabaco que presenta una dismi-
causada por una reacción inflamatoria pulmonar a par-
nución más acelerada del FEV1.
tículas y gases nocivos, generalmente el tabaco.
Otros factores de riesgo para padecer
Epidemiología EPOC son:
La EPOC es la cuarta causa de muerte en Europa y • Déficit de alfa-1-antitripsina
Estados Unidos. La mortalidad entre mujeres se ha • Exposición laboral a polvos y sustan-
duplicado en los últimos 20 años. cias químicas
En España el estudio IBERPOC (1999) nos mostró • Exposición pasiva al humo del tabaco
una prevalencia de EPOC 9,1% en población entre 40- • Contaminación ambiental en espacios
70 años, con una relación hombre/mujer del 4/1. abiertos y cerrados
Además, en nuestro país existe un infradiagnóstico ya • Infecciones respiratorias durante la
que sólo un 22% de los pacientes identificados en el infancia
IBERPOC, habían sido diagnosticados previamente. • Hiperreactividad bronquial
Las tasas de mortalidad son de 33/100.000; siendo
en mayores de 75 años de 176/100000. Es la cuarta
causa de muerte en España y en el mundo. El 50% de
Prevención de la EPOC
los pacientes mueren en los siguientes 10 años del
diagnóstico. Prevención primaria: abandono del
En cuanto a la morbilidad, la EPOC representa el hábito tabáquico
10% de las consultas de Atención Primaria y el 35% de Tenemos que tener en cuenta que el
las consultas de Neumología y el 7% de los ingresos tabaquismo es el responsable etiológico de
hospitalarios. Junto con los trastornos cerebrovascula- la mayoría de los casos de EPOC. El control
res es el proceso no quirúrgico cuya atención hospita- del hábito tabáquico es fundamental para
laria genera mayor coste. prevenir la aparición de esta enfermedad y
C
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SEMERGEN Do C
frenar su progresión. El cese del tabaquismo es la inter- realizar una espirometría forzada para con-
vención más efectiva y rentable para reducir el riesgo firmar el diagnóstico.
de desarrollar la EPOC. Además en los pacientes diagnosticados,
La estrategia para el abandono del hábito tabaqui- para mejorar su evolución, debemos realizar
co es la intervención breve que consiste: en el conse- educación sanitaria para conseguir:
jo médico apoyado con material informativo y segui- • Que realicen una dieta equilibrada,
miento. La intervención breve está produciendo unas con un aporte de líquido adecuado
tasas de abstinencia del 5-10% anual, con un nivel A (1,5 litros) y aumentando el aporte de
de evidencia clínica. calcio cuando esté con corticoides,
Si la intervención es más amplia combinando con- evitando alimentos flatulentos, el con-
sejo sanitario, material informativo, seguimiento y tra- sumo excesivo de hidratos de carbono
tamiento farmacológico y apoyo conductual, las tasas y el estreñimiento
de abstinencia son superiores. • Suprimir el tabaquismo, controlar el
En cada visita los fumadores deben recibir como alcoholismo y otros factores de riesgo
mínimo un consejo breve de la necesidad de abando- exposicional
nar el hábito tabáquico que, para que sea eficaz, debe • Practicar ejercicio físico regular, adap-
incluir: tado a las posibilidades y a la limita-
• Debe ofrecerse con amabilidad, pero con firmeza ción funcional, con incrementos pro-
y seriedad gresivos
• Hay que transmitir con palabras sencillas que el • Vacunación antigripal anual
abandono del hábito tabáquico será la decisión • Vacunación antineumocócica cada 5-7
más saludable que tome años
• No debe prolongarse más de tres minutos • Utilización correcta de la medicación
• Debe acompañarse de material de apoyo inhalada
El tratamiento farmacológico debe realizarse
mediante terapia sustitutiva con parches de nicotina y
chicles y/o hidrocloruro de bupropio (nivel A de eviden-
cia) (tabla 65). Los pacientes con gran dependencia o 2. Actividades pre-
historia de fracasos en el abandono del hábito tabáqui-
co deben ser derivados a unidades especializadas. ventivas en asma
Prevención secundaria: diagnóstico precoz Definición
El Programa Integral para el Control de la EPOC El asma es una enfermedad respiratoria
(PRICE) propone para un diagnóstico precoz, que se crónica caracterizada por la inflamación de
considere el diagnóstico de la EPOC en cualquier las vías aéreas, hiperrespuesta a una gran
paciente con síntomas característicos o historia de variedad de estímulos y obstrucción bron-
exposición a factores de riesgo: quial reversible.
• Tos crónica, de forma intermitente o todos los
días, con frecuencia se presenta durante todo el
día y raramente es nocturna
Epidemiología
• Aumento crónico de la producción del esputo En el adulto la prevalencia del asma es
• Disnea progresiva o persistente que empeora con alta, el estudio Europeo de Salud
el esfuerzo o con las infecciones respiratorias Respiratoria (Community Respiratory Health
• Historia de exposición a factores de riesgo de la Survey – ECRHS-) demostró que a mediados
enfermedad, en nuestro medio fundamentalmen- de los noventa un 4,5% de la población de
te el hábito tabáquico 20 a 44 años tenía asma. Las tasas de pre-
Ante un paciente fumador mayor de 40 años con valencia en España fueron bajas, con una
síntomas respiratorios (tos, disnea, infecciones respira- gran variabilidad entre provincias.
torias frecuentes) hay que sospechar EPOC, y debemos En el estudio IBERPOC, realizado en
Tabla 65. Pautas para la terapia con bupropion (comprimidos de 150 mg)
• La primera semana 1 comprimido diario

