De qué hablamos?

Los trastornos adaptativos (TA) son reacciones desadaptativas ante estresantes

psicosociales identificables que ocurren en un corto espacio de tiempo desde el inicio
del factor de estrés. Se manifiestan por deterioro funcional (social u ocupacional) o por
síntomas como depresión o ansiedad que son reacciones que resultan excesivas para lo
esperado como normal ante dicho estresante (American Psychiatric Association, 2000).

Los TA fueron reconocidos ya en el primer Disgnostic and statistical manual of mental

disorders (DSM-I) de 1952 (American Psychiatric Association, 1952) aunque en ese
momento se les llamó Trastornos de Personalidad Situacionales Transitorios. No es
hasta el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) cuando se cambia el
término por el actual de Trastornos Adaptativos. También la Clasificación Internacional
de Enfermedades (CIE) incorpora el término desde su novena revisión en 1978 (World
Health Organization, 1978).

A pesar de esta larga historia, los criterios diagnósticos en el DSM-IV-TR continúan

siendo vagos y poco aplicables en la práctica. Dicha clasificación describe seis subtipos
en función de los síntomas que predominen (con estado de ánimo depresivo, con
ansiedad, mixto con ansiedad y con estado de ánimo depresivo, con trastorno del
comportamiento, con alteración mixta de las emociones y del comportamiento y no
especificado), pero no aporta otros criterios que ayuden al diagnóstico en la práctica
clínica.

Los TA son un diagnóstico de exclusión y están en el límite entre la categoría de

enfermedad y de problema. Para hacer un diagnóstico de trastorno adaptativo se
requiere una reacción clínicamente significativa y excesiva ante lo que podría
considerarse normal frente al estresante en cuestión y no sólo el resultado de un
problema psicosocial que requiera atención médica (Strain JJ, 1998).

El problema para definir estos trastornos ya se plantea en la definición anterior, del

DSM-IV, en cuanto a que una reacción desadaptativa es un concepto amplio y relativo
dependiendo de las identificaciones raciales, culturales y étnicas del paciente y del
médico. Además no existe una guía que ayude a identificar a un estresante psicosocial.

Por otro lado, la delimitación entre trastorno adaptativo, ansiedad no especificada y

depresión no especificada tampoco es clara.

A pesar de la dificultad para establecer el diagnóstico, el disconfort que generan estos

trastornos, la confusión y la angustia son significativos, como también lo son las
potenciales consecuencias, como pudieran llegar a un suicidio.

La fisiopatología de estos trastornos no está clara. Están causados por una alteración en
el proceso de adaptación a una situación estresante. Los síntomas psiquiátricos resultan
de la disrupción del funcionamiento normal causada por el estrés, que se considera el
antecedente común a todos los trastornos adaptativos. Se ha sugerido que el estrés
agudo y crónico difieren psicológica y fisiológicamente y que el significado del estrés
está influenciado por modificadores ecológicos (como por ejemplo sistemas de soporte
o resiliencia) (Benton TD, 2009).
Son entidades frecuentes (aunque hay pocos estudios al respecto) especialmente en
Atención Primaria y en Psiquiatría de Interconsulta y Enlace donde la prevalencia oscila
entre un 11% y un 18% (Strain JJ, 1998; Casey PR, 1984) y entre un 10 y un 35%
(Blacker CV, 1988; Silverstone PH, 1996) respectivamente. El subtipo hallado con más
frecuencia fue el de trastorno adaptativo con ánimo depresivo, seguido de ansiedad, el
mixto y el que presenta alteraciones de la conducta, por ese orden.

Además es frecuente la comorbilidad con otros diagnósticos psiquiátricos como los

trastornos de personalidad, trastornos mentales orgánicos y el abuso de sustancias. Con
menos frecuencia se asocia a otras entidades como la esquizofrenia o los trastornos
afectivos (Strain JJ, 1995).

Parece también que los pacientes con este tipo de trastornos tienen mayor morbi-
mortalidad asociada a mayor riesgo de intentos de suicidio. Estos pacientes presentan
los mismos factores de riesgo para las conductas suicidas que los que tienen otros
trastornos psiquiátricos. De los pacientes que realizan intentos de suicidio, comparando
el perfil de los pacientes con trastornos adaptativos con los pacientes con depresión
mayor los primeros presentan más probabilidades de haber tenido problemas de
deprivación en la infancia, orfandad e inestabilidad parental. Asimismo son más
probables en éstos los intentos bajo la influencia del alcohol y sin planificación previa y
además el intervalo entre el inicio del trastorno y el intento autolítico es menor en los
pacientes con trastornos adaptativos. Es un grupo con mayor vulnerabilidad y tendencia
a la impulsividad que el de los pacientes con depresión mayor. Los trastornos de
personalidad tienen un papel relevante en los pacientes con trastornos adaptativos que
realizan intentos de suicidio (Casey P, 2009).

