ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn. F
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kuin Selatan Gg. Banjar Rt. 11 Banjarmasin
No. medical Record : 30.41.xx
Tanggal masuk : 27 Maret 2017
Tanggal pengkajian : 30 Maret 2017
Diagnosa medis : Diabetik foot + DM tipe II + Anemia

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Jualan
Hubungan dengan klien : Isteri
Alamat : Jl. Kuin Selatan Gg. Banjar Rt. 11 Banjarmasin

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Klien mengatakan pusing dan sesak nafas, nyeri pada luka di kaki kanan dan
badan rasa lemah.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan pada saat kontrol ke poli penyakit dalam tanggal 27 maret
2017 klien merasa pusing, sesak nafas terutama saat beraktivitas (bergerak
banyak), badan terasa lemah dan nyeri pada luka di kaki kanan sehingga klien
di bawa ke IGD dan di rawat inap di Rg Safir.
P : nyeri pada luka
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : kaki kanan
S : Skala nyeri: 3 (0-10) nyeri ringan
T : nyeri hilang timbul

3. Riwayat penyakit dahulu

Sakit seperti ini sebelumnya sudah pernah dirasakan dan klien selalu kontrol
di poli penyakit dalam dan poli kaki diabetik di RS Ansari Saleh Banjarmasin.
Klien mempunyai riwayat penyakit DM dan penyakit darah tinggi, klien
menderita penyakit diabetes mellitus sudah 10 tahun. Klien tidak ada alergi
obat dan makanan.

4. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga klien ada yang menderita penyakit seperti klien yaitu kakek (orang
tua dari ayah klien) dan ayah klien, juga sepupu dari klien menderita diabetes
mellitus.
 5. Genogram

DM

DM

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: klien

DM : Menderita Diabetes Mellitus

-------- : tinggal satu rumah

: garis keturunan

: garis pernikahan
D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari
- Di rumah sakit : aktivitas sehari-hari klien di bantu keluarga dan perawat
- Di rumah : klien dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri
Skala Aktivitas
No Kemampuan Perawatan 0 1 2 3 4
1. Makan/minum √
2. Mandi √
3. Toileting √
4. Berpakaian √
5. Mobilisasi ditempat tidur √
6. Berpindah √
7. Ambulasi/ROM √
Keterangan
0 : Mampu merawat sendiri secara penuh
1 : Memerlukan penggunaan alat bantu
2 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
3 : Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan peralatan
4 : Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan

E. Data Psikologis
Keadaan umum sakit sedang, klien tidak merasa cemas akan penyakitnya karena
klien sudah pernah mengalami keluhan seperti sekarang.

F. Data sosial
Hubungan antara klien dengan keluarga, perawat dan dokter baik, klien kooperatif
dengan tindakan yang akan di lakukan.
G. Data spiritual
Klien beragama Islam, klien kurang dalam bidang spiritual, melaksanakan shalat
tapi tidak 5 waktu, selama di RS klien hanya berdoa agar diberikan kesembuhan
akan penyakitnya, klien yakin penyakitnya akan segera sembuh.

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : sakit sedang, klien tampak menahan nyeri dan tampak
lemah.
2. Tanda-tanda vital :
TD : 190/100 mmHg
Pulse : 110 x/menit
Resp : 18 x/menit
Temp : 36,1⁰C
3. Kesadaran : composmentis
4. Sistem pernafasan
Inspeksi : bentuk dada simetris, saat bernafas klien tidak menggunakan otot
bantu pernafasan, batuk tidak ada, sesak nafas tidak ada, Respirasi: 18
x/menit.
Palpasi : pergerakan dada simetris
Perkusi : resonan
Auskultasi : tidak ada bunyi nafas tambahan
5. Sistem kardiovaskuler
Klien tidak mengeluh nyeri dada, sesak nafas tidak ada, dada rasa berdebar-
debar tidak ada.
Inspeksi : tampak sakit sedang, tidak ada keringat dingin.
Palpasi : Nadi regular, teraba lemah, tidak ada pembesaran vena jugularis,
tidak ada acites, tidak ada oedem, pulse : 110 x/menit.
Perkusi : tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan
 6. Sistem persyarafan
Kesadaran composmentis, skala otot 5 5 , tidak ada kelumpuhan.
5 5

