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HEMORRAGIA PÓS-PARTO:

RELEVÂNCIA E DESAFIOS
1
https://www.youtube.com/watch?v=gS7fCvCIe1k
RELEVÂNCIA DA HEMORRAGIA
PREVENINDO A MORTE MATERNA : 10 DIAMANTES CLÍNICOS

1 Nunca trate a HPP sem simultaneamente investigar o foco do sangramento.

2 A embolização não está indicada nos casos de hemorragia maciça aguda.

3 Gestantes com placenta prévia e cesariana anterior parto em serviço terciário.

Se necessário mais de uma droga para tratar a atonia uterina, fique a beira do leito
4 da paciente até a resolução da hemorragia. NÃO SE AFASTE!

5 Se a paciente está oligúrica, a furosemida não é a resposta. Ela está hipovolêmicas!

6 Ter protocolos de transfusão maciça baseado nos protocolos do trauma: Faça isso agora!

Clark et al Obstet Gynecol 2012; 119:360


RELEVÂNCIA DA HEMORRAGIA PÓS PARTO

• HPP: ± 1 caso a cada 10 partos vaginais

• HPP grave: ± 3 casos a cada 100 partos

• Transfusão ±3,5 casos a cada 1000 partos

• Histerectomia ± 2,5 casos a cada 1000 partos

• Muitos dos casos sem fator de risco evidente

• Tendência a aumento dos casos HPP


Sosa CG et3al. Obstet Gynecol 2009; 113(6): 1313; Kramer MS et al. Am J Obstet
Gynecol2013; Alan SI et al. Arch Gynecol Obstet (2014) 290:891–896
RELEVÂNCIA HEMORRAGIA PÓS PARTO

14.000.000 casos de HPP grave no mundo/ano

140.000 mortes maternas anuais

1 morte materna a cada 4 minutos no mundo

360 mortes maternas por dia

Maioria das morte maternas são evitáveis

4
AbouZahr C. Br Med Bull 2003 67:1-11; ACOG 2012, DASS/SIM/Notificação
RELEVÂNCIA HEMORRAGIA PÓS PARTO

100

80 Relação entre tempo


e sobrevida no choque
60
hemorrágico
% sobrevida

40

20
HORA DE OURO
0
0 10 20 30 40 50 60 90

Minutos

A Lalonde et al. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Sep;94(3):243


Protocolo HPP SES-MG, 2016. Protocolo HPP BH 2016
Vélez-Álvaerz GA et al Rev Colomb Obstet Ginecol 2009; 60(1): 34
“HORA DE OURO NA HPP ”

HORA DE OURO na HPP: consiste na recomendação do controle do


sítio de sangramento, sempre que possível, dentro da primeira hora a
partir do seu diagnóstico; ou pelo menos estar em fase avançada do
tratamento ao final dessa hora.

Alguns autores utilizam tal expressão para se referirem ao princípio da


intervenção precoce e oportuna e não necessariamente para definirem um
tempo ideal de controle do foco hemorrágico.

A Lalonde6 et al. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Sep;94(3):243


Protocolo HPP SES-MG, 2016. Protocolo HPP PBH 2016
“HORA DE OURO NA HPP ”

Visa reduzir a morbimortalidade relacionada aos atrasos de manejo

Propõe intervenções agressivas e precoces para se evitar a Tríade


letal do choque hemorrágico (hipotermia, acidose e coagulopatia)

Existem situações críticas em que o controle do sangramento deve


ainda mais precoce.

Deve-se focar no tempo e na qualidade das ações terapêuticas

A Lalonde7 et al. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Sep;94(3):243


Protocolo HPP SES-MG, 2016. Protocolo HPP BH 2016. SOGIMIG 2016
RELEVÂNCIA HEMORRAGIA PÓS PARTO
FATORES DE RISCO PARA HPP
ANTEPARTO INTRAPARTO
Trabalho de parto prolongado (>12h)
História pregressa de HPP Trabalho de parto taquitócico
Distensão uterina (Gemelar, polidrâmnio, Laceração vaginal de 3º/4º graus
macrossomia) Prolongamento de episiotomia
Distúrbios de coagulação Placentação anormal (acreta, prévia)
Uso de anticoagulantes Descolamento Prematuro de Placenta
Placentação anormal (acreta, prévia) Parto induzido
Multiparidade (> 4 vaginais ou ≥ 3 cesáreas) Corioamnionite
Pré-eclâmpsia Parada de progressão do polo
Anemia Cesariana, especialmente intraparto
Primeiro filho após os 40 anos Parto instrumentado (fórceps, vácuo)
A AMIORIA DOS CASOS HPP OCORRE EM PACIENTES SEM FATORES DE RISCO EVIDENTES, MAS UMA PARCELA
EXPRESSIVA OCORRE NO GRUPO DE RISCO. VIGILÂNCIA PARA TODAS AS PACIENTES!

