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QUADRO III

ACIDENTES COM VÍTIMA

DATA DO MAPA:

RESPONSÁVEL: ASS.:

NÚMERO NÚMERO NÚMERO NÚMERO ÍNDICE DIAS/HOMENS TAXA ÍNDICE DE

SETOR ABSOLUTO ABSOLUTO ABSOLUTO ABSOLUTO RELATIVO/TOTAL PERDIDOS DE ÓBITOS AVALIAÇÃO
CPT < 15 DIAS CPT > 15 DIAS SPT DE EMPREGADOS FREQUÊNCIA DA GRAVIDADE
0.000 0 0 0.0
0.000 0 0 0.0
0.000 0 0 0.0
0.000 0 0 0.0
0.000 0 0 0.0
0.000 0 0 0.0
0.000 0 0 0.0
0.000 0 0 0.0
0.000 0 0 0.0
0.000 0 0 0.0
0.000 0 0 0.0
0.000 0 0 0.0
Total do
0.000 0 0 0.0
Estabelecimento
 QUADRO 4

QUADRO IV

DOENÇAS OCUPACIONAIS

DATA DO MAPA:

RESPONSÁVEL: ASS.:

TIPO Nº ABSOLUTO SETORES DE Nº RELATIVO DE CASOS NÚMERO Nº TRABALHADORES Nº TRABALHADORES

DE DE ATIVIDADES DOS (% TOTAL DE DE TRANSFERIDOS DEFINITIVAMENTE
DOENÇA CASOS PORTADORES (*) EMPREGADOS) ÓBITOS PARA OUTRO SETOR INCAPACITADOS

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 QUADRO 5

QUADRO V
AGENTES AMBIENTAIS - INSALUBRIDADE
DATA DO MAPA: / /

RESPONSÁVEL: ASSINATURA ____________________

SETOR AGENTES IDENTIFICADOS INTENSIDADE OU CONCENTRAÇÃO Nº DE TRABALHADORES EXPOSTOS

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 QUADRO 6

QUADRO VI

ACIDENTES SEM VÍTIMA

DATA DO MAPA:

RESPONSÁVEL: ASS.:

PERDA MATERIAL
ACIDENTE SEM VITIMA
SETOR N° DE ACIDENTES AVALIADA OBSERVAÇÃO
ACIDENTE COM VITIMA
(R$1.000)

TOTAL DO
ESTABELECIMENTO

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