SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

FILIACIÓN:
 NOMBRE Y APELLIDOS : Ana Maria Salinas Demunllo
 EDAD :60años
 SEXO :femenino
 RAZA : mestizo
 LUGAR DE NACIMIENTO : Cajamarca
 LUGARA DE PROCEDENCIA : puente piedra
 RELIGIÓN : católico
 ESTADO CIVIL : casada
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : secundaria completa
 OCUPACIÓN : ama de casa
 DIRECCIÓN : Jr. Los geranios lote A
 FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL:21/03/18
 FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 21/03/18
 FORMA DE INGRESO : emergencia
 PERSONA RESPONSABLE : Raúl Flores Mota(esposo)
 TELEFONO :01 5484731
ECTOSCOPIA: paciente mujer de aproximadamente
65años, no grave, obesa, signo destacado somnolencia.

ANAMNESIS
ENFERMEDAD ACTUAL
 TIEMPO DE ENFERMEDAD ACTUAL: 2 días
 INICIO : insidioso
 CURSO : progresivo
 SIGNOS Y SINTOMAS :nauseas, vómitos,
somnolencia
RELATO:
Paciente mujer de 60 años refiere que hace 2 dìas sintió náuseas y vomitos post
prandiales en 3 ocaciones asociados a escalofríos,motivo por el cual familiares
llaman a samu, encontrándole hipoglicemia del chorro urinario y tenía que hacer
esfuerzo para eliminar la orina); 5 días antes Motivo por el cual es internado para
su tratamiento y diagnóstico.
 Paciente mujer de 60 años diagnosticada hace 4 años de diabetes mellitus
tipo 2 con tratamiento de insulina 14 unidades, refiere que hace 2 días sintió
náuseas y vómitos post pradiales en 3 ocasiones asociados a escalofríos, motivo
por el cual familiares llaman a samu, encontrándole hipoglicemia y dándole de
tomarun vaso de aguada cargada de azúcar, a lo que paciente se sintió
mejor.
El día del ingreso por emergencia al hospital 2 de Mayo, la hija refiere que
paciente empezó a presentar conductas agresivas, a hablar incoherencias y
andar desnuda en la casa, no reconocer a sus familiares, hasta desmayarse
motivo por el cual los familiares la llevan al hospital 2 de mayo, e ingresa por
emergencia para su diagnóstico y tratamiento
.

FUNCIONES BIOLOGICAS:
 APETITO : conservado
 SED :conservada
 DEPOSICIONES : estreñimiento
 ONINA : disminuida en cantidad, color amaril oscuro
 VARIACIÓN DE PESO : conservado
 SUEÑO : aumentado
FUNCIONES GENERALES
 ESTADO GENERAL: paciente mujer de 60 años en decúbito dorsal
pasivo
 ESTADO BASAL: paciente pasivo( necesitaba que lo movilicen)
 ALIMENTACIÓN: rica en grasas( menestras con carnes, pollo e
veces a la semana y poca verduras)
 VIVIENDA : material noble
 INMUNIZACIONES : niega
 CRIANZA DE ANIMALES: 2 perros y un gato

ANTECEDENTES PATOLOGICOS GENERALES:

 ALERGIAS : penicilina
 ENFERMEDADES CONGENITAS : ninguna
 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA : artritis reumatoide juvenil
 CIRUGIAS : niega
 TRANSFUCIONES : niega
 HOSPITALIZACIONES ANTERIORES :niega
 ENFERMEDADES PREVIAS
  HTA : si (hace 10 años con ttto )
 DM2 :si(diagnosticada hace 4 años)
 DISLIPIDEMIAS: si
 HEPATITIS :niega
 VIH :niega
 HABITOS NOCIVOS:
 ALCOHOL : niega
 DROGAS :niega
 TABAQUISMO :niega
 MEDICACIÓN HABITUAL: ninguna

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
 EXPOSICIÓN A ANIMALES : 2 perros y 1 gato
 EXPOSICIÓN AMBIENTAL :niega
 CONTAACTO CON TBC :niega
 VIAJES RECIENTES :Arequipa(2 semanas antes)