• A partir de la segunda semana 2 comprimidos diarios separados más de 8 horas
• Fijar fecha para dejar de fumar al inicio del tratamiento (entre 8 a 12 días depuse de haber
comenzado)
• Vigilar las posibles interacciones farmacológicas y los efectos adversos
• Mantener entre 8 – 12 semanas
58
España, un 4,9% de la población entre 40 a 69 años constatado la existencia de un polimorfismo

declaró haber sido diagnosticada de asma bronquial, que afecta a genes que codifican la citocina
siendo esta prevalencia más elevada en mujeres. proinflamatoria y a su receptor.
Además, en España la incidencia de asma está aumen-
tando en las últimas décadas con una intensidad simi- 2. Factores ambientales: algunos actúan
lar a otros países europeos. como factor de riesgo y otros como factor
Actualmente se cree que una menor exposición a de protección.
agentes infecciosos durante los primeros años de vida • ALERGENOS: es el factor ambiental de
se relaciona con una mayor prevalencia de atopia y una mayor riesgo en el asma. Aunque la
mayor susceptibilidad al asma. alergia no es causa de asma, parece
En el niño la prevalencia es muy variable de unas que hay un origen común de ambas
zonas a otras. Según el International Study of Asthma patologías.
and Allergy in Childhood (ISAAC) en 1994, en España la Parece que el momento de la vida en
prevalencia de asma en la población infantil varía de que se produce la exposición alergéni-
unas zonas a otras, era un 5,5% en Pamplona y un ca y la dosis a la que ha estado
15,4% en Cádiz. expuesto tiene gran importancia a la
La prevalencia de asma en el niño parece que va en hora de padecer asma.
aumento. En España se ha visto que no hay una varia- • HIPÓTESIS DE LA HIGIENE: diversos
ción en la prevalencia en el grupo de 11 a 14 años, estudios han puesto de manifiesto
mientras que hay un aumento claro en el grupo de 6- que distintos marcadores de contacto
7 años de edad. con agentes infecciosos como el
número de hermanos, la asistencia a
Historia natural la guardería, el contacto con endoto-
El asma es una enfermedad crónica cuyo curso se xinas bacterianas en granjas o el
extiende a todas las etapas de la vida. polvo doméstico, las dietas macrobió-
Actualmente no se dispone de indicadores con ticas o el padecimiento de algunas
valor predictivo alto como para identificar a los niños enfermedades infecciosas se relacio-
que padecerán sibilancias permanentes y asma a lo nan con una menor prevalencia de
largo de su vida. asma.
En un estudio longitudinal realizado con una • FACTORES NUTRICIONALES: determi-
amplia cohorte en el Reino Unido, se demostró que nados oligoelementos por exceso o
una pequeña proporción de personas con asma pade- por defecto, el elevado consumo de
cían los síntomas de una forma continua, mientras que grasas saturadas así como el deficien-
en la mayoría de los casos de asma los síntomas eran te aporte de vitamina C se han asocia-
intermitentes. do a un aumento de la prevalencia del
Los motivos que determinan la persistencia de sín- asma. La obesidad, especialmente en
tomas no están establecidos pero podrían ser: la ato- mujeres parece ser un factor de riesgo
pia, los antecedentes familiares de atopia, la exposi- de asma.
ción pasiva al tabaco, la presencia tardía de los prime- • FACTORES NEONATALES: determina-
ros síntomas, bronquiolitis por virus respiratorio sinci- das circunstancias del embarazo y del
tial en los primeros meses de vida, el bajo peso al parto parece que se han asociado a
nacer y la prematuridad, la gravedad y la persistencia mayor riesgo de asma.
de episodios y la reducción persistente de la función • TABACO Y CONTAMINACIÓN: el hábito
pulmonar en la infancia. tabáquico materno incrementa el ries-
Los varones son más susceptibles a padecer asma go de asma hasta en un 37% hasta
(2 varones:1 mujer) hasta la adolescencia, donde los 6 años y hasta en un 13% des-
ambos géneros se igualan. pués. La polución atmosférica parece
En la segunda fase del estudio ISAAC se vio que el influir poco en el riesgo de padecer
antecedente de madre asmática constituyó un factor de asma.
riesgo para tener asma tanto en niños alérgicos como
en no alérgicos, mientras que el padre asmático sólo 3. Factores desencadenantes: varían de per-
fue un factor de riesgo entre los niños alérgicos y el sona a persona y en la misma persona depen-
bajo peso al nacer entre los no alérgicos. diendo los momentos.
En cuanto a la mortalidad en España por asma, las • DIRECTOS:
tasas estandarizadas son del 10,1% de fallecimiento en - Las infecciones respiratorias virales
varones y del 13,2% en mujeres por millón de habitantes. son el factor desencadenante más
directo, sobretodo en el niño.
- Irritantes inespecíficos puestos en
Factores de riesgo de asma contacto con el bronquio inflamado,
1. Genética: el riesgo relativo de padecer asma entre como el humo del tabaco.
familiares de primer grado oscila entre 2,5 a 6%. Se ha - Cambios metereológicos adversos
C
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SEMERGEN Do C
como la temperatura muy baja y la humedad ros constituyen la medida más eficaz,
muy alta. nivel de evidencia B.
• INDIRECTOS: Otras medidas como aspirar, el evitar
- La contaminación atmosférica (inversión térmi- peluches o libros en la habitación tie-
ca) o el aumento de alergenos (tormenta). nen un nivel de evidencia menor, y el
- Expresiones extremas de emoción. uso de acaricidas químicos puede ser
- Alergenos alimentarios, conservantes o coloran- perjudicial.
tes o fármacos. • HONGOS: existen pocas evidencias
- Otros: embarazo, menstruación, reflujo gastroe- sobre la utilidad de aplicar medidas
sofágico. preventivas contra los hongos para
mejorar el control del asma.
Prevención del asma • ALERGENOS ANIMALES: todos los ani-
Si los dos mecanismos del asma son: la predisposi- males de sangre caliente, incluidos
