Asuhan Keperawatan

Pengkajian
1. Aktivitas/istirahat
a. Gejala: Kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton.
b. Tanda: Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea.
2. Sirkulasi
a. Gejala:
 Riwayat hipertensi, atreosklerosis, penyakit jantung koroner/katup dan
penyakit serebrovaskuler.
 Episode palpitasi
b. Tanda:
 Peningkatan tekanan darah
 Nadi denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis, takikardia, murmur
stenosis valvular
 Distensi vena jugularis
 Kulit pucat. Sianosis, suhu dingin (vasokontriksi perifer)
 Pengisian kapiler mungkin lambat/tertunda
3. Integritas ego
a. Gejala: Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, faktor stress multiple
(hubungan, keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan).
b. Tanda: Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan perhatian, tangisan meledak,
otot muka tegang, menghela napas, peningkatan pola bicara.
4. Eliminasi
a. Gejala: Gangguan ginjal saat ini (seperti obstruksi) atau riwayat penyakit ginjal
pada masa yang lalu.
5. Makanan/cairan
a. Gejala:
 Makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi garam, lemak sreta
kolesterol
 Mual, muntah dan perubahan berat badan saat ini (meningkat/turun)
 Riwayat penggunaan diuretic
b. Tanda:
 Berat badan normal atau obesitas
  Adanya edema
 Glikosuria
6. Neurosensori
a. Gejala:
 Keluhan pening/pusing, berdenyut, sakit kepala, suboksipital (terjadi saat
bangun dan menghilang secara spontan setelah beberapa jam)
 Gangguan pengelihatan (diplopia, pengelihatan kabur, epitakis)
b. Tanda:
 Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara, efek, proses
piker
 Penurunan kekuatan genggaman tangan
7. Nyeri/ketidaknyamanan
a. Gejala: Angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung), sakit kepala.
8. Pernapasan
a. Gejala:
 Dispnea yang berkaitan dari aktivitas/kerja, takipnea, ortopnea, dispnea
 Batuk dengan/tanpa pembentukan sputum
 Riwayat merokok
b. Tanda:
 Distress pernapasan/penggunaan otot aksesori pernapasan
 Bunyi napas tambahan (crakles/mengi)
 Sianosis
9. Keamanan
a. Gejala: Gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi postural.
10. Pembelajaran/penyuluhan
a. Gejala:
 Faktor resiko keluarga: hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, diabetes
mellitus.
 Faktor lain, seperti orang Afrika-Amerika, Asia Tenggara, penggunaan pil KB
atau hormone lain, penggunaan alcohol/obat.
11. Rencana pemulangan
 Bantuan dengan pemantauan diri tekanan darah/ perubahan dalam terapi obat.
Diagnosa keperawatan
1. Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload,
vasokontriksi, hipertrofi ventrikel atau rigiditas ventrikuler, iskemia miokard.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan dan
kebutuhan oksigen.
3. Nyeri akut berhbungan dengan peingkatan tekanan vascular serebral.

Rencana tindakan keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Risiko penurunan curah Setelah dilakukan Perawatan Jantung
jantung berhubungan asuhan a. Evaluasi adanya nyeri
dengan peningkatan keperawatan dada (itensitas, lokasi,
afterload, vasokontriksi, selama ..x 24 jam radiasi, durasi, dan
hipertrofi atau rigiditas klien menunjukkan faktor pencetus nyeri).
ventrikuler, iskemia curah jantung b. Lakukan penilaian
miokard adekuat, dengan komprehensif terhadap
kriteria: sirkulasi perifer ( mis.,
a. Tekanan cek nadi perifer,
darah dalam edema, pengisian
rentang kapiler, dan suhu
normal. ekstrimitas).
b. Toleransi c. Dokumentasikan
terhadap adanya distrimia
aktivitas. jantung.
c. Nadi perifer d. Catat tanda dan gejala
kuat. penurunan curah
d. Ukuran jantung.
jantung e. Observasi tanda-tanda
normal. vital.
e. Tidak ada f. Observasi status
distensi kardiovaskular.
vena g. Observasi distrimia
jugularis. jantung termasuk
f. Tidak ada gangguan irama dan
disritmia. konduksi.
g. Tidak ada h. Observasi status
bunyi respirasi terhadap
jantung gejala gagal jantung.
abnormal. i. Observasi abdomen
h. Tidak ada untuk mengindikasikan
angina. adanya penurunan
i. Tidak ada perfusi.
edema j. Observasi
perifer. keseimbangan cairan
j. Tidak ada (asupan-haluaran dan
edema berat badan harian).
pulmonal. k. Observasi fungsi
k. Tidak ada pacemaker sesuai
diaporesis. kebutuhan.
l. Tidak ada l. Kenali adanya
mual. perubahan tekanan
m. Tidak ada darah.
kelelahan. m. Kenali pengaruh
psikologis yang
mendasari kondisi
klien.
n. Evaluasi respons klien
terhadap distrimia.
o. Kolaborasi dalam
pemberian terapi
antiaritmia sesuai
kebutuhan.
p. Observasi respons
klien terhadap
pemberian terapi
antiaritmia.
 q. Instruksikan klien dan
keluarga tentang
pembatasan aktivitas.
r. Tentukan periode
latihan dan istirahat
untuk menghindari
kelelahan.
s. Observasi toleransi
klien terhadap
aktivitas.
t. Observasi adanya
dispnea, kelelahan,
takipnea, dan ortopnea.
u. Anjurkan untuk
mengurangi tres.
v. Ciptakan hubungan
yang saling
mendukung antara
klien dan keluarga.
w. Anjurkan klien untuk
melaporkan adanya
ketidaknyamanan dada.
x. Tawarkan dukungan
spiritual untuk klien
dan keluarganya.
2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Manajemen Energi
berhubungan dengan asuhan a. Tentukan keterbatasan
kelemahan, keperawatan klien terhadap
ketidakseimbangan dan selama …x 24 jam aktivitas.
kebutuhan oksigen. klien dapat b. Tentukan penyebab
menunjukkan lain kelelahan.
toleransi terhadap c. Motivasi klien untuk
aktivitas, dengan mengungkapkan
krteria: perasaan tentang
a. Klien dapat keterbatasannya.
menentukan d. Observasi asupan
aktivitas nutrisi sebagai sumber
yang sesuai energy yang adekuat.
dengan e. Observasi respons
peningkatan jantung-paru terhadap
nadi, aktivitas (mis.,
tekanan takikardia, distrimia,
darah dan dispnea, diaphoresis,
frekuensi pucat, tekanan
napas; hemodinamik dan
mempertaha frekuensi pernapasan).
nkan irama f. Batasi stimulus
dalam batas lingkungan (mis.,
normal. pencahayaan dan
b. Mempertah kegaduhan).
ankan g. Dorong untuk
warna dan melakukan periode
kehangatan istirahat dan aktivitas.
kulit h. Rencanakan periode
dengan aktivitas saat klien
aktivitas. memiliki banyak
c. EKG dalam tenaga.
batas i. Hindari aktivitas
normal. selama periode
d. Melaporkan istirahat.
peningkatan j. Bantu klien untuk
aktivitas bangun dari tempat
harian. tidur atau duduk di
samping tempat tidur
atau berjalan.
k. Dorong klien untuk
 melakukan aktivitas
harian sesuai sumber
energi.
l. Ajarkan klien dan
keluarga teknik untuk
memenuhi kebutuhan
sehari-hari yang dapat
meminimalkan
penggunaan oksigen.
m. Instruksikan klienn
atau keluarga untuk
mengenal tanda dan
gejala kelelahan yang
memerlukan
pengurangan aktivitas.
n. Bantu klien atau
keluarga untuk
menentukan tujuan
aktivitas yang realistis.
o. Bantu klien untuk
mengindentifikasi
aktivitas yang lebih
disukai.
p. Dorong klien untuk
memilih aktivitas yang
sesuai dengan daya
tahan tubuh.
q. Evaluasi program
peningkatan tingkat
aktivitas.
Terapi Aktivitas
a. Tentukan komitmen
klien untuk
 peningkatan frekuensi
atau rentang untuk
aktivitas.
b. Bantu klien untuk
mengungkapkan
kebiasaan aktivitas
yang paling berarti
dan/atau aktivitas
favorit di waktu luang.
c. Bantu klien untuk
memilih aktivitas yang
konsisten dengan
kemampuan fisik,
psikologis, dan social.
d. Bantu klien untuk
memfokuskan apa yang
akan dilakukan
daripada apa
kekurangannya.
e. Bantu klien
mendapatkan
transportasi untuk
beraktivitas yang
sesuai.
f. Bantu klien untuk
mengindentifikasi
pilihan aktivitas.
g. Bantu klien untuk
mengindentifikasi
aktivitas yang berarti.
h. Bantu klien untuk
menjadwalkan periode
khusus untuk hiburan
 diluar aktivitas rutin.
i. Bantu klien atau
keluarga untuk
menyesuaikan
lingkungan untuk
mengakomodasi
keinginan beraktivitas.
j. Berikan penguatan
positif terhadap
partisipasi klien dalam
beraktivitas
k. Obervasi respons
emosi, fisik, sosial, dan
spiritual terhadap
aktivitas.

3. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

dengan peningkatan asuhan a. Kaji nyeri secara
tekanan vaskular serebral. keperawatan komprehensif, meliputi
selama …x 24 jam lokasi, karakteristik
klien dapat dan awitan, durasi,
mengontrol nyeri, frekuensi, kualitas,
dengan kriteria: intensitas/beratnya
a. Mengenal nyeri, dan faktor
faktor presipitasi.
penyebab b. Observasi isyarat non-
nyeri. verbal dari
b. Awitan ketidaknyamnan,
nyeri. khusunya dalam
c. Tindakan ketidakmampuan untuk
pencegahan komunikasi secara
. efektif.
d. Tindakan c. Berikan analgetik
 pertolongan sesuai dengan anjuran.
non- d. Gunakan komunikasi
analgetik. terapeutik agar klien
e. Menggunak dapat mengekspresikan
an analgetik nyeri.
dengan e. Kaji latar belakang
tepat. budaya klien.
f. Mengenal f. Tentukan dampak dari
tanda ekspresi nyeri terhadap
pencetus kualitas hidup: pola
nyeri untuk tidur, nafsu makan,
mencari aktivitas kognisi,
pertolongan mood, hubungan,
. pekerjaan, tanggung
g. Melaporkan jawab peran.
gejala g. Kaji pengalaman
kepada individu terhadap
tenaga nyeri, keluarga dengan
kesehatan nyeri kronis.
(perawat/do h. Evaluasi efektivitas
kter). dari tindakan
h. Menunjukk mengontrol nyeri yang
an tingkat telah digunakan.
nyeri, i. Berikan dukungan
dengan terhadap klien dan
criteria: keluarga.
i. Melaporkan j. Berikan informasi
nyeri. tentang nyeri, seperti
j. Pengaruh penyebab, berapa lama
pada tubuh. terjadi, dan tindakan
k. Frekuensi pencegahan.
nyeri. k. Kontrol faktor
l. Lamanya lingkungan yang dapat
 episode memengaruhi respons
nyeri. klien terhadap
m. Ekspresi ketidaknyamanan
nyeri. (mis., temperature
n. Posisi ruangan, penyinaran,
melindungi dll).
bagian l. Anjurkan klien untuk
tubuh yang memonitor sendiri
nyeri. nyeri.
o. Kegelisahan m. Tingkatkan
. tidur/istirahat yang
p. Perubahan cukup.
respirasi. n. Ajarkan penggunaan
q. Perubahan teknik non-farmakologi
nadi. (mis., relaksasi,
r. Perubahan imajinasi terbimbing,
tekanan terapi music, ditraksi,
darah. terapi panas-dingin,
s. Perubahan masase).
ukuran o. Evaluasi efektivitas
pupil. tindakan mengontrol
t. Perpirasi/be nyeri.
rkeringat. p. Modifikasi tindakan
u. Kehilangan mengontrol nyeri
nafsu berdasarkan respons
makan. klien.
q. Anjurkan klien untuk
berdiskusi tentang
pengalaman nyeri
secara tepat.
r. Beritahu dokter jika
tindakan tidak berhasil
atau terjadi keluhan.
 s. Informasikan kepada
tim kesehatan
lainnya/anggota
keluarga saat tindakan
non-farmakologi
dilakukan, untuk
pendekatan preventif.
t. Monitor kenyamanan
klien terhadap
manajemen nyeri.
Pemberian Analgetik
a. Tentukan lokasi nyeri,
karakteristik, kualitas,
dan keparahan sebelum
pengobatan.
b. Berikan obat dengan
prinsip 5 benar.
c. Cek riwayat alergi
obat.
d. Libatkan klien dalam
pemilihan analgetik
yang akan digunakan.
e. Pilih analgetik secara
tepat atau kombinasi
lebih dari satu
analgetik jika telah
diresepkan.

Evaluasi
Diagnosa keperawatan: Risiko penurunan curah jantung
1. Klien melaporkan atau menunjukkan tidak ada tanda dispnea, angina dan
disritmia.
Diagnosa keperawatan: Intoleransi aktivitas
1. Klien dapat menunjukkan peningkatan toleransi aktivitas.
2. Klien mendemonstrasikan penurunan tanda fisiologis intoleransi aktivitas.
Diagnosa keperawatan: Nyeri akut
1. Klien mengidentifikasi metode peghilangan nyeri.
2. Klien melaporkan nyeri hilang atau terkontrol.
3. Klien mendemonstrasikan keterampilan teknik relaksasi dan distraksi sesuai
indikasi.

Daftar Pustaka
Aspiani Yuli Reni, 2014, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan
Kardiovaskular:Aplikasi NIC&NOC, Jakarta, EGC.