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Colangiocarcinoma hiliar
(tumor de Klatskin)
EtiopatogEnia y clasificación pág. 101 abordajE radiológico: diagnóstico, EstadiajE y drEnajE dE la vía biliar pág. 106 tratamiEnto quirúrgico pág. 120
Puntos clave
Abordaje endoscópico:
Una gran parte de los
tumores de Klatskin
no son resecables y se
diagnóstico, estadiaje
necesita algún método
paliativo para la ictericia y drenaje de la vía biliar
obstructiva que producen.
jesús García-Cano
La Sección de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la luz. Cuenca. España.
colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica
permite drenar la vía biliar en
un gran número de pacientes
con tumores de Klatskin,
El denominado tumor de Klatskin es un gru-
aunque los resultados no
son tan buenos como en po heterogéneo de neoplasias que tienen en Drenaje endoscópico
los tumores coledocianos
distales.
común obstruir la conluencia biliar en el hi- (CPRE) de la
lio hepático. Estos cánceres pueden ser colan-
La ecoendoscopia
giocarcinomas primarios -el auténtico tumor ictericia obstructiva
permite, en parte,
el estadiaje del tumor, la
descrito por Klatskin1-, u otras neoplasias que
invaden la conluencia por contigüidad, como
por tumores de
obtención de citología por el de la vesícula biliar, o bien de forma metas- Klatskin
punción-aspiración con tásica o por ganglios tumorales.
aguja ina y, en ocasiones,
El drenaje de la ictericia obstructiva neoplá- Evaluación previa
el drenaje biliar.
sica mediante prótesis se realiza desde 19792. la primera prueba de imagen que suele hacerse
La ultrasonografía De forma global, evitar la colestasis y nor- a los pacientes ictéricos es una ecografía abdo-
intraductal por malizar las cifras de bilirrubina sanguínea minal transcutánea5. Si se observa dilatación de
minisondas ayuda al produce una mejoría en la calidad de vida de la vía biliar intrahepática con un colédoco nor-
diagnóstico y estadiaje.
los pacientes3. El drenaje en los enfermos no mal, la siguiente prueba de imagen debe ser una
La colangioscopia per oral
permite el diagnóstico, operables es una de las medidas más eicaces colangiopancreatografía por resonancia magné-
la toma de biopsias y dentro de los cuidados paliativos de los pa- tica (CPRm). En ella puede deinirse el tipo de
ayuda al drenaje al facilitar cientes oncológicos. El drenaje preoperatorio tumor de Klatskin, según la localización de la
la canulación de los endoscópico mediante colangiopancreatogra- obstrucción (ig. 1). El radiólogo que interprete
segmentos biliares.
fía retrógrada endoscópica (CPRE) no está la CPRm debe tener experiencia en este tipo de
aceptado por todos los grupos quirúrgicos, patología porque, frecuentemente, las imágenes
aunque cada vez se utiliza más en tumores no son exactamente el dibujo esquemático que
coledocianos distales, como los pancreáticos, se repite de forma clásica.
debido a que no aumenta la complicación de la USE no es adecuada para deinir el tipo de
la cirugía y permite otros tratamientos antes Klatskin. En las primeras etapas del diagnóstico
de la intervención, como la radioterapia. puede ser útil para realizar una punción-aspira-
Por el contrario, el problema es distinto en los ción con aguja ina (PAAF) de las masas que se
tumores proximales o de Klatskin, donde la observen, así como ayudar al estadiaje TNm. Si
complejidad y las complicaciones del drenaje la evaluación previa sugiere que el paciente es
son mayores, y el éxito, menor4. la CPRE de candidato quirúrgico, puede no estar indicado
por sí sólo es realmente eicaz para el drenaje el drenaje endoscópico. Sin embargo, la mayoría
biliar. la toma de muestras tiene todavía una sen- de estos tumores está avanzado o la edad y la
sibilidad pequeña. la utilización de colangiosco- comorbilidad de los pacientes impide que pue-
pios per orales, la ultrasonografía endoscópica o dan llevarse a cabo intervenciones quirúrgicas
ecoendoscopia (USE) y la ultrasonografía in- importantes.