ción genética y los estímulos ambientales, podríamos pen- pequeños roedores y pájaros, despren-
sar que la prevención del asma podría ir encaminada a: den productos potencialmente alergéni-
1. identificar a los sujetos susceptibles, cos. La mejor medida es retirar las mas-
2. a evitar la sensibilización alérgica (prevención cotas del domicilio, si no se puede, evi-
primaria) y tar que el animal entre en la habitación
3. a eludir las reagudizaciones con el autocuidado, del paciente, manteniendo siempre la
control del entorno y el tratamiento (prevención puerta cerrada.
secundaria). • CUCARACHAS: los individuos que
viven en casa infectadas de cucara-
Prevención primaria chas padecen asma con más frecuen-
Medidas a tomar para evitar la sensibilización alér- cia y gravedad que los que no.
gica en sujetos susceptibles : • PÓLENES: el paciente debe saber en
• Evitar que fumen las embarazadas, pues la expo- que época es la polinización de las
sición al humo durante el periodo gestacional es plantas a las que es alérgico y evitar
un factor que se ha correlacionado con la apari- durante esta época las actividades al
ción posterior de asma. aire libre, no dormir con las ventanas
• La elevación de los niveles de IgE en un niño abiertas y no bajar las ventanillas
supone un riesgo de 10-20 veces de padecer cuando viaja en automóvil.
asma bronquial y la sensibilización alérgica se
produce en los primeros años de vida, aunque 2. Deshabituación tabáquica: el tabaco predis-
sólo un 20-30% de estos pacientes tendrán asma. pone a la aparición de asma y dificulta el con-
• La lactancia materna protege contra el asma al trol de la enfermedad. La intervención sobre el
disminuir los niveles de IgE durante la lactancia tabaco en estos pacientes se basa en:
y la adolescencia. • Informar al entorno del paciente de
• Todo lo que haga posponer la sensibilización a que el humo del tabaco es perjudicial
alergenos domésticos, retrasará la aparición de para su enfermedad.
asma sobre todo en niños con antecedentes per- • Aconsejar del abandono del tabaco a
sonales o familiares de atopia. los fumadores activos (nivel de evi-
• Desaconsejar la posesión de mascotas en niños dencia A). El consejo no debería pro-
con riesgo atópico, pues podrían producirse una longarse más de cinco minutos (inter-
sensibilización precoz a epitelio de gatos, perros, vención mínima), y preguntarle en
roedores... cada visita al paciente sobre el estado
de tabaquismo. Ofreciéndose en todo
Prevención secundaria momento a ayudarle a realizar un
Evitar las reagudizaciones con el autocuidado, con- intento de abandono del tabaco y los
trol del entorno y el tratamiento. Algunas de estas métodos que existen para facilitarlo.
medidas serían: • Cuando hayan decidido abandonar el
tabaco hay que determinar el grado
1. Medidas de evitación a la exposición a alergenos: de dependencia a la nicotina con tres
aunque la evitación de la exposición a alergenos que preguntas: número de cigarrillos dia-
provocarían asma, disminuirían los ataques, la eviden- rios, tiempo transcurrido desde que se
cia que se tiene sobre esto es escasa. Además el con- levanta hasta que enciende el primer
trol ambiental es complejo y caro. cigarrillo y cuál es el que más necesita.
Los alergenos contra los que podemos actuar son: Si la respuesta son 20 o más cigarri-
• ÁCAROS: las medidas físicas para reducir el llos día, menos de 30 minutos desde
número de ácaros en la habitación son las más que se levanta y que el que más nece-
útiles: el uso de cobertores y almohadas antiáca- sita es el primero del día, éste es un
60
paciente con una gran dependencia y necesita Una de las habilidades básicas que debe
medidas farmacológicas. tener el paciente es saber hacer cambios en
su tratamiento para poder hacer mejorar cual-
3. Evitación de fármacos desencadenantes: quier deterioro de su enfermedad y así evitar
• ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO Y AINES: en un 4-28% las crisis. Para esto el uso de los PLANES DE
de los adultos, es excepcional en niños, se puede AUTOCONTROL; se ha comprobado que es
producir un cuadro de exacerbación de asma con una medida eficaz para mejorar la morbilidad
la ingesta de ácido acetil salicílico y AINES; sobre y la mortalidad de la enfermedad.
todo en pacientes con poliposis nasal y sinusitis. Los planes de autocontrol pueden estar
Los episodios son graves, e incluso mortales, por basados en síntomas más mediciones del
lo que está contraindicados en los que presenta- flujo máximo espiratorio (PEF), pero siempre
ron episodios previos de intolerancia. deben ser individualizados y realizados con
Se puede utilizar: paracetamol (sin superar 1 g), la colaboración del paciente, escritos y aso-
tramadol, destropropoxifeno, codeína y deriva- ciados a tratamiento óptimo y a revisiones
dos morfínicos. regulares de los pacientes (nivel de eviden-
• BETABLOQUEANTES: tanto de forma oral como cia A).
tópica pueden producir broncoespasmo o Los planes de autocontrol deben incluir:
aumentarlo en pacientes que padecen asma. el tratamiento de mantenimiento, cuándo
Deben evitarse. usar el adrenérgico de rescate, cuándo
• OTROS FÁRMACOS: cocaína, contrastes radiológi- aumentar la dosis de esteroides inhalados,
cos, dipiridamol, heroína, hidrocortisona, IL-2, cuándo y cómo iniciar una pauta de corticoi-
nitrofurantoina, propafenona, protamina, vim- des orales y cuándo pedir ayuda médica.
blastina, fármacos nebulizados: blecometasona,
pentamidina, propelenes. 9. Ejercicio físico: no debe evitar el ejercicio
físico, en caso necesario prevenir los sínto-
4. Inmunoterapia: podría considerarse su uso en mas con un adrenérgico inhalado previo al
pacientes asmáticos leves, con sensibilización única a ejercicio.
un alergeno, en el que las medidas ambientales y el
tratamiento adecuado no controlen los síntomas.
5. Vacuna antigripal y antineumocócica:

