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Medicina

interna; Transcripción 1 (05/03/2018)


Dr. José Luis Velásquez
Neil Ganchozo Montero – Medicina USS

Exámenes funcionales respiratorios



Volúmenes pulmonares Capacidades pulmonares
VC: volumen de aire que se puede CI: capacidad inspiratoria que
inspirar/espirar normalmente en corresponde a la cantidad de aire que se
respiración pasiva (500 ml) puede inspirar en respiración forzada
VRI: volumen de aire que puede ser (CI: VRI+VC=3.5L)
inspirado en una inspiración forzada, CRF: o capacidad residual funcional, es el
independiente del CV (3L) volumen de aire que queda en los
VRE: volumen de aire que puede ser pulmones tras una inspiración pasiva
espirado en una espiración forzada, (CRF: VR+VRE= 2.4L)
independiente del CV (1.2L) CPT: es el volumen total de aire que
VR: volumen que queda en los pulmones puede contener los pulmones tras una
tras una espiración forzada, corresponde inspiración forzada (CPT:
al espacio muerto y no puede ser VC+VRI+VRE+VR= 6L)
eliminado de los pulmones (1.2L)


Comenzaremos hablando de función pulmonar. Para evaluar los pacientes de forma
inicial se usara espirometría, la evaluación de f(x) pulmonar se usa para:
1. E. inicial de los px.
2. Evaluar curso de enf.
3. E. preoperatoria
4. E. de disnea
5. Pesquisa de px. con enf. subclínica
6. E. de daño o incapacidad pulmonar

Estos son los motivos por los cuales los pacientes se evalúan la f(x) pulmonar.
Estudios frecuentes:
1. Espirometría (basal): descripción, indicación y contraindicación e
interpretación de resultados:
Es una flujometría que observa el volumen/tiempo. Aparece el VEF1 (volumen
espirado en primer segundo)
Conceptos: px. debe hacer una inspiración Max. Para lograr capacidad pulmonar total,
luego espiración forzada hasta alcanzar volumen residual. Estos estudios no pueden
medir capacidad pulmonar total porque se queda afuera el volumen residual. Servirá
para capacidad vital y volumen espiratorio forzado
VEF1: permite evaluar el grado de obstrucción de vías aéreas pequeñas, finas o
distales.
Lím inf. De normalidad :(percentil 95), es un promedio entre px. enfermos y normales.
Estos patrones ayudan a clasificar el grado de seguridad de la enf. pulmonar
obstructiva o restrictiva (leve, moderada y avanzada)

No es 100% sensible ni específica.

En px. con fibrosis la capacidad vital va disminuyendo con el tiempo.
Revisar curvas de espirometría.
Se realiza a px. sintomático respiratorio (ej.: sospecha de asma para revisar si hay
hiperreactividad a la respiración forzada), también para observar el impacto de una
enf. sobre la capacidad pulmonar (efecto restrictivo en obesidad), evaluación de
deterioro pulmonar en fumador, evaluación de riesgo quirúrgico, control de enf. que
afectan la FP, px. en rehabilitación o postquirúrgico, investigación en grupos controles
y evaluación de invalidez laboral.
Contraindicado:

Absolutas:
-Neumotórax reciente
-Aneurisma aórtico o cerebral complicado
-Desprendimiento de retina,
-SHE
-Síndrome coronario agudo o IAM reciente (< 1 mes)

Relativas:
-Falta de entendimiento y/o cooperación por parte del paciente para realizar
procedimiento
-Dolor torácico sin causa definida
-Operación torácica resiente
-Aneurisma aórtico o cerebral no complicado
-Hemoptisis reciente




Interpretación: observar patrón obstructivo o restrictivo
Lo primero es analizar el (VEF1/CVF) o índice de Tiffeneau y con este patrón de
aumento o disminución se definirá si es obstructivo o restrictivo. Este índice nos
muestra en palabras sencillas cual es el porcentaje de aire espirado en el primer
segundo con respecto a un volumen total espirado. Por lo general se considera un
patrón obstructivo a coeficientes menores a 0.7 (70% del CFV corresponde al VEF1),
pero en la actualidad se utiliza el P5 que sería un promedio entre normalidad o
enfermedad. Dependiendo si el coeficiente del paciente se encuentre sobre o bajo
dicho valor promedio es que se diagnosticara una enfermedad pulmonar
obstructiva/restrictiva.