traductal por minisondas (USID) ayudan al El drenaje biliar está indicado si el tumor es
estadiaje del tumor y también, en ciertas oca- irresecable o en las ocasiones en que la cirugía se
siones, al drenaje biliar. demora un tiempo excesivo (como ocurre cuan-
Lectura rápida
Klatskin I Klatskin II
El denominado tumor
de Klatskin es un grupo
heterogéneo de neoplasias
que tienen en común
obstruir la vía biliar en su
bifurcación a nivel del hilio
hepático. Existen cuatro
tipos de tumor de Klatskin,
según la localización de la
obstrucción y su relación con
Klatskin IIIa Klatskin IIIb
la bifurcación biliar.
Klatskin IV Klatskin IV
Figura 1. Esquema clásico de los tipos de Klatskin según el lugar donde está la obstrucción. En el tipo I
la bifurcación de los hepáticos está conservada, por lo tanto una sola prótesis drena todo el hígado. En el
II, de forma ideal habría que colocar dos prótesis. Los tipos III y IV son muy complejos por la cantidad de
segmentos que quedan aislados.
do hay que remitir al paciente a otros hospitales para evitar una aspiración). la posición en de-
con experiencia en este tipo de cirugía). cúbito lateral izquierdo no es adecuada para vi-
sualizar la vía biliar intrahepática (ig. 2).
técnica Hay que estar preparados para un procedimien-
Debe intentarse por parte de un equipo de mé- to largo. Por lo tanto, la sedación del paciente
dico y enfermería con experiencia en endoscopia debe ser adecuada. Es también importante con-
biliar, pues es de los procedimientos más difíci- tar con una luoroscopia de calidad.
les de una técnica ya de por sí compleja. De he- El primer paso, condición sine qua non para casi
cho, hay pocos procedimientos en la endoscopia toda la terapéutica biliar endoscópica por CPRE,
biliar que sean tan difíciles técnicamente6. es la canulación profunda del colédoco7,8. El ori-
El paciente debe estar en decúbito prono o su- icio de la papila de Vater en los tumores que
pino (en este caso con intubación endotraqueal producen ictericia obstructiva suele ser peque-
varios estudios sobre las técnicas para canular bulos hepáticos16,17. Otra posibilidad es, una
selectivamente ambos lóbulos hepáticos14. En vez insertada una prótesis metálica en uno de Lectura rápida
general, hay que dilatar las estenosis complejas los lóbulos (mejor comenzar con el izquierdo,
porque suelen ser duras. Además, en ocasiones, cuya canulación es más difícil), hacer un ori-
la anatomía, especialmente en el lóbulo hepá- icio (“fenestración”) en la prótesis a nivel de
tico izquierdo, presenta incurvaciones por las hilio e insertar por él otra prótesis en el lóbulo
que es muy difícil hacer avanzar una prótesis. derecho18.
lo más sencillo es la dilatación previa con un Sin embargo, la diicultad habitual para colo- En los tipos I y II, el drenaje
balón dilatador biliar hinchado, por ejemplo, a car varias prótesis ha llevado a los endosco- por CPRE tiene un éxito
similar al de la colangiografía
6 mm de diámetro. pistas a realizar numerosos estudios sobre la
transparietohepática. Si
Para que, una vez desplegada una prótesis eicacia de colocar una sola prótesis en todos falla la endoscopia, puede
metálica autoexpandible, pueda insertarse los Klatskin19-22. intentarse el drenaje por
otra en paralelo en el lóbulo contralateral, se ultrasonografía endoscópica.
ha descrito la utilización de una prótesis plás- resultados En los tipos III y IV puede
optarse inicialmente por
tica corta para “hacer hueco” a la inserción de En la tabla 1 se recogen algunas de las series
el acceso radiológico. El
la segunda prótesis metálica y que la fricción más representativas del drenaje por CPRE de éxito en el drenaje inicial,
de la primera no le impida el paso15. También la ictericia obstructiva en los tumores del hilio independientemente del
hay prótesis metálicas en y diseñadas espe- hepático. No hay que olvidar que son resultados procedimiento, es el factor
cialmente para ser colocadas en ambos ló- obtenidos en centros muy especializados y que más importante para la
supervivencia.