• VACUNA ANTIGRIPAL: aunque no se dispone de
suficiente evidencia, se recomienda en pacientes
con asma persistente moderada a grave.
• VACUNA ANTINEUMOCÓCICA: no existe evidencia
para recomendarla a asmáticos menores de 65
años.
7. Homeopatía y medicinas alternativas:

• HOMEOPATÍA: no existe evidencia científica para
recomendarla.
• ACUPUNTURA: no existe evidencia científica para
recomendarla.
8. Educación del paciente con asma: la información y

las habilidades básicas que debe conocer un paciente
con asma son:
• Conocer que es una enfermedad crónica que
necesita tratamiento a largo plazo aunque no
tenga molestias.
• Conocer la diferencia entre inflamación y bronco-
dilatación; entre fármacos controladores y alivia-
dores.
• Reconocer los síntomas de la enfermedad.
• Usar correctamente los inhaladores.
• Identificar los desencadenantes y saber evitarlos.
• Monitorizar síntomas y flujo espiratorio máximo
(PEF).
• Reconocer signos y síntomas de empeoramiento.
• Actuar ante el deterioro para evitar una nueva
crisis.
SEMERGEN DoC
61
SEMERGEN Do C
Lectura recomendada
• Álvarez Salas JL, Cimas E, Miravitlles M, Molina J, • Programa integral para el control de la
Naberan K, Simonet P, et al. Recomendaciones para EPOC (PRICE), Madrid 2005.
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2001;37:269-278. • SEPAR. Recomendaciones para la aten-
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Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol 2001;37:297- • Segui Díaz M, Linares Pou L, Asuin
316. Olivera A. Asma bronquial desde el
• GEMA. Guía Española para el Manejo del Asma. Médico de Familia. SEMERGEN
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(SENP), Sociedad Española de Neumología y mas respiratorios habituales y de limita-
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• Grupo Español del Estudio Europeo del Asma. daciones finales para el diagnóstico y tra-
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2002.
62
07 Indicadores de calidad 11/7/05 18:07 Página 63
Indicadores de calidad
• Se debe realizar una espirometría forza-

da seguida de una prueba broncodilata-
dora a todos los fumadores o exfumado-
res mayores de 40 años y con síntomas
respiratorios.
• El patrón ventilatorio espirométrico que
aparece en la EPOC es el de tipo obs-
1. Indicadores de calidad tructivo. Existe una obstrucción al flujo
aéreo cuando el valor del volumen espi-
en la EPOC rado en el primer segundo (FEV1) es
inferior al 80% de los valores de referen-
cia y la relación FEV1/capacidad vital for-
Criterio 1: diagnóstico de sospecha zada (FEV1/FVC) inferior a 0,70 tras la
de la EPOC prueba broncodilatadora.
• La prueba broncodilatadora (PBD) con-
siste en la repetición de la espirometría
Aclaraciones:
un tiempo después (10 minutos) de la
Sospecharemos EPOC en fumadores mayores de 45-50
inhalación de una dosis establecida de
años, y con clínica de tos, expectoración, infecciones
un fármaco broncodilatador (0,4 mg de
respiratorias de repetición y diseña (tabla 2).
salbutamol o equivalente) y la compara-
ción con espirometría basal.
Excepciones: Ninguna.
• Se considera positiva si FVC o FEV 1 es
mayor del 12% o aumentan 200 ml al
Indicador:
valor previo de la inhalación del bronco-
dilatador y se debe realizar siempre en
Pacientes fumadores mayores de 45-50 años, y con
la valoración inicial paciente EPOC. La
clínica de tos, expectoración, infecciones respiratorias
prueba positiva es característica del
de repetición y disnea
asma bronquial, aunque puede obser-
Pacientes diagnosticados de sospecha de EPOC
varse hasta en el 20% de los pacientes
con EPOC.
Estándar: 80%
Criterio 2: diagnóstico de confir- Indicador:

mación Nº pacientes diagnosticados de EPOC con
espirometría forzada con prueba
Aclaraciones: broncodilatadora (PBD)
El diagnóstico de confirmación de la EPOC se hace ante Nº de pacientes diagnosticados de EPOC
la demostración de una obstrucción crónica al flujo
aéreo mediante la práctica de la espirometría forzada Estándar: 100%
con prueba broncodilatadora (PBD).
C
SEMERGEN Do
63
SEMERGEN Do C
Criterio 3: pruebas de evaluación • Bronquitis crónica con obstrucción al

flujo aéreo en pacientes no fumadores.
inicial de todo paciente con EPOC • Bronquiectasias.
• Inicio temprano de la EPOC.
Aclaraciones: • Predominio de enfisema basal.
En la evaluación inicial de todo paciente con EPOC • Asma que no responde a tratamiento,
debemos realizar: en personas menores de 50 años.
• Espirometría forzada • Historia familiar de déficit de alfa-1-
• Prueba broncodilatadora antitripsina.
• Radiografía de tórax • Historia familiar de EPOC antes de los
50 años de edad.
Indicador: Excepciones: No indicación de la prueba.
Nº pacientes diagnosticados de EPOC con Indicador:

espirometría forzada, prueba broncodilatadora y
radiografía de tórax Paciente diagnosticado de EPOC con
Nº pacientes diagnosticados de EPOC alguna de estas pruebas diagnósticas:
gasometría, ECG, hemograma, TAC o
Estándar: 90% determinación de alfa-1-antitripsina
Paciente diagnosticado de EPOC
Estándar: 60%
Criterio 4: realización de otras
pruebas diagnósticas en el
paciente diagnosticado de EPOC Criterio 5: diagnóstico dife-
rencial
Aclaraciones:
Realizaremos: Aclaraciones:
• Gasometría arterial: siempre que el FEV1 sea menor A todo paciente con diagnóstico de EPOC se
del 40% del valor teórico o haya signos sugerentes realizará diagnóstico diferencial; se hará con
insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardíaca otras enfermedades que cursen con una
derecha. Es imprescindible para la indicación y el obstrucción o limitación crónica al flujo
control de la oxigenoterapia. aéreo (tabla 5).
• Pulsioximetria: con la medición de la saturación de
oxihemoglobina mediante la pulsioximetría se Excepciones: Ninguna.
puede sospechar la existencia de insuficiencia res-
piratoria y podría sustituir a la gasometría arterial Indicador:
en ciertas de las situaciones que se plantean en AP.
• Electrocardiograma: en la evaluación de los pacien- Paciente diagnosticado de EPOC con
tes con EPOC tanto en la etapa inicial, como en diagnóstico diferencial de enfermedades
fases más avanzadas y ante la sospecha cor pulmo- que cursen con una obstrucción o
nale, trastornos del ritmo cardíaco o cardiopatía limitación crónica al flujo aéreo
isquémica. Paciente diagnosticado de EPOC
• Tomografía axial computarizada (TAC): está indica-
da para estudio de enfisema, estudios pre-cirugía y Estándar: 100%
diagnóstico diferencial.
• Hemograma: está siempre indicado en pacientes
EPOC en estadio avanzado. Una poliglobulia nos
hará sospechar la existencia de una insuficiencia
respiratoria crónica. Es patológico todo aumento
del hematocrito más del 52% en hombres y del
47% en mujeres.
• Determinación de alfa-1-antitripsina: sus valores
normales en suero son: 90-200 mg/dL. A todos los
pacientes con EPOC se les debe medir al menos en
una ocasión aunque estas son las indicaciones, se
recomienda su determinación:
64
Criterio 6: evaluación del grado de Criterio 8: oxigenoterapia