En cuanto a datos demográficos los estudios sugieren que los adultos con trastornos
adaptativos tienen mejor pronóstico que los adolescentes que presentan este tipo de
trastornos, ya que éstos tienen riesgo de desarrollar enfermedades psiquiátricas graves.

Aparecen por igual en todas las razas y en todos los grupos de edad. Asimismo la
evidencia indica que los pacientes con un nivel socioeconómico más alto se
diagnostican más de trastornos adaptativos (Benton TD, 2009).

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¿Cómo se diagnostica?
Anamnesis:

Es necesario hacer una valoración completa del estado mental al igual que en todas las
enfermedades psiquiátricas, ya que los pacientes con trastornos adaptativos pueden
presentar psicopatología grave como ideación suicida u otras alteraciones de conducta
que deben ser valoradas y tratadas.

Hay que prestar especial atención al potencial riesgo de suicidio y heteroagresividad.

También debe ser valorada la presencia de alucinaciones o delirios los cuales indicarían
que estamos ante un proceso psicótico. Y debemos valorar si existe desorientación o
pérdida de memoria lo que sugeriría un origen orgánico del cuadro.
Los siguientes seis subtipos son los que se describen en el DSM-IV-TR:

 TA con estado de ánimo depresivo: los síntomas son los de una depresión
menor.
 TA con ansiedad: en la clínica predominan síntomas de ansiedad.
 TA mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo: los síntomas son una
combinación de ambas.
 TA con trastorno del comportamiento: los síntomas se manifiestan como
alteraciones de conducta en cuanto a violar las normas sociales o los derechos de
los otros.
 TA con alteración mixta de las emociones y del comportamiento: las
manifestaciones son tanto alteraciones emocionales como trastornos del
comportamiento.
 TA no especificado: se usa cuando una reacción desadaptativa no se puede
clasificar bajo los otros subtipos y ocurre en respuesta al estrés.

Exploración física:

No existen hallazgos en la exploración que se correlacionen con un trastorno adaptativo.

Diagnóstico basado en clasificaciones:

Para el diagnóstico de trastorno adaptativo el DSM-IV-TR especifica que se trata de
síntomas emocionales o comportamentales con las siguientes características (American
Psychiatric Association, 2000):

 En respuesta a un evento estresante.

 El inicio de los síntomas debe ser en los 3 meses siguientes a la presencia del
estresante.
 Los síntomas producen un malestar mayor al esperable en respuesta al
estresante.
 Debe haber un deterioro significativo en la actividad social o laboral.
 Los síntomas no son debidos a otro trastorno del eje I o a un duelo.
 Una vez cede el estresante los síntomas o sus consecuencias no deben persistir
más de 6 meses.

El trastorno puede ser agudo, si dura menos de 6 meses, o crónico si dura más.
En la CIE-10 sólo se requiere un mes desde la aparición del estresante al inicio de los
síntomas.

Diagnóstico basado en entrevistas estructuradas:

Existen algunas entrevistas diagnósticas estructuradas como la SCAN, la SCID o la
MINI que incluyen el diagnóstico de trastornos adaptativos pero en todas ellas se llega
al diagnóstico por exclusión, teniendo que descartar primero otros diagnósticos como la
depresión mayor (Casey P, 2009).

Diagnóstico basado en la clínica:

Es difícil ya que hay síntomas que se solapan entre varias subcategorías de los TA y
otros síndromes psiquiátricos como la ansiedad generalizada, depresión mayor, etc.
  Estresante. El requerimiento esencial para diagnosticar un trastorno adaptativo
es que los síntomas deben estar desencadenados por un evento estresante que
haya ocurrido en un tiempo máximo de 1 mes según la CIE-10 o de 3 meses
según la DSM-IV. A este respecto sería similar a un trastorno por estrés
postraumático. Para el resto de trastornos psiquiátricos no se requiere que exista
un estresante aunque existe evidencia de que en aproximadamente un 80% de los
casos de depresión mayor existe un evento vital reciente.
Sobre el tipo de estresante hay pocos datos que puedan ser de utilidad a la hora
de hacer el diagnóstico, incluso los eventos de mayor magnitud que típicamente
se asocian a estrés postraumático también podrían desencadenar trastornos
adaptativos (Silverstone PH, 1996).