7. Sistem pencernaan
Klien mengatakan bisa menghabiskan porsi makanan yang disediakan,
kembung tidak ada.
a. Inspeksi : abdomen simetris
b. Auskultasi : bising usus terdengar 12 x/menit
c. Perkusi : tidak ada distensi
d. Palpasi : tidak ada acites, nyeri tekan epigastrium, batas organ jelas.
8. Sistem muskuloskeletal
Tidak ada kelemahan pada ekstremitas, tidak ada bengkak, kemampuan
mobilitas baik. Terjadi deformitas pada kaki kanan.
9. Sistem integument
Warna kulit sawo matang, tidak ada sianosis, turgor kulit cepat kembali, kulit
teraba hangat, CRT< 2 detik.
10. Sistem endokrin
Klien tidak demam, tidak ada keringat yang berlebihan, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening.
11. Sistem genitourinaria
Klien berjenis kelamin laki-laki, tidak ada nyeri di daerah kelamin, tidak ada
hemoroid, buang air kecil 5-6x/hari.

I. Data Penunjang
1. Hasil laboratorium
Tanggal 27 Maret 2017
WBC : 8,0/ul (N : 4.000-10.000/ul)
HB : 12,5 gr/dl (N : 11-16 gr/dl)
RBC : 4,50/ul (N : 3.50-5.50/ul)
HCT : 39,4 % (N : 37-54%)
 PLT : 152.000/ul (N : 100.000-300.000/ul)
Blood urea : 31,1 mg/dl (N : 10-50 mg/dl)
Creatinine : 1,3 mg/dl (N=perempuan : 0,6-1,0 mg/dl)
GDS : 133 mg/dl (N : 76-120 mg/dl)
SGOT : 25/ul (N=perempuan : 8-31/ul)
SGPT : 18/ul (N=perempuan : 10-32/ul)
Analisa elektrolit
Kalium : 3,0 mmol/L (N : 3,5-5,0 mmol/L)
Natrium : 134 mmol/L (N : 135-145 mmol/L)
Chlorida : 99 mmol/L (N : 96-106 mmol/L)

2. Hasil EKG (tgl 23 maret 2017) : sinus aritmia

3. Hasil Radiologi
Hasil foto thorax tanggal 13 maret 2017 :
- Cardiomegali
- Pneumonia
- Efusi pleura kanan

4. Terapi
- Venflon
- Injeksi Omeprazole/12 jam (IV)
- Injeksi metoclopramide/8 jam (IV)
Obat oral:
- CPG 1x1 tab
- Aspilet 1x1 tab
- Amiodaron 1x1 tab
- Candesartan 8 mg 0-0-1/2 tab
- Spironolacton 25 mg 1-0-0 tab
- Diet BB DJ
II. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Klien mengatakan Perubahan irama jantung Penurunan curah
mudah lelah jantung
DO :
- derajat gagal jantung
klien : 2
- hasil EKG : sinus
aritmia (irama jantung
tidak teratur)
- hasil foto thorax :
cardiomegali
- TD : 160/90 mmHg
- Nadi : 78 x/menit
- Resp : 32 x/menit
- Temp : 36 oC

2 DS : klien mengatakan Sindrom Hipoventilasi Ketidakefektifan pola

sesak napas, badan napas
mudah lelah dan terasa
lemah.
DO : keadaan umum sakit
sedang, pernafasan
cuping hidung,
SpO2 94%,
Resp : 32 x/menit

3 DS: Klien mengatakan Agen cedera biologi Nyeri akut

nyeri ulu hati,
pusing, mual dan
muntah
 P : nyeri ulu hati
Q: nyeri seperti di
tusuk-tusuk
R : epigastrium
S : Skala nyeri: 5 (0-
10) nyeri sedang
T : nyeri hilang
timbul

DO: Keadaan umum

sakit sedang,
Klien tampak
menahan nyeri
TD : 160/90 mmHg
Pulse : 78 x/menit
Resp : 32 x/menit