severidad y del pronóstico crónica domiciliaria (OCD)
en pacientes con EPOC
Aclaraciones:
En todo paciente diagnosticado de EPOC evaluaremos
Aclaraciones:
el grado de severidad y el pronóstico; para lo que dis-
ponemos además de los valores espirométricos, en La indicación de la OCD procede tras la rea-
especial el volumen espiratorio forzado en el primer lización de una gasometría arterial, estando
el paciente en situación estable y con un
segundo (FEV1), de los resultados de otras pruebas.
tratamiento correcto.
Para evaluar el grado de severidad utilizaremos cual-
Las indicaciones son:
quiera de las clasificaciones que aparecen en las tablas
• Pacientes con una PaO2 basal < 55
12, 13 y 14.
mmHg
Excepciones: Ninguna. • Pacientes con una PaO2 basal entre 55 y
59 mmHg con alguno de estos criterios:
Indicador: - Hipertensión pulmonar
- Hematocrito > 55%
Nº pacientes con evaluación del grado de severidad - Insuficiencia cardíaca congestiva
y pronóstico según alguna de las clasificaciones - Presencia de cor pulmonale
anteriores - Trastornos del ritmo cardíaco
Nº pacientes diagnosticados de EPOC - Reducción del intelecto
Estándar: 90% Excepciones: Cuando existe contraindicación

de oxigenoterapia domiciliaria:
• Tabaquismo activo
• Falta de apoyo familiar/vivienda inade-
Criterio 7: tratamiento farmacoló- cuada
gico en los pacientes con EPOC • Alcoholismo
• Rechazo del paciente
Aclaraciones:
Todo paciente diagnosticado de EPOC deberá seguir
Indicador:
para su tratamiento las recomendaciones de la SEPAR
y GOLD. El tratamiento farmacológico de la EPOC debe
Nº pacientes con EPOC con OCD
plantearse de forma escalonada, según el grado de
gravedad y la sintomatología (tablas 16 y 24): Nº pacientes con EPOC con indicación
• EPOC leve: el tratamiento se basa en los broncodi- de OCD
latadores de acción corta a demanda.
Estándar: 70%
• EPOC moderada: prescribir broncodilatadores de
forma pautada. Se puede empezar con bromuro de
tiotropio y añadir -2 adrenérgicos de acción pro-
longada si no hay control de los síntomas. Si no
hay mejoría, se valorará la introducción de corticoi-
des inhalados y también de teofilinas si procediera.
• EPOC grave: el tratamiento, en esta fase, es el
mismo que en la EPOC moderada al que se añadi-
rá oxigenoterapia (según indicaciones).
Indicador:
Nº pacientes con EPOC con tratamiento escalonado

según los criterios de la SEPAR 2001 o
de la COLD 2003
Nº pacientes diagnosticados de EPOC
Estándar: 100%
C
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SEMERGEN Do C
Criterio 9: tratamiento no farmaco- Indicador:
lógico de la EPOC. A todo pacien- Paciente fumador con EPOC que ha

recibido consejo
te con EPOC se le incluirá en pro- y tratamiento del tabaquismo
gramas de rehabilitación respirato- Paciente fumador con EPOC
ria y de educación sanitaria Estándar: 100%
Aclaraciones:
• Los programas de rehabilitación aunque no modifi-
can la supervivencia si mejoran la disnea, la tole- Criterio 11: derivación del
rancia al ejercicio y la calidad de vida; están indi-
cados en pacientes con EPOC moderada o grave, paciente con EPOC a
que están sintomáticos a pesar del tratamiento far-
macológico.
Neumología
• Los programas de educación tienen que estar diri- Aclaraciones:
gidos al paciente y también a la familia, deben ser
individualizados. El paciente debe CONOCER la • Derivación ordinaria: derivaremos a un
enfermedad que padece, aprender las habilidades paciente con EPOC a Neumología cuan-
sobre el manejo del tratamiento y adoptar una acti- do:
tud participativa para afrontar la enfermedad. - EPOC moderada o grave
- Indicación de OCD
Excepciones: Ninguna. - Diagnóstico de enfisema en menores
de 45 años o sospecha de déficit de
Indicadores: alfa-1-antitripsina
- Descenso acelerado del FEV1 (> 30-50
ml/año). Tratamiento del tabaquismo
Nº pacientes con EPOC moderada o grave en por fracasos previo
rehabilitación - Infecciones bronquiales recurrentes
Nº pacientes con EPOC moderada/grave - Valoración de programa de rehabilita-
ción
- Valoración de cirugía de reducción de
Nº pacientes con EPOC moderada o grave en volumen, bullectomía o trasplante
programas de educación pulmonar
Nº pacientes con EPOC moderada/grave
• Derivación preferente: derivaremos de
forma preferente a un paciente con
Estándar 1: 80% EPOC cuando:
Estándar 2: 100% - Exacerbación leve, de causa no aclarada
- Seguimiento de la respuesta al trata-
miento de la exacerbación moderada-
grave
Criterio 10: intervención en el - Dudas en diagnóstico y tratamiento
- Mala respuesta al tratamiento
tabaquismo en los pacientes con - Presencia de signos de cor pulmonale
EPOC Excepciones: No cumplan ningún criterio de
derivación.
Aclaraciones:
En un fumador con EPOC el consejo médico debe ser Indicador:
contundente y apoyándose en la patología que presen-
ta, se le instará a dejar el tabaco para así mejorar sus Paciente con EPOC con derivación a
estado de salud, ofreciéndole ayuda y seguimiento fre- Neumología
cuentes. Paciente con EPOC con indicación de
El abordaje del tratamiento del tabaquismo debe ser per- derivación a Neumología
sonalizado, según las características de cada individuo.
Estándar: 90%
Excepciones: Paciente con EPOC no fumador.
66
2. Indicadores de calidad Criterio 3: diagnóstico