 Síntomas. No hay síntomas específicos de estos trastornos. Sin embargo

algunos síntomas pueden ayudar en el diagnóstico. Así un empeoramiento del
ánimo diurno o una historia familiar de depresión pueden sugerir que se trate
más de una depresión mayor que de un TA.
Por otro lado en los pacientes con TA el estado de ánimo depende de la
presencia cognitiva del estresante de modo que cuando se menciona éste se
observa un empeoramiento emocional en el paciente que se recupera cuando el
paciente se distrae.
En resumen, debido a las limitaciones en los criterios diagnósticos, el
diagnostico de TA se basa en la presencia de un estresor precipitante y en la
evaluación clínica de la probabilidad de que los síntomas se resuelvan al
resolverse el estresante (Casey P, 2009).

Diagnóstico diferencial:
Los trastornos adaptativos se localizan en un continuum entre las reacciones normales al
estrés y otros trastornos psiquiátricos específicos.

En ausencia de otros criterios que permitan distinguir lo que sería una respuesta normal
de lo anormal, el juicio clínico es lo que determina si una reacción es proporcionada o
no a un estresante. Los síntomas probablemente no correspondan a una reacción normal
si son moderadamente graves o si ocasionan un deterioro social o laboral. Si se trata de
un estresante específico y/o lo síntomas fuesen inespecíficos aunque graves es poco
probable que se trate de otro diagnóstico alternativo como por ejemplo un trastorno por
estrés postraumático, trastorno de conducta, afectivo, de ansiedad o depresión o
ansiedad debidas a enfermedad médica (Casey P, 2009).

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¿Cómo se trata?
La mayor parte de las reacciones agudas ante estresantes se resolverán sin la necesidad
de medicación.

El tratamiento clínico es importante para el alivio de los síntomas de los trastornos de

adaptación. No existen estudios clínicos randomizados que ayuden a tomar una decisión
sobre la mejor elección terapéutica.
Como estos trastornos se originan de una reacción psicológica a un estresante, éste
debería ser identificado y comunicado por el paciente. La respuesta no adaptativa al
estresante puede ser disminuida si el estrés es eliminado, reducido o si el paciente se
acomoda a él. En este sentido el tratamiento de los trastornos adaptativos incluye la
psicoterapia con el objetivo de reducir el estresante, mejorar la capacidad de adaptación
a los que no puedan ser reducidos o eliminados y proporcionar un estado emocional y
sistemas de soporte que favorezcan esta adaptación.

Los objetivos de la psicoterapia deberían ser los siguientes (Strain JJ, 1995):

 Analizar el estresante que está afectando al paciente y determinar si puede ser

eliminado o minimizado.
 Clarificar e interpretar el significado del estresante para el paciente.
 Reenmarcar el significado del estresante.
 Aclarar las preocupaciones y conflictos del paciente.
 Identificar las medidas para reducir el estresante.
 Maximizar los mecanismos de adaptación del paciente.
 Ayudar al paciente a ganar perspectiva sobre el estresante, establecer relaciones,
asista a grupos de apoyo y maneje el estresante.

La psicoterapia de intervención en crisis, terapia de familia y grupal, la cognitivo

conductual y la interpersonal, son efectivas para facilitar la expresión de los afectos, la
ansiedad, la impotencia y la desesperanza en relación al estresante. Se ha dicho que la
psicoterapia breve puede ser la más beneficiosa en el tratamiento de pacientes con estos
trastornos (Sifneos PE, 1989).

En cuanto al tratamiento farmacológico de los TA, consistiría en el tratamiento

sintomático del insomnio, ansiedad y crisis de pánico mediante el uso de
benzodiacepinas. El uso de antidepresivos es defendido por algunos autores que
aconsejan tratar con antidepresivos a los pacientes con trastornos depresivos que no han
respondido a psicoterapia u otras medidas de apoyo en un plazo de 3 meses. Otros
aconsejan tratar con ambos, psicoterapia y fármacos a pacientes con trastorno adaptativo
con ansiedad. Y otros sugieren que el ánimo es la mayor consideración para decidir un
tratamiento con ambas terapias (Casey P, 2009). Aunque hay poca evidencia sobre el
efecto antidepresivo de estos fármacos en los TA. Sin embargo los que son de perfil
más sedativo sí que tendrían un papel en el tratamiento del insomnio y la ansiedad
cuando las benzodiacepinas estuviesen contraindicadas como por ejemplo en pacientes
con historia de drogodependencias (Casey P, 2009).

Los TA generalmente pueden ser diagnosticados y tratados en Atención Primaria y la

derivación a Salud Mental no suele ser necesaria. De todas formas sería aconsejable
derivar si hubiese dudas en el diagnóstico o ante la persistencia de los síntomas a pesar
del tratamiento.