Sosa CG et al. Obstet Gynecol 2009; 113(6): 1313; RCOG 2011. Green Top
Guideline 52; Ononge et al. Reproductive Health (2016) 13:38; Oyelese Y
et al. Clin Obstet Gynecol.2010; 53(1):147
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA HPP
Baixo risco Médio risco Alto risco
Parto cesariana anterior ou Placenta prévia ou de inserção
Ausência de cicatriz uterina
cirurgia uterina baixa
Descolamento prematuro de
Gravidez única Corioamnionite
placenta
≤ 3 partos vaginais prévios ≥4 partos vaginais Suspeita de acretismo placentário
Hematócrito < 30 + outros fatores
Ausência de distúrbio de Distensão uterina de risco
coagulação (gemelar, miomatose , polidrâmnio, Plaquetas < 100000
macrossomia,) Coagulopatias
Sangramento ativo de grande
Ausência de história de PPH História de HPP
volume
Múltiplos fatores de médio risco =
Obesidade (IMC > 35)
Alto Risco

CMQC 2015
Protocolo HPP SES-MG, 2016. Protocolo HPP BH 2016. SOGIMIG 2016
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO E CUIDADOS

Baixo risco Médio Risco Alto risco


- Avaliar acesso Venoso (J 16) Obter acesso Venoso (J 16 )

Tipagem sangue + prova cruzada


- Tipagem sangue
Reserva de sangue (02 unid CH)

Manejo ativo do 3º estágio Manejo ativo do 3º estágio Manejo ativo do 3º estágio

Observação conforme Observação rigorosa por 1-2 Observação rigorosa por 1-2 horas em
protocolo da instituição horas em local adequado local adequado

Estimular presença do Estimular presença do


Estimular presença do acompanhante
acompanhante para ajudar a acompanhante para ajudar a
para ajudar a detectar sinais de HPP
detectar sinais de HPP detectar sinais de HPP

CMQC 2015
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Protocolo HPP SES-MG, 2016. Protocolo HPP BH 2016. SOGIMIG 2016
RAZÕES DE MORTE MATERNA NO MUNDO
POR HPP...
As mulheres não estão morrendo de uma doença que não tem
tratamento. Elas estão morrendo porque as sociedades ainda não
tomaram a decisão de que a vida de cada uma dessas mulheres
vale ser salva.

Fathalla MF, Ex-President da FIGO, 1997


DIFICULDADES NO MANEJO

DESCRIÇÃO DO FATOR MORTE MATERNA

- n %
Problema relacionado a avaliação inicial 2 16.7
Problema relacionado ao reconhecimento/diagnóstico 3 25
Manejo incorreto ( Diagnóstico incorreto) 2 16.7
Manejo subótimo (Diagnóstico correto) 4 33.3
Problema relacionado ao monitoramento 5 41.7
Ausência de ação (diante de uma monitorização anormal prolongada) 5 41.7
Problema relacionado a ressuscitação 6 50

Lombaard H et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009; 23:317.
PROBLEMAS NO PRÉ-NATAL

• A não valorização da anemia durante o pré-natal

• A não valorização dos aumentos pressóricos na


gestação (PA: 140 ou 90mmHg pensar em Pré-eclâmpsia e
suas complicações)

• A dificuldade de acesso ao Pré-natal

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PROBLEMAS NO PARTO

• Os trabalhos de parto excessivamente prolongados

• As altas taxas de cesariana

• Processo de trabalho obsoleto não baseado em


boas práticas

• A subvalorização do protagonismo da mulher


durante o parto

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PROBLEMAS NO PÓS PARTO

• A não valorização da profilaxia contra HPP (REALIZAR


OCITOCINA 10UI IM APÓS TODOS OS PARTOS)

• A não valorização do monitoramento materno


avaliação sistematica dos sinais vitais

• A pouca inclusão dos familiares no processo de


cuidados e monitoramento no pós parto

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

 A HPP determina importante morbimortalidade

 Hora de Ouro: intervenções precoces e agressivas

 Estratificação: Reconhecer os fatores de risco de HPP

 Problemas importantes pré-natais, intraparto, pós parto e


de manejo: corrija-os

 Necessário motivação para combater a morte por HPP

16 16
Identificação fatores de risco

Medidas de Prevenção

Diagnóstico da HPP

Definição da Causa os 4 Ts

TÔNUS TRAUMA TECIDO TROMBINA


Inversão uterina Restos placentários Distúrbio de
Atonia uterina Rotura uterina coagulação
Lacerações de trajeto

Massagem + Uterotônico Exploração Curetagem História + laboratório

Balão de Tamponamento Correção de inversão


Hemocomponentes
+ Sutura de lacerações Histerectomia
TAN Hemoderivados
Drenagem hematomas

Cuidados iniciais pós hemorragia


Cirurgia

CMQC 2015, Moises ECD, 2016; Vélez-Álvaerz GA et al Rev Colomb Obstet


Ginecol 2009; 60(1): 34