ANTECEDENTES FAMILIALES
 PADRE : desconoce
 MADRE : aparentemente sana, no refiere molestias
 HERMANOS : 3 mujeres(aparentemente sana) y un
hombre(diabetes mellitus tipo 2 hace 10 años)
 HIJOS : 1 hija sana
EXÁMEN FÍSICO:
FUNCIONES VITALES
 PA: 140/100
 FR: 16
 T°: 37.5 (axilar)
EXAMEN REGIONAL:
 TCSC: prominencias oseas no visibles, no huella a godet a la presión. No
presencia de edemas, enfisema celular subcutáneo, linfomas
subcutáneos, nódulos, absesos, flemón.
 RANGOS ARTICULARES: moviliza las 4 extremidades, no hay presencia
de lesiones
 LINFATICOS: no se palpa ganglios inflamados
 CABEZA: normocefalico
  OJOS: móviles, esclera blanca, pupilas isocoricas, saco lagrimal no
inflamado.
 OIDOS: pabellón auricular con adecuada implantación, no dolorosa, no
hay secreciones.
 NARIZ: tabique nasal central con fosa nasal permeable, no aleteo nasal.
 BOCA: labios simétricos, arcada dentaria completa, lengua blanca,
paladar integro
 CUELLO: cilíndrico, móvil, sin ingurgitación yugular, pulso carotideo
palpable, tiroides no palpable.

APARATO RESPITATORIO:
 INSPECCIÓN: tórax simétrico, sin lesiones
 PALPACIÓN: no dolor, expansión torácica adecuada, vibraciones
vocales conservadas sin frémito
 PERCUCIÓN: timpánico
 AUSCULTACIÓN: murmullo vesicular conservado, no hay ruidos
agregados.

APARATO CARDIOVASCULAR
 INSPECCIÓN: tipo normolinea, simétrico, con buen estado de
superficie, coque de punta no visible.
 PALPACIÓN: no se palpa choque de punta, no presenta frémitos
 PERCUCIÓN: área cardiaca conservada
 AUSCULTACIÓN: ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos
agregados, ni soplos y ni desdoblamiento, foco aórtico, pulmonar y
accesorios 1 y 2do ruido cardiaco audibles de buena intensidad, rítmicos
sin soplos

ABDOMEN:
 INSPECCIÓN: abdomen plano, sin circulación colateral, sin lesiones ni
manchas, ombligo si nódulos o hernias.
 AUSCULTACIÓN: RHA presentes (15), no hay soplos, no frotes, i
murmullo venoso.
 PERCUCIÓN: timpanismo abdominal, espacio de traube timpánico
 PALPACIÓN: palpación superficial y profunda no dolorosa, no hay
presencia de masas.
A. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
B. POR SINDROMES
- Síndrome palpitacional
- Síndrome diaforético
- Síndrome emetico
- Síndrome de trastorno de estado de conciencia
C. PROBABLE(ETIOLOGICO)
- Farmacológico(excesiva dosis de insulina)
D. DEFINITIVO
- hipoglicemia
Comentario
Paciente mujer de 60 años diagnosticada hace 4 años de diabetes mellitus
tipo 2, que actualmente familiares la llevan a emergencia, usa 14 unidades
diarias de insulina

Mi presunción diagnostica es de hipoglucemia y a continuación

fundamentare:

como sabemos la hipoglucemia se define como una cifra de glucosa

plasmática < 50 mg/dL, recordar que los paramédicos de SAMU
encontraron de glucosa 70mg/dl en sangre debido a que ellos fueron los
primeros en llegar dos días antes, donde tuvo su primer episodio con los
siguientes síntomas paciente refirió haber presentado primero episodios de
palpitaciones, ansiedad por querer comer arto, diaforesis y al mismo tiempo
debilidad como sabemos estos síntomas son producidos por la liberación
de catecolaminas; estos síntomas, denominados adrenérgicos, se deben a
la acción de la adrenalina y se presentan en un umbral de glucosa
plasmática de 65-70 mg/dL., los doctores del SAMU le dieron un vaso de
aguada cargada de azúcar, a lo que pa paciente se sintió mejor.

A medida que los niveles de glucosa disminuyen más, aparecen los

síntomas producidos por falta de aporte de glucosa al sistema nervioso
central (neuroglucopenia).
El dìa del ingreso por emergencia al hospital 2 de Mayo , cuando la paciente
empezó a presentar síntomas de neuroglucopenia(agresividad, a hablar
incoherencias y andar desnuda en la casa, no reconocer a sus
familiares,hasta desmayarse hasta que llega al hospital, refiere no acordarse
de nada )Estos síntomas se presentan generalmente con niveles de glucosa
< 50 mg/dL e incluyen confusión, cefalea, irritabilidad, crisis convulsivas y en
casos graves estado de coma.
La presencia de cifras bajas de glucosa plasmática y de síntomas que
sugieren hipoglucemia y mejoran con la administración de carbohidratos,
integran la tríada de Whipple. Esta tríada clínica establece de manera
confiable el diagnóstico de hipoglucemia lo que obliga a iniciar el estudio del
enfermo.
Recordar que la paciente fue diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 hace
2 años y se administra insulina ella sola.