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Primeira Prova de BBPM V

Anatomia do Sistema Respiratório

- A função do sistema respiratório é facultar ao organismo uma


troca de gases com o ar atmosférico, assegurando permanente
concentração de oxigênio no sangue, necessária para as reações
metabólicas, e em contrapartidada servindo como via de
eliminação de gases residuais, que resultam dessas reações e
que são representadas pelo gás carbônico.

- É composto pelo nariz, pela faringe, pela laringe, pela traquéia,


pelos brônquios e pelos pulmões.

- Nariz:
- Seios paranasais: alguns ossos do crânio, entre eles o frontal,
- É dividido em nariz externo, cavidade nasal e seios paranasais.
maxilar, o esfenoide e o etmóide, apresentam cavidades
- Nariz externo: forma uma pirâmide no plano mediano do denominadas seios paranais. Essas cavidades são recobertas
corpo. A extremidade superior dessa piramide recebe o nome pela mesma mucosa da cavidade nasal, favorecendo a
de raiz e a inferior, a base. Na base, encontram-se duas disseminação de infecções.
aberturas denominadas narinas, que comunicam o meio
- seio esfenóidal: desemboca no recesso esfenoetmoidal,
externo com a cavidade nasal, e são separadas por um septo.
acima da conha superior.
A ponta do nariz é chamada de ápice e entre a ponta e a raiz
estende-se o dorso do nariz. O esqueleto do nariz é formado - células etmoidais: desembocam nos meatos superior e
pelos ossos nasais e porções das duas maxilas (que delimitam médio.
a abertura piriforme), além de 5 cartilagens principais: duas
cartilagens nasais laterais, duas cartilagens alares maiores e - seios frontal e maxilar: desembocam no meato médio.
uma cartilagem do septo.
- Vascularização e inervação da cavidade nasal:

- O suprimento arterial das paredes medial e lateral da


cavidade nasal é proveninete dos ramos:

- da artéria esfenopalatina;

- das artérias etmoidais anterior e posterior;

- da artéria palatina maior;

- da artéria labial superior e dos ramos nasais laterais da


artéria facial;
- Cavidade nasal: posterior ao nariz externo e anterior à faringe.
As coanas marcam o limite da cavidade nasal e da faringe. É - Na parte anterior do septo nasal encontram-se uma área rica
dividida pelo septo nasal, constituido de parte cartilaginosa em capilares (área de Kiesselbach) onde todas as cinco
(cartilagem do septo nasal) e óssea (lâmina perpendicular do artérias que suprem o septo se anastomosam. Assim, esta área
osso etmóide – dá passagem para o bulbo olfatório, e osso é frequentemente onde ocorre sangramento profuso do nariz.
vômer). As conchas nasais superior e média são projeções da
face medial do osso etmoide, enquanto que a concha inferior é - Um rico plexo de veias profundo à tunica mucosa drena para
um osso separado. Essas conchas projetam-se na cavidade as veias esfenopalatina, facial (principalmente) e oftálmica.
nasal, delimitando espaços denominados meatos (superior, Este plexo é uma parte importante do sistema termorregulador
médio e inferior). No meato inferior encontra-se a abertura do do corpo, trocando calor e ar quente antes de entrar nos
ducto naso-lacrimal. As conchas nasais existem para aumentar pulmões.
a superficie mucosa da cavidade nasal pois é esta superficie
que umedece e aquece o ar inspirado. A cavidade nasal pode É arriscado espremer espinhas e cravos na região do rosto
ser dividida em vestíbulo, região respiratória e regiao olfatória denominada triângulo perigoso da face (compreendida no
(concha superior e 1/3 superior do septo nasal).
entorno dos lábios e do nariz). Veias que drenam o sangue da face
possuem comunicação com o interior do crânio, portanto o ato de
espremer espinhas pode levar a uma meningite. Isso por que o
conteúdo infectante da pele pode cair na veia e ser encaminhado
para o interior do crânio.
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- O suprimento nervoso da metade póstero-inferior até os dois - A drenagem da faringe é feita pelas veias retromandibular e
terços da túnica mucosa é, principalmente, proveniente do facial que juntas desembocam na veia jugular interna e pelo
nervo maxilar, por meio do nervo nasopalatino para o septo plexo pterigóideo.
nasal e dos ramos laterais posteriores do nervo palatino maior
para a parede lateral. Sua parte ântero-superior é suprida pelos - A inervação da faringe é feita pelos nervos vago,
nervos etmoidas anterior e posterior. glossofaríngeo e trigêmio.

- Os nervos olfatórios originam-se das células situadas no - Laringe:


epitelio olfatório na parte superior das paredes lateral e do
- Além da via aerífera, é o orgão da fonação. Além disso, age
septo da cavidade nasal.
como válvula para impedir a entrada de partículas alimentares na
- Faringe: via respiratória e de ar durante a deglutição.

- Tubo muscular associado ao sistema respiratório e digestivo. - Está situada anteriormente a faringe, ao nivel de C3 e é
continuada com a traquéia, ao nível de C6.
- Possui tres partes: nasofaringe, orofaringe e laringofaringe.
- Ádito da laringe: é considerado a entrada da laringe e encaminha
- Se estende desde o crânio até a vértebra C6, próximo à o ar da parte laríngea da faringe para dentro da cavidade da
cartilagem cricóidea. laringe.

- Na parede lateral da parte nasal da faringe apresenta-se o óstio - Esqueleto cartilaginoso:


faríngeo da tuba auditiva, abertura que marca a desembocadura
da tuba auditiva, que comunica a nasofaringe com a cavidade - Cartilagem tireóidea: maior das cartilagens, constituida de
timpânica do ouvido médio, situada no osso temporal. Essa duas lâminas que se unem anteriormente em V.
comunicação tem função de igualar as pressões do ar externo e
- Proeminência laríngea
daquele contido na cavidade timpânica. O óstio é delimitado pelo
- Incisuras tireóideas superior e inferior
tóro tubário.
- Cornos superior e inferior
- Possui 6 músculos principais: constritor superior, médio e inferior - Llinha oblíqua
da faringe, que constituem os músculos da camada externa - Tubérculo tireóideo superior e inferior
circular e os músculos salpingofaríngeo, palatofaríngeo e
estilofaríngeo, que constituem a camada interna longitudinal.

- Vascularização e inervação da faringe:

- A porção superior da faringe é suprida por ramos da artéria


carótida externa (faríngea ascendente e tireoidea superior),
enquanto a porção inferior é suprida pela artéria tireóidea
inferior, ramo da artéria subclávia.

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- Cartilagem Cricóidea: é constituida por um arco anterior, mais
fino, e uma lâmina posterior, mais larga. Lateralmente,
possuem facetas que se articulam com os cornos inferiores da
cartilagem tireóidea.

- Faces articulares tireóideas


- Faces articulares aritenóideas

- Cartilagem epiglótica: tem a forma de uma folha.


Superiomente, é livre, larga e arrendondada. Inferiormente, o
pecíolo da epiglote está fixada à porção mediana do osso
hióide e à cartilagem tireóide pelos ligamentos hioepiglótico e
tireoepiglótico, respectivamente.

- Cartilagens aritenóideas: situam-se sobre a margem posterior


da lâmina da cartilagem cricóidea. Tem forma de uma pirâmide
triangular, apresentando um ápice superior que se articula com
a c. corniculada e uma base inferior. Destacam-se dois
processos: vocal (anterior) e muscular (lateral). Neles se
prendem as cordas vocais.

- Cartilagens corniculadas

- Cartilagens cuneiformes

- Ligamentos e membranas:

- Membrana tireo-hióidea: lâmina fibroelástica que une a


cartilagem tireóide ao osso hióide (ligamentos tireóideos
laterais e medianos).

- Membrana ou ligamento hioepiglótico: ligam a epiglote ao


osso hióide.

- Membrana cricotraqueaL: une a cartilagem cricóide ao


primeiro anel traqueal.

- Ligamentos glossoepiglóticos: une a base da lingua com a - Cavidade da laringe:


epiglote (laterais e mediano).
- Vestíbulo: do ádito da laringe até a prega vestibular.
- Músculos:
- Ventrículo: entre as pregas vestibular e vocal.
- Extrínsecos: infra-hióideos (depressores) e supra-hióideos
- Glote: porção compreendida entre as pregas vestibular
(elevadores).
(falsas) e vocal (verdadeiras) de cada lado.
- Intrínsecos: movem a laringe alterando o comprimento e a
- Cavidade infraglótica: abaixo da prega vocal até o inicio da
tensão das pregas vocais.
traqueia.
- M. cricotireoideo
- Vascularização e inervação da laringe:
- M. cricoaritnoideo posterior
- M. cricoaritnoideo lateral - As artérias da laringe – ramos das artérias tireóideas superior
- M. aritenoideos oblíquos e transversos e inferior – suprem a laringe.
- M. tireoaritnoideo
- M. vocal - A artéria laríngea superior acompanha o ramo interno do
nervo laríngeo superior para suprir a face interna da laringe. A
artéria laríngea inferior acompanha o nervo laríngeo inferior e
supre a túnica mucosa e os músculos situados na parte inferior
da laringe.

- As veias da laringe acompanham as artérias da laringe. A veia


laríngea superior normalmente se une a veia tireóidea superior

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e, através dela, drena para a veia jugular interna. A veia - As veias bronquiais drenam para a veia ázigo e hemiázigo
laríngea inferior se une à veia tireóidea inferior e desemboca na acessória, ou para a veia intercostal superior esquerda.
veia braquiocefálica esquerda.
- As veias traqueais drenam para a v. cava superior ou
- A laringe é inervada pelos ramos laríngeos superior e inferior braquiocefálica e/ou tireóidea inferior.
do nervo vago.
- A inervação simpática é feita pelo tronco simpático e tem
- O nervo laríngeo superior divide-se em dois ramos terminais efeito de broncodilatação; a inervação parassimpática é feita
dentro da bainha carótica: o ramo interno (sensitivo e pelo nervo vago e tem efeito de broncoconstrição.
autônomo) e o ramo externo (motor). O ramo interno, o maior,
perfura a membrana tireohióidea faz a inervação sensitiva da - Pulmões:
laringe. O ramo externo desce posteriormente ao músculo
- Órgãos principais da respiração, estão contidos na cavidade
esternotireóideo para inervar o músculo constritor inferior da
torácica e entre eles há o mediastino.
faringe e o músculo cricotireóideo.
- São orgãos de forma cônica, apresentando um ápice superior,
- O nervo laríngeo inferior, a continuação do nervo laríngeo
uma base inferior e duas faces: costal, em relação às costelas e
recorrente – um ramo do nervo vago – entra na laringe
medial, voltada para o mediastino. A base, também chamada de
passando profundo à margem inferior do músculo constritor
face diafragmática, descansa sobre o diafragma, músculo que
inferior da faringe. Divide-se em ramos anterior e posterior que
separa, internamente, o tórax do abdome.
farão a inervação motora da laringe, suprindo todos os
músculos da laringe com exceção do músculo cricotireóideo, - Se dividem em lobos cujo o número é de 3 para o direito
inervado pelo ramo externo do nervo laríngeo superior. (superior, médio e inferior, separados pelas fissuras oblíqua e
horizontal) e 2 para o esquerdo (superior e inferior, separados pela
- Traquéia:
fissura oblíqua).
- Está localizada entre as vertebras C6 até T4-T5 (ângulo
- Na sua face medial está localizado o hilo do pulmão, pelo qual
esternal).
entram e saem brônquios, vasos e nervos pulmonares,
- É formada por aproximadamente 20 anéis cartilaginosos constituindo a raiz do pulmão.
incompletos unidos uns aos outros pelos ligamentos anulares e,
- Segmentos broncopulmonares: cada lobo é divido em segmentos
posteriormente, o tubo é fechado pelo musculo traqueal, que tem
broncopulmonares que são supridos independentemente por um
disposição longitudinal.
brônquio segmentar e um ramo terciário da artéria pulmonar.
- A região de bifurcação é chamada Carina e a traqueia está
- Pulmão direito:
levemente deslocada para a direita porque a aorta a empurra.
- Lobo superior:
- Brônquios:
- Segmento apical
- Divisão da traqueia.
- Segmento posterior
- O brônquio principal direito da origem a 3 brônquios lobares, que - Segmento anterior
por sua vez dão origem a 10 segmentares, que terminam nos
- Lobo médio:
bronquíolos. Ele é curto, largo e vertical  proprício para a
obstrução por corpos estranhos. - Segmento medial
- Segmento lateral
- O brônquio principal esquerdo da origem a 2 brônquios lobares,
que por sua vez dão origem a 8 segmentares, que também - Lobo inferior:
terminam nos bronquíolos. Ele é inclinado, longo e estreito.
- Segmento basilar anterior
- Vascularização e inervação da traqueia e brônquios: - Segmento basilar lateral
- Segmento basilar medial
- As artérias bronquiais, ramos da a. aorta torácica ou das a.a.
- Segmento basilar posterior
intercostais posteriores, consistem em um vaso direito e dois
- Segmento superior
pequenos vasos esquerdos. Elas suprem a traqueia, brônquios,
tecido pulmonar e linfonodos. - Pulmão esquerdo:
- As artérias traqueais, ramos da a. aorta torácica ou a. torácica - Lobo superior:
interna ou do tronco tireocervical, também fazem a irrigação da
traqueia. - Segmento ápico-posterior
- Segmento anterior
- Segmento lingular superior
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- Segmento lingular inferior - Os nervos dos pulmões e da pleura visceral são derivados
dos plexos pulmonares anteriores e (principalmente)
- Lobo inferior: posteriores às raizes dos pulmões. Estas redes nervosas
contém fibras parassimpáticas provenientes dos nervos vago e
- Segmento basilar ântero-medial
das fibras simpáticas provenientes dos troncos simpáticos.
- Segmento basilar lateral
- Segmento basilar posterior - Diafragma:
- Segmento superior
- É o principal músculo da inspiração. Se insere na aponeurose
central.

- É dividido em:

- Porção esternal: face interna do apêndice xifóide.

- Porção costal: face interna das seis ultimas cartilagens


costais.

- Porção lombar: pilar direito: L1 à L4 e pilar esquerdo: L1 à L3.

- Possui três aberturas: o hiato esofágico, por onde passam o


esôfago e os troncos vagais anterior e posterior; o hiato aórtico,
por onde passa a aorta abdominal e o forame da veia cava inferior.

- Vascularização e inervação:

- É irrigado pelas artérias frênica superior (ramo da a. aorta


torácica), pericardicofrênica (ramo da a. torácica interna),
torácica interna (ramo diretos ou ramo da a. musculofrênica) e
frênica inferior (ramo da a. aorta abdominal).

- É vascularizado pelas veias frênicas superiores, que drenam


para a v. cava inferior e pelas veias frênicas inferiores, que
desembocam na v. ázigo e v. hemiázigo.

- É inervado pelo nervo frênico.

- Músculos da respiração:
- Cada pulmão está envolvido por um saco seroso, a pleura, que
- Inspiração: diafragma, intercostais externos e escalenos (na
apresenta dois folhetos: a pleura visceral (recobre a superfície do
respiração forçada).
pulmão) e a pleura parietal (recobre a face interna da parede do
tórax). Entre os folhetos, há a presença de líquido. - Expiração: intercostais internos e músculos abdomnais.
- A entrada de ar na cavidade pleural (pneumotórax), resultante de
Histologia do Sistema Respiratório
um ferimento penetrante na pleura parietal ou do rompimento de
um pulmão provocado por uma bala, por exemplo, resulta em - Três funções principais são realizadas pelo sistema respiratório:
colapso do pulmão. Costelas fraturadas também podem rasgar a condução do ar, filtração do ar e troca gasosa (respiração). Além
pleura parietal e produzir pneumotórax. O acúmulo de líquido na disso, o ar que passa pela laringe é usado para produzir a fala, e o
cavidade pleural é chamado de hidrotórax e o acúmulo de sangue, ar que passa sobre a mucosa olfatória nas cavidades nasais
hemotórax. transporta estimulo para o olfato.

- Irrigação e drenagem: - As vias respiratórias do sistema respiratório consistem em uma


porção condutora e uma porção respiratória. A porção condutora
- Circulação pulmonar: realizada pela artéria pulmonar, consiste nas vias que levam o ar aos locais destinados à
participa das trocas gasosas e supre os bronquíolos respiração dentro dos pulmões: fossas nasais, nasofaringe,
respiratórios, ductos alveolares e sacos alveolares. orofaringe, laringe, traquéia, brônquios e brônquilos. A porção
respiratória é a parte na qual ocorre as trocas gasosas: broquíolos
- Circulação brônquica: realizada pela artéria brônquica, supre
respiratórios, ductos alveolares, sacos alveolares e alvéolos.
toda a árvore traqueal até os bronquíolos terminais e os
linfonodos.

- Inervação:
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- A porção condutora é responsável por fazer o condicionamento celulas são células tronco. Por fim, encontra-se a célula
do ar: aquecimento, umidificação e remoção de materiais granular, que parece uma celula basal mas possui
particulados. numerosos grânulos com diâmetro 100-300nm. Essas
celulas pertencem ao sistema neuroendócrino difuso.
- Cavidades nasais:

- São um par de câmaras separadas por um septo ósseo e


cartilaginoso.

- Cada cavidade comunica-se com o ambiente externo através das


narinas e com a nasofaringe através das coanas.

- As câmaras são divididas em três regiões:

- Vestíbulo da cavidade nasal:

- Comunica-se anteriormente com a cavidade externa.

- É revestido por epitelio estratificado pavimentoso, uma


continuação da pele da face e contém número variável de - A mucosa da porção condutora é rica em linfócitos
pêlos rígidos, as vibrissas. Glândulas sebáceas também isolados e em nódulos linfáticos, além de plasmócitos e
estão presentes e suas secreções também ajudam no macrófagos.
aprisionamento de material particulado.
- Segmento olfatório da cavidade nasal:
- Segmento respiratório da cavidade nasal:
- Está localizado na cúpula de cada cavidade nasal e, em
- Constitui a maior parte do volume das cavidades nasais. extensão variavel, nas paredes nasais laterais e mediais
contíguas.
- É revestido por um epitelio pseudo-estratificado colunar
ciliado com células caliciformes (epitélio respiratório). Nesse - Revestida pelo neuroepitélio (epitélio olfatório), que contém
local, a lâmina propria contém glândulas serosas e mucosas três tipos de células: as células de sustentação são
(mistas) cuja secreção é lançada na superfície. prismáticas, largas no ápice e estreitas na base; as células
basais são pequenas e arredondadas e situam-se na região
- Nas conchas nasais inferior e média na parede lateral da
basal. São células tronco; as células olfatórias são
cavidade nasal, a lâmina própria contém um abundante
neurônios bipolares que se distinguem das células de
plexo venoso para aquecer e umidificar o ar.
sustentação porque seus núcleos se localizam numa
- O epitélio respiratório tipico consiste em cinco tipos posição mais inferior. Suas extremidades (dendritos)
celulares. O tipo mais abundante é a celula colunar ciliada. apresentam dilatações elevadas, de onde parte 6-8 cílios,
Em segundo lugar, estão as celulas caliciformes, secretoras sem mobilidade, que são quimiorreceptores excitáveis pelas
de muco. As demais celulas colunares são conhecidas substâncias odoríferas.
como celulas em escova, devido aos numerosos microvilos
- Na lâmina própria, observam-se glândulas ramificadas
presentes em suas superficies apicais. Na base das celulas
túbulo-acinosas alveolares, as glândulas de Bowman
em escova existem terminações nervosas aferentes, e
(serosas). Os ductos dessas glândulas levam a secreção
essas celulas são consideradas receptores sensoriais.
até a superfície epitelial, com função de limpeza dos cílios
Existem ainda células basais, que são pequenas e
das células olfatórias, facilitando o acesso de novas
arredondadas, também apoiadas na lâmina basal, mas que
substâncias odoríferas.
não se estendem até a superficie livre do epitélio. Essas

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OEp: Epitélio Olfatório; BG: Glândulas de Bowman; N: Nervos olfatórios; OM: Mucosa
olfatória; A: Artéria: EB: Osso etmóide; Rep: Epitelio respiratório; ES: Seio etmoidal.

- Seios paranasais: - Mucosa: composta por epitélio do tipo respiratório e uma


lâmina própria rica em fibras elásticas e glândulas exócrinas
- Revestidos por epitélio do tipo respiratório, que se apresenta simples mistas. Também é visto no epitélio traqueal células do
baixo e com poucas células caliciformes. sistema neuroendócrino difuso.

- A lâmina própria contém algumas poucas glândulas pequenas e - Submucosa: composta por tecido conjuntivo ligeiramente mais
é contínua com o periósteo. denso que a lâmina própria.

- Faringe: - Camada cartilaginosa: composta de cartilagem hialina em


forma de C.
- Nasofaringe:
- Adventícia: composta de tecido conjuntivo que liga a traqueia
- É revestida por epitélio respiratório com uma lâmina própria
a estruturas adjacentes.
de tecido conjuntivo frouxo com glândulas mistas.

- As duas estruturas mais importantes da nasofaringe são as


tonsilas faríngeas (primeira estrutura linfocitária visível) e o
óstio da tuba auditiva.

- Laringe:

- Suas paredes contém peças cartilaginosas unidas por tecido


conjuntivo fibroelástico.

- As cartilagens maiores (tireóide, cricóide e a maior parte da


aritenóide) são do tipo hialina; as demais são do tipo elástica.

- As pregas vestibulares contém numerosas glândulas na lâmina


própria. As pregas vocais se apresentam como um eixo de tecido
conjuntivo muito elástico, ao qual se seguem, externamente, os
músculos intrínsecos da laringe. Na face ventral e parte da face
dorsal da epiglote, bem como as cordas vocais verdadeiras, o
epitélio é do tipo estratificado pavimentoso não queratinizado.
Esse epitélio serve para proteger a mucosa da abrasão causada
pelo rápido movimento da corrente de ar. Nas demais regiões, é
do tipo respiratório, com presença de cílios. A lâmina própria
contém pequenas glândulas mistas e é rica em fibras elásticas.

- Traqueia:

- A parede da traqueia consiste em quatro camadas:


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Ep: Epitélio traqueal; G: células caliciforme; BM: Membrana - Bronquíolos:
Basal; LP: Lâmina Própria; SM: submucosa;
- Segmentos interlobulares que não apresentam cartilagem,
- Árvore brônquica: glândulas ou nódulos linfáticos.

- Os brônquios primários na sua porção extrapulmonar possuem a - O epitélio, nas porções iniciais, é pseudoestratificado colunar
mesma estrutura da traqueia. A medida que se caminha para a ciliado que se transforma gradualmente em um epitélio simples
porção respiratória, observa-se uma simplificação da estrutura, colunar ciliado à medida que o ducto se estreita.
bem como a diminuição da altura do epitélio.
- As células caliciformes diminuem em número, podendo até
- Os aneis cartilaginosos são substituídos por placas de cartilagem mesmo desaparecer.
de forma irregular. As placas são distribuídas em um arranjo linear
ao redor de toda a circunferência da parede, conferindo aos - A lâmina propria dos bronquíolos é delgada e rica em fibras
brôquios uma forma circular ou cilíndrica ao contrário da forma elásticas. Segue-se à mucosa, uma camada de celulas
ovoide com parede posterior achada da traqueia. musculares lisas.

- À medida que os brônquios diminuem de tamanho devido à - Bronquíolos terminais:


ramificação, as placas de cartilagem tornam-se menores e menos
numerosas. As placas acabam desaparecendo no ponto onde as - Últimas porções da árvore brônquica.
vias respiratórias alcançam o diâmetro de cerca de 1mm, onde o
- Têm estrutura semelhante a dos bronquíolos mas contém
ramo é designado como bronquíolo.
parede mais delgada. Além disso, possuem celulas da Clara,
- A segunda modificação observada na parede dos brônquios não ciliadas, que apresentam grânulos secretores em suas
intrapulmonares é a adição de músculo liso para formar uma porções apicais, responsáveis por secretar proteínas que
camada circunferencial completa. O músculo liso torna-se uma protegem o revestimento bronquiolar contra certos poluentes
camada cada vez mais visivel à medida que a cartilagem diminui. do ar inspirado e contra inflamações. Além disso, as células da
Clara fazem parte da regulação imunológica, da reparação
- Por isso, a parede do brônquio possui agora cinco camadas: epitelial e secreta, junto com os pneumócitos do tipo II, o
mucosa (epitélio respiratório que diminui de altura à medida que surfactante.
os brônquios diminuem de diâmetro); muscular; submucosa
(tecido conjuntivo relativamente frouxo com glândulas mistas); - Bronquíolos respiratórios:
camada cartilaginosa (placas irregulares de cartilagem hialina);
- Subdivisão do bronquíolo terminal, que constitui a divisão da
adventícia (tecido conjuntivo moderadamente denso).
parte condutora e respiratória.
- Nos pontos de ramificação da árvore brônquica, é comum a
- É um tubo curto, às vezes ramificado, com estrutura
presença de nódulos linfáticos (BALT – tecido linfático associado
semelhante a um bronquíolo terminal, exceto pela presença de
aos brônquios) abaixo da camada muscular ou junto a ela.
numerosas expansões saculiformes constituídas por alvéolos,
onde têm lugar as trocas de gases.

B: Bronquíolo Terminal; C: Cartilagem; BV: Vasos Sanguíneos; L: Nódulos Linfáticos; Setas: Extremidade do
bronquíolo terminal; RB: Bronquíolo respiratório.
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- Ductos alveolares e saco alveolar: corpos multilamelares, elétron-densos, que são
responsáveis pelo aspecto vesiculoso do citoplasma. Os
- A parede dos ductos alveolares é constituída apenas de corpos lamelares originam o material que se espalha sobre
alvéolos. Tanto os ductos alveolares quanto os alvéolos são a superfície dos alvéolos denominado surfactante, que tem
revestidos por epitélio simples plano cujas celulas são como principal função reduzir a tensão superficial dos
extremamente delgadas. Nas bordas dos alvéolos, a lâmina alvéolos.
própria apresenta feixes de músculo liso. O ducto alveolar
desemboca no saco alveolar. - Poros alveolares: o septo interalveolar contém poros que
comunicam os dois alvéolos. Eles têm função de equalização
da pressão do ar e possibilitam a circulação colateral do ar,
quando um bronquíolo é obstruído.

- Macrófagos alveolares: também chamados de células de


poeira, são encontrados no interior dos septos interalveolares e
na superfície dos alvéolos.

AD: Ductos Alveolares; AS: Sacos Alveolares; S: Serosa;

- Alvéolos:

- São responsáveis pela estrutura esponjosa do parênquima


pulmonar. Suas paredes são constituídas de epitélio fino que
se apoia num tecido conjuntivo delicado, onde está presente
uma rica rede de capilares sanguíneos. Essa parede é comum
a dois alvéolos vizinhos, constituindo o septo interalveolar. O
septo interalveolar consiste em duas camadas de pneumócitos,
principalmente do tipo I separadas pelo interstício de tecido
conjuntivo com fibras reticulares e elásticas. O ar alveolar é
separado do sangue capilar por quatro estruturas: citoplasma
do pneumócitos I, a lâmina basal dessa célula, a lâmina basal
do capilar e o citoplasma endotelial (barreira hematoaérea). A
parede interalveolar é formada de três tipos celulares:
Fisiologia do Sistema Respiratório
- células endoteliais dos capilares: mais numerosas e
- A respiração provê oxigênio aos tecidos e remove o dióxido de
núcleos mais alongados. O endotélio é do tipo continuo não
carbono.
fenestrado.
- A fim de alcançar tais objetivos, a respiração pode ser dividida
- pneumócitos do tipo I: célula alveolar pavimentosa, tem
em quatro funções principais: (1) ventilação pulmonar, que
núcleo achatado, fazendo uma ligeira saliência para o
significa o influxo e o efluxo de ar entre a atmosfera e os alvéolos
interior do alvéolo. Os núcleos estão muitos separados uns
pulmonares; (2) difusão de oxigênio e dióxido de carbono entre os
dos outros devido à extensão do citoplasma.
alvéolos e o sangue; (3) transporte de oxigênio e dióxido de
- pneumócitos do tipo II: também chamados de células carbono no sangue e nos líquidos corporais e suas trocas com as
septais, localizam-se entre os pneumócitos do tipo I. São células de todos os tecidos do corpo; e (4) regulação da ventilação
células arredondadas que ficam sobre a membrana basal do e outros aspectos da respiração.
epitélio alveolar, como parte desse epitélio. Aparecem em
- Mecânica da ventilação pulmonar:
grupos de duas ou três celulas, nos pontos em que as
paredes alveolares se tocam. O núcleo é maior e mais - Músculos que produzem a expansão e a contração pulmonares:
vesiculoso. Sua principal característica é a presença de
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- Os pulmões podem ser expandidos e contraídos por duas - O pulmão tem duas circulações: (1) a circulação de alta pressão
maneiras: (1) por movimentos de subida e descida do e fluxo baixo supre a traqueia, a árvore brônquica, incluindo os
diafragma para aumentar ou diminuir a cavidade torácica e (2) bronquíolos terminais, os tecidos de sustentação do pulmão e as
pela elevação e depressão das costelas para aumentar e camadas externas (adventícia) dos vasos sanguíneos, artérias e
diminuir o diâmetro anteroposterior da cavidade torácica. veias, com sangue arterial sistêmico. As artérias brônquicas,
ramos da aorta torácica, suprem a maior parte de sangue arterial
- A respiração tranquila normal é realizada quase inteiramente sistêmico, com pressão que é apenas ligeiramente inferior à
pelo diafragma. Durante a inspiração, a contração do diafragma pressão aórtica. (2) A circulação de baixa pressão e fluxo elevado,
puxa as superfícies inferiores dos pulmões para baixo. Depois, que leva o sangue venoso de todas as partes do corpo para os
durante a expiração, o diafragma relaxa, e a retração elástica capilares alveolares, onde ganha oxigênio e perde dióxido de
dos pulmões, da parede torácica e das estruturas abdominais carbono. A artéria pulmonar, que recebe sangue do ventrículo
comprime os pulmões e expele o ar. direito, e seus ramos arteriais levam sangue para os capilares
alveolares, onde ocorrem as trocas gasosas, e então, as veias
- Durante a respiração vigorosa, no entanto, as forças elásticas
pulmonares devolvem o sangue para o átrio esquerdo, para ser
não são poderosas o suficiente para produzir a rápida
bombeado pelo ventrículo esquerdo para toda a circulação
expiração necessária; assim, a força extra é obtida,
sistêmica.
principalmente, pela contração da musculatura abdominal, que
empurra o conteúdo abdominal para cima, contra a parte Regulação da respiração
inferior do diafragma, comprimindo dessa maneira os pulmões.
- O sistema nervoso normalmente ajusta a intensidade da
- O segundo método para expansão dos pulmões é elevar a ventilação alveolar de forma quase precisa às exigências
caixa torácica. Isso expande os pulmões porque, na posição de corpóreas, de modo que as pressões do oxigênio (PO2) e do
repouso natural, as costelas se inclinam para baixo. Quando a dióxido de carbono (PCO2) no sangue arterial pouco se alteram,
caixa torácica é elevada, no entanto, as costelas se projetam mesmo durante atividade física intensa e muitos outros tipos de
quase diretamente para frente, fazendo com que o esterno estresse respiratório.
também se mova anteriormente para longe da coluna,
aumentando o diâmetro anteroposterior do tórax por cerca de - Centro respiratório:
20% durante a inspiração máxima, em comparação com a
expiração. - O centro respiratório se compõe por diversos grupos de
neurônios localizados bilateralmente no bulbo e na ponte do tronco
cerebral.

- Esse centro se divide em três agrupamentos principais de


neurônios: (1) o grupo respiratório dorsal, situado na porção dorsal
do bulbo, responsável principalmente pela inspiração; (2) o grupo
respiratório ventral, localizado na parte ventrolateral do bulbo,
encarregado basicamente da expiração; e (3) o centro
pneumotáxico, encontrado na porção dorsal superior da ponte,
incumbido essencialmente do controle da frequência e da
amplitude respiratória.

- Grupo respiratório dorsal (GRD) de neurônios:

- O GRD de neurônios desempenha o papel mais importante no


- Todos os músculos que elevam a caixa torácica são controle da respiração e, em grande parte, se situa no interior
classificados como músculos da inspiração, e os que deprimem do núcleo do trato solitário (NTS), embora outros neurônios, na
a caixa torácica são classificados como músculos da expiração. substância reticular adjacente ao bulbo, também
desempenhem papeis relevantes no controle respiratório.
- Os músculos mais importantes que elevam a caixa torácica
são os intercostais externos, mas os outros que auxiliam são - Sinais provenientes do GRD vão via nervos frênicos para o
(1) músculos esternocleidomastóideo, que elevam o esterno; diafragma e vias nervos intercostais para os músculos
(2) serráteis anteriores, que elevam muitas costelas; e (3) intercostais. Além disso, o NTS recebe informação sensorial de
escalenos, que elevam as duas primeiras costelas. mecano e quimiorreceptores periféricos via nervos vago e
glossofaríngeo.
- Os músculos que puxam a caixa torácica para baixo durante a
expiração são, principalmente, o (1) reto abdominal, que puxa - O sinal nervoso transmitido para os músculos inspiratórios,
as costelas inferiores para baixo; e (2) os intercostais internos. principalmente para o diafragma não representa surto
instantâneo de potenciais de ação. Ao contrário, na respiração
- Circulação Pulmonar: normal, esse sinal exibe início débil com elevação constante,
na forma de rampa por cerca de 2 segundos. Então o sinal
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apresenta interrupção abrupta durante aproximadamente os dorsal. Como consequência, a área respiratória ventral também
próximos três segundos, o que desativa a excitação do contribui para o controle respiratório extra.
diafragma e permite a retração elástica dos pulmões e da
parede torácica, produzindo a expiração. Em seguida, o sinal - O GRV do bulbo tem múltiplas regiões com diferentes
inspiratório se reinicia em outro ciclo; esse ciclo se repete funções. Uma área conhecida como complexo pré-Botzinger
inúmeras vezes, ocorrendo o movimento expiratório entre as contém neurônios que disparam espontaneamente que podem
repetições. Consequentemente, o sinal inspiratório é um sinal atuar como o marca-passo básico do ritmo respiratório. Outras
em rampa. A vantagem óbvia da rampa está na indução de áreas controlam os músculos usados na expiração ativa ou na
aumento constante do volume dos pulmões durante a inspiração maior do que o normal, como a que ocorre durante o
inspiração, e não golfadas inspiratórias. exercício físico. Além disso, fibras nervosas originadas no GRV
inervam músculos da laringe, da faringe e da língua para
manter as vias aéreas superiores abertas durante a respiração.
O relaxamento inapropriado desses músculos durante o sono
contribui para a apneia obstrutiva do sono.

- O GRV é composto de células de três núcleos: da porção


rostral do núcleo retrofacial, da porção caudal do núcleo
retroambíguo e do núcleo para-ambíguo. O GRV contém
neurônios inspiratórios e expiratórios. O núcleo retrofacial e as
células caudais do núcleo retroambíguo estão ativos durante a
expiração, enquanto as células rostrais do núcleo retroambíguo
estão ativas durante a inspiração. O núcleo para-ambíguo tem
neurônios inspiratórios e expiratórios que, por meio do nervo
vago, inervam os músculos laríngeos e faríngeos.

- Eles são especialmente importantes na provisão de sinais


expiratórios vigorosos para os músculos abdominais, durante a
- Existem duas qualidades de rampa inspiratória passíveis de expiração muito intensa. Os receptores de estiramento
controle: localizados nas paredes dos brônquios e bronquíolos
transmitem os sinais através dos nervos vagos para o grupo
1. Controle da velocidade do aumento do sinal em rampa,
respiratório dorsal quando os pulmões ficam muito distendidos,
de modo que durante a respiração mais intensa a rampa
ativando uma resposta de feedback adequada que desliga a
aumente com rapidez e, dessa forma, promova a rápida
rampa inspiratória através do chamado reflexo de insuflação de
expansão dos pulmões.
Hering-Breuer. Assim, essa área atua mais ou menos como
2. Controle do ponto limítrofe da interrupção súbita da mecanismo suprarregulatório quando ocorre necessidade de
rampa. Esse é o método usual de controle da frequência alto nível de ventilação pulmonar, particularmente durante a
respiratória; ou seja, quanto mais precocemente a rampa for atividade física intensa.
interrompida, menor será a duração da inspiração. Isso
também reduz a duração da expiração. Consequentemente,
ocorre aumento da frequência respiratória.

- Grupo respiratório ventral (GRV) de neurônios:

- Situado em cada lado do bulbo, em situação anterior e lateral


ao grupo respiratório dorsal de neurônios, está o GRV, em
posição rostral no núcleo ambíguo.

- Os neurônios do GRV permanecem quase que totalmente


inativos durante a respiração normal e tranquila.

- Os neurônios respiratórios ventrais parecem não participar da


oscilação rítmica básica responsável pelo controle da
respiração.

- Quando o impulso respiratório tende para que o aumento na


ventilação pulmonar fique acima da normal, os sinais
respiratórios se propagam para os neurônios respiratórios
ventrais, do mecanismo oscilatório básico da área respiratória

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- Os neurônios sensoriais na área quimiossensível são
particularmente estimulados pelos íons hidrogênio. Contudo,
- Três fases da respiração – 1 inspiratória e 2 expiratórias: esses íons não atravessam a barreira hematoencefálica com
facilidade. Por essa razão, as alterações na concentração
- No nível do centro de controle respiratório, a inspiração e a
sanguínea de tais íons têm efeito consideravelmente menor na
expiração ocorrem em três fases — uma inspiratória e duas
estimulação dos neurônios quimiossensíveis, em comparação com
expiratórias.
as alterações de dióxido de carbono sanguíneo, embora se
- A inspiração começa com aumento repentino da descarga das acredite que o dióxido de carbono estimule esses neurônios de
células do núcleo do trato solitário (GRD), do núcleo retroambíguo maneira secundária, por meio da variação da concentração de
(GRV) e do núcleo para-ambíguo (GRV), seguido por aumento íons hidrogênio.
uniforme em rampa da frequência das descargas durante a
- Além do controle da atividade respiratória pelo centro
inspiração. Isso leva à contração progressiva dos músculos
respiratório, ainda existe outro mecanismo disponível para o
respiratórios durante a respiração automática. Ao final da
controle da respiração, representado pelo sistema quimiorreceptor
inspiração, evento de desligamento (offswitch) resulta em
periférico. Em diversas áreas externas do cérebro, existem
diminuição acentuada da descarga neuronal, e começa a
receptores químicos neurais específicos que recebem o nome de
expiração.
quimiorreceptores. Tais receptores são especialmente relevantes
- No início da expiração (fase I da expiração), um aumento para a detecção de variações sanguíneas do oxigênio, embora
paradoxal da descarga neuronal inspiratória diminui a velocidade também respondam em menor grau às alterações das
da fase expiratória ao aumentar o tônus dos músculos inspiratórios concentrações de dióxido de carbono e dos íons hidrogênio.
e a descarga neuronal expiratória. Essa descarga inspiratória
- Grande parte dos quimiorreceptores está situada nos corpos
diminui até cessar completamente na fase II da expiração.
carotídeos. Entretanto, alguns deles também se encontram nos
- Apesar de diferentes neurônios do GRD e GRV estarem corpos aórticos.
envolvidos na ventilação, cada tipo celular parece ter função
- Os corpos carotídeos estão localizados bilateralmente nas
específica. Por exemplo, o reflexo de Hering-Breuer é um reflexo
bifurcações das artérias carótidas comuns. As fibras nervosas
inspiratório inibitório originado em receptores de estiramento
aferentes desses corpos cursam pelos nervos glossofaríngeos até
aferentes, localizados nos músculos lisos das vias aéreas. O
a área respiratória dorsal do bulbo.
aumento da insuflação do pulmão estimula esses receptores de
estiramento e resulta em expiração precoce pela estimulação dos - Os corpos aórticos estão situados ao longo do arco da aorta; as
neurônios associados à fase de desligamento inibitório do controle fibras aferentes neurais desses corpos cursam pelos nervos
dos músculos inspiratórios. Assim, a respiração rítmica depende vagos, também rumo à área respiratória dorsal do bulbo.
de controle respiratório contínuo (tônico), mediado pelo GRD, e de
controle expiratório intermitente (dividido em fases) realizado pelo - Regulação da respiração durante o exercício físico:
cérebro, tálamo, nervos craniais e tratos sensoriais ascendentes
da medula espinal. - Na atividade física vigorosa, o consumo de oxigênio e a
formação de dióxido de carbono podem aumentar por até 20
- Controle químico da respiração: vezes. Contudo, a ventilação alveolar, no atleta saudável, costuma
aumentar quase que proporcionalmente à elevação do nível de
- O excesso de dióxido de carbono ou de íons hidrogênio no metabolismo de oxigênio. A PO2 e PCO2 e o pH arteriais
sangue atua basicamente de forma direta sobre o centro permanecem quase precisamente normais.
respiratório, gerando grande aumento na intensidade dos sinais
motores inspiratórios e expiratórios para os músculos respiratórios. - Ao tentar analisar a causa do aumento na ventilação durante a
atividade física, fica-se induzido a atribuir tal aumento às
- O oxigênio, por sua vez, não apresenta efeito direto significativo elevações sanguíneas do dióxido de carbono e dos íons
sobre o centro respiratório no controle da respiração. Ao contrário, hidrogênio, somadas à redução do oxigênio sanguíneo. No
esse elemento atua quase que exclusivamente sobre os entanto, isso é questionável, pois as medidas da PCO2, do pH e
quimiorreceptores periféricos situados nos corpos carotídeos e da PO2 arteriais revelam que nenhum desses valores se altera de
aórticos. Tais estruturas, por sua vez, transmitem sinais neurais forma significativa durante a atividade física.
adequados ao centro respiratório, para o controle da respiração.
- A intensa ventilação durante a atividade física parece ser devido
- Acredita-se que nenhuma das três áreas do centro respiratório à pelo menos um efeito predominante. Acredita-se que o encéfalo,
(GRD, GRV e centro pneumotáxico) seja diretamente influenciada durante a transmissão de impulsos nervosos para os músculos
pelas variações da concentração sanguínea de dióxido de carbono participantes da atividade física, transmita ao mesmo tempo
ou de íons hidrogênio. Em vez disso, outra área neural, a área impulsos colaterais para o tronco cerebral, para estimular o centro
quimiossensível, é muito sensível às alterações sanguíneas de respiratório.
PCO2 ou da concentração de íons hidrogênio. Tal área, por sua vez,
estimula outras porções do centro respiratório. - Na verdade, quando a pessoa começa a se exercitar, grande
parte do aumento global da ventilação se inicia imediatamente
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com o começo da atividade física, antes que qualquer substância extravascular – resultante do aumento da permeabilidade
química sanguínea tenha tido tempo de se alterar. É provável que vascular). Os dois sinais cardinais adicionais da inflamação aguda,
a maior parte do aumento da respiração se origine de sinais dor e perda de função, ocorrem como consequência da
neurogênicos, transmitidos diretamente ao centro respiratório do elaboração do mediador e da lesão mediada por leucócitos.
tronco cerebral ao mesmo tempo em que sinais neurais se dirigem Quando o agente lesivo é eliminado e os mecanismos anti-
aos músculos corporais para promoção da contração muscular. inflamatórios tornam-se ativos, o processo cede e o hospedeiro
retorna a um estado normal de saúde.
Inflamação Aguda
- A inflamação aguda possui dois componentes principais:
- A inflamação é uma resposta protetora direcionada para eliminar
a causa inicial da lesão bem como as células e tecidos necróticos - Alterações vasculares: vasodilatação para aumento do fluxo
que resultam do insulto original. Ela põe em movimento os eventos sanguíneo; aumento da permeabilidade vascular
que consequentemente cicatrizam e reparam os sítios de lesão. (principalmente, devido à contração da célula endotelial) para
Porém, os componentes da reação inflamatória que destroem e que as proteínas plasmáticas deixem a circulação.
eliminam os micróbios e tecidos mortos também são capazes de
lesar os tecidos normais. - Processo:

- Normalmente, as moléculas e as células de defesa do - vasoconstrição transitória (dura segundos) 


hospedeiro circulam no sangue e o alvo da reação inflamatória é vasodilatação das arteríolas (causa eritema e calor).
trazê-las para o local da infecção ou da lesão tecidual. Vários tipos
- líquido rico em proteínas e células (exsudato) extravasa
de moléculas e celulas exercem papeis importantes na inflamação.
para dentro dos tecidos extravasculares  hemácias
Estas incluem as proteínas plasmáticas e os leucócitos do sangue,
mais concentradas  aumento da viscosidade do sangue
as células das paredes vasculares e as células da matriz
 diminuição da velocidade da circulação (estase).
extracelular do tecido conjuntivo circundante.
- desenvolvimento da estase  neutrófilos,
principalmente, se acumulam na superfície endotelial
(marginalização).

- Eventos celulares: recrutamento e ativação celulares, através


da emigração de leucócitos (principais são os leucócitos
polimorfonucleares: neutrófilos) da microcirculação e seu
acúmulo no foco da lesão.

- Recrutamento dos leucócitos:

- Marginalização, aderência ao endotélio (mediada pelas


selectinas) e rolagem ao longo da parede do vaso.

- Aderência firme ao endotélio (mediada pelas


integrinas).
- A inflamação pode ser aguda ou crônica. A inflamação aguda é
de início rápido e de curta duração, de poucos minutos a poucos - Transmigração entre as células endoteliais – diapedese.
dias, e caracteriza-se pela exsudação de líquido e proteínas
plasmáticas e um acúmulo de leucócitos, predominantemente - Migração para os tecidos intersticiais, em direção ao
neutrófilos. estímulo quimiotático (os neutrófilos são orientados
através de um gradiente químico para a direção do
- As manifestações externas da inflamação, chamadas de sinais foco/causa do processo inflamatório).
cardinais, resultam das alterações vasculares e do recrutamento
das células: calor e rubor (ambos resultantes da vasodilatação no - Fagocitose
local da inflamação), tumor (edema, acúmulo de liquido no espaço
- Morte celular  apoptose

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- Estímulos para a inflamação aguda: - Metabólitos do Acido Aracdônico (AA-eicosanóides):
prostaglandinas, leucotrienos e lipoxinas.
- Infecções (por bactérias, vírus, fungos e parasitas).
- produzidas por leucócitos, mastócitos, células
- Trauma (corte e penetração) e agentes quimicos e físicos endoteliais e plaquetas.
(lesão térmica).
- o AA é primariamente derivado do ácido linoleico da
- Necrose tecidual. alimentação e presente no organismo na sua forma
estereficada, como componente dos fosfolipidios da
- Corpos estranhos.
membrana celular.
- Reações imunológicas.
- é liberado das membranas celulares através de
- Mediadores quimicos da inflamação: estímulos mecânicos, químicos e físicos ou por
mediadores inflamatórios como C5a.
- Podem ser produzidos localmente pelas células,
armazenados em grânulos de secreção e secretados sob - o metabolismo do AA ocorre ao longo de duas
ativação celular (histamina) ou são sintetizados originalmente principais vias enzimáticas:
em resposta a um estímulo (prostaglandinas e citocinas), ou
- via da ciclo-oxigenase: os produtos dessa via
podem estar circulando no plasma, sintetizados pelo fígado.
incluem as prostaglandinas (causam dor e febre),
- Possuem função de ligação à receptores específicos das prostaciclinas (vasodilatador e inibidor da agregação
células alvo, podendo estimular a liberação de outros plaquetária) e tromboxano A2 (potente agente de
mediadores pelas mesmas. agregação plaquetária e vasoconstritor).

- Tem vida curta, pois são inativadados por enzimas e muitos - via da lipo-oxigenase: os produtos dessa via incluem
tem decomposição rapida. os leucotrienos, potente agentes quimiotaticos para
neutrófilos. Outros produtos tem função
- Aminas Vasoativas: são armazenadas nos mastócitos e vasoconstritiva, causam broncoespasmo e aumentam
estão entre os primeiros mediadores a serem liberados nas a permeabilidade vascular.
reações inflamatórias agudas.
Inflamação Crônica
- Histamina:
- A inflamação crônica é a inflamação de duração prolongada
- produzida por mastócitos, basófilos e plaquetas. (semanas a meses ou anos) na qual inflamação ativa, destruição
tecidual e reparação por fibrose ocorrem simultaneamente.
- causa dilatação das arteríolas  principal mediador
da fase imediata de aumento da permeabilidade
- Ao contrário da inflamação aguda, que é caracterizada pelas
vascular, induzindo à contração do endotélio venular e
alterações vasculares, edema e infiltrado predominantemente
as lacunas interendoteliais.
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neutrofílico, a inflamação crônica caracteriza-se por um conjunto central de necrose. Macroscopicamente, essa zona possui
de alterações: aparência granular caseosa e é por isso chamada de necrose
caseosa.
- Infiltração de células mononucleares, incluindo macrófagos,
linfócitos e plasmócitos. - Tipos de granulomas:

- Destruição tecidual, francamente induzida pelos produtos das - Corpo estranho ou não-imunogênico: é causado por agentes
células inflamatórias. particulares inertes (fio de sutura, partículas de talco, prótese
de silicone, ferpas). O granuloma é formado devido ao tamanho
- Reparo, envolvendo proliferação de novos vasos do material impossibilitar a fagocitose por um único macrófago.
(angiogênese) e fibrose. Esses tipos de granuloma não suscitam resposta imune. Se
existirem células gigantes multinucleadas (gigantócitos), esses
- A inflamação aguda pode progredir para inflamação crônica. serão do tipo corpo estranho.
Essa transição ocorre quando a resposta aguda não pode ser
resolvida ou devido à persistência do agente lesivo ou por causa
da interferência com o processo normal de cura.

- A inflamação crônica pode ser do tipo inespecífica/difusa, quando


as células estão dispersas ou granulomatosa, quando as células
estão aglomeradas em torno do agente causador da inflamação.

- Inflamação granulomatosa:

- É um padrão distintivo de inflamação crônica, caracterizada por


agregados de macrófagos ativados com linfócitos esparsos. Os
granulomas são encontrados em certos estados patológicos
específicos; consequentemente, o reconhecimento do padrão
granulomatoso é importante devido ao número limitado de
condições que o causam.
- Imunogênico: é causado por agentes particulados ou
- Efetivamente, a formação de um granuloma “encerra” o agente
insolúveis capazes de induzir reposta imune (micobactérias,
ofensor e, portanto, é um mecanismo útil de defesa. Entretanto, a
ovos do Schistosoma mansoni, paracoccidioidomicose –
formação do granuloma nem sempre leva à eliminação do agente
aparência de Mickey). Os gigantócitos desse tipo de granuloma
causal, o qual frequentemente é resistente a destruição ou
são os do tipo Langhans.
degradação e, em algumas doenças, como a tuberculose, a
inflamação granulomatosa, com fibrose subsequente, pode ser a
principal causa da disfunção do órgão.

- Morfologia:

- Alguns dos macrófagos ativados nos granulomas exibem


citoplasma granular róseo com limites celulares indistintos;
esses macrófagos são chamados de células epitelióides por
sua semelhança com o epitélio. Tipicamente, os agregados de
macrófagos epitelióides são circundados por um colar de
linfócitos.

- Frequentemente, mas não invariavelmente, células gigantes


multinucleadas são encontradas nos granulomas. Elas
consistem em uma grande massa de citoplasma e muitos
núcleos, e derivam da fusão de múltiplos macrófagos ativados.
Doenças Pulmonares
As células gigantes multinucleadas podem ser do tipo
Langhans, quando possuem os núcleos dispostos Infecções pulmonares
perifericamente, em forma de ferradura ou do tipo corpo
estranho, com os núcleos dispostos aleatoriamente. - A pneumonia pode ser definida de um modo muito amplo como
qualquer infecção do parênquima pulmonar.
- Nos granulomas associados com certos microrganismos
infecciosos (mais classicamente o bacilo da tuberculose), a
combinação de hipóxia e lesão por radical livre leva a uma zona
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- Uma pneumonia pode ocorrer sempre que os mecanismos de - Morfologia:
defesa locais estiverem prejudicados ou quando a resistência
sistêmica do hospedeiro estiver diminuída. - A pneumonia bacteriana apresenta dois padrões de
distribuição anatômica: broncopneumonia lobular e pneumonia
- Fatores que afetam a resistência em geral incluem doenças lobar.
crônicas, deficiência imunológica, tratamento com agentes
imunossupressores e leucopenia. - A consolidação irregular do pulmão é uma característica
dominante da broncopneumonia, enquanto a consolidação
- Os mecanismos de defesa locais do pulmão podem ser afetados fibrinossupurativa de uma grande porção de um lobo ou de um
por muitos fatores, como os seguintes: (1) perda ou supressão dos lobo inteiro define a pneumonia lobar.
reflexos de tosse (coma, anestesia, distúrbios neuromusculares,
medicamentos ou dor torácica); (2) lesão do aparelho mucociliar, - Muitas vezes, os padrões podem se sobrepor.
(tabagismo, inalação de gases quentes ou corrosivos, doenças
- O envolvimento irregular (na broncopneumonia) pode se
virais ou defeitos genéticos da função ciliar); (3) acúmulo de
tornar confluente, produzindo uma consolidação lobar
secreções em condições como fibrose cística e obstrução
virtualmente total (pneumonia lobar);
brônquica; (4) interferência com a ação fagocítica ou bactericida
dos macrófagos alveolares por álcool, tabaco, fumaça, anoxia ou - Os mesmos organismos podem produzir qualquer um dos
intoxicação por oxigênio; e (5) congestão e edema pulmonares. padrões, dependendo da susceptibilidade do paciente.
- Um tipo de pneumonia algumas vezes predispõe a outra, - Na pneumonia lobar, quatro estágios de resposta inflamatória
especialmente em pacientes debilitados. Por exemplo, a causa de foram descritos classicamente: congestão, hepatização
morte mais comum na epidemia de gripe viral é a pneumonia vermelha, hepatização cinza e resolução. A antibioticoterapia
bacteriana superposta. eficaz atual frequentemente retarda ou interrompe a
progressão.
- Embora a porta de entrada para a maioria das pneumonias seja
o trato respiratório, pode ocorrer disseminação hematogênica de - Na congestão, o pulmão é pesado, encharcado e
um órgão para outro e pode ser difícil distinguir a semeadura vermelho. É caracterizado por um ingurgitamento vascular,
secundária dos pulmões da pneumonia primária. líquido intraalveolar com alguns neutrófilos e muitas vezes a
presença de numerosas bactérias.
- Muitos pacientes com doenças crônicas adquirem pneumonias
terminais durante a hospitalização (infecção nosocomial). - A hepatização vermelha que se segue é caracterizada por
exsudação confluente maciça com neutrófilos, eritrócitos e
- As pneumonias podem ser classificadas em três tipos: (1)
fibrina preenchendo os espaços alveolares. Ao exame
pneumonia aguda exsudativa (bacteriana); (2) pneumonia
macroscópico, o lobo aparece distintamente vermelho, firme
intersticial (viral); e (3) pneumonia crônica.
e desprovido de ar, com consistência semelhante ao fígado,
1. Pneumonia aguda exsudativa (bacteriana): daí o termo hepatização.

- Frequentemente, a infecção bacteriana segue uma infecção viral - A hepatização cinza vem a seguir, com desintegração
do trato respiratório alto. progressiva dos eritrócitos e persistência de um exsudato
fibrinossupurativo, fornecendo o aspecto macroscópico de
- A invasão bacteriana do parênquima pulmonar causa o uma superfície seca, castanho-acinzentada.
preenchimento dos alvéolos com um exsudato inflamatório,
consequentemente causando consolidação (“solidificação”) do - Na resolução, o exsudato consolidado no interior dos
tecido pulmonar. Muitas variáveis, como o agente etiológico espaços alveolares sofre digestão enzimática progressiva
específico, a reação do hospedeiro e a extensão do envolvimento, para produzir resíduos que são reabsorvidos, ingeridos por
determinam a forma precisa da pneumonia. Condições macrófagos, expectorados ou organizados por fibroblastos
predisponentes incluem extremos de idade, doenças crônicas que crescem em direção aos mesmos.
(ICC, DPOC e DM) e deficiências imunológicas congênitas.

Pergunta para a prova:


Qual o achado histológico da pneumonia aguda exsudativa?
Presença de exsudato intralveolar rico em neutrófilos.

- Agentes etiológicos mais frequentes: Streptococcus pneumoniae,


Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus
aureus, Legionella pneumophila, Enterobacteriaceae (Klebsiella
pneumoniae) e Pseudomonas spp.

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- Focos de broncopneumonia são áreas consolidadas de Fatores que favorecem essa extensão da infecção incluem
inflamação supurativa aguda. A consolidação pode ser irregular extremos de idade, desnutrição, alcoolismo e doenças debilitantes
em um lobo, mas, na maioria das vezes, é multilobar e subjacentes.
frequentemente bilateral e basal em razão da tendência de as
secreções se acumularem nos lobos inferiores. - Quando chega ao trato respiratório baixo, o vírus infecta o
Histologicamente, a reação geralmente estimula um exsudato pneumócito e, portanto, a resposta inflamatória ocorre no interior
supurativo que preenche brônquios, bronquíolos e os espaços dos septos alveolares.
alveolares adjacentes.
- Morfologia:

- O envolvimento pulmonar pode ser bastante irregular ou pode


envolver lobos inteiros bilateral ou unilateralmente.

- As áreas afetadas são vermelho-azuladas e congestas. A


pleura é lisa, e pleurite ou derrames pleurais são raros.

- Os septos alveolares estão alargados e edematosos e


geralmente apresentam um infiltrado inflamatório mononuclear
de linfócitos, macrófagos e, ocasionalmente, plasmócitos. Em
casos agudos, neutrófilos podem estar presentes.

- As complicações da pneumonia incluem (1) destruição e necrose


dos tecidos, causando formação de abscesso; (2) disseminação
da infecção para a cavidade pleural, causando a reação
fibrinossupurativa intrapleural conhecida como empiema; e (3)
disseminação bacterêmica para valvas cardíacas, pericárdio,
cérebro, rins, baço ou articulações, causando abscessos
metastáticos, endocardite, meningite ou artrite supurativa.

- Curso clínico: os principais sintomas da pneumonia aguda


exsudativa consistem em febre alta de início abrupto, calafrios - Os alvéolos podem estar livres de exsudato, mas em muitos
com tremores, tosse produtiva de escarro purulento e dispneia; pacientes existe um material proteináceo intralveolar e um
pacientes ocasionais podem apresentar hemoptise. Todo o lobo é exsudato celular.
radiopaco na pneumonia lobar, enquanto existem opacidades
focais na broncopneumonia. - Quando complicada pela SARA (Síndrome da Angústia
Respiratória Aguda), as membranas hialinas
- A resolução se dá pela reabsorção do exsudato pelo vaso caracteristicamente rosas que revestem as paredes alveolares
linfático. estão presentes.

2. Pneumonia intersticial (viral) – Pneumonia Atípica: - A erradicação da infecção é seguida pela reconstituição da
arquitetura normal do pulmão.
- O termo pneumonia atípica foi aplicado inicialmente a uma
doença respiratória febril aguda caracterizada por alterações - As alterações citopáticas virais características de cada tipo de
inflamatórias irregulares nos pulmões, em grande parte confinadas vírus podem auxiliar no diagnóstico do agente etiológico.
aos septos alveolares e interstício pulmonar.
3. Pneumonia Crônica:
- O termo atípica denota a quantidade moderada de escarro, a
ausência de achados físicos de consolidação, uma elevação - Na maioria das vezes, é uma lesão localizada em pacientes
apenas moderada na contagem de leucócitos e ausência de imunocompetentes, com ou sem envolvimento de linfonodos
exsudato alveolar. regionais.

- Os agentes etiológicos mais frequentes são os vírus, incluindo os - Tipicamente, a reação inflamatória é granulomatosa e causada
vírus influenza de tipos A e B, os vírus sinciciais respiratórios, o por bactérias (p. ex., M. tuberculosis) ou fungos (p. ex.,
metapneumovírus humano, adenovírus, rinovírus, vírus da rubéola Histoplasma capsulatum).
e varicela.
- A tuberculose é o principal exemplo de pneumonia crônica.
- Qualquer um desses agentes pode causar simplesmente uma
infecção do trato respiratório alto, reconhecida como um resfriado
comum ou uma infecção do trato respiratório baixo mais severa.
17
Tuberculose primária: consolidação, conhecida como o foco de Ghon. Na maioria
dos casos, o centro desse foco sofre necrose caseosa.
- É a forma da doença que se desenvolve em uma pessoa
previamente não exposta e, portanto, não sensibilizada. - Os bacilos da tuberculose, tanto livres como no interior de
fagócitos, são drenados para os linfonodos regionais, os
- Cerca de 5% das pessoas primo-infectadas desenvolvem quais também frequentemente sofrem caseação. Essa
doença clinicamente significativa. combinação de lesão parenquimatosa pulmonar e
envolvimento nodal é referida como complexo de Ghon.
- Na tuberculose primária, a fonte do organismo é exógena.
- Na grande maioria dos casos, o desenvolvimento de
- Na maioria das pessoas, a infecção primária é contida, mas,
imunidade controla a infecção. Portanto, o complexo de
em outras, a tuberculose primária é progressiva. Essa forma
Ghon sofre fibrose progressiva, frequentemente seguida de
mais grave frequentemente se assemelha a uma pneumonia
calcificação radiologicamente detectável (complexo de
bacteriana aguda, com consolidação dos lobos inferior e médio;
Ranke).
a cavitação é rara, especialmente em pessoas com
imunossupressão severa. A vacinação é dada para prevenir - Histologicamente, locais de envolvimento ativo são
esses casos de tuberculose. marcados por uma reação inflamatória granulomatosa
característica, que forma tanto tubérculos caseosos quanto
- Geralmente, na tuberculose primária, a única evidência da
não caseosos.
infecção, se alguma permanecer, é um nódulo pequeno e
fibrocalcificado no local da infecção. - Pessoas imunocomprometidas não formam os granulomas
característicos.
- Os macrófagos são as células primárias infectadas por M.
tuberculosis. Precocemente na infecção, o bacilo da Tuberculose secundária:
tuberculose se multiplica de forma incontrolada no interior do
fagossomo, pois possui a capacidade de bloquear a fusão do - A tuberculose secundária é o padrão da doença que surge em
fagossomo com o lisossomo, enquanto tardiamente na um hospedeiro previamente sensibilizado.
infecção, a resposta celular estimula os macrófagos a conter a
proliferação da bactéria. - Ela pode seguir logo após a tuberculose primária, porém mais
comumente ela aparece muitos anos após a infecção inicial,
- Portanto, durante o estágio inicial da tuberculose primária (<3 usualmente quando a resistência do hospedeiro está
semanas) em um indivíduo não sensibilizado, as bactérias se enfraquecida.
proliferam nos macrófagos alveolares pulmonares e nos
espaços aéreos, resultando em bacteremia e semeadura de - Ela mais comumente deriva da reativação de uma infecção
múltiplos locais. Apesar da bacteremia, a maioria das pessoas latente, mas também pode resultar de uma reinfecção exógena
nesse estágio é assintomática ou possui uma doença branda no caso de uma redução da imunidade do hospedeiro ou
semelhante à gripe. quando um grande inóculo de bacilos virulentos inunda o
sistema imune do hospedeiro.
- Cerca de 3 semanas após a infecção, uma resposta T-auxiliar
1 (TH1) é montada, a qual ativa macrófagos para se tornarem - A tuberculose pulmonar secundária classicamente envolve o
bactericidas. Além de estimular os macrófagos a destruir a ápice dos lobos superiores de um ou ambos os pulmões.
micobactéria, a resposta TH1 orquestra a formação de Devido à preexistência de hipersensibilidade, os bacilos
granulomas e necrose caseosa. Os macrófagos ativados pelo elicitam uma imediata e marcada resposta tecidual que tende a
IFN-γ se diferenciam em “histiócitos epitelióides” que isolar o foco de infecção. Assim, a cavitação ocorre
caracterizam a resposta granulomatosa, e podem se fusionar prontamente na forma secundária.
para formar células gigantes.
- A cavitação é quase inevitável em tuberculoses secundárias
- Em muitas pessoas essa resposta estaciona a infecção antes negligenciadas, e a erosão das cavidades em uma via aérea é
de uma destruição tecidual ou doença significativa. Em outras uma importante fonte de infecção porque a pessoa agora tosse
pessoas, a infecção progride devido a idade avançada ou escarro que contém bactérias.
imunossupressão, e a resposta imune contínua resulta em
- Sintomas sistêmicos incluem mal-estar, anorexia, perda de
destruição tecidual devido a caseação e cavitação.
peso e febre. Comumente, a febre é baixa e remitente
- Morfologia: (aparecendo no fim de cada tarde e então decrescendo), e
ocorrem suores noturnos.
- Tipicamente, o bacilo inalado se implanta nos espaços
aéreos distais da parte inferior do lobo superior ou na parte - Com o envolvimento pulmonar progressivo, aparece uma
superior do lobo inferior, usualmente próximo à pleura. elevação da quantidade de escarro, primeiramente mucoide e
depois purulento. Algum grau de hemoptise está presente em
- À medida que a sensibilização se desenvolve, emerge uma cerca de metade dos casos de tuberculose pulmonar.
área de 1 a 1,5 cm de inflamação branco-acinzentada com
18
- O diagnóstico da doença pulmonar é baseado em parte na estranhos e, ocasionalmente, impactação de muco, em que a
história e nos achados físicos e radiográficos de consolidação bronquiectasia permanece localizada ao segmento pulmonar
ou cavitação nos ápices dos pulmões. obstruído; e (4) outras condições, incluindo artrite reumatoide e
lúpus eritematoso sistêmico.
- Morfologia:
- Etiologia e patogenia:
- A lesão inicial é normalmente um pequeno foco de
consolidação, com menos de 2 cm de diâmetro, dentro de 1 - Obstrução e infecção são as principais condições associadas
a 2 cm da pleura apical. à bronquiectasia.

- Tais focos são áreas branco-acinzentadas nitidamente - Após uma obstrução brônquica, os mecanismos de
circunscritas e firmes, que possuem uma quantidade eliminação normais estão prejudicados, ocorre acúmulo de
variável de caseação central e fibrose periférica. secreções distalmente a obstrução e inflamação das vias
aéreas. Inversamente, infecções severas dos brônquios levam
- Histologicamente, as lesões ativas demonstram tubérculos à inflamação, frequentemente com necrose, fibrose e
coalescentes característicos com caseação central. Os eventualmente dilatação das vias aéreas.
bacilos da tuberculose podem frequentemente ser
identificados por colorações álcool-ácido-resistentes (Ziehl- - Estes mecanismos de infecção e obstrução são mais
Neelsen) nas fases iniciais exsudativa e caseosa da facilmente visíveis na forma severa de bronquiectasia
formação do granuloma, mas são normalmente muito associada à fibrose cística. Na fibrose cística, o defeito primário
poucos para serem encontrados nos estágios tardios no transporte iônico produz uma ação mucociliar defeituosa e
fibrocalcificantes. acúmulo de secreções viscosas e espessas que obstruem as
vias aéreas. Isso provoca susceptibilidade acentuada a
- A lesão apical se expande para porções adjacentes do infecções bacterianas, o que danifica ainda mais as vias
pulmão e eventualmente erode para os brônquios e vasos. Isso aéreas. Com infecções repetidas, ocorre uma lesão difusa das
evacua o centro caseoso, criando uma cavidade irregular e paredes das vias aéreas, com destruição do tecido muscular
áspera que é pobremente resulta em hemoptise. liso e elástico de suporte, fibrose e subsequente dilatação dos
brônquios.
- Com tratamento adequado, o processo pode ser interrompido,
apesar de a cicatrização por fibrose frequentemente distorcer a - Os bronquíolos menores são progressivamente obliterados
arquitetura pulmonar. As cavidades, agora livres de inflamação, como resultado da fibrose (bronquiolite obliterante).
podem persistir ou se tornar fibróticas.
- Morfologia:
- A doença pulmonar miliar ocorre quando organismos
drenados através dos linfáticos penetram no sangue venoso e - A bronquiectasia geralmente afeta os lobos inferiores
circulam de volta aos pulmões. Lesões individuais são focos de bilateralmente, particularmente as passagens aéreas
consolidação (2 mm), visíveis, branco-amarelados, dispersos verticais, e é mais severa nos brônquios mais distais e
pelo parênquima pulmonar (o adjetivo “miliar” é derivado da bronquíolos.
semelhança destes focos com grãos de milho).
- Quando tumores ou a aspiração de corpos estranhos
- Com a tuberculose pulmonar progressiva, a cavidade pleural provocam bronquiectasia, o envolvimento pode ser
é invariavelmente envolvida, e efusões pleurais serosas, nitidamente localizado em um único segmento do pulmão.
empiema tuberculoso ou pleurite fibrosa obliterativa podem se
desenvolver. - Na TC, é visto o padrão em colmeia ou faveolamento.

Bronquiectasias x Atelectasias - Curso clínico: a bronquiectasia causa tosse severa e


persistente; expectoração de escarro de odor fétido e às vezes
- Bronquiectasia: sanguinolento; dispneia e ortopneia em casos severos; e,
ocasionalmente, hemoptise com risco à vida.
- É uma doença caracterizada por dilatação permanente de
brônquios e bronquíolos causada pela destruição do tecido - Atelectasia:
muscular e elástico, resultante de ou associada a infecções
necrotizantes crônicas. - Refere-se à expansão incompleta dos pulmões (atelectasia
neonatal) ou ao colapso do pulmão previamente inflado,
- A bronquiectasia surge em associação com uma variedade de produzindo áreas de parênquima pulmonar relativamente sem ar.
condições, que incluem: (1) condições congênitas ou hereditárias,
incluindo fibrose cística, sequestro intralobar do pulmão, estados - A atelectasia adquirida, encontrada principalmente em adultos,
de imunodeficiência e síndromes de discinesia ciliar primária e de pode ser dividida em atelectasia por reabsorção (ou obstrução),
Kartagener; (2) condições pós-infecciosas, incluindo pneumonia compressão e contração.
necrosante causada por bactérias, vírus e fungos (espécies de
Aspergillus); (3) obstrução brônquica, decorrente de tumor, corpos
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- A atelectasia por reabsorção é a consequência da obstrução semelhantes às observadas na doença da membrana hialina em
completa de uma via aérea, que com o tempo leva à reabsorção neonatos.
do oxigênio aprisionado nos alvéolos dependentes, sem prejuízo
do fluxo sanguíneo pelas paredes alveolares afetadas.

- A atelectasia de reabsorção é causada principalmente por


excesso de secreções (p. ex., tampões de muco) ou exsudatos no
interior de brônquios menores e, portanto, é encontrada mais
frequentemente na asma brônquica, bronquite crônica,
bronquiectasia, em estados pós-operatórios, aspiração de corpos
estranhos e, raramente, neoplasias brônquicas.

- A atelectasia por compressão ocorre sempre que a cavidade


pleural é parcial ou completamente preenchida por exsudato
líquido, tumor, sangue ou ar (com a última condição mencionada
constituindo o pneumotórax) ou com pneumotórax de tensão,
quando a pressão do ar prejudica e ameaça a função do pulmão e
do mediastino, especialmente os grandes vasos.

- Uma atelectasia significativa reduz a oxigenação e predispõe à - A formação da membrana hialina é devida a algumas situações
infecção. Uma vez que o parênquima pulmonar colapsado pode que danificam as células epiteliais e endoteliais da barreira
ser reexpandido, a atelectasia é um distúrbio reversível (exceto a alvéolo-capilar. Essas situações podem ser infecções de repetição
causada por contração). ou sepses, mediadores inflamatórios, traumatismos, aspiração de
conteúdo gástrico ou inalação de gases tóxicos.
Doença da membrana hialina (Síndrome da Angústia
Respiratória do Neonato – SARN) x Dano alveolar difuso - No estágio de organização, os pneumócitos de tipo II sofrem
(Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto – SARA) proliferação e ocorre uma resposta com tecido de granulação nas
paredes alveolares e espaços alveolares. Na maioria dos casos, o
- As duas doenças têm em comum a presença de uma membrana tecido de granulação desaparece, deixando um prejuízo funcional
de fibrina (membrana hialina) que reveste a parede do alvéolo, mínimo. Algumas vezes, porém, ocorre espessamento fibrótico
impedindo as trocas gasosas (efeito Haldane). dos septos alveolares, causado pela proliferação de células
intersticiais e depósito de colágeno.
- Doença da membrana hialina (SARN):
- No Rx, é caracterizada por opacidades em vidro fosco e
- O surfactante impede o colabamento dos alvéolos.
consolidações.
- Nos RNs prematuros, os pneumócitos tipo II ainda não estão
Doenças intersticiais do pulmão
plenamente desenvolvidos para produzir o surfactante e por isso,
parte dos seus pulmões está em atelectasia. Com isso, a - Pneumonia intersticial usual (UIP):
hipoxemia resultante leva a uma retenção de CO2, que caracteriza
uma acidose respiratória. A resposta à acidose é a vasoconstrição - O termo fibrose pulmonar idiopática (FPI) refere-se a uma
pulmonar. A hipoperfusão pulmonar decorrente da vasoconstrição síndrome com aspectos radiológicos, patológicos e clínicos
leva a um dano endotelial e dano ao epitélio alveolar. Assim, a característicos.
barreira alvéolo-capilar é danificada e há exsudação de conteúdo,
composto por fibrina e células mortas para dentro da parede - O padrão histológico da fibrose é referido como pneumonia
alveolar. Esse exsudato é chamado de membrana hialina e intersticial usual (UIP), que é necessária para o diagnóstico de
dificulta as trocas gasosas. FPI, mas também pode ser observada em outras doenças,
notavelmente doenças do tecido conjuntivo, pneumonia por
- Dano alveolar difuso (SARA): hipersensibilidade crônica e asbestose.

- É uma doença aguda do interstício pulmonar, sendo a - O conceito atual é que a FPI é causada por “ciclos repetidos” de
complicação de uma situação já grave. ativação/lesão epitelial por algum agente não identificado.
Ocorrem inflamação e indução de uma resposta de células T de
- No estado agudo, os pulmões estão pesados, firmes, vermelhos tipo TH2. O reparo epitelial anormal nesses locais origina
e encharcados. Por isso, em uma autopsia de pulmão, a parte com proliferação fibroblástica/miofibroblástica exuberante, levando aos
dano alveolar difuso afunda. Exibem congestão, edema intersticial “focos fibroblásticos”, que são tão característicos da FPI.
e intra-alveolar, inflamação, depósito de fibrina e lesão alveolar
difusa. As paredes do alvéolo tornam-se revestidas por - 70% ocorrem em fumantes.
membranas hialinas de aspecto céreo, que são morfologicamente

20
- Morfologia: - Patologicamente, existem áreas normais intercaladas com áreas
com bronquiolite.
- Macroscopicamente, as superfícies pleurais do pulmão
apresentam aspecto de pedras de calçamento como resultado - Também tem melhor prognóstico que a UIP.
da retração das cicatrizes ao longo dos septos interlobulares.
- Pneumoconioses:
- A superfície de corte exibe fibrose (áreas brancas firmes,
borrachosas) do parênquima pulmonar com predominância do - O termo pneumoconiose foi criado originalmente para descrever
lobo inferior e a distribuição distintiva nas regiões subpleurais e a reação pulmonar não neoplásica à inalação de poeiras minerais
ao longo dos septos interlobulares. encontradas no local de trabalho. Atualmente, também inclui
doenças induzidas por partículas orgânicas assim como
- Microscopicamente, a marca registrada da PIU é a fibrose inorgânicas, fumaças e vapores de produtos químicos.
intersticial irregular, que varia em intensidade e idade.
- Patogenia:
- A fibrose densa causa destruição da arquitetura alveolar e a
formação de espaços císticos revestidos por pneumócitos de - O desenvolvimento de uma pneumoconiose depende (1) da
tipo II hiperplásicos ou epitélio bronquiolar (fibrose em favo de quantidade de poeira retida no pulmão e nas vias aéreas; (2)
mel). do tamanho, forma e consequentemente poder de flutuação
das partículas; (3) da solubilidade da partícula e reatividade
- Curso clínico: a FPI começa insidiosamente, com dispneia de físico-química; e (4) de possíveis efeitos adicionais de outros
esforço gradualmente crescente e tosse seca. Hipoxemia, cianose irritantes (p. ex., tabagismo concomitante).
e baqueteamento ocorrem tardiamente na evolução. A sobrevida
média corresponde a 3 anos ou menos. O transplante de pulmão é - A quantidade de poeira retida pelos pulmões é determinada
a única terapia definitiva atualmente disponível. pela concentração de poeira no ar ambiente, pela duração da
exposição e eficácia dos mecanismos de eliminação.
Obs: quando associada a doenças do colágeno, exceto a artrite
reumatoide, há uma boa resposta ao tratamento. - Qualquer influência, como o fumo, que afete a integridade do
aparelho mucociliar predispõe significativamente ao acúmulo
- Achados radiológicos: de poeira.

- Padrão típico: reticular (devido à fibrose dos septos) + padrão - As partículas mais perigosas variam de 1 a 5 μm em diâmetro
em favo de mel (quando o padrão reticular se agrava) + porque podem atingir pequenas vias aéreas terminais e os
predomínio basal e subpleural da alterações sacos aéreos e se depositar em seus revestimentos.

- Achados patológicos: - Em condições normais, existe um agrupamento pequeno de


macrófagos intra-alveolares, e este é expandido pelo
- Alternância de áreas sem fibrose e áreas com fibrose. recrutamento de mais macrófagos quando a poeira atinge os
espaços alveolares. A proteção fornecida pela fagocitose de
- Complicações: câncer de pulmão, hipertensão pulmonar e cor
partículas, porém, pode ser superada por uma grande carga de
pulmonale, falência respiratória, infecções pulmonares,
poeira por meio de interações químicas específicas das
exarcebação aguda (dano alveolar difuso).
partículas com as células. Além disso, os macrófagos, após
- Pneumonia intersticial inespecífica: fagocitarem as partículas, induzem a formação de fibrose.

- O conceito de pneumonia intersticial inespecífica (PII) surgiu - Em geral, quanto menor a partícula, maior a probabilidade de
quando foi percebido que existe um grupo de pacientes com que ela apareça em líquidos pulmonares e atinja rapidamente
doença pulmonar intersticial difusa de etiologia desconhecida níveis tóxicos, dependendo obviamente da solubilidade do agente.
cujas biópsias pulmonares não conseguem mostrar aspectos Consequentemente, partículas menores tendem a causar lesão
diagnósticos de nenhuma das outras doenças intersticiais bem pulmonar aguda. Partículas maiores resistem à dissolução e,
caracterizadas. desse modo, podem persistir no interior do parênquima pulmonar
por anos. Estas tendem a evocar pneumoconioses colagenosas
- Tem prognóstico melhor do que a pneumonia intersticial usual. fibrosantes, como é característico da silicose.

- Diferentemente da UIP, onde é visto focos de fibrose alternados - Apenas uma pequena porcentagem de pessoas expostas
com focos sem fibrose, na pneumonia intersticial inespecífica, toda desenvolve doenças respiratórias ocupacionais, implicando uma
a área pulmonar é acometida por fibrose. predisposição genética para seu desenvolvimento.

- Pode haver um componente inflamatório. - Pneumoconioses dos mineradores de carvão (PMC) e antracose:

- Bronquiolite obliterante (BOOP): - O espectro dos achados pulmonares em trabalhadores de


minas de carvão é amplo, variando de (1) antracose
- Ocorre a formação de tecido de granulação dentro dos alvéolos. assintomática a (2) PMC simples com pouca ou nenhuma
21
disfunção pulmonar até (3) PMC complicada ou fibrose maciça fatores quimiotáticos e mediadores fibrogênicos que amplificam
progressiva (FMP), na qual a função pulmonar está a resposta.
comprometida.
- Asbestose é marcada por fibrose intersticial pulmonar difusa,
- A antracose é a lesão pulmonar induzida por carvão mais que é indistinguível da fibrose intersticial difusa resultante de
inócua em mineradores de carvão e também é observada em outras causas, com exceção da presença de múltiplos corpos
algum grau em habitantes de zonas urbanas e tabagistas. O de asbestos. Os corpos de asbestos aparecem como hastes
pigmento de carbono inalado é englobado por macrófagos cobertas por contas castanho-douradas ou fusiformes ou com
alveolares ou intersticiais, que então se acumulam no tecido um centro translúcido e consistem em fibras de asbestos
conjuntivo ao longo dos linfáticos, incluindo os linfáticos revestidas por um material proteináceo contendo ferro.
pleurais, ou em um tecido linfoide organizado ao longo dos
brônquios ou do hilo pulmonar. - Em contraste com PMC e silicose, a asbestose começa nos
lobos inferiores e nas regiões subpleurais. Além disso, é
- A PMC simples é caracterizada por máculas de carvão (1 a 2 característico da doença o desenvolvimento de placas
mm de diâmetro) e nódulos de carvão um pouco maiores. fibrocalcificadas grandes e distintas na superficie pleural do
Embora essas lesões estejam dispersas por todo o pulmão, os diafragma (base do pulmão).
lobos superiores e as zonas superiores dos lobos inferiores são
mais fortemente envolvidos. Estão localizadas primariamente - Tanto carcinomas de pulmão quanto mesoteliomas (pleurais e
em regiões adjacentes aos bronquíolos respiratórios, o local de peritonites) se desenvolvem em trabalhadores expostos a
acúmulo inicial da poeira. asbestos.

- A PMC complicada (fibrose maciça progressiva) ocorre em - Silicose:


um cenário de PMC simples e, em geral, requer muitos anos
- Silicose é uma doença pulmonar causada pela inalação do
para se desenvolver. É caracterizada por cicatrizes
dióxido de silício cristalino (sílica).
intensamente escurecidas com mais de 2 cm, algumas vezes
com até 10 cm em seu maior diâmetro. Microscopicamente, as - A silicose geralmente se apresenta depois de décadas de
lesões consistem em colágeno denso e pigmento. O centro da exposição como uma pneumoconiose fibrosante, nodular, de
lesão muitas vezes é necrótico, mais provavelmente devido à progressão lenta.
isquemia local.
- Trabalhadores em diversas ocupações correm risco,
- Asbestose (amianto): especialmente jateadores de areia e muitos mineiros.
- Surge do processamento e do manuseio do asbesto. - É caracterizada macroscopicamente nos estágios iniciais por
pequenos nódulos pouco palpáveis, distintos, pálidos a
- Com base em estudos epidemiológicos, a exposição
escurecidos (se poeira de carvão também estiver presente) nas
ocupacional a asbestos está relacionada a: placas fibrosas
zonas superiores dos pulmões.
localizadas ou, raramente, fibrose pleural difusa; derrames
pleurais; fibrose intersticial parenquimatosa (asbestose); - À medida que a doença progride, esses nódulos podem
carcinoma pulmonar; mesoteliomas (tumores originados da coalescer em cicatrizes colagenosas duras.
pleura); neoplasias laríngeas e, talvez, outras neoplasias
extrapulmonares, incluindo carcinomas de cólon. - Lesões fibróticas também podem ocorrer nos linfonodos
hilares e na pleura (paquipleuris).
- Em contraste com outras poeiras inorgânicas, os asbestos,
também podem agir como iniciadores e promotores de tumor. - O exame histológico revela que as lesões nodulares
Produtos químicos potencialmente tóxicos adsorvidos nas consistem em camadas concêntricas de colágeno hialinizado
fibras de asbestos muito provavelmente contribuem para a cercado por uma cápsula densa de colágeno mais condensado.
oncogenicidade das fibras. Por exemplo, a adsorção de
carcinógenos da fumaça de tabaco nas fibras de asbestos pode Carcinoma broncogênico (câncer de pulmão)
contribuir para a notável sinergia entre o tabagismo e o
- O câncer de pulmão atualmente é o câncer diagnosticado com
desenvolvimento de carcinoma de pulmão em trabalhadores de
maior frequência no mundo e a causa de mortalidade por câncer
asbestos. Um estudo sobre trabalhadores de asbestos
mais comum no mundo todo. Isso se deve, em grande parte, aos
encontrou um aumento de cinco vezes no carcinoma de
efeitos carcinogênicos do tabagismo.
pulmão apenas com a exposição a asbestos, enquanto que a
exposição a asbestos e tabagismo associado levou ao aumento - Desde a década de 90, as taxas de incidência e mortalidade por
de 55 vezes no risco de câncer de pulmão. câncer de pulmão têm diminuído em homens, mais provavelmente
pela diminuição das taxas de tabagismo. Contudo, a diminuição
- A lesão inicial ocorre nas bifurcações das pequenas vias
dos padrões de fumo entre as mulheres está bem atrás dos
aéreas e ductos, onde as fibras de asbestos estão situadas e
homens. Desde 87 as mulheres têm morrido mais de câncer de
penetram. Os macrófagos, tanto alveolares quanto intersticiais,
pulmão que de câncer de mama.
tentam ingerir e eliminar as fibras e são ativados para liberar
22
- Ele ocorre mais frequentemente entre as idades de 40 e 70 anos, - A disseminação a distância do carcinoma pulmonar ocorre
com uma incidência máxima na faixa etária de 50 ou 60. pelas vias linfáticas e hematogênicas. Esses tumores muitas
vezes se disseminam precocemente por todo o corpo, com
- O fumo de charutos e cachimbos também aumenta o risco de exceção do carcinoma de células escamosas, que sofre
câncer de pulmão, embora de modo muito mais modesto que o metástase para fora do tórax tardiamente.
fumo de cigarros.
- A metástase pode ser a primeira manifestação de uma lesão
- Existe uma correlação linear entre a intensidade da exposição à pulmonar oculta subjacente. Nenhum órgão ou tecido é
fumaça do cigarro e o aparecimento de alterações epiteliais, que poupado na disseminação dessas lesões, porém as adrenais
começam com metaplasia escamosa e progridem para displasia estão envolvidas em mais da metade dos casos. O fígado (30%
escamosa, carcinoma in situ e carcinoma invasivo. a 50%), o cérebro (20%) e os ossos (20%) são locais favoritos
adicionais de metástases.
- Classificação:
- Adenocarcinoma:
- A classificação do tumor é importante para consistência no
tratamento do paciente. - É um tumor epitelial maligno com diferenciação glandular ou
produção de mucina pelas células tumorais.
- Diversas variantes histológicas de cada tipo de câncer de
pulmão são descritas. - Crescem em vários padrões, incluindo acinar, papilar,
bronquioloalveolar (lepídico) e sólido com formação de mucina.
- As proporções relativas das principais categorias são:
Destes, apenas carcinoma bronquioloalveolar puro apresenta
- Adenocarcinoma (homens 37%, mulheres 47%); aspectos macroscópicos, microscópicos e clínicos distintos.

- Carcinoma de células escamosas (homens 32%, mulheres - É o tipo mais comum de câncer de pulmão em mulheres e em
25%). não fumantes. Em comparação com os cânceres de células
escamosas, as lesões estão localizadas mais perifericamente e
- Carcinoma de células pequenas (homens 14%, mulheres tendem a ser menores.
18%).
- Variam histologicamente de tumores bem diferenciados com
- Carcinoma de células grandes (homens 18%, mulheres elementos glandulares óbvios a lesões papilares que lembram
10%). outros carcinomas papilares e até massas sólidas com glândulas e
células produtoras de mucina apenas ocasionais.
- Pode haver misturas de padrões histológicos, inclusive no
mesmo câncer. Portanto, tipos combinados de carcinoma de - A maioria é positiva para o fator de transcrição de tireoide-1
células escamosas e adenocarcinoma ou de carcinomas de (TTF-1) e aproximadamente 80% contêm mucina.
células pequenas e de células escamosas ocorrem em
aproximadamente 10% dos pacientes.

- Morfologia:

- Os carcinomas de pulmão surgem mais frequentemente no


hilo pulmonar ou ao seu redor.

- Um número crescente de carcinomas primários do pulmão


surge na periferia do pulmão a partir das células septais
alveolares ou dos bronquíolos terminais. Estes são
predominantemente adenocarcinomas.

- Muitas vezes, os tumores causam erosão do epitélio


brônquico e podem ser diagnosticados por exame citológico do
escarro, líquido de lavagem broncoalveolar ou por aspiração
Adenocarcinoma com formação de glândulas, o destaque mostra positividade para
por agulha fina.
o fator de transcrição da tireoide 1 (TTF-1).
Diagnóstico citológico do câncer
de pulmão. Amostra de escarro - Mutações KRAS ocorrem primariamente em adenocarcinomas e
exibe uma célula de carcinoma
escamoso queratinizada de
são observadas com frequência muito menor em não fumantes
coloração laranja, com um núcleo (5%) que em fumantes (30%). Geralmente, esses tumores se
hipercromático proeminente
localizam no hilo pulmonar. Mutações e amplificações do gene do
(seta). Observar o tamanho das
células tumorais em comparação receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) ocorrem em
com os leucócitos pacientes com adenocarcinoma (principalmente mulheres, não
polimorfonucleares normais na
extremidade inferior esquerda.

23
fumantes e indivíduos de origem asiática), e estão localizados, - A maioria dos carcinomas de células escamosas se origina
principalmente, na periferia. centralmente a partir dos brônquios segmentares ou
subsegmentares.
- Um estudo demonstrou que pacientes com mutações EGFR
apresentavam melhor sobrevida com tratamento direto com - Metaplasia escamosa, displasia epitelial e focos de carcinoma
inibidor de EGFR. Mutações KRAS estão altamente franco in situ podem ser vistos no epitélio brônquico adjacente à
correlacionadas a pior evolução e resistência a inibidores de massa tumoral.
EGFR.
- Carcinoma de células pequenas:
- Eles crescem mais lentamente que os carcinomas de células
escamosas, porém tendem a apresentar metástases amplas e - Este tumor altamente maligno possui um tipo celular distinto.
mais precoces.
- As células epiteliais são relativamente pequenas, com citoplasma
- O carcinoma de padrão lepídico (antigamente chamado de escasso, bordas celulares pouco definidas, cromatina nuclear
bronquioloalveolar) ocorre no parênquima pulmonar nas regiões finamente granular e nucléolos ausentes ou pouco evidentes.
bronquioloalveolares terminais. As células tumorais substituem os
- Não existe um tamanho absoluto para as células tumorais, mas,
pneumócitos alveolares. Macroscopicamente, o tumor quase
em geral, são menores que três pequenos linfócitos em repouso.
sempre ocorre nas porções periféricas do pulmão, como nódulo
único ou como múltiplos nódulos difusos, que, algumas vezes, - A contagem mitótica é alta. As células crescem em grupos que
coalescem para produzir uma consolidação semelhante a não exibem organização glandular nem escamosa. Necrose é
pneumonia. Os nódulos parenquimatosos apresentam comum e frequentemente extensa.
transluscência mucinosa cinza, quando secreção está presente,
mas em outras circunstâncias aparecem como áreas sólidas, - Como o carcinoma tem crescimento muito rápido, a angiogênese
cinza-esbranquiçadas, que podem ser confundidas com não acompanha o crescimento do tumor. Com isso, as células
pneumonia à inspeção macroscópica. tumorais sofrem necrose e incrustam seu DNA nas paredes
vasculares, dando uma coloração basofílica a essas paredes.
- Histologicamente, o tumor é caracterizado por um padrão de Esse efeito, chamado efeito de Azzopardi frequentemente está
crescimento bronquioloalveolar puro sem evidência de invasão presente.
estromal, vascular ou pleural (CA in situ). A principal característica
dos carcinomas lepídicos é seu crescimento ao longo de
estruturas preexistentes, sem destruição da arquitetura alveolar.
No entanto, ele pode invadir os tecidos adjacentes.

- Carcinoma de células escamosas:

- Está intimamente correlacionado a uma história de tabagismo.

- Histologicamente, este tumor é caracterizado pela presença de


queratinização e/ou pontes intercelulares. A queratinização pode
assumir a forma de pérolas escamosas ou células individuais com
citoplasma denso e acentuadamente eosinofílico (pérolas
córneas). Esses aspectos são proeminentes nos tumores bem
diferenciados; são facilmente vistos em tumores moderadamente Carcinoma de células pequenas com ilhas de células pequenas, acentuadamente
diferenciados, e são vistos focalmente nos tumores pouco basofílicas, e áreas de necrose, mostrando o efeito Azzopardi.

diferenciados.
- A microscopia eletrônica mostra grânulos neurossecretores de
núcleo denso em dois terços dos casos. Os grânulos são
semelhantes aos encontrados nas células neuroendócrinas
presentes ao longo do epitélio brônquico, particularmente no feto e
no recém-nascido. A ocorrência de grânulos neurossecretores, a
capacidade de alguns desses tumores secretarem hormônios
polipeptídios e a presença de marcadores neuroendócrinos
sugerem a derivação deste tumor de células progenitoras
neuroendócrinas do epitélio brônquico de revestimento.

- Este tipo de câncer de pulmão está associado, mais comumente,


a uma produção ectópica de hormônios.

- Apresentam uma forte relação com o tabagismo; apenas cerca


de 1% ocorre em não fumantes.
Carcinoma de células escamosas bem diferenciado exibindo queratinização.

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- Podem surgir nos brônquios principais ou na periferia do pulmão. - Os fatores hormonais ou semelhantes a hormônios elaborados
Não existe uma fase pré-invasiva conhecida ou carcinoma in situ. incluem:

- Estes são os tumores pulmonares mais agressivos, apresentam - Hormônio antidiurético (ADH), induzindo hiponatremia
metástases amplas, e são virtualmente incuráveis por meio decorrente de secreção inapropriada de ADH.
cirúrgico.
- Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), produzindo síndrome
- O marcador da imunohistoquímica que pode ser usado para de Cushing.
identificar esse tumor é o CD56, já que identifica tumores
neuroendócrinos. - Paratormônio, peptídeo relacionado ao hormônio paratireoide,
prostaglandina E e algumas citocinas, todas implicadas na
- Carcinoma de Células Grandes: hipercalcemia frequentemente observada no câncer de pulmão.

- É um tumor epitelial maligno não diferenciado que não possui as - Calcitonina, causando hipocalcemia.
características citológicas do carcinoma de pequenas células e
diferenciação glandular ou escamosa. - Gonadotrofinas, causando ginecomastia.

- As células tipicamente apresentam núcleos grandes, nucléolos - Serotonina e bradicinina, associadas à síndrome carcinoide.
proeminentes e quantidade moderada de citoplasma.
- Qualquer tipo histológico de tumor pode, ocasionalmente,
- Estes carcinomas provavelmente representam carcinomas de produzir qualquer um desses hormônios, porém os tumores que
células escamosas e adenocarcinomas tão indiferenciados que já produzem ACTH e ADH predominantemente são carcinomas de
não podem ser reconhecidos por microscopia óptica. células pequenas, enquanto aqueles que produzem hipercalcemia
na maioria das vezes são tumores de células escamosas.

- Outras manifestações sistêmicas do carcinoma de pulmão


incluem a síndrome miastênica de Lambert-Eaton, na qual
fraqueza muscular é causada por autoanticorpos (possivelmente
estimulados por canais iônicos do tumor) dirigidos contra o canal
de cálcio neuronal; neuropatia periférica, geralmente puramente
sensorial; anormalidades dermatológicas, incluindo acantose
nigrans; anormalidades hematológicas, como reações
leucemoides; e uma anormalidade peculiar do tecido conjuntivo
chamada osteoartropatia pulmonar hipertrófica, associada ao
baqueteamento dos dedos.

Carcinoma de células grandes, que apresenta células tumorais pleomórficas e


anaplásicas sem diferenciação escamosa ou glandular.

- Carcinoma Combinado:

- Aproximadamente 10% de todos os carcinomas de pulmão


apresentam histologia combinada, incluindo dois ou mais dos tipos
já citados.

- Curso clínico:

- As principais queixas de apresentação são tosse (75%), perda de


peso (40%), dor torácica (40%) e dispneia (20%).

- Síndromes paraneoplásicas:

- A síndrome paraneoplásica refere-se a um conjunto de sinais e


sintomas que antecedem ou que ocorrem concomitantes a
presença de um câncer no organismo e que não são relacionados
diretamente com invasão, obstrução ou efeitos metastáticos do
tumor.

- Os carcinomas de pulmão podem ser associados a várias


síndromes paraneoplásicas, algumas das quais podem preceder o
desenvolvimento de uma lesão pulmonar não detectável.
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