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FILIACIÓN:
NOMBRE Y APELLIDOS : Ana Maria Salinas Demunllo
EDAD :60años
SEXO :femenino
RAZA : mestizo
LUGAR DE NACIMIENTO : Cajamarca
LUGARA DE PROCEDENCIA : puente piedra
RELIGIÓN : católico
ESTADO CIVIL : casada
GRADO DE INSTRUCCIÓN : secundaria completa
OCUPACIÓN : ama de casa
DIRECCIÓN : Jr. Los geranios lote A
FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL:21/03/18
FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 21/03/18
FORMA DE INGRESO : emergencia
PERSONA RESPONSABLE : Raúl Flores Mota(esposo)
TELEFONO :01 5484731
ECTOSCOPIA: paciente mujer de aproximadamente
65años, no grave, obesa, signo destacado somnolencia.
ANAMNESIS
ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD ACTUAL: 2 días
INICIO : insidioso
CURSO : progresivo
SIGNOS Y SINTOMAS :nauseas, vómitos,
somnolencia
RELATO:
Paciente mujer de 60 años refiere que hace 2 dìas sintió náuseas y vomitos post
prandiales en 3 ocaciones asociados a escalofríos,motivo por el cual familiares
llaman a samu, encontrándole hipoglicemia del chorro urinario y tenía que hacer
esfuerzo para eliminar la orina); 5 días antes Motivo por el cual es internado para
su tratamiento y diagnóstico.
Paciente mujer de 60 años diagnosticada hace 4 años de diabetes mellitus
tipo 2 con tratamiento de insulina 14 unidades, refiere que hace 2 días sintió
náuseas y vómitos post pradiales en 3 ocasiones asociados a escalofríos, motivo
por el cual familiares llaman a samu, encontrándole hipoglicemia y dándole de
tomarun vaso de aguada cargada de azúcar, a lo que paciente se sintió
mejor.
El día del ingreso por emergencia al hospital 2 de Mayo, la hija refiere que
paciente empezó a presentar conductas agresivas, a hablar incoherencias y
andar desnuda en la casa, no reconocer a sus familiares, hasta desmayarse
motivo por el cual los familiares la llevan al hospital 2 de mayo, e ingresa por
emergencia para su diagnóstico y tratamiento
.
FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO : conservado
SED :conservada
DEPOSICIONES : estreñimiento
ONINA : disminuida en cantidad, color amaril oscuro
VARIACIÓN DE PESO : conservado
SUEÑO : aumentado
FUNCIONES GENERALES
ESTADO GENERAL: paciente mujer de 60 años en decúbito dorsal
pasivo
ESTADO BASAL: paciente pasivo( necesitaba que lo movilicen)
ALIMENTACIÓN: rica en grasas( menestras con carnes, pollo e
veces a la semana y poca verduras)
VIVIENDA : material noble
INMUNIZACIONES : niega
CRIANZA DE ANIMALES: 2 perros y un gato
ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
EXPOSICIÓN A ANIMALES : 2 perros y 1 gato
EXPOSICIÓN AMBIENTAL :niega
CONTAACTO CON TBC :niega
VIAJES RECIENTES :Arequipa(2 semanas antes)
ANTECEDENTES FAMILIALES
PADRE : desconoce
MADRE : aparentemente sana, no refiere molestias
HERMANOS : 3 mujeres(aparentemente sana) y un
hombre(diabetes mellitus tipo 2 hace 10 años)
HIJOS : 1 hija sana
EXÁMEN FÍSICO:
FUNCIONES VITALES
PA: 140/100
FR: 16
T°: 37.5 (axilar)
EXAMEN REGIONAL:
TCSC: prominencias oseas no visibles, no huella a godet a la presión. No
presencia de edemas, enfisema celular subcutáneo, linfomas
subcutáneos, nódulos, absesos, flemón.
RANGOS ARTICULARES: moviliza las 4 extremidades, no hay presencia
de lesiones
LINFATICOS: no se palpa ganglios inflamados
CABEZA: normocefalico
OJOS: móviles, esclera blanca, pupilas isocoricas, saco lagrimal no
inflamado.
OIDOS: pabellón auricular con adecuada implantación, no dolorosa, no
hay secreciones.
NARIZ: tabique nasal central con fosa nasal permeable, no aleteo nasal.
BOCA: labios simétricos, arcada dentaria completa, lengua blanca,
paladar integro
CUELLO: cilíndrico, móvil, sin ingurgitación yugular, pulso carotideo
palpable, tiroides no palpable.
APARATO RESPITATORIO:
INSPECCIÓN: tórax simétrico, sin lesiones
PALPACIÓN: no dolor, expansión torácica adecuada, vibraciones
vocales conservadas sin frémito
PERCUCIÓN: timpánico
AUSCULTACIÓN: murmullo vesicular conservado, no hay ruidos
agregados.
APARATO CARDIOVASCULAR
INSPECCIÓN: tipo normolinea, simétrico, con buen estado de
superficie, coque de punta no visible.
PALPACIÓN: no se palpa choque de punta, no presenta frémitos
PERCUCIÓN: área cardiaca conservada
AUSCULTACIÓN: ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos
agregados, ni soplos y ni desdoblamiento, foco aórtico, pulmonar y
accesorios 1 y 2do ruido cardiaco audibles de buena intensidad, rítmicos
sin soplos
ABDOMEN:
INSPECCIÓN: abdomen plano, sin circulación colateral, sin lesiones ni
manchas, ombligo si nódulos o hernias.
AUSCULTACIÓN: RHA presentes (15), no hay soplos, no frotes, i
murmullo venoso.
PERCUCIÓN: timpanismo abdominal, espacio de traube timpánico
PALPACIÓN: palpación superficial y profunda no dolorosa, no hay
presencia de masas.
A. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
B. POR SINDROMES
- Síndrome palpitacional
- Síndrome diaforético
- Síndrome emetico
- Síndrome de trastorno de estado de conciencia
C. PROBABLE(ETIOLOGICO)
- Farmacológico(excesiva dosis de insulina)
D. DEFINITIVO
- hipoglicemia
Comentario
Paciente mujer de 60 años diagnosticada hace 4 años de diabetes mellitus
tipo 2, que actualmente familiares la llevan a emergencia, usa 14 unidades
diarias de insulina