en asma etiopatogénico de asma
Aclaraciones:
Criterio 1: diagnóstico de asma en En el niño adolescente diagnosticado de
asma hay que realizar un estudio alergoló-
el adulto gico:
• Historia clínica para identificar a los aler-
Aclaraciones: genos
A todo paciente con disnea tos y/o obstrucción toráci- • Prick test como método de elección para
ca, independientemente de la forma de presentación, el diagnóstico de sensibilización a
realizaremos una espirometría forzada, una medición neumo-alergenos
del flujo espiratorio máximo con el medidor del FEM y
una prueba de broncodilatación (PBD), para confirmar Excepciones: Prick test no disponible o con-
el diagnóstico de asma. traindicaciones.
Excepciones: Imposibilidad física del paciente para rea- Indicador:

lizar las pruebas.
Nº niños con diagnóstico etiopatogénico
Indicador: de asma
Nº niños con diagnóstico de asma
Nº pacientes diagnosticados de asma
Nº pacientes con clínica y exploración funcional Estándar: 80%
respiratoria
Estándar: 90% Criterio 4: clasificación del

Criterio 2: diagnóstico de asma en asma según su gravedad en
el niño y lactante el adulto
Aclaraciones:
Aclaraciones:
Su diagnóstico dependerá de la edad: Una vez realizado el diagnóstico, debe
encuadrarse al paciente en el nivel de gra-
- Niños mayores o colaboradores en pruebas fun-
vedad que le corresponde, con objeto de
cionales: como en adultos.
realizar el tratamiento adecuado en cada
- Niños preescolares (no colaboradores) o lactan-
tes, se seguirán los siguientes criterios: antece- caso. Según la clasificación del asma según
dentes de tres o más episodios de enfermedad su gravedad adaptada de la GEMA 2003
(tabla 32).
de vías respiratorias bajas con sibilancias, y que
satisfagan al menos un criterio mayor o al menos
dos criterios menores de los siguientes:
Criterios mayores.
Indicador:
• Asma diagnosticado por un médico en algu-
no de los padres
Nº pacientes con clasificación de la
• Dermatitis atópica
Criterios menores. gravedad de asma
Nº pacientes diagnosticados de asma
• Presencia de rinitis alérgica
• Sibilancias fuera de episodios catarrales
Estándar: 90%
• Eosinofilia mayor del 4% al final del primer año
Indicador:
Nº niños preescolares o lactantes que cumplen los

criterios de diagnóstico de asma
Nº niños preescolares o lactantes diagnosticados de
asma
Estándar: 100%
C
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SEMERGEN Do C
Criterio 5: clasificación del asma Criterio 7: tratamiento del

en el niño según su gravedad asma en el niño
Aclaraciones: Aclaraciones:
En el niño menor de 5 años seguiremos la clasificación El tratamiento del asma en el niño deberá
de asma según su gravedad del 3er Congreso incluir:
Internacional Pediátrico (tabla 36). • Tratamiento no farmacológico con:
1.-Prevención Primaria:
Excepciones: Ninguna. - Medidas encaminadas a reducir la
exposición ambiental a los ácaros de
polvo doméstico y epitelio de gato,
Indicador: especialmente en niños con riesgo de
enfermedades atópicas.
Nº niños menores de 5 años con clasificación según - Evitar exposición al humo del tabaco.
gravedad Nº - Medidas encaminadas a reducir la
niños menores de 5 años con diagnóstico de asma contaminación ambiental especial-
mente por los vehículos.
- Control del embarazo encaminado a
Estándar: 100% disminuir incidencia de prematuridad
y bajo peso al nacimiento.
- Evitar infecciones virales en primera
Criterio 6: tratamiento del asma en infancia puesto que, aunque no hay
evidencias de que causen asma, sí
el adulto pueden contribuir a su desarrollo
(daño del epitelio bronquial o promo-
Aclaraciones: viendo mecanismos de hipersensibili-
El tratamiento de estos pacientes tendrá: dad mediada por IgE).
• Tratamiento no farmacológico: 2.-Control de desencadenantes:
- Medidas generales: Aconsejar no fumar y evitar la - Medidas de control ambiental, enca-
exposición al humo de otros fumadores, sobre todo minadas a la reducción de alergenos
en el domicilio. Evitar exponerse al polvo de la casa animales, ácaros, cucarachas, hongos
y a otros irritantes como lacas, insecticidas, pintu- ambientales, contacto con pólenes,
ras, colonias, humos... Evitar tener animales alergenos ocupacionales e irritantes
domésticos en el domicilio. Evitar la administración ambientales (aerosoles, humo de
de fármacos que pueden producir asma. tabaco, polución atmosférica).
- Consejos educativos. Educación sanitaria: Conocer - Otras medidas: recomendación de
los fármacos empleados en el tratamiento, la forma actividad deportiva regular, evitar con-
correcta de administrarlos y la diferencia entre los tacto con personas con infecciones
de rescate y los preventivos. Evitar los desencade- respiratorias, protección del frío y de
nantes del asma. Conocer los signos y síntomas evitación del hábito tabáquico.
que se deben controlar para determinar el estado 3.- Inmunoterapia:
de su enfermedad en cada momento. Saber qué - Nunca debe reemplazar al tratamiento
medidas tomar cuando se está iniciando una crisis. farmacológico ni otras medidas de
control.
• Tratamiento farmacológico: - Debe indicarla y responsabilizarse de
Según el nivel de gravedad del paciente, clasifica- ella siempre el especialista o alergólo-
ción de la GEMA 2003 (tabla 34). go, dato del momento del inicio,
como su composición, pauta de admi-
Excepciones: Ninguna. nistración y sus variaciones, así como
de su duración.
Indicador:
• Tratamiento farmacológico según grave-
Nº pacientes adultos con asma en tratamiento dad del asma
farmacológico según gravedad y no farmacológico - Para niños mayores de 5 años según
Nº pacientes adultos en tratamiento por asma la clasificación de la GINA-NAEPP
2002 (tabla 38).
Estándar: 80% - En menores de 5 años según el con-
senso del 3º Congreso Internacional
Pediátrico (tabla 37).
68
Excepciones: Ninguna. Criterio 10: Crisis asmática