Tabla 1. Series publicadas sobre el drenaje endoscópico por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
en los tumores del hilio hepático
Conclusiones
Hintze rE, abou-rebyeh H,
adler a, veltzke-schlieker
W, felix r, Wiedenmann
Antes de intentar un drenaje biliar por CPRE
b. magnetic resonance en pacientes con tumores biliares del hilio he-
cholangiopancreatography-
guided unilateral endoscopic
pático debe realizarse una CPRm para deinir
Control por
stent placement for Klatskin ecoendoscopia la anatomía biliar y precisar el tipo de tumor
tumors. gastrointest Endosc.
2001;53:40-6.
desde la zona de Klatskin. A pesar de la mejora del material
superior de la endoscópico (accesorios como guías, catéteres,
Uno de los primeros pared gástrica
trabajos que empleó la anterior etc.), el tratamiento paliativo mediante próte-
colangiopancreatografía por sis de los tumores inoperables de Klatskin no
resonancia magnética como es completamente satisfactorio, incluso cuando,
mapa previo para insertar Figura 7. Por medio de la ultrasonografía después de un drenaje fallido por CPRE, se
una sola prótesis en el
segmento biliar más dilatado. endoscópica o ecoendoscopia pueden realizarse realiza una colangiografía transparietohepá-
drenajes biliares transgástricos o desde las asas tica (CTPH), o bien un procedimiento mixto
intestinales en esófago-yeyunostomías. endoscópico-radiológico. En los tipos I y II, el
drenaje por CPRE tiene un éxito similar a la
paik WH, park ys, Hwang jH,
lee sH, yoon cj, Kang sg, CTPH. Si falla, puede intentarse el drenaje por
et al. palliative treatment quizá no sean fácilmente reproducibles en to- USE. En los tipos III y IV puede optarse ini-
with self-expandable metallic
stents in patients with dos los hospitales28. cialmente por el acceso radiológico29. El éxito
advanced type iii or iv la colangitis es una de las complicaciones más en el drenaje inicial, independientemente del
hilar cholangiocarcinoma:
a percutaneous versus frecuentes de estos procedimientos29, además de procedimiento, es el factor más importante para
endoscopic approach. las ya reconocidas como típicas de la CPRE30, la supervivencia. Por lo tanto, lo más importan-
gastrointest Endosc.
2009;69:55-62. por lo que es conveniente la utilización proilác- te es la experiencia en CPRE o CTPH en el
Es el artículo más tica de antibióticos con buena excreción hepáti- centro en que se trate al paciente, que consiga
reciente sobre el drenaje ca al realizar estas técnicas. un drenaje que normalice las cifras de bilirru-
biliar en el Klatskin. Actualmente, cuando falla la descompresión bina. la USE, la USID y la colangioscopia per
Compara la colangiografía de la vía biliar por CPRE, puede intentarse un oral pueden ayudar a precisar el diagnóstico y
transparietohepática y la
colangiopancreatografía drenaje guiado por USE. Es una variedad ul- el estadiaje. Está aún en estudio la posible ge-
retrógrada endoscópica. trasonográica del drenaje transparietohepático neralización del tratamiento de las neoplasias
Realmente no hay diferencias clásico (ig. 7). los resultados son todavía ini- hiliares irresecables por medio de la inserción
notables entre ambas técnicas, ciales31-33. Probablemente se generalicen cuando endoscópica de dispositivos capaces de destruir
aunque en los tipos III y IV
puede optarse inicialmente el mismo endoscopista que realiza la CPRE el tumor.
por el acceso radiológico. El tenga habilidad para poder llevar a cabo los dos
éxito en el drenaje inicial, procedimientos. Puede también hacerse un pro-
independientemente del
procedimiento, es el factor
cedimiento combinado transparietohepático y
más importante para la endoscópico, en el que el radiólogo intervencio- Bibliografía
supervivencia. nista canaliza la vía biliar y pasa una guía que se
recoge en el duodeno, al salir de la papila, lo que
permite entonces colocar una prótesis por vía
endoscópica.
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