*Comentarios:
1.P. restrictivo: si VEF1/CFV esta aumentado o normal (con respecto a los
valores promedios de normalidad) debido a que este paciente al no poder ingresar
un volumen normal de aire tiende a tener una CV (y por ende una CFV) disminuida,
mas su capacidad de espirar aire no esta afectada. Por esto el cociente VEF1/CFV
estará aumentado (VEF1 normal y CFV disminuido). Se comprueba observando la CVF
de forma aislada encontrando una disminución con respecto a los valores normales.
2.P. obstructivo: VEF1/CFV disminuido. Este paciente tiende a tener
dificultades de espirar el volumen de aire inspirado (atrapador de aire), plt. tendrá un
VEF1 disminuido lo que se expresara en una disminución VEF1/CVF (VEF1
disminuido al atrapar aire y CFV normal o disminuido). La normalidad o disminución
en el CVF dependerá del grado de obstrucción del paciente. Al progresar el EPOC
aumenta el VR a expensas de la CV, así, disminuye la CV por depleción de volumen
(incapacidad de incorporar aire al tener cada vez mas aire atrapado) y tendremos una
CFV disminuida.
-P. obstructivo con CFV normal (temprano)
-P. obstructivo con CFV disminuido (avanzado)
3.Obstrucción mínima: se observan valores de liberación de aire normal con
una CV mantenida. Se puede observar una disminución en el FEF(flujo espiratorio
forzado), que es una relación entre el tiempo y la cantidad de aire espirado (el
paciente demora mas en eliminar un mismo volumen de aire).

En general px. con enf. restrictiva tiene la CV disminuida con el VEF1 normal, el px.
obstructivo tiene una CV normal o disminuida y un VEF1 disminuido porque este px.
retiene aire y a la larga esto compromete al CFV.

CLASIFICACIÓN

Obstructiva (VEF1) Restrictiva (CFV)
Leve >/=65% <p95
Moderada <65% <65%
Grave <50% <50%


Espirometría post-BD: se somete al paciente a un broncodilatador como el
salbutamol para lograr bronco-dilatación y observo que sucede con los volúmenes
pulmonares. Si modifica su CV ante el BD o no lo hace.
Normalización: px. obstruido normaliza su VEF1.
Cambio significativo: mas de 200 ml el cambio pero no alcanza valores normales.
Sin cambio: menor a 15% de aumento o normalización pulmonar.

SALBUTAMOL 100MCG/4 PUFF CON AEROCAMARA/BOLSA ESPACIADORA
(PACIENTE CON ENFERMEDAD CV DEBE BAJAR DOSIS A 200 MCG)

Ejercicio 1: Índice de Tiffeneau aumentado: normal o restrictivo (restrictivo si la CFV
esta disminuido) este paciente esta normal porque tiene CV sobre el P5
Ejercicio 2: post-BD: tiene índice de Tiffeneau normal (sobre el límite) pero CV
disminuida, se encuentra en el P60 por lo que es restrictiva moderada
EJERCICIO 3: el índice Tiffeneau es 66 y su VEF1/FVC es 62, su CV esta disminuida
por lo tano probablemente sea un atrapador de aire (VEF1: 24% por lo que es EPOC
severo)

Sospecha de EPOC: paciente fumador de larga data/exposición a humo de origen
vegetal, con disnea (c/s tos expectorante), signos de obstrucción bronquial e
insuflación pulmonar. A la espirometría:
-Espirometría normal: se descarta EPOC en etapa clínica
-Obstrucción mínima: valores de VEF1/CFV, VEF1 y FEF25-75 levemente
disminuido, CVF normal, característico de etapas iniciales del asma bronquial.
-Obstrucción reversible con BD: el EPOC se caracteriza por ser irreversible a
largo plazo, que haya una mejora en los valores de VEF1/CFV, VEF1 y CFV sugieren la
ausencia de EPOC y un posible asma bronquial u obstrucción bronquial reversible.
-Obstrucción no reversible que se modifica o no con BD: es probable el EPOC,
se confirma al observar irreversibilidad tras meses de tratamiento. Si se revierte es un
posible asma bronquial.