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan sindrom hipoventilasi
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC (Nursing Outcome) NIC (Nursing Intervention
keperawatan Clasification)
1 Penurunan Setelah dilakukan tindakan Cardiac Care
curah jantung keperawatan selama 1x8 jam 1. Evaluasi adanya nyeri dada
berhubungan diharapkan curah jantung 2. catat adanya disritmia jantung
dengan normal 3. monitor status kardiovaskuler
perubahan Kriteria hasil: 4. monitor status pernapasan
irama jantung Cardiac Pump Effectiveness yang menandakan gagal
ditandai Indikator IR ER jantung
dengan :  Tekanan 3 4 5. monitor TD, nadi, suhu dan
 DS : Klien darah dalam RR
mengatakan mual batas yang 6. monitor respon pasien
dan mudah lelah diharapkan terhadap efek pengobatan
DO :  Heart rate 3 4 antiaritmia
- derajat gagal dalam batas 7. monitor toleransi aktivitas
jantung klien : yang pasien
2 diharapkan 8. monitor adanya dyspneu,
- hasil EKG :  Aktivitas 3 4 fatique, takipneu dan ortopneu
sinus aritmia toleran 9. monitor adanya distensi leher,
(irama jantung  Nadi perifer 3 4 oedem perifer dan
tidak teratur) kuat penambahan BB
- hasil foto  Tidak 3 4
thorax : terdapat
cardiomegali disritmia
- TD : 160/90  tidak 3 4
mmHg terdapat
- Nadi : 78 suara jantung
x/menit abnormal
- Resp : 32  Tidak ada 3 4
x/menit mual
- Temp : 36 oC Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

2 Ketidakefektif Setelah dilakukan tindakan Airway Management

an pola nafas keperawatan selama 1x8 jam, 1. Buka jalan nafas, gunakan
berhubungan diharapkan pola nafas efektif. teknik chin lift atau jaw thrust
dengan Kriteria hasil bila perlu
sindrom Respiratory Status: Airway 2. Posisikan pasien untuk
hipoventilasi Patency memaksimalkan ventilasi
Ditandai Indikator IR ER 3. Auskultasi paru untuk
dengan :  Frekuensi 3 4 mengetahui penurunan/tidak
DS : klien pernafasan adanya bunyi nafas dan adanya
mengatakan sesak sesuai yang suara tambahan misal krakles,
napas, badan diharapkan ronchi, dan lain-lain
mudah lelah dan  irama nafas 3 4 4. Keluarkan sekret dengan batuk
terasa lemah. sesuai yang atau suction
DO : diharapkan 5. Berikan terapi oksigen
keadaan umum  Kedalaman 3 4 6. Monitor respirasi dan status
sakit sedang, inspirasi O2
pernafasan cuping  Ekspansi 3 4 7. Bersihkan mulut, hidung dan
hidung, SpO2 dada simetris secret trakea
 94%,  Bernafas 3 4 8. Atur peralatan oksigenasi
TD : 160/90 mudah 9. Monitor aliran oksigen
mmHg  Tidak 3 4 10. Monitoring TD, nadi, suhu,
Nadi : 78 x/menit didapatkan dan RR
Resp : 32 x/menit penggunaan
Temp : 36 oC otot-otot
tambahan
 Tidak 3 4
didapatkan
dyspnea

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

3 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain manajemen

berhubungan keperawatan selama 1 x 8 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan agen diharapkan nyeri dapat di komprehensif
cedera atasi. 2. Observasi reaksi nonverbal
biologis kriteria hasil : dari ketidaknyamanan
ditandai Pain level 3. Gunakan teknik komunikasi
dengan : Indikator IR ER terapeutik untuk mengetahui
DS : Klien  Melaporkan 3 4 pengalaman nyeri pasien
mengatakan nyeri adanya nyeri 4. Kurangi faktor presipitasi
ulu hati, pusing,  Frekuensi nyeri
mual dan muntah nyeri 3 4 5. Ajarkan teknik relaksasi dan
P : nyeri ulu hati  Pernyataan distraksi
Q: nyeri seperti nyeri 3 4 6. kontrol lingkungan yang
di tusuk-tusuk  Posisi tubuh dapat mempengaruhi nyeri
R : epigastrium protektif 3 4 7. kolaborasi dalam pemberian
S : Skala nyeri: 5  Ekspresi nyeri analgetik
(0-10) nyeri pada wajah 3 4
sedang  Perubahan
T : nyeri hilang pada frekuensi
timbul napas dan nadi 3 4