Indicador: en el adulto
Nº niños con asma en tratamiento farmacológico Aclaraciones:
según gravedad y no farmacológico Ante un paciente con crisis de asma se eva-
Nº niños en tratamiento por asma luara la severidad de la crisis según la tabla
adaptada de la GEMA 2003 (tabla 40) y se
Estándar: 100% realizará tratamiento según el esquema de
la pág 39.
Criterio 8: paciente asmático en Excepciones: Ninguna.
tratamiento no controlado Indicador:
Aclaraciones: Nº pacientes adultos con evaluación clínica

La tabla 35 nos sugiere posibles decisiones a tomar en y tratamiento de la crisis según criterios
pacientes que no tienen controlada la enfermedad a anteriores
pesar de un tratamiento previo, teniendo en cuenta Nº pacientes adultos con crisis asmática
que siempre hay que comprobar el cumplimiento del
tratamiento, le técnica de inhalación y las normas bási- Estándar: 95%
cas o específicas de evitación.
Criterio 11: crisis asmática
Excepciones: Pacientes no cumplidores en los cuales se
reforzará el tratamiento farmacológico y no farmacoló- en el niño-adolescente
gico habitual.
Aclaraciones:
Indicador: Para el tratamiento de la crisis asmática en
el niño-adolescente deberemos:
Pacientes asmáticos en tratamiento no controlados • Oxígeno. Obligatorio cuando la Sat de O2
en los que se hace una modificación del es inferior a 91%.
tratamiento según los criterios anteriores • Agonistas adrenérgicos- de corta acción:
Pacientes asmáticos en tratamiento no controlados administraciones de salbutamol (0,2-0,4
mg) a intervalos de 20 minutos. Se debe
Estándar: 95% modificar las dosis y los tiempos en fun-
ción de la gravedad de la crisis y de la
respuesta al tratamiento.
Criterio 9: niño asmático en trata- En mayores de 1 año de edad, es igual de
eficaz administrar salbutamol en inhala-
miento no controlado dor presurizado con cámara espaciadora
que con nebulizador.
Aclaraciones: La vía subcutánea o la intravenosa no son
El tratamiento debe modificarse de forma escalonada superiores a la vía inhalatoria, y deben
según la tabla 39, previamente siempre hay que compro- reservarse exclusivamente para niños con
bar el cumplimiento del tratamiento, la técnica de inha- nula capacidad de colaboración.
lación y las normas básicas o específicas de evitación. - Glucocorticoides. Se recomienda el
tratamiento precoz con GC cuando el
Excepciones: Pacientes no cumplidores en los cuales se enfermo no responde de forma rápida
reforzará el tratamiento farmacológico y no farmacoló- y completa a 2 agonistas adrenérgi-
gico habitual. cos inhalados. La prednisona oral, en
dosis de 0,5-1 mg/kg de peso, es
Indicador: segura y eficaz.
En niños incapaces de aceptar la vía
Pacientes pediátricos asmáticos en tratamiento no oral para la administración de gluco-
controlados en los que se hace una modificación del corticoides, pueden administrarse por
tratamiento según los criterios anteriores vía inhalatoria o intramuscular.
Pacientes pediátricos asmáticos en tratamiento no - Bromuro de ipratropio. Su uso se
controlados debe restringir en las unidades de
urgencias, asociado a salbutamol, en
Estándar: 95% crisis moderadas y graves.
C
SEMERGEN Do
69
SEMERGEN Do C
Inhalado en dosis de 0,5 mg asociado a la 2ª y Criterio 2: ventilación

3ª tanda de salbutamol.
- Sulfato de magnesio. Su administración está indi- mecánica no invasiva
cada en crisis asmáticas graves. Dosis intraveno-
sas de 25-75 mg/kg (dosis máxima de 2,5 g). Aclaraciones:
Es el tratamiento inicial de elección en
Excepciones: Ninguna. pacientes que han desarrollado insuficiencia
respiratoria hipercápnica en el curso de una
Indicador: exacerbación aguda (grado de evidencia A),
empleándose en domicilio como continua-
Nº niños-adolescentes con tratamiento de la crisis ción del tratamiento hospitalario en la fase
según criterios anteriores estable de la insuficiencia respiratoria hiper-
Nº niños-adolescentes con crisis asmática cápnica, por lo que los pacientes que se
benefician de este tratamiento son los que
Estándar: 95% presentan patología restrictiva.
Excepciones: No debe emplearse en pacien-

tes con alteración de conciencia ni riesgo de
aspiración o cuando esté contraindicada
3. Indicadores de calidad
• Contraindicaciones Absolutas: Falta de
en oxigenoterapia cooperación del paciente, cirugía facial,
esofágica o gástrica reciente, riesgo eleva-
Criterio 1: uso paciente con oxige- do de aspiración, anomalías anatómicas
nasofaríngeas.
noterapia domiciliaria • Contraindicaciones Relativas: Ansiedad
extrema, obesidad masiva, gran volumen
Aclaraciones: de secreción endotraqueal.
Los pacientes con oxigenoterapia domiciliaria deberán
cumplir: Indicador:
• Requisitos de los candidatos:
• Tratamiento médico correcto y completo. Nº pacientes con ventilación mecánica
• Abandono hábito tabáquico: consejo reiterado, en el domicilio como continuación del
programas específicos. tratamiento hospitalario en la fase
• Situación clínica estable (más de 3 meses desde estable de la insuficiencia respiratoria
última reagudización, si hubiere). hipercápnica
• Criterios de indicación Nº pacientes con insuficiencia respiratoria
• PO2 < 55 mmHg (evidencia clase A) hipercápnica en el curso de una
• PO2 entre 55 y 60 mmHg, con situación estable y exacerbación aguda
(evidencia clase A):
- Policitemia Estándar: 90%
- Cor pulmonale crónico
- Hipertensión arterial pulmonar
- Arritmias graves
• Se deberá suprimir el tratamiento cuando PO2 =
60 o SaO2 = 92%
Excepciones: Negativa del paciente o del cuidador.
Indicador:
Nº pacientes con oxigenoterapia domiciliaria