Sospecha de asma bronquial: paciente con historia de asma en la infancia, episodios
recurrentes de sibilancias, disnea y/o pecho apretado que se exacerban ante el
ejercicio, frío, alérgenos y/o risa que mejora instantánea o paulatinamente a BD. Se
confirma el diagnóstico ante la presencia de obstrucción bronquial reversible (se
observa en PEF (peack de flujo espirado en gráfico flujo/vol.)). A la espirometría:
-Normal o con obstrucción mínima: no descarta asma bronquial ya que puede
haber sido medida entre crisis. Ante historia clínica sugerente se pide test de
provocación bronquial con histamina/metacolina.
-Obstrucción reversible al uso de BD: confirma diagnóstico de asma bronquial
-Obstrucción no reversible que responde o no al uso de BD: la reversibilidad es
un sello del asma bronquial. Al ser irreversible se recomienda en primera instancia
repetir prueba con tratamiento de BD + prednisona 0.5 mg/kg y luego de meses, si no
revierte, un tratamiento con esteroides inhalatorios/orales. Se confirma asma
irreversible tras la normalización de la función pulmonar tras tratamiento con
esteroides. Esto probablemente se deba a un asma con remodelación de las vías
aéreas.

1. https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-
73482007000100005
2. https://www.youtube.com/watch?v=7y9YtW3vxmY


Ante la situación de paciente con sintomatología obstructiva con espirometría normal
se expone al paciente a una prueba desenmascadora:

2. Provocación bronquial: uso sustancia que produce broncoespasmo
(metacolina parecido a histamina) para producir constricción bronquial. Si
produce obstrucción probablemente es asmático. Mientras a menos
cantidad de metacolina reacciona, mas hipereactivo es.
¿Es mejor esta prueba que el test de ejercicio o se hacen ambos, por ej. En el contexto
de un deportista de elite? Depende del grupo de pacientes, si es reactivo al deporte, al
frío, emociones, alérgenos y el tipo de examen dependerá de esto. Más, a este grupo lo
llamamos hiperactivos bronquiales pero el asmático probablemente dependa de
alérgenos (al menos un 50%).

RECORDAR DARLE IMPORTANCIA AL P5 (límite inferior de normalidad/ P95 seria
el promedio entre normales y enfermos) .
OBSERVAR EL NÚMERO MÁGICO (VEF1/FVC en P5).











Enfermedades restrictivas Enfermedades Enfermedades
obstructivas vasculares

-Parenquimatosa: EPOC HTP
Fibrosis pulmonar
idiopática Asma
Neumonitis intersticial bronquial/irreversible TEP
descamativa
Asbestosis Bronquiectasias
Sarcoidosis Enfermedad
-Neuromusculares: Bronquiolitis obliterante pulmonar venosa
SGB obliterante
ELA Secuelas de TBC
MG
-Defectos de la pared FQ
torácica:
Cifoscoliosis (LCFA)
Espondilitis anquilosante
Derrame pleural crónico





3. Volúmenes pulmonares: se mide el VR a través de un pletismógrafo y
gracias a esto es posible conocer la CPT. Según esto
CPT/VR >/= 120% de lo esperado: Obstrucción
CPT/VR </= 80% de lo esperado: Restricción
(Según tabla de valores poblacionales para cada individuo)


4. Difusión DLCO: nos sirve para valorar diagnósticamente la capacidad de
intercambio gaseoso entre mb. alveolo-capilar/sangre. Dependerá de:
a. Mb. alveolo-capilar (enfermedades intersticiales/parenquimatosas)
b. Hb en sangre (anemia/policitemia)
c. Relación V/Q (EPOC, asma, enfermedades vasculares, shunts D-I)
d. Gasto cardiaco (ICC).
Consiste en la administración al paciente de pequeños volúmenes de CO
durante una inspiración y 10 segundos de apnea sostenida para luego medir el
CO exhalado y conseguir un delta.

Patrón espirométrico restrictivo (êCVF bajo/VEF1 normal o ê) + êCPT
disminuida + êDLCO = enfermedad restrictiva parenquimatosa

Patrón espirométrico obstructivo (êVEF1/CVF normal o ê) + éCPT +
DLCO normal= enfermedad pulmonar obstructiva

Patrón espirométrico normal + volúmenes pulmonares normales +
êDLCO = enfermedad pulmonar vascular

Valores muy pequeños de difusión habla de enf. obstructiva severa (<80%
predicho ya que la CPT está muy comprometida), anemia, enf.
parenquimatosa y vascular, etc. En cambio valores aumentados de difusión
hablan de enfermedades que tienden a aumentar la cantidad de sangre en el
territorio pulmonar, policitemia, hemorragia pulmonar, shunt I-D y ¿asma?