DO:
Keadaan umum Ket :
sakit sedang, 1. Keluhan kuat
Klien tampak 2. Keluhan berat
menahan nyeri 3. Keluhan sedang
TD : 160/90 4. Keluhan ringan
 mmHg 5. Tidak ada keluhan
Pulse : 78
x/menit
Resp : 32 x/menit

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan
1 Penurunan curah 1. Mengevaluasi adanya S : Klien mengatakan mual
jantung nyeri dada berkurang dan mudah
berhubungan 2. Mencatat adanya lelah, tidak ada nyeri dada
dengan perubahan disritmia jantung
irama jantung 3. Memonitor status O:
kardiovaskuler dengan - derajat gagal jantung klien : 2
melihat tanda-tanda - hasil EKG : sinus aritmia
vital klien (irama jantung tidak teratur)
4. Memonitor status - hasil foto thorax :
pernapasan yang cardiomegali
menandakan gagal - TD : 140/100 mmHg
jantung, hasil: - Nadi : 78 x/menit
pernafasan klien irama - Resp : 28 x/menit
tidak teratur - Temp : 36 oC
5. Memonitor TD, nadi,
suhu dan RR A : masalah teratasi sebagian
6. Memonitor toleransi Cardiac Pump Effectiveness
aktivitas pasien. hasil: Indikator IR ER
ADL klien masih  Tekanan 3 4
dibantu oleh keluarga darah dalam
dan perawat batas yang
7. Memonitor adanya diharapkan
dyspnea  Heart rate 3 4
8. Memonitor adanya dalam batas
distensi leher, oedem yang
perifer dan diharapkan
penambahan BB, hasil:  Aktivitas 3 4
tidak ada distensi toleran
leher/vena jugularis,  Nadi perifer 4 4
tidak ada oedem dan kuat
tidak ada penambahan  Tidak 3 4
BB terdapat
 disritmia
 tidak 4 4
terdapat
suara jantung
abnormal
 Tidak ada 3 4
mual
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : Lanjutkan intervensi 1-8

2 Ketidakefektifan 1. Membuka jalan nafas, S : klien mengatakan sesak napas

pola nafas dengan memberikan berkurang, badan mudah lelah
berhubungan posisi semi fowler dan masih terasa lemah.
dengan sindrom 2. Memposisikan pasien
hipoventilasi untuk memaksimalkan O:
ventilasi keadaan umum sakit sedang,
3. Melakukan auskultasi pernafasan cuping hidung
paru untuk mengetahui berkurang, SpO2 95%
penurunan/tidak adanya TD : 140/100 mmHg
bunyi nafas dan adanya Nadi : 78 x/menit
suara tambahan. hasil : Resp : 28 x/menit
suara tambahan: ronchi. Temp : 36 oC
4. Memberikan Oksigen
nasal kanule 3 L/m A : masalah teratasi sebagian
5. Memonitor respirasi Respiratory Status: Airway
dan status O2 Patency
6. Memonitor aliran Indikator IR ER
oksigen. hasil: aliran  Frekuensi 3 4
oksigen lancar pernafasan
7. Memonitoring TD, sesuai yang
nadi, suhu, dan RR diharapkan
 irama nafas 3 4
sesuai yang
diharapkan
 Kedalaman 3 4
inspirasi
 Ekspansi 3 4
dada simetris
 Bernafas 3 4
 mudah
 Tidak 4 4
didapatkan
penggunaan
otot-otot
tambahan
 Tidak 3 4
didapatkan
dyspnea

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : Lanjutkan intervensi : 1-7

3 Nyeri akut 1. Melakukan S : Klien mengatakan nyeri ulu

berhubungan pengkajian nyeri hati berkurang, pusing dan
dengan agen cedera komprehensif mual mulai berkurang dan
biologis meliputi skala nyeri, muntah masih ada sedikit
durasi, karekteristik O:
nyeri
2. Mengobservasi reaksi - KU sakit sedang
nonverbal - Klien masih tampak
3. Mengurangi faktor menahan nyeri
presipitasi nyeri - Skala nyeri : 4 (0-10)
4. Menjelaskan dan nyeri sedang
mengajarkan teknik - TD : 140/100 mmHg,
relaksasi atau tarik Nadi: 78 x/mnt, resp: 28
napas dalam apabila x/mnt
klien merasa sakit dan
pengalihan perhatian A : masalah teratasi sebagian
saat nyeri dirasakan Pain level
5. Mengontrol Indikator IR ER
lingkungan yang - Melaporkan 3 4
dapat mempengaruhi adanya nyeri
nyeri, dengan - Frekuensi nyeri 3 4
mengatur suhu - Pernyataan nyeri 3 4
ruangan - Posisi tubuh 4 4
6. Berkolaborasi untuk protektif
pemberian analgetik - Ekspresi nyeri 3 4
untuk mengurangi pada wajah
- Perubahan pada 3 4
 sakit. frekuensi napas
dan nadi

Keterangan :
1. Keluhan kuat
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : lanjutkan intervensi 1-6

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Waktu Catatan Perkembangan Paraf
keperawatan
1 Penurunan curah Jum’at, 24 S : Klien mengatakan mual tidak ada
jantung Maret lagi, badan mulai kuat, tidak ada
berhubungan 2017 nyeri dada, berjalan ke kamar
dengan perubahan mandi dari tempat tidur tidak
irama jantung merasa kelelahan.

O:
- derajat gagal jantung klien : 2
- hasil EKG : sinus aritmia (irama
jantung tidak teratur) tgl 23 maret
2017
- hasil foto thorax : cardiomegali
- TD : 150/80 mmHg
- Nadi : 78 x/menit
- Resp : 18 x/menit
- Temp : 36,2 oC

A : masalah teratasi
Cardiac Pump Effectiveness
Indikator IR ER
 Tekanan 4 4
darah dalam
batas yang
diharapkan
 Heart rate 4 4
dalam batas
yang
 diharapkan
 Aktivitas 4 4
toleran
 Nadi perifer 4 4
kuat
 Tidak 4 4
terdapat
disritmia
 tidak 4 4
terdapat
suara jantung
abnormal
 Tidak ada 4 4
mual
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : Intervensi 1-8 dihentikan (klien

boleh pulang)

2 Ketidakefektifan Jum’at, 17 S : klien mengatakan sesak napas

pola nafas Maret tidak ada lagi, badan mulai kuat.
berhubungan 2017
dengan sindrom O:
hipoventilasi keadaan umum sakit sedang,
pernafasan cuping hidung tidak ada
lagi, SpO2 95%
TD : 150/80 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Resp : 18 x/menit
Temp : 36,2 oC

A : masalah teratasi
Respiratory Status: Airway Patency
Indikator IR ER
 Frekuensi 4 4
pernafasan
sesuai yang
diharapkan
 irama nafas 4 4
sesuai yang
 diharapkan
 Kedalaman 4 4
inspirasi
 Ekspansi 4 4
dada simetris
 Bernafas 4 4
mudah
 Tidak 4 4
didapatkan
penggunaan
otot-otot
tambahan
 Tidak 4 4
didapatkan
dyspnea

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : Intervensi : 1-7 dihentikan (klien

boleh pulang)

3 Nyeri akut Jum’at, 17 S : Klien mengatakan nyeri ulu hati

berhubungan Maret tidak ada lagi, pusing, mual dan
dengan agen cedera 2017 muntah tidak ada lagi
biologis O:
- KU membaik
- Klien tampak rileks
- Skala nyeri : 1 (0-10) nyeri
ringan
- TD : 150/80 mmHg, Nadi: 78
x/mnt, resp: 18 x/mnt

A : masalah teratasi
Pain level
Indikator IR ER
- Melaporkan adanya 4 4
nyeri
- Frekuensi nyeri 4 4
- Pernyataan nyeri 4 4
- Posisi tubuh 4 4
protektif
 - Ekspresi nyeri pada 4 4
wajah
- Perubahan pada 4 4
frekuensi napas dan
nadi
Ket :
1. Keluhan kuat
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : Intervensi 1-6 dihentikan (klien

boleh pulang)