Nº paciente con criterios para oxigenoterapia
domiciliaria
Estándar: 90%
70
4. Indicadores de calidad
para el uso de inhaladores
Criterio 1: a todo paciente que se
le prescriba un inhalador recibirá
educación sanitaria para su uso
Aclaraciones:
Se establecerá un buen clima de comunicación en la
consulta:
• Crear una relación de confianza desde el principio
• Investigar las expectativas y preocupaciones del
paciente
• Pactar los objetivos del tratamiento
• Motivar, informar, usar el refuerzo positivo y resolver
las dificultades que vayan surgiendo
Se dotará al paciente de habilidades y conocimientos:

• Conocimientos básicos sobre la enfermedad
• Reconocimiento y evitación de factores de riesgo y
desencadenantes
• Reconocimiento de los síntomas de deterioro y plan
de actuación
• Conocimiento de la importancia de la vía inhalada
• Conocimiento de las distintas posibilidades de siste-
mas de inhalación
• Enseñanza del sistema elegido mediante placebo
Se revisará periódicamente:
• Reforzar y ampliar la información sobre la enferme-
dad
• Revisar el uso de inhaladores
• Valorar y reforzar el cumplimiento terapéutico
• Revisar el plan terapéutico y su compresión
Indicador:
Nº pacientes que han recibido educación sanitaria

(según criterios anteriores) para el uso de inhaladores
Nº pacientes en tratamiento con inhaladores
Estándar: 95%
SEMERGEN DoC
71
SEMERGEN Do C Índice de diapositivas

Índice de Diapositivas
• EPOC 3-37
• ASMA BRONQUIAL 38-70
• OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA.
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA 71-92
• MANEJO DE INHALADORES 93-109
• ACTIVIDADES PREVENTIVAS 110-134
Las diapositivas contenidas en el CD, que sintetizan el texto del documento y lo complementan,
pueden utilizarse en presentaciones o publicaciones siempre que se referencie el documento de pro-
cedencia, SEMERGEN DoC en EPOC y Asma.
http://www.semergen.es/semergendoc/

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01 Introducción 11/7/05 16:38 Página 1

JULIO ZARCO RODRÍGUEZ

Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista

La asistencia de la gran mayoría de los

José Antonio Quintano Jiménez

El FEV1 (volumen espiratorio forzado en

Los programas de rehabilitación, aunque no modi- El enfisema se caracteriza por el aumen-

Tabla 1. Factores de riesgo en el desarrollo de la EPOC

75 La historia natural de la EPOC es larga y

Tabla 2. Indicadores de sospecha de EPOC

Exposición a factores Tabaquismo fundamentalmente, polvos y sustancias químicas

hasta hacerse invalidante en las etapas avan-

Tabla 4. Semiología de la EPOC

RASGOS FÍSICOS BRONQUITIS CRÓNICA ENFISEMA

Roncus A menudo predominantes Poco o nada

Cianosis Importante Suele faltar

Pérdida de peso En enfermedad avanzada

Tabla 5. Diagnóstico diferencial de la EPOC

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS NO OBSTRUCTIVAS

Algoritmo de sospecha y confirmación diagnóstica de EPOC

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN COMPATIBLE

PATRÓN OBSTRUCTIVO REEVALUACIÓN

PDB + VALORAR TTO CON

EPOC se debe evaluar el grado de severidad

Tabla 6. Pruebas diagnósticas en la EPOC

Espirometría y diagnóstico precoz

Tabla 7. Signos radiológicos de la EPOC

SIGNOS RADIOLÓGICOS SUGERENTES DE BRONQUITIS CRÓNICA

Tabla 8. Empleo de la pulsioximetría en la EPOC

• Medida incruentra de la oxigenación arterial

(*) European Respiratory Society

Tabla 9. Indicaciones para la determinación de alfa-1-antitripsina

• Bronquitis crónica con obstrucción al flujo aéreo en pacientes no fumadores

Tomografía axial computerizada Valoración de la disnea

Tabla 10. Escala MRC para disnea

Grado 0: No hay disnea, excepto con ejercicio intenso

Tabla 11. Características diferenciales entre EPOC y asma

Variabilidad diaria del flujo

Repuesta a glucocorticoides Variable Muy buena

Se recomienda su valoración periódica mediante el índi- Respiratory Society (ERS) y la American

Tabla 13. Clasificación de gravedad de la EPOC (GOLD, actualización 2003)

GRADO FEV1/FVC FEV1 OTROS FACTORES

Tabla 14. Clasificación espirométrica de la EPOC (ATS/ERS 2004)

GRAVEDAD FEV1/FVC POSTBRONCODILATADOR FEV1 % PRED

Tabla 15. Objetivos del tratamiento de la EPOC (GOLD 2001)

• Prevenir la progresión de la enfermedad

Tabla 16. Tratamiento escalonado de la EPOC (GOLD 2003)

15. Intervención en Todas las guías en tabaquismo reco-

DOSIS INICIO DURACIÓN DE

MDI: 100 mcg/inh 200 mcg/4-6 h

MDI: 250 mg/inh 500 mcg/4-6 h

MDI: 25 mcg/inh 50 mcg/12 h

Tabla 18 . Evidencias de la rehabilitación pulmonar

• Mejoran la tolerancia al ejercicio (A)

Tabla 19. Intervenciones de un programa de rehabiltación

Tratamiento farmacológico V. psicosocial

Educación Rehabilitación Nutrición

Oxigenoterapia Ventilación mecánica

Tabla 20. Contenidos de un programa de educación en la EPOC

• Conocimientos sobre el pulmón y la respiración

Tabla 21. Indicaciones de la oxigenoterapia Tabla 23. Manejo de la OCD

• Tabaquismo activo 18. Tratamiento

Tabla 24. Tratamiento escalonado en la EPOC (SEPAR 2001)

• La cesación tabáquica es la medida más coste-efectiva para evitar el desarrollo y la