ESTAS DOS ÚLTIMAS PRUEBAS (3,4) SE JUSTIFICAN ANTE VALORES
DISMINUIDOS DE VEF1 Y CVF (PROPORCIONALMENTE) EN LA ESPIROMETRÍA,
YA QUE AL TENER UN ÍNDICE VEF1/CVF NORMAL ES ENCESARIO DISTINGUIR
ENTRE PATOLOGÍA OBSTRUCTIVA/RESTRICTIVA O VER SI CORESPONDE A UN
PROBLEMA SISTÉMICO, VASCULAR O NEUROMUSCULAR.


5. Prueba de f(x) musc. resp: como la presión inspiratoria/espiratoria
máxima (PIM/PEM) que sirven para diagnosticar debilidad
neuromuscular (MG, ELA, SGB, seguimiento poliomielitis). Se debería
encontrar un êDLCO y patrón restrictivo a la espirometría.
Valores normales (respirar con barómetro 10x con descanso):
PIM/PEM >/= 80 cmH2O
Valores disminuidos: incapacidad para inspirar/espirar

6. Test de marcha (TM6): se utiliza para evaluar la evolución de enfermedades
cardiopulmonares que repercuten con limitación funcional en el paciente.
Mediante la FC, Sat[O2]a, PA y cantidad de pasos dados en 6 mín. se puede
tener una idea del estado cardiopulmonar del paciente mediante un índice
de cansancio. Se necesita cronómetro, oxímetro y esfigmomanómetro y ver
cuantos pasos camina el px. en 6 mín., además se evalúa disnea, fatiga de
piernas, etc. Son valores patológicos aquellos que cursan con una distancia
recorrida < 80% del valor predicho en metros mediante cálculos
poblacionales. Para rehabilitar a este paciente no hay que postrarlo y
administrarle O2, en cambio hay que mantener el movimiento en caminata
para mantener tropismo muscular.

Ecuación de referencia de Enright y Sherryl
H: (7,57 x talla cm.) – (5,02 x edad) – (1,76 x peso kg.) – 309 m.
M: (2,11 x talla cm.) – (2,29 x peso kg.) – (5,78 x edad) + 667 m.


7. GSA reposo y ejercicio (gases arteriales): nos sirve para conocer el grado de
hipoxemia (con mayor fiabilidad que oximetría) y así valorar el estado de
enfermedades que afecten la oxigenación de la sangre, la relación V/Q así
como de shunts D-I. Además nos permite evaluar la VMI/VMNI,
alteraciones ác-base y el requerimiento de oxigenoterapia, entre otros. Para
conocer la Pa de O2 se deben medir los gases arteriales y no los venosos. En
suma nos da una relación entre la presión de O2 a nivel alveolar v/s arterial
[(A-a)DO2]. Enfermedades que afecten la relación V/Q (obstructivas y
restrictivas, enfermedades vasculares, neuromusculares, infecciosas
pulmonares, shunts) muestran una relación [(A-a)DO2] aumentada en
reposo (mala oxigenación sanguínea).
Permite medir la DCO2a y así valorar enfermedades pulmonares
obstructivas/restrictivas.
Permite conocer además el PAFI (PaO2/FiO2 o presión v/s fracción
inspirada) que es un índice altamente predictivo en el SDRA y la injuria
pulmonar aguda.

1. http://www.unne.edu.ar/unnevieja/Web/cyt/cyt2006/03-
Medicas/2006-M-045.pdf

Hipoxia:
1. Baja FiO2 (En altura)
2. Hipoventilación (Obesos y enf. neuromuscular)
3. Alteración V/Q (V: bronquitis por obstrucción en ventilación/ Q: TEP)
4. Alteración difusión (enfermedad pulmonar restrictiva parenquimatosa)
5. Shunt D/I
La alteración V/Q por obstrucción bronquial puede mejorar la FiO2/PaO2 un 40% con
ejercicio. En alteración V/Q por shunt D-I esto no es útil ya que empeora la PaO2. En
problemas de difusión (enfermedad pulmonar restrictiva parenquimatosa) se puede
mejorar PaO2 y FiO2 con oxigenoterapia (O2 al 40%).

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX:
Derecho: 10 bronquios (Sup: ant-post-lat/ medio: lat-med/ inf: 5)
Izquierdo: 9 bronquios (3 apicales/1 apico-post, en vez de medio tiene una língula y 5
inferiores)

TCAR: tomografía computarizada de alta resolución. Corta en múltiples secciones
finas de 1-1.5mm de espesor lo que permite observar las estructuras luminares
pulmonares.

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