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FICHA DE AVALIAÇÃO E ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL

DADOS DO PACIENTE
Data da consulta:___/___/_____
Nome: _______________________________________________ Sexo: ( ) F ( ) M
Data de nascimento: ___/___/____ Idade: _________________
Email:_______________________________________________________________________
Diagnóstico Médico:_____________________________________________________________
Motivo da consulta:_______________________________________________________________

CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICA E CULTURAL:


Naturalidade:_________________ Religião:_____________
Nível de escolaridade:_______________ Profissão:________________
A casa onde mora é: Própria ( ) Alugada ( )
Quantas pessoas moram com você? _________________________________________
Quantas delas trabalham? __________________________________________________________
Local onde mora possui saneamento básico? ( ) Sim ( ) Não
Possui luz elétrica? ( ) Sim ( ) Não
Água encanada? ( ) Sim ( ) Não
Existe, perto de sua casa, algum posto de saúde? ( ) Sim ( ) Não

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

PATOLOGIAS ASSOCIADAS
( ) Diabetes Uso de insulina ( ) Sim ( ) Não
( ) Anemia ( ) Hipertensão Arterial
( ) Hipertireodismo ( ) Hipotireoidismo
( ) Hipercolesterolemia ( ) Hipertrigliceridemia
Outros:________________________________________________________________________

HISTÓRIA FAMILIAR
( )Hipertensão Grau de parentesco:
( ) Diabetes Grau de parentesco
( ) Câncer Grau de parentesco
( ) Obesidade Grau de parentesco

MEDICAMENTO
Uso de medicamento: ( ) Sim ( ) Não
Tipo Dosagem Horários
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SINAIS E SINTOMAS DIGESTIVOS E GASTROINTESTINAIS
( )Azia ( ) Flatulência ( )Constipação ( )Mucosite
( )Diarréia ( )Vômitos ( )Odinofagia ( ) Plenitude Pós Prandial
( )Náuseas ( )Disfagia ( ) Hiporexia ( ) Anorexia

EXAME FÍSICO E SINAIS CLÍNICOS


( )Edema Maleolar ( )Edema sacral ( )Ascite ( )Anasarca
( )Perda de gordura subcutânea (tríceps, torax) ( )Conjuntiva hipocorada ( )Cabelo ressecado
Dentição Mastigação
Persitalse Pressão arterial

HÁBITOS E VÍCIOS
( )Tabagista Quanto tempo:_______________Frequência:_______________________________
( ) Etilista Quanto tempo:_______________Frequência:_______________________________
Prática de atividade física ( ) Sim ( ) Não Qual:
Frequência: x/ semana Tempo: Horário preferido:

EXAMES BIOQUÍMICOS DATA:_______/_________/_________

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E ANTROPOMÉTRICA


Peso usual:_______kg Peso atual:_________kg Altura:_______m IMC:________Kg/m2
Peso Ideal:_______kg Recentes mudanças de peso? ( ) Sim ( ) Não Quanto: ______________
Tempo de perda ou ganho de peso:____________%PP:___________
CP:______CB:________PCT:________ CA:_______ CC:_________CQ:________%GC______
Diagnóstico Nutricional____________________________________________________________
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Alterações no TGI: Nº de evacuações /dia:__________ ( )Constipação intestinal ( ) Diarréia
( ) Náuseas ( )Vômitos ( )Normal
Diurese: ( )Clara ( )Escura Volume:________

HISTÓRIA ALIMENTAR
Intolerância Alimentares: ( )Sim ( ) Não Qual:________________________
Alergia Alimentar: ( )Sim ( )Não Qual:________________________
Uso de Suplementos:______________________________________________________________
Preferência Alimentar
Hábitos Gerais:_______________________________________________
Alimentos Menos Consumidos:_____________________________________________________
Números de Refeições diárias:________
Quais: ( )Desjejum ( )Colação ( )Almoço ( ) lanche ( ) Jantar ( ) Ceia
Tem dificuldade de se alimentar? ( ) não ( ) sim Por qual motivo? _____________________
Com que freqüência consome frutas e verduras? _______________________________________
Com que freqüência consome produtos lácteos?________________________________________
Com que freqüência consome produtos cárneos?________________________________________
Consumo hídrico:_________copos ou ____________ ml
NECESSIDADES ENERGÉTICAS
GEB:______________ Kcal Fat: __________ GET:_____________ Kcal/dia
Perda de: _____________ Kg/mês VCT dieta: _________________ Kcal/dia
Necessidade hídrica:____________________ Fe:____________________Ca:_______________
Na:_____________K:_______________P:_____________Vit C.:___________Fibras:_________

Dist. Macronutrientes % Gramas Kcal


Carboidrato
Lipídio
Proteína

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
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CONDUTA NUTRICIONAL
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RECORDATÓRIO DE 24hs.

Refeição Alimento Quantidade Medidas Caseiras


g/ml
Desjejum

Horário:

Colação

Horário:

Almoço

Horário:

Lanche

Horário:

Jantar

Horário:

Ceia

Horário:
REGISTRO ALIMENTAR
Nome do Paciente:______________________________________________Data_____/____/____
Instruções:
*Escreva tudo o que o paciente comer ou beber durante o dia todo.
*Especifique as quantidades. Por exemplo: 1 colher de sopa cheia de arroz, metade de um pão
francês
*Escreva se o alimento foi frito, cozido, assado, etc.
*Inclua tudo o que for adicionado, como por exemplo:açúcar com café, margarina no pão, ect.
(Especifique as quantidades)

Refeição Local Alimento Quantidade Medidas


g/ml Caseiras
Desjejum

Horário:

Colação

Horário:
Almoço

Horário:

Lanche

Horário:
Jantar

Horário:

Ceia

Horário:

VCT:__________________PTN:_________________CHO:________________LIP:________________
Nutricionista responsável:_______________